Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica

Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica

Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease

Sérgio Jezler^I; Marcelo A.Holanda^II; Anderson José^III; Suelene Aires Franca^IV

^IFaculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (BA)

^IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (CE)

^IIIUTI da Santa Casa de São Paulo (SP)

^IVUTI do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás (GO)

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Desde então, o conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, com a publicação de numerosos estudos clínicos que acrescentaram informações importantes para o manejo de pacientes críticos em ventilação artificial. Além disso, a expansão do conceito de Medicina Baseada em Evidências determinou a hierarquização das recomendações clínicas, segundo o rigor metodológico dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explícita vem ampliando a compreensão e a aplicação das recomendações clínicas. Por esses motivos, a AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira – e a SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – julgaram conveniente a atualização das recomendações descritas no Consenso anterior. Dentre os tópicos selecionados a Ventilação Mecânica na Agudização da DPOC foi um dos temas propostos. O objetivo deste estudo foi descrever os pontos mais importantes relacionados à ventilação mecânica durante a agudização da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e sugerir as principais abordagens terapêuticas.

MÉTODO: Objetivou-se chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura. A revisão bibliográfica baseou-se na busca de estudos através de palavras-chave e em sua gradação conforme níveis de evidência. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: ventilação mecânica na DPOC: COPD and mechanical ventilation.

RESULTADOS: São apresentadas recomendações quanto aos modos ventilatórios e aos parâmetros a serem aplicados quando do ajuste do ventilador, além da monitoração recomendada. Apresentam-se ainda, técnicas alternativas que possam ser utilizadas.

CONCLUSÕES: Estratégias protetoras de ventilação mecânica são recomendadas durante a ventilação mecânica de um paciente DPOC agudizado.

Unitermos: agudização da DPOC, Consenso, recomendação, ventilação mecânica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The II Brazilian Consensus Conference on Mechanical Ventilation was published in 2000. Knowledge on the field of mechanical ventilation evolved rapidly since then, with the publication of numerous clinical studies with potential impact on the ventilatory management of critically ill patients. Moreover, the evolving concept of evidence - based medicine determined the grading of clinical recommendations according to the methodological value of the studies on which they are based. This explicit approach has broadened the understanding and adoption of clinical recommendations. For these reasons, AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira and SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – decided to update the recommendations of the II Brazilian Consensus. Mechanical ventilation in COPD exacerbation has been one of the updated topics. Describe the most important topics on the mechanical ventilation during the COPD exacerbation and suggest the main therapeutic approaches.

METHODS: Systematic review of the published literature and gradation of the studies in levels of evidence, using the keywords "mechanical ventilation" and "COPD".

RESULTS: We present recommendations on the ventilatory modes and settings to be adopted when ventilating a patient during an asthma attack, as well as the recommended monitoring. Alternative ventilation techniques are also presented.

CONCLUSIONS: Protective ventilatory strategies are recommended when ventilating a patient during a.

Key words: Consensus, COPD, mechanical ventilation, recommendation.

INTRODUÇÃO

A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar¹. Sob o tópico de DPOC não se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqüelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças parenquimatosas pulmonares^1,2.

EPIDEMIOLOGIA

Estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no Brasil¹ e 52 milhões em todo o mundo, tendo sido essa doença responsável por 2,74 milhões de óbitos em 2000². No Brasil, vem ocupando entre a 4ª e 7ª posição entre as principais causas de morte¹. Nos EUA, é a 4ª causa mais freqüente. Nos dois países a taxa de mortalidade é crescente. No Brasil, no ano de 2003, a DPOC foi a 5ª maior causa de hospitalização de pacientes maiores de 40 anos no sistema público de saúde (cobertura de 80% da população), com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais¹.

As exacerbações são freqüentes (2,4 a 3 episódios/ano por paciente). Em cerca de 50% das vezes o paciente não procura o médico. Em casos de internação, a mortalidade hospitalar geral é de 3% a 4%, podendo alcançar de 11% a 24%, quando há necessidade de tratamento intensivo, e chegando a atingir de 43% a 46% em um ano. A probabilidade de reinternação por nova exacerbação é de 50% em 6 meses. Após uma exacerbação, é de se esperar redução temporária da função pulmonar e da qualidade de vida. Vale ressaltar que, em recente estudo, cerca de ¾ dos pacientes admitidos em hospital por exacerbação de DPOC que necessitaram de intubação traqueal sobreviveram e que cerca da metade dos pacientes continuaram vivos após dois anos da admissão^2-4.

FISIOPATOLOGIA

O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. Os principais mecanismos envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a freqüência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração. Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso, nos pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico de corticosteróides e desnutrição. Nas exacerbações muito graves, pode haver diminuição da resposta do comando neural (drive) no centro respiratório à hipóxia e à hipercapnia, estas decorrentes do desequilíbrio ventilação/perfusão e de hipoventilação alveolar, agravando a acidose respiratória e a hipoxemia arterial⁵.

INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

O suporte ventilatório mecânico na DPOC está indicado nas exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos freqüentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio suplementar¹. Embora a ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) seja o suporte ventilatório de escolha na exacerbação da DPOC, sua utilização é possível em número limitado de pacientes selecionados. Aqueles com apresentação mais grave em geral necessitam intubação traqueal com ventilação invasiva, o mesmo procedimento ocorrendo em casos de falha da VMNI (Quadro 1)^2,5,6. Em estudo retrospectivo, 54% de 138 pacientes com DPOC descompensada, cursando com hipercapnia necessitaram de intubação traqueal, em média, oito horas após a apresentação⁷.

OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ao se instituir a ventilação mecânica invasiva na DPOC exacerbada os seguintes objetivos terapêuticos devem nortear a estratégia ventilatória (Quadro 2)⁵:

AJUSTE INICIAL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (Quadro 3)

Promoção do Repouso Muscular Respiratório

Recomendação: Promover repouso muscular respiratório, viabilizando a reversão da fadiga muscular através da utilização de modo ventilatório assistido-controlado, acompanhado de sedação e analgesia tituladas para supressão ou grande diminuição da atividade muscular respiratória, nas primeiras 24 a 48 horas. Sedação e analgesia adequadas são também importantes para a redução da produção de CO₂, o que, por si só, já auxilia na redução da demanda ventilatória.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Embora não haja ensaios clínicos controlados avaliando essa estratégia ventilatória, sua aplicação leva em conta que pacientes em exacerbação de DPOC realizam intenso trabalho respiratório, encontrando-se em franca ou no limiar de fadiga muscular⁵. O tempo de repouso recomendado baseia-se em estudos que demonstraram que, pelo menos 24 horas, seriam necessárias para completa reversão da fadiga muscular respiratória⁸. O controle ventilatório total permite também a adoção de estratégias ventilatórias "não-fisiológicas" como a hipoventilação controlada com hipercapnia permissiva. Não raro, pacientes com DPOC apresentam cardiopatias associadas, de modo que a supressão do esforço muscular respiratório pode trazer vantagens do ponto de vista hemodinâmico, otimizando a relação entre transporte, consumo e extração de oxigênio. Uma outra vantagem da ventilação controlada é possibilitar a mensuração precisa da mecânica pulmonar (medidas da pressão de platô e da auto-PEEP, valores que, juntamente com a pressão de pico, taxa de fluxo inspiratório e volume-corrente, permitem os cálculos da resistência, complacência e constante de tempo do sistema respiratório)⁹.

MODO DE CONTROLE DA FASE INSPIRATÓRIA

Recomendação: Não há estudo comparativo entre os modos volume-controlado (ciclado a volume) ou pressão controlada (ciclado a tempo) em pacientes com exacerbação da DPOC. Independente do modo de controle selecionado, as estratégias ventilatórias visando ao repouso muscular respiratório e à minimização da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, deve ser priorizadas.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Na ventilação com pressão controlada, os seguintes ajustes são determinantes indiretos do volume-minuto (VE) final e, portanto, do grau de hiperinsuflação dinâmica: o tempo inspiratório (TI); a variação de pressão inspiratória – pressão motriz ou driving pressure (pressão inspiratória programada menos a PEEP total) –; e a freqüência respiratória (FR). O nível programado de pressão inspiratória, o TI e a impedância do sistema respiratório determinarão indiretamente o volume-corrente (VT) e o fluxo inspiratório. Em uma situação de instabilidade da mecânica pulmonar com variações de impedância (complacência do sistema respiratório, resistência das vias aéreas e auto-PEEP) podem ocorrer grandes variações do VT e do fluxo inspiratório e, conseqüentemente, dos níveis de pH arterial, PaCO₂ e de insuflação pulmonar. É imprescindível a monitoração do VE e do VT a fim de se detectar prontamente tais variações, quando em uso desse modo de controle.

Na ventilação com volume-controlado, os fatores determinantes do VE são ajustados diretamente no ventilador: VT; fluxo inspiratório; e freqüência respiratória. É possível manter-se um VE estável, prevenindo-se grandes flutuações da ventilação alveolar, porém existe o risco de liberação de altas pressões inspiratórias em casos de aumentos da impedância do sistema respiratório, fato que torna a monitoração dessas pressões obrigatória. As medidas de mecânica pulmonar (notadamente pressão de platô e resistência de vias aéreas) são facilitadas no modo ciclado a volume. Já na ventilação com pressão controlada, tem-se um risco menor de se causar hiperdistensão de alvéolos com melhor complacência, fato que poderia evitar eventual lesão pulmonar induzida pelo ventilador^10,11.

AJUSTES PARA DIMINUIÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR

Todo o cuidado deve ser tomado visando à diminuição da hiperinsuflação pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica; barotrauma; e aumento do trabalho respiratório¹. Nesses pacientes, é importante a monitorização gráfica da curva de fluxo expiratório pelo tempo: um fluxo expiratório lento, que persiste até o início da próxima inspiração é um marco da presença de hiperinsuflação dinâmica¹².

VOLUME-MINUTO (VE) E VENTILAÇÃO ALVEOLAR

Recomendação: A redução do volume-minuto (VE = VT x FR), através da utilização de baixo volume-corrente e/ou baixa freqüência respiratória, é a estratégia ventilatória mais eficiente visando à redução da hiperinsuflação dinâmica. Os ajustes do volume-minuto (sobretudo da freqüência respiratória) devem ter por meta a manutenção de um pH arterial entre 7,20 e 7,40, independente da PaCO₂ (desde que não haja situações potencialmente mais graves na vigência de hipercapnia, como disritmias, hipertensão intracraniana ou insuficiência coronariana). A freqüência respiratória deve ser a menor possível, atingidos os objetivos acima, tolerando-se valores inferiores a 10-12 irpm. Recomenda-se um volume-corrente em torno de 6 a 8 mL/kg, a fim de se reduzir ao máximo o tempo inspiratório (TI) e prolongar a expiração^13-17.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Tentativas para correção da hipercapnia visando à redução da PaCO₂, tendo por meta sua normalização (valores abaixo de 45 mmHg), podem resultar em alcalose sangüínea, com seus efeitos negativos sobre a oferta tissular de oxigênio, depressão do sistema nervoso central com potencial redução do fluxo sangüíneo para o encéfalo e hipotensão^18,19. Além disso, valores supranormais de PaCO₂ são compatíveis com ajustes de baixos volumes-minuto o que, por sua vez, consiste na principal medida para diminuir a hiperinsuflação pulmonar. Não há ensaios controlados comparando diferentes níveis de VT.

FLUXO INSPIRATÓRIO

Recomendação: Não há diferenças clínicas relevantes entre a administração de um fluxo quadrado (constante) ou em rampa (desacelerado)^1,2. No modo pressão-controlada, o fluxo é livre, porém, no modo volume controlado, a escolha dos valores de fluxo devem levar em conta os tempos ins (TI) e expiratório (TE), ou seja, o volume-corrente e a freqüência respiratória (FR). Na ventilação com volume controlado, recomenda-se inicialmente o uso de fluxo quadrado ou constante como opção inicial em valores que otimizem a relação I:E através do controle do TI, o que em geral corresponde a taxas que variam entre 40 e 80 L/min ou 5 e 6 vezes o volume-minuto (VE).

Grau de Recomendação: D

Comentário: A função de fluxo desacelerado varia conforme o ventilador utilizado. A depender do aparelho, uma mudança no padrão de fluxo pode resultar em: a) manutenção do TI, elevando-se o fluxo inicial e produzindo sua redução até zero (fluxo médio igual nos dois padrões) ou b) prolongamento do TI, se o pico de fluxo inicial no padrão desacelerado for o mesmo do padrão constante (quadrado) com redução linear ao longo da inspiração. O fluxo desacelerado promove redução do pico de pressão inspiratória sem outras repercussões na mecânica pulmonar e pode resultar em menor ventilação de espaço morto, calculado pela relação VD/VT, com redução da PaCO₂. Por outro lado, diminuições do fluxo ins com o único intuito de se reduzir a pressão de pico prolongam o TI e têm o potencial de agravarem o aprisionamento aéreo e a auto-PEEP^20,21. A medida da resistência inspiratória de vias aéreas pelo método de oclusão ao final da inspiração não é acurada com o fluxo desacelerado. Na ventilação com pressão controlada, o fluxo inspiratório dependerá do gradiente pressórico entre a pressão programada e a pressão alveolar, da impedância do sistema respiratório (complacência e resistência, ou seja, da constante de tempo) e do tempo inspiratório programado. A monitoração das curvas de fluxo, volume e pressão versus tempo podem facilitar o ajuste neste modo.

TEMPO INSPIRATÓRIO (TI), TEMPO EXPIRATÓRIO (TE) E RELAÇÃO I:E

Recomendação: Recomenda-se uma relação I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa freqüência respiratória com tempo expiratório prolongado o suficiente para redução do aprisionamento aéreo e da auto-PEEP ao máximo. No modo volume controlado, o tempo expiratório pode ser prolongado pelo uso de altas taxas de fluxo inspiratório e pela não utilização de pausa inspiratória de forma rotineira. No modo pressão controlada, ajusta-se diretamente no ventilador um tempo inspiratório mais curto. Seguindo os ajustes sugeridos, a maioria dos pacientes será ventilada com relações I:E inferiores ou próximas de 1:5 a 1:8 (exemplo de ajuste do modo volume controlado em um paciente de 70 kg: V_T = 500 Ml; Fluxo = 60 L/min, quadrado; FR = 12 irpm; TI = 0,5 s; TE = 4,5 s; ® relação I:E = 1:9).

Grau de Recomendação: D

Comentário: A obstrução ao fluxo aéreo e a elevada resistência de vias aéreas, sobretudo na expiração, tornam necessário um tempo expiratório prolongado para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procura-se reduzir o TI e aumentar o TE ao máximo, diminuindo a relação I:E, para redução da hiperinsuflação dinâmica¹. Os parâmetros ventilatórios iniciais podem ser reajustados após as medidas de mecânica pulmonar serem obtidas. A constante de tempo do sistema respiratório (produto da resistência pela complacência) determina a taxa de esvaziamento pulmonar passivo. Admite-se que três constantes de tempo são necessárias para reduzir passivamente o volume pulmonar a 5% de seu valor inicial. De posse deste conhecimento, alguns cálculos simples podem ajudar a reajustar individualmente os parâmetros ventilatórios em um paciente com DPOC. Por exemplo, em um paciente com uma resistência de vias aéreas de 20 cmH₂O/L/s e uma complacência do sistema respiratório de 0,05 L/cmH₂O, uma fase expiratória de 3 s (3 x 20 x 0,05) será necessária para a exalação passiva de 95% do volume-corrente inspirado. Isso poderia ser conseguido com uma freqüência respiratória de 15 irpm e uma I:E de 1:3. A mesma freqüência respiratória com uma I:E maior (por exemplo, 1:2) seria insuficiente para promover esvaziamento completo, visto que o tempo expiratório seria de 2,66 s. Da mesma forma, com uma freqüência respiratória de 20 irpm nunca se conseguiria atingir este objetivo, visto que a duração total do ciclo respiratório seria de 3 segundos²².

OXIGENAÇÃO, FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO₂)

Recomendação: A FIO₂ deve ser titulada evitando-se a hiperóxia (PaO₂ > 120 mmHg), preferindo-se garantir valores de PaO₂ mais próximos do limite inferior da faixa terapêutica (60 a 80 mmHg), desde que se garanta uma SaO₂ superior a 90%. Taxas de SaO₂ nesta faixa não comprometem a oxigenação tissular desde que não haja comprometimento do débito cardíaco e da concentração de hemoglobina.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Taxas elevadas de FIO₂ podem acentuar o desequilíbrio ventilação-perfusão (V’A/Q’) e agravar a hipercapnia e a acidose respiratória na DPOC, através de aumento da relação entre o espaço morto e o volume-corrente (VD/VT). Em geral os pacientes com DPOC exacerbada não necessitam elevadas FIO₂ para a reversão da hipoxemia, excetuando-se os quadros clínicos em que há doença parenquimatosa com mecanismos de shunt pulmonar associada, tais como pneumonia extensa ou edema alveolar. Considera-se também que qualquer agravamento adicional da acidose respiratória, ocasionada pelo uso de altas FIO₂ (FIO₂ > 0,4), pode induzir a reajustes da ventilação mecânica visando ao aumento do V’E, com potencial agravamento da hiperinsuflação dinâmica. Por outro lado, estudo prospectivo e encoberto não evidenciou indução de hipercapnia, acidose ou elevação do espaço morto após elevação por 20 minutos da FIO₂ de 30% ou 40% para 70% em 12 pacientes com DPOC em fase de desmame da VM²³.

MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA PULMONAR

Recomendação: Devem ser medidos de forma rotineira o pico de pressão, a pressão de platô e a resistência de vias aéreas.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Os valores de pico de pressão ou pressão inspiratória máxima não devem ser levados em conta isoladamente para mudanças na estratégia ventilatória, pois não se correlacionam com a pressão alveolar em pacientes com resistência elevada de vias aéreas. Por outro lado, picos de pressão superiores a 45 cmH₂O sinalizam para problemas potencialmente graves envolvendo a mecânica pulmonar e exigem rápida avaliação diagnóstica e tratamento. A pressão de pausa ou de platô inspiratório correlaciona-se com o grau de hiperinsuflação pulmonar. Recomenda-se sua monitoração sistemática limitando-a a valores inferiores a 30 cmH₂O. A resistência de vias aéreas pode ser estimada dividindo-se a diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô pelo fluxo inspiratório constante (onda quadrada). Os valores encontrados podem orientar a instituição ou avaliar eficácia da terapêutica broncodilatadora. No caso da ventilação com pressão controlada , devem ser monitorados o V’E e o VT expirado¹².

PRESSÕES EXPIRATÓRIAS: PEEP EXTRÍNSECA E AUTO-PEEP

Recomendação: A PEEP extrínseca (PEEPe) pode ser utilizada nos pacientes portadores de DPOC, para contrabalançar a PEEP intrínseca (PEEPi) secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório. Embora ainda não existam dados suficientes para uma recomendação específica sobre o ajuste do seu valor ideal, o uso de PEEPe em valores próximos aos da PEEPi (estática) mensurada (não maior que 85% dela), parece reduzir o trabalho respiratório sem causar aumento da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório final. Visto que os efeitos da PEEPe não são sempre reprodutíveis em todos os pacientes, variações do volume pulmonar expiratório final devem ser monitoradas a fim de se evitar piora da hiperinsuflação dinâmica. Para isso, a medida da pressão de pausa (platô inspiratório) é recomendada e pode ser usada para titulação da PEEPe, objetivando-se manter valores inferiores a 30 cmH₂O. A aplicação da PEEPe deve levar em conta a PEEPi medida após a otimização dos ajustes iniciais.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Hiperinsuflação dinâmica e a presença de PEEPi são observadas em pacientes portadores de DPOC e limitação ao fluxo aéreo. A PEEPi atua como uma sobrecarga para o esforço inspiratório e é descrita como a maior responsável pelo aumento do trabalho respiratório nessa situação²⁴. Em pacientes não hipoxêmicos, sedados, em ventilação controlada e bem adaptados, o uso de PEEPe não apresenta benefício clínico, ainda que haja presença de PEEPi¹². Porém, assim como a sensibilidade para o disparo do ciclo ventilatório é ajustada no máximo, mesmo em pacientes passivamente ventilados, para garantir que não ocorra desconforto quando a atividade inspiratória espontânea ocorrer, o nível de PEEP externo deve ser ajustado durante a fase inicial de ventilação passiva do paciente com DPOC, com o mesmo objetivo. O uso de PEEPe em portadores de DPOC possui suporte teórico de alguns estudos que demonstraram redução do trabalho respiratório sem aumento da hiperinsuflação^22,25-30. Em casos selecionados, quando estiver difícil o ajuste do volume-minuto, devido à presença de importante hiperinsuflação pulmonar, valores de PEEPe mais baixos e mesmo superiores à PEEPi podem ser testados. Nessa condição especial, o que se procura é uma resposta de desinsuflação. Somente um trabalho demonstrou isso de forma inequívoca, sendo este efeito descrito como uma resposta paradoxal à aplicação da PEEP. Contudo tal efeito foi observado em um pequeno número de pacientes, não tendo sido possível identificar qualquer parâmetro capaz de predizer tal resposta¹⁷. De qualquer modo, a desinsuflação induzida pela PEEP pode ser detectada pela queda da pressão de platô com o paciente no modo volume controlado ou pelo aumento do volume-corrente no modo pressão controlada.

AJUSTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NA FASE DE TRANSIÇÃO PARA O DESMAME

Nessa fase, é imprescindível se otimizar a interação entre paciente-ventilador visando, de um lado, a evitar a atrofia e o descondicionamento muscular respiratório e, do outro, a prevenir o desenvolvimento de fadiga muscular, o que poderia levar a um retardo na liberação do paciente do suporte ventilatório. Deve-se lembrar da importância da utilização de PEEPe (em valores de aproximadamente 85% do PEEPi) nessa fase do suporte ventilatório de pacientes com DPOC, visando à redução do trabalho inspiratório, através da redução da diminuição relativa de pressão nas vias aéreas necessária para disparar o ventilador^26,30. Essa estratégia pode, inclusive, melhorar a tolerância do paciente às tentativas de respiração espontânea realizadas durante o processo de liberação da ventilação mecânica³¹.

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE

Recomendação: A ventilação com pressão de suporte (PSV) parece ser o melhor modo ventilatório para essa fase de suporte parcial. O nível de suporte pressórico deve corresponder ao menor necessário para manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm. Este objetivo é comumente atingido com 15 a 20 cmH₂O de pressão de suporte, mas existem grandes variações interindividuais.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Na fase de suporte ventilatório parcial, é importante que o retorno da carga para a musculatura respiratória seja realizado de forma controlada. O uso de níveis adequados de PSV pode ser útil para manter atividade diafragmática, evitando sua fadiga³². Existe uma relação inversa entre valores de PSV e valores de volume-corrente, freqüência respiratória e da relação f/VT³³. Entretanto, não há grandes variações nesses parâmetros com valores de PSV entre 5 e 10 cmH₂O ³⁴. Não existem, porém, estudos avaliando especificamente o uso da PSV em ventilação invasiva, na fase de suporte parcial, em portadores de DPOC. Altos níveis de pressão de suporte podem comprometer a interação entre paciente-ventilador mecânico. Em um estudo foi encontrado que a PSV efetivamente reduziu o trabalho respiratório inspiratório, porém aumentou o trabalho expiratório. Com uma pressão de suporte de 20 cmH₂O, o início do esforço expiratório precedeu a cessação do fluxo inspiratório em 5 de 12 pacientes³⁵. O ajuste do critério de ciclagem da PSV, disponibilizado em alguns ventiladores modernos, pode, potencialmente, evitar essa interação adversa.

VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL

Recomendação: Não há evidências que demonstrem superioridade da ventilação assistida proporcional (PAV) em relação à ventilação com pressão de suporte (PSV) quanto a desfechos clínicos relevantes para pacientes com DPOC em ventilação invasiva.

Grau de Recomendação: D

Comentário: A PAV oferta suporte ventilatório através de ajustes que geram ganho de fluxo e de volume, tendo por base a elastância (inverso da complacência) do sistema respiratório e a resistência de vias aéreas do paciente e em proporção ao esforço muscular realizado a cada ciclo respiratório. Tem, portanto, o potencial de oferecer um suporte ventilatório individualizado, ciclo a ciclo, resultando em maior sincronia, melhorando a interação entre paciente-ventilador e diminuindo o número de esforços musculares ineficazes, isto é, aqueles que não conseguem disparar o ventilador, fato possível quando se utilizam altos valores de pressão de suporte em pacientes com DPOC. Por outro lado, os ajustes do ventilador na PAV são mais complexos e há o risco de fenômenos de runaway (perda de controle) sempre que os ajustes de ganho superam a demanda e a impedância do sistema respiratório. Seus resultados sobre o trabalho respiratório, conforto e drive respiratório variam em função do grau de suporte programado^36-39.

OUTROS TRATAMENTOS

MISTURA HÉLIO-OXIGÊNIO (HELIOX)

Recomendação: A aplicação de Heliox a pacientes com DPOC intubados pode resultar em diminuição da auto-PEEP e do trabalho respiratório. Contudo, não há evidências quanto a desfechos clínicos relevantes para recomendar seu uso rotineiro neste contexto clínico.

Grau de Recomendação: D

Comentário: A mistura hélio-oxigênio (Heliox) tem uma densidade inferior à mistura de ar: oxigênio-nitrogênio e seu uso reduz a resistência de vias aéreas, promovendo um fluxo de padrão laminar. Estudos controlados têm demonstrado que a sua aplicação não apenas reduz a resistência de vias aéreas, mas também o aprisionamento de ar, a auto-PEEP, as pressões nas vias aéreas e pode atenuar as repercussões hemodinâmicas da hiperinsuflação dinâmica como hipotensão, baixo débito cardíaco e pulso paradoxal^40,41. Além disso, sua aplicação pode diminuir o trabalho respiratório na fase de desmame da ventilação mecânica⁴². Apesar de relativamente simples quando administrado por máscara, heliox é tecnicamente difícil de usar durante a ventilação mecânica invasiva, devido às influências no fluxo de gás e volume-corrente medidos. Seu valor para o tratamento da DPOC descompensada é, portanto, ainda questionável, difícil e dispendioso.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007