Avaliação de uma escala de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: análise de 400 casos

Assessment of a risk scale in patients submitted to coronary artery bypass surgery: analysis of 400 cases

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação de uma escala de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Análise de 400 casos^*

Assessment of a risk scale in patients submitted to coronary artery bypass surgery. Analysis of 400 cases

Hélcio Giffhorn

Cirurgião Cardiovascular/Medicina Intensiva do Hospital Instituição. Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi o de avaliar uma escala de risco baseada em um protocolo desenvolvido na The Cleveland Clinic Foundation para procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio (RM), utilizando os parâmetros de pré e peri-operatório e o quadro fisiológico do paciente na admissão à unidade de terapia intensiva (UTI).

MÉTODO: No período de maio de 1999 a janeiro de 2002, parte dos pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de RM no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, foram incluídos no protocolo de avaliação do grau de risco operatório, de modo prospectivo e consecutivo. Na avaliação pré-operatória um parâmetro < a 6 foi associado a casos menos graves e parâmetros > de 7 corresponderam a casos mais graves. Para a avaliação na admissão à UTI, esta classificação foi associada a valores de parâmetros < a 14 e > de 14. A morbidade foi classificada em complicações maiores e menores. Foram incluídos todos os pacientes em que foi possível obter o registro de todas as variáveis do protocolo.

RESULTADOS: Foram avaliados 400 pacientes que fizeram cirurgia com e sem o uso da circulação extracorpórea (CEC). Os fatores de risco pré-operatórios mais encontrados foram a idade entre 65 e 74 anos em 111 casos (27,75%), peso abaixo de 65kg em 106 (26,5%), diabete melito em tratamento em 89 (22,25%). O tempo de CEC foi acima de 160 minutos em 13 casos (6,95%) e o balão intra-aórtico utilizado em 11 (2,75%). No quadro fisiológico de admissão à UTI, a diferença alvéolo-arterial igual ou acima de 250 mmHg foi o parâmetro mais encontrado em 334 pacientes (83,5%), o bicarbonato de sódio arterial abaixo de 21 mmol/L foi identificado em 265 pacientes (66,25%), e o desempenho cardiovascular marginal ou inadequado foi observado em 263 pacientes (65,75%). Complicações maiores ocorreram em 124 pacientes (31%) e a síndrome de baixo débito foi mais freqüente em 64 (51,61%). Foram registrados 22 óbitos (5,5%), sendo os de etiologia cardiovascular os mais freqüentes (40,9%). Em 370 pacientes (92,5%) a avaliação pré-operatória teve como resultado um parâmetro < 6; e, no momento da admissão à UTI, o parâmetro foi < a 14 em 345 casos (86,25%). Os pacientes com parâmetros maiores, tanto no pré-operatório quanto no momento da admissão à UTI, apresentaram mais complicações e maior ocorrência de óbito.

CONCLUSÕES: Os parâmetros registrados no momento pré-operatório e no momento da admissão à UTI apresentaram correlação com a probabilidade de óbito e de complicações do paciente e que o parâmetro na admissão à UTI, associado ao de pré e ao peri-operatório é mais informativo tanto para o prognóstico de óbito quanto de complicações. Os modelos ajustados expressaram adequadamente as probabilidades estimadas de óbito e de complicações, em função dos parâmetros no pré-operatório, peri-operatório e na admissão à UTI.

Unitermos: cirurgia, cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The objective of this paper was to assess a risk scale based on a protocol developed at The Cleveland Clinic Foundation for the coronary artery bypass surgery using preoperative and perioperative parameters and the patient's physiological profile at the admission in the intensive care unit (ICU).

METHODS: In the period between May,1999 and January,2002 part of the patients who underwent coronary artery bypass surgery in the cardiac service of the Hospital Universitário Cajuru of Pontifícia Universidade Católica do Paraná were included in the assessment of the operative risk scale, prospectively and consecutive. During the postoperative assessment a parameter < 6 was associated to less severe cases and parameters above 7 corresponding to more severe cases. For the evaluation of ICU admission, this classification was associated with parameter values < and > 14. Morbidity was classified in major complications as well as less important complications. There were including all patients that it was possible to include all variables of the protocol.

RESULTS: Four hundred patients who underwent surgery, with cardiopulmonary bypass or off-pump coronary bypass, were assessed. There was 22 deaths (5.5%) and 124 patients with major complications (31%). The most common preoperative risk factors were the age between 65 and 74 in 111 cases (27.75%), weight below 65 kg in 106 (26.5%). Diabetes mellitus being treated in 89 cases (22.5%). The cardiopulmonary bypass time was above 160 minutes in 13 cases (6.95%) and intra-aortic balloon pump was used in 11 (2.75%). During the analysis of the ICU admission physiology, the alveolar arterial gradient equal or above 250 mmHg was the parameter found in 334 patients (83.5%), arterial sodium bicarbonate at ICU below 21 mmol/L was identified in 265 patients (66.25%), and the marginal or inadequate cardiovascular performance was observed in 263 patients (65.75%). The major complications occurred in 124 patients (31%) and the low output syndrome was more frequently seen in 64 (51.61%) of the cases. Twenty-two deaths were recorded (5.5%) and the ones with cardiovascular etiology were the most frequent (40.9%). In 370 patients (92.5%) the preoperative assessment showed as a result a parameter equal or below 6 and the ICU admission, the parameter was equal or below 14 in 345 cases (86.25%). Patients with parameters above that, at the preoperative and at the ICU admission, have shown more complications and more deaths.

CONCLUSIONS: It was possible to conclude that the parameters recorded at the preoperative and at the ICU admission were correlated with the probability of death and complications and the ICU admission parameter, associated with the preoperative parameters and intraoperative factors bring more information for the prognostic of death and complications. The adjusted models adequately express the death and complications probabilities estimate, due to the preoperative, intraoperative and ICU admission parameters.

Key words: coronary artery bypass surgery, revascularization, surgery.

INTRODUÇÃO

A partir de 1967, a cirurgia de revascularização do miocárdio tem apresentado grande desenvolvimento, principalmente após os estudos de Favaloro em Cleveland, Ohio^1,2, quando utilizou o emprego da veia safena em posição reversa entre a aorta ascendente e a artéria coronária direita.

Inicialmente com o auxílio da circulação extracorpórea (CEC) e após sem o seu emprego^3,4, a revascularização do miocárdio (RM) tornou-se a intervenção cirúrgica mais freqüente entre as cardiopatias. A evolução tecnológica e médica no atendimento pré, peri e pós-operatório diminuíram a morbimortalidade e melhoraram a qualidade de vida dos pacientes, sendo, entretanto, acompanhada por uma elevação nos custos com o tratamento da saúde⁵. Muitos estudos foram desenvolvidos para a melhor orientação de condutas para a RM^6,7, apesar disso, não haviam critérios padronizados para a avaliação dos resultados operatórios^8,9,10.

Desde os anos 1980, buscaram-se índices para a compilação e posterior análise de resultados dos pacientes submetidos à procedimento cardíaco¹¹.

Entretanto, estes programas de avaliação de risco operatório não levavam em conta dados de peri-operatório e da admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Em 1997, na The Cleveland Clinic Foudation, iniciou-se um protocolo com uma avaliação para o risco de morbimortalidade levando-se em consideração os parâmetros de pré-operatório, peri-operatório e do quadro fisiológico do paciente admitido na UTI¹². Este protocolo trouxe um significativo avanço na avaliação de risco para os pacientes submetidos à RM, porque todos os protocolos anteriores somente incluíam parâmetros de avaliação pré-operatória.

O objetivo deste estudo foi o de adequar uma escala de risco em pacientes submetidos a RM baseado no protocolo desenvolvido na The Cleveland Clinic Foundation para avaliar a aplicabilidade deste modelo para risco de complicações e óbito; avaliar a precisão dos parâmetros de pré-operatório associados ou não aos de peri-operatório e da admissão à UTI para quantificação dos riscos nestes pacientes.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa dos Hospitais da Aliança Saúde da Pontifícia Universidade Católica da Paraná, no período de maio de 1999 a janeiro de 2002, parte dos pacientes submetidos à RM no serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (HUC) foram incluídos no protocolo de avaliação do grau de risco operatório (Tabela 1), de modo prospectivo e consecutivo. Com o registro das variáveis do protocolo, foi possível a determinação de parâmetros numa escala de 0 a 31 para o pré-operatório e de 0 a 45 na admissão à UTI. Por meio do parâmetro avaliado no momento pré-operatório, cada paciente foi classificado como sendo de baixo risco operatório (parâmetro < 6) ou de alto risco operatório (parâmetro > 6). Na avaliação no momento da admissão à UTI esta mesma classificação correspondeu a parâmetro de < 14 e > 14, respectivamente.

Foram incluídos neste estudo 400 pacientes, sendo possível obter o registro de todas as variáveis do protocolo no momento pré-operatório e na primeira hora de admissão à UTI.

Definição de Variáveis do Protocolo

Área de superfície corporal – utilizou-se o nomograma de DuBois para a determinação da área de superfície corporal em adultos¹³.

Creatinina sérica elevada – entre 1,6 e 1,8mg% de menor gravidade ; igual ou acima a 1,9mg% de maior gravidade .

Cirurgia de emergência – caracterizada por necessidade de operação imediata após insucesso de angioplastia coronária percutânea ou quando a operação era necessária até 24h após a realização de estudo cineangiocoronariográfico diagnóstico, lesão de coronária esquerda ou angina instável intratável ao manuseio clínico.

Disfunção do ventrículo esquerdo – foram utilizados os dados por meio da ecocardiografia e do ventriculograma esquerdo.

Ecocardiografia – avaliação da fração de ejeção, do encurtamento percentual e função cardíaca, valores estes obtidos no serviço de ecocardiografia do HUC e calculados por métodos descritos por vários autores^14-16 (^{Anexos 1},²).

Cateterismo cardíaco – avaliação por meio do ventriculograma esquerdo e sua contratilidade segmentar^17-18:

• Acinesia – ausência total de movimento do segmento;

• Hipocinesia – diminuição do movimento esperado;

• Discinesia – expansão sistólica paradoxal do segmento (aneurisma ventricular);

• Normal – sem alterações de contratilidade segmentar.

Insuficiência mitral operável – pacientes com insuficiência mitral com indicação de cirurgia: presença de refluxo moderado ou intenso de sangue ou contraste, que se traduz com opacificação completa tanto do átrio, como do ventrículo esquerdo¹⁹.

Idade – paciente com idade entre 65 e 74 anos ou com 75 anos ou mais.

Anemia – considerada presente quando o hematócrito estava menor ou acima a 34%.

Estenose aórtica operável – pacientes com estenose aórtica moderada ou grave, sintomáticos ou com área valvar de 0,75cm² ou menos²⁰.

Peso – paciente com peso menor ou igual a 65kg.

Area de superfície corporal – maior risco quando a área é menor a 1,72m².

Re-operação – paciente com uma indicação de reoperação ou que foram submetidos a duas ou mais.

História anterior de angioplastia coronariana ou com história de angioplastia ou operação para insuficiência arterial periférica .

Albumina sérica pré-operatória abaixo de 3,5mg/dL ou hematócrito menor ou igual a 34% - considerou-se para avaliação deste trabalho somente o valor do hematócrito.

CEC igual ou acima a 160' – tempo de circulação extracorpórea igual ou acima de 160 minutos. BIAo após operação – considerou-se o uso de balão intra-aórtico após a circulação extracorpórea ou quando necessário na revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea; sua utilização era em caso de choque cardiogênico, síndrome de baixo débito cardíaco após cardiotomia e diminuição importante da função ventricular esquerda²¹.

Doenças associadas – em pacientes que fazem uso de medicações: diabete melito insulino dependente ou não, doença pulmonar obstrutiva crônica e para os pacientes com antecedentes de tratamento de doença vascular periférica ou cérebro-vascular.

Diferença alvéolo-arterial de oxigênio (P(A-a)O₂)- empregada como um índice de eficiência das trocas gasosas²². Foi considerado anormal se igual ou acima de 250 mmHg (^{Anexo 3}).

Desempenho cardiovascular – avaliado de acordo com critérios clínicos e classificado em adequado, marginal ou inadequado (^{Anexos 4},⁵,⁶,⁷).

Morbidade

Foi definida como a presença de complicações maiores ou menores ocorridas no período do pós-operatório:

Complicações maiores – complicações que ocorreram e que impuseram risco ao paciente no período de pós-operatório imediato classificadas em:

• Cardiovascular – síndrome de baixo débito cardíaco, edema agudo de pulmão, disritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular), infarto agudo do miocárdio no pós-operatório e assistolia cardíaca;

• Respiratória – insuficiência respiratória aguda, hemorragia pulmonar, tromboembolismo pulmonar, síndrome da angústia respiratória do adulto;

• Renal – insuficiência renal aguda;

• Gastrintestinal – não ocorreu;

• Sistema nervoso central – acidente vascular encefálico;

• Outras complicações maiores – disfunção de múltiplos órgãos; hemorragia pós-operatória (necessitando de re-operação); mediastinite; síndrome inflamatória pós-circulação extracorpórea; sepse; hipercalemia.

Complicações menores – complicações ocorridas , mas que não implicaram em risco de vida ao paciente no pós-operatório imediato e que não foram consideradas como fator de morbidade nesta avaliação de risco cirúrgico, sendo classificadas em:

• Cardiovasculares – disritmias (taquicardia supraventricular, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular temporário, extrassístoles ventriculares), hipertensão arterial sistêmica, pericardite pós-pericardiectomia, insuficiência cardíaca esquerda;

• Respiratória – fístula broncopleural, broncopneumonia, pneumotórax, derrame pleural;

• Renal – infecção do trato urinário;

• Gastrointestinal – hemorragia digestiva alta;

• Sistema nervoso central – crises convulsivas;

• Outras complicações menores – deiscência esternal; síndrome de abstinência; depleção do espaço extracelular.

Pré-Operatório

Solicitava-se rotina pré-operatória após a internação do paciente (medicações e exames complementares). Realizava-se a avaliação do tipo de enxerto a ser utilizado após o estudo hemodinâmico e o biotipo do paciente.

Anestesia

Após a monitorização cardíaca e o preparo do paciente, a indução anestésica foi feita por via venosa, utilizando-se midazolam, citrato de fentanil, brometo de pancurônio e isoflurano como agente inalatório. Para a manutenção anestésica utilizou-se metade das doses dos fármacos empregados.

Cirurgia

Toracotomia mediana por planos e retirada simultânea dos enxertos arteriais e venosos. Foi realizada heparinização sistêmica do paciente. Na RM sem CEC foi utilizado o ponto de Lima para tração do pericárdio parietal posterior a fim de facilitar a exposição cardíaca. Quando a CEC era empregada, o pinçamento aórtico podia ou não ser realizado, após a indução da fibrilação ventricular com hipotermia sistêmica e fibrilador cardíaco.

Realizavam-se as anastomoses proximais e distais, administração de sulfato de protamina e procedia-se a hemostasia torácica e das incisões. O paciente era então encaminhado à UTI.

UTI

Após a admissão do paciente na UTI, realizava-se a solicitação dos exames complementares, orientação para o pós-operatório e o preenchimento do protocolo de avaliação da escala de risco, na primeira hora da chegada na UTI (Tabela 1).

Análise Estatística

Foi utilizado para a análise estatística o modelo de regressão logística (teste de Wald), teste de razão das verossimelhanças, teste de diferença de proporções e estatística descritiva. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Para a investigação da influência do parâmetro de pré-operatório, peri-operatório e dos parâmetros na admissão na UTI sobre a probabilidade de óbito e de complicações, ajustou-se o modelo de Regressão Logística e aplicou-se o teste de Wald.

Para verificar se o parâmetro pré-operatório identificou significativamente o prognóstico de óbito do paciente, considerou-se o teste da Razão de verossimelhanças para comparar o modelo de Regressão Logística ajustado, considerando-se somente o parâmetro pré-operatório. A fim de investigar se o parâmetro pré-operatório influencia ou não a necessidade de CEC durante a operação, foi utilizado o modelo de Regressão Logística.

Para as demais variáveis observadas e registradas dos pacientes, foram apresentadas estatísticas descritivas. Em toda a análise, o valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Os dados pré-operatórios mais freqüentes foram a idade entre 65 e 74 anos em 111 casos (27,75%), peso < 65 kg em 106 (26,5%), diabete melito com uso de medicação em 89 (22,25%) e anemia com hematócrito < 34% (Tabela 2). A ecocardiografia foi realizada no pré-operatório em 364 pacientes (91%). A escala de risco pré-operatória com pacientes de parâmetro < 6 ocorreu em 370 casos (92,5%) e > 6 em 30 (7,5%) (Tabela 4).

Os dados de admissão na UTI mais freqüentes no pré-operatório foram área de superfície corporal abaixo de 1,72 m² que ocorreu em 127 pacientes (31,75%), história de angioplastia ou cirurgia para insuficiência arterial crônica e hematócrito menor ou abaixo de 34%, ambos em 47 casos (11,75%). Na fase peri-operatória o tempo de CEC foi igual ou maior a 160 min em 13 (6,95%). Na fisiologia de admissão na UTI, a diferença alvéolo-arterial de oxigênio encontrava-se igual ou acima a 250 mmHg em 334 pacientes (83,5%), o bicarbonato arterial abaixo de 21 mmol/L em 265 (66,25%) e o desempenho cardiovascular não adequado em 263 (65,75%) (Tabela 3). A escala de risco na admissão < 14 em 345 pacientes (86,25%) e acima de 14 em 55 (13,75%) (Tabela 4).

Para a análise das complicações, foram consideradas maiores aquelas que impuseram risco ao paciente no pós-operatório imediato. Ocorreram em 124 pacientes, representando 31% do total. Dentre essas, as mais freqüentes foram a síndrome de baixo débito cardíaco em 64 casos (51,61%), insuficiência respiratória em 14 casos (11,29%), insuficiência renal aguda em 10 casos (8,06%), acidente vascular isquêmico em 18 (14,51%) e re-operações para revisão de hemostasia em 12 casos (9,67%). A presença de complicações maiores em relação aos dados de avaliação de risco encontra-se na tabela 4.

Ao investigar a influência do resultado do parâmetro de avaliação de risco pré-operatório, não se rejeitou a hipótese nula de que a probabilidade de complicação com o parâmetro pré < 6 é igual à probabilidade de complicação com o parâmetro pré > 6 (p = 0,1339). Entretanto, ao observar-se a hipótese nula de que a probabilidade de complicação com o parâmetro na admissão < 14 é igual à probabilidade de complicação com o parâmetro de admissão > 14, o resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula no nível significativo de 5% (p < 0,0001).

A fim de analisar o resultado conjunto dos parâmetros pré-operatórios, peri-operatórios e de admissão à UTI, observou-se a hipótese nula de que a inclusão do parâmetro de peri-operatório e de admissão não tem influência na probabilidade de complicação na presença do parâmetro pré-operatório. Esta hipótese foi rejeitada no nível de significância de 5% (p = 0,000010). Desta forma, a inclusão dos parâmetros de peri-operatório e de admissão à UTI melhoraram significativamente o prognóstico sobre a probabilidade de complicação do paciente.

Ao ajustar o modelo com a utilização dos parâmetros pré, peri-operatórios e de admissão à UTI, foi possível estimar as probabilidades de complicações pós-operatórias do paciente, de acordo com os registros de parâmetros de risco nos dois momentos da avaliação.

Na tabela 6 estão apresentadas as probabilidades estimadas pelo modelo e as proporções observadas no estudo. Uma análise desses resultados em conjunto com os valores de p correspondentes aos testes estatísticos realizados, permitiu concluir que o modelo estima adequadamente as probabilidades de complicações maiores do paciente quando conhecidos os valores de seus parâmetros de pré-operatório, peri-operatórios e na admissão à UTI. Além disso, observa-se que, quando o paciente apresenta parâmetros na admissão à UTI mais favoráveis, ou seja, < 14, qualquer que tenha sido o seu parâmetro no pré-operatório, a sua probabilidade estimada de complicações é bem menor do que quando apresenta parâmetros de maior risco (> 14) na admissão à UTI.

Dos 400 casos estudados, ocorreram 22 óbitos (5,5%). Desses, as causas cardiovasculares corresponderam a nove casos (síndrome de baixo débito cardíaco com sete, disritmias com dois (fibrilação ventricular com um caso e assistolia com um caso) (40,9%); etiologia respiratória em três (insuficiência respiratória aguda) (13,63%); insuficiência renal aguda em um caso (4,54%), acidente vascular encefálico em um caso (4,54%) e outras complicações em oito casos, ou seja: disfunção de múltiplos órgãos em três, hemorragia pós-operatória em dois, sepse em dois, e hipercalemia em um) (36,36%). A ocorrência de óbitos em relação aos dados de avaliação de risco encontra-se na tabela 5.

Ao investigar a influência do resultado do parâmetro de avaliação de risco pré-operatório, não se rejeitou a hipótese nula de que a probabilidade de óbito com o parâmetro pré < 6 é igual a probabilidade de óbito com o parâmetro pré > 6 (p = 0,0622). Ao observar-se a hipótese nula de que a probabilidade de óbito com o parâmetro de admissão à UTI < 14 é igual à probabilidade de óbito com o parâmetro de admissão > 14, o resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula no nível significativo de 5% (p = 0,0012).

A fim de analisar o resultado conjunto dos parâmetros de pré-operatório, peri-operatórios e de admissão à UTI, observou-se a hipótese nula de que a inclusão do parâmetro de admissão não tem influência na probabilidade de óbito na presença do parâmetro de admissão. Esta hipótese foi rejeitada no nível significativo de 5% (p = 0,0067). Desta forma, a inclusão dos parâmetros de admissão à UTI melhora significativamente o prognóstico sobre a probabilidade de óbito do paciente.

Ao ajustar o modelo utilizando os dois parâmetros foi possível estimar as probabilidades de óbito do paciente, de acordo com os registros de parâmetros de risco nos dois momentos de avaliação. Na tabela 7 estão apresentadas as probabilidades estimadas pelo modelo e as proporções observadas no estudo.

Uma análise desses resultados em conjunto com os valores de p correspondentes aos testes estatísticos realizados permite concluir que o modelo estima adequadamente as probabilidades de óbito do paciente quando conhecidos os valores de seus parâmetros de pré-operatório, peri-operatórios e de admissão à UTI.

Além disso, observou-se que quando o paciente apresentou um parâmetro na admissão à UTI mais favorável, ou seja, < 14, qualquer que tenha sido o seu parâmetro no pré-operatório, a sua probabilidade estimada de óbito é bem menor do que quando este apresenta um parâmetro de maior risco (> 14) na admissão à UTI.

DISCUSSÃO

Segundo Daley²³, o desenvolvimento de um modelo de risco para pacientes hospitalizados representa uma tarefa complexa cujos critérios a serem incluídos neste devem atender o objetivo a ser alcançado. Com enfoque no procedimento diagnóstico principal e a sua evolução, de modo a identificar aquele com maior risco de complicações, Hammermeister²⁴ conferiu ao uso de modelos de risco e aos seus resultados como a uma contínua participação de desenvolvimento que objetive a coleta fiel de dados do prontuário.

O desenvolvimento de critérios para inclusão em programas de avaliação de resultados (risco do paciente) exige clara definição do tratamento períodos de pré, peri e pós-operatórios. Devem-se definir os resultados de interesse, o tempo de avaliação, as variáveis a serem analisadas, os recursos disponíveis para a coleta dos dados, o pesquisador que procede à coleta dos dados, a padronização dos dados coletados e como coletar no banco de dados, o período de análise, o número necessário de casos e a técnica de análise estatística. Após, observa a validação do método. Deve-se também saber como tratar os dados perdidos durante a coleta de informações, como bem destacou Daley²³.

Pré-Operatório

Os fatores de risco são aqueles característicos do paciente que podem influenciar na mortalidade operatória. Estes fatores são necessariamente restritos aos resultados pré-operatórios e não podem incluir parâmetros peri e pós-operatórios²⁵. Baseando-se na definição descrita, a partir de 1980 teve início o desenvolvimento de escalas de risco que visavam sobretudo a avaliação da mortalidade operatória^10,26-30.

Dentre os parâmetros mais comuns para análise do pré-operatório, encontram-se a idade^31-36, o sexo^11,37-40, a função do VE^41-44, as doenças co-mórbidas^45,46, a angiografia coronária com aterosclerose proximal ou distal^47,48. Foram incluídas também cirurgias de urgência (relacionada intimamente com a angiografia coronária e a função do VE⁴⁹) e doenças cirúrgicas valvares que comprometem a função ventricular esquerda (EAO, IMt)^12,50. A menor área de superfície corporal apresenta maior risco para síndrome de baixo débito cardíaco e mortalidade operatória, segundo Fisher e col.⁵¹, e também com Christakis e col.⁵².

Na análise dos resultados dos 400 pacientes estudados, a avaliação da escala de risco em pacientes com parâmetro abaixo ou igual a 6 e acima de 6, não há diferença estatística no nível de significância de 5% (p = 0,0622). Ou seja, os dados de pré-operatório são válidos para análise do modelo proposto.

Admissão na UTI

O uso de parâmetros para avaliação da morbidade e mortalidade à admissão na UTI iniciou-se com Knaus e col. através do protocolo APACHE⁵³. A partir do desenvolvimento do APACHE II, Knaus e col.⁵⁴, houve diminuição das variáveis fisiológicas de 34 para 12. Isso foi o mínimo avaliado para analisar alterações fisiológicas de todos os sistemas orgânicos mas que mantiveram precisão estatística.

Higgins e col. em 1997¹², desenvolveram um método com a interação de variáveis de pré-operatório e peri-operatório e à admissão na UTI. Essa análise incluiu dados de peri e pós-operatório imediato porque esses também podem influenciar a evolução do paciente com as técnicas cirúrgicas utilizadas^55-59, o manuseio anestésico^60-65, a revascularização completa ou não do miocárdio^66,67, a proteção miocárdica⁶⁸, e o manuseio hemodinâmico^69-71.

Nos critérios de admissão à UTI incluíram-se dados do pré e peri-operatórios e o quadro fisiológico de admissão à UTI. O pré-operatório incluiu a idade acima de 70 anos, área de superfície corporal, doenças co-mórbidas e re-operação coronariana, angioplastia coronariana ou vascular periférica, alterações dos níveis de creatinina e de albumina e/ou hematócrito (anemia).

Os eventos de peri-operatório foram o tempo de CEC e o uso do balão intra-aórtico após a revascularização do miocárdio. O maior tempo de CEC proporcionou maior risco para complicações^63,72,73 e o uso do balão intra-aórtico indiretamente relacionado com pior função miocárdica^74-76. A inclusão de dados fisiológicos na escala de riscos na UTI esteve presente em dois protocolos: no APACHE e no desenvolvido na Cleveland Clinic Foundation (CCF), ambos com a participação de Knaus. Nos parâmetros fisiológicos, realizou-se a substituição do índice cardíaco pelo desempenho cardiovascular, este com utilização de critérios clínicos⁷⁷. Estes dados do desempenho cardiovascular foram desenvolvidos anteriormente^78-83.

Na avaliação dos casos de óbitos a presença dos dados de peri-operatório ou alterações no quadro fisiológico à admissão à UTI indicaram que os resultados foram superiores em precisão somente em relação à avaliação de pré-operatória^12,53,54,84.

Para a operação de revascularização do miocárdio, vários trabalhos vêm demonstrando mudanças na população de pacientes, no melhor atendimento pré-operatório e anestésico, assim como melhores resultados no pós-operatório^85-90, apesar do aumento do risco clínico na admissão hospitalar⁹¹. Observou-se também melhora no armazenamento de dados⁹². No período de avaliação do ano 1999 a 2002, ocorreram mudanças importantes na cirurgia de revascularização do miocárdio no serviço de cirurgia cardíaca do HUC: a CEC sem pinçamento aórtico total, o uso do AAS no pré-operatório e o aumento do número de operações sem CEC. Os resultados em longo prazo dessas mudanças ainda estão por vir.

Os resultados operatórios podem ser diferentes por vários fatores além do volume cirúrgico, como o número entre operações eletivas ou de emergência, recursos disponíveis, entre outros. Somente a aferição do resultado baseado no número de operações realizadas pode trazer uma incorreta avaliação entre diferentes instituições^93,94.

A partir de 1988, Hlatky e col.⁹⁵ iniciaram estudos para comparação entre as escalas de risco. Esse estudo comparou uma avaliação local com estudos mais amplos.

No estudo de Orr e col.⁹⁶, foram observados dados de pacientes em diferentes escalas (quatro). Em relação à mortalidade, as escalas da CCF e New York²⁸ subestimaram este fator, e que a New York State's New Cardiac Surgery Reporting System (NE) e Parsonnet superestimaram a mortalidade. Salientaram pontos importantes como erros (problema na determinação de variáveis, coleta de dados), cuidados com a estimativa de risco (sub ou superestimação), e os modelos empregados (variação de mortalidade, fatores operatórios). Estudando quatro modelos (STS) Ontário Province Risk Score (PACCN), French Score (PARIS), United Kingdom Society of Cardiothorac Surgeons algorithm (UK), Bridgewater e col.⁹⁷ concluíram que os melhores resultados eram o de Parsonnet (apesar da superestimativa de mortalidade) e o da UK. Procuraram também demonstrar a importância da epidemiologia e do modo diferente de avaliação dos pacientes em diversos locais de atendimento.

Martinez-Alario e col.⁹⁸ relataram que as escalas gerais de avaliação de gravidade empregadas em UTI (APACHE, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) e Mortality Probability Models (MPM)), expressaram melhores resultados em pacientes cirúrgicos. Nashef e col.⁹⁹ compararam a escala de risco EuroSCORE em seis países, demonstrando a importância da epidemiologia e das diferentes condutas de tratamento em pacientes nesses países. Geissler e col.¹⁰⁰, utilizando seis escores, concluíram que para a avaliação de mortalidade, o EuroSCORE era mais preditivo e que para morbidade o protocolo da CCF era mais conclusivo.

Em 2002, Pinna-Pintor e col.¹⁰¹ concluíram que os modelos testados (Parsonnet, CCF, PARIS, EuroSCORE) eram ineficazes para predizer mortalidade em um determinado paciente.

A escolha do modelo de escala de risco utilizado em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, para o desenvolvimento do trabalho, baseou-se na maior precisão de resultados com a inclusão de parâmetros de pré e peri-operatórios e de admissão à UTI. Apesar de vários modelos de escala desenvolvidos, seja de uso local ou restrito a um único serviço de cirurgia cardíaca^8,27,102-105, regionais^29,106-110, nacionais^{10,26,111-113} e também internacionais³⁰ utilizarem parâmetros pré-operatórios para a avaliação de risco operatório na operação de revascularização do miocárdio, somente a partir de 1997 ¹² foi empregado dados de admissão à UTI (parâmetros de peri e pós-operatórios imediatos). Este modelo de escala de risco, quando foi utilizado no serviço de cirurgia cardíaca do HUC, demonstrou que há maior precisão na avaliação do paciente quando os dados de admissão à UTI foram incluídos.

Em conclusão, o acréscimo de dados de peri e de pós-operatório conferiram maior acuidade para a avaliação dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio.

Apresentado em 16 de outubro de 2007

Aceito para publicação em 20 de fevereiro de 2008

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Anexos 1

2

Anexo 3

Anexos 4

5

6

7

*

Recebido do Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR

• Estudo utilizado para dissertação de mestrado na universidade Federal do Paraná, tendo sido aprovada no dia 09/09/2002 com conceito A.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Aceito
  20 Fev 2008
• Recebido
  16 Out 2007