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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507XOn-line version ISSN 1982-4335

Rev. bras. ter. intensiva vol.20 no.2 São Paulo Apr./June 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2008000200002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Validação de um escore de alerta precoce pré-admissão na unidade de terapia intensiva*

 

 

Rita Chelly Felix TavaresI; Ariane Sá VieiraII; Ligia Vieira UchoaII; Arnaldo Aires Peixoto JúniorIII; Francisco Albano de MenesesIV

IResidente de Clínica Médica do HUWC da UFC
IIGraduando de Medicina da Faculdade de Medicina de Fortaleza da UFC
IIIMédico Assistente da UTI do HUWC-UFC, Professor da Faculdade de Medicina Christus, Especialista em Medicina Intensiva (AMIB), Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral - SBNPE, Especialista em Geriatria (SBGG), Mestre em Farmacologia
IVChefe da UTI do HUWC, Coordenador da Residência Médica em Medicina Intensiva, Especialista em Medicina Intensiva (AMIB), Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), Mestre em Farmacologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATICA E OBJETIVOS: O prognóstico dos pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) tem relação com sua gravidade nos momentos que precedem a internação. O objetivo deste estudo foi avaliar a gravidade dos pacientes 12, 24 e 72h antes da admissão na UTI, bem como qual o parâmetro mais prevalente nesses pacientes e correlacionar o Modified Early Warning Score (MEWS) no pré-UTI com o desfecho (sobrevivência versus óbito), respectivo.
MÉTODO: Análise retrospectiva de 65 pacientes, nas 72 horas que antecederam a admissão na UTI, no perío-do de julho a outubro de 2006.
RESULTADOS: O APACHE II médio foi 22,2 ± 7,9 pontos, a mortalidade real de 54,6% e a taxa de mortalidade padronizada foi 1,24. O MEWS médio foi 3,7 ± 0,2; 4,0 ± 0,2 e 5,1 ± 0,2 pontos, calculado 72, 48 e 24h antes da admissão na UTI, respectivamente. Registrou-se um percentual crescente de pacientes com MEWS > 3 pontos nas 72, 48 e 24h antes da admissão - 43,8%, 59,4% e 73,4%, respectivamente. Dentre os parâmetros fisiológicos, a freqüência respiratória foi a que mais contribuiu para a pontuação do MEWS. A mortalidade foi maior entre os pacientes com MEWS > 3 pontos já 72 horas antes da admissão. Entre os pacientes que faleceram, verificou-se um aumento significativo no MEWS médio, 24 horas antes da admissão à UTI (em relação ao registrado, 72 horas antes), fato não identificado nos sobreviventes.
CONCLUSÕES: O MEWS identificou com fidelidade a gravidade dos pacientes admitidos na UTI, sugerindo ser um escore confiável à aplicação nas instancias que precedem a UTI.

Unitermos: cuidados intensivos, epidemiologia, escore de gravidade, predição de mortalidade


 

 

INTRODUÇÃO

Os pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) têm variável morbimortalidade e geralmente apresentam sinais de alerta alguns dias antes da sua internação1,2. As alterações fisiológicas, que traduzem deterioração clínica, podem denunciar precocemente os pacientes reais ou potencialmente críticos e que necessitam de monitorização especial nas enfermarias3. A demora na identificação desses pacientes implica no atraso de intervenção e, assim, no aumento da mortalidade hospitalar4.

Vários estudos demonstraram que os escores de alerta precoce, utilizados à beira do leito, constituem uma ferramenta simples na identificação de pacientes com risco iminente de morte, beneficiando-se, assim, de admissão à UTI3,5-7. Entre as suas versões, particular atenção tem chamado o Modified Early Warning Score (MEWS)5,8. Esse escore é baseado na monitorização de parâmetros fisiológicos facilmente acessáveis - a pressão arterial sistólica, a freqüência de pulso, a freqüência respiratória, a temperatura e o nível de consciência (Tabela 1). Estudo empregando o MEWS identificou maior gravidade no paciente com escore final superior a 5 pontos5.

O objetivo deste estudo foi avaliar a gravidade dos pacientes 12, 24 e 72h antes de serem admitidos na UTI, identificando qual o parâmetro mais prevalente nesses pacientes e correlacionando o MEWS pré-UTI com o desfecho (sobrevivência versus óbito), respectivo.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo com 65 pacientes internados na UTI de adultos do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará, durante o período de 01 de julho a 31 de outubro de 2006. Rastreou-se, retrospectivamente, apenas os pacientes com tempo de internação prévia, em enfermaria do HUWC, superior a 72h. Os dados clínicos para elaboração do MEWS foram obtidos através da revisão dos prontuários respectivos, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. A gravidade dos pacientes foi inferida usando o APACHE II (escore e mortalidade prevista) e a razão de mortalidade padronizada pela relação entre mortalidade real e média da mortalidade prevista. Ressalte-se que o HUWC, naquele momento, não contava com unidade de urgência própria, albergando predominantemente os pacientes com doenças seletivas e crônicas atendidos em suas clínicas - alguns deles já com internações prévias.

O programa GraphPad Prism for Windows (versão 4.0) foi usado para a análise estatística. Média e desvio-padrão foram calculados para variáveis contínuas com distribuição normal; enquanto que a distribuição de proporções foi calculada para variáveis discretas. Foi usada a Análise de Variância (ANOVA) seguida pelo teste de Bonferroni. A sobrevida dos grupos foi estimada pelo método de Kaplan-Meyer seguido do teste de Gehan-Breslow. O nível significativo adotado foi de 5% (α = 0,05).

 

RESULTADOS

Da população incluída, 60% eram mulheres e a média de idade global foi 51,4 ± 20,6 anos. O tempo médio de permanência na UTI foi de 6,3 ± 7,2 dias, o APACHE II médio, 22,2 ± 7,9, a mortalidade real de 54,6% e a razão de mortalidade padronizada em 1,24.

Durante o período de observação, a média do MEWS foi de 3,7 ± 0,2; 4,0 ± 0,2 e 5,1 ± 0,2 pontos, calculado 72, 48 e 24h antes da admissão à UTI, respectivamente. Registrou-se um percentual crescente de pacientes com MEWS > 3 pontos nas 72, 48 e 24h antes da admissão - 43,8%, 59,4% e 73,4%, respectivamente.

A distribuição dos parâmetros fisiológicos alterados está representada na figura 1. Destes, a freqüência respiratória foi a que mais contribuiu para a pontuação do MEWS.

 

 

A mortalidade entre os pacientes que 72 horas antes da admissão à UTI já tinham o MEWS > 3 foi de 43,1%, enquanto que entre aqueles que o tiveram somente 48 e 24h antes foi de 33,6% e 23,5%, respectivamente. As curvas de Kaplan-Meyer (Figura 2), de pacientes com MEWS alterado 24 e 72 horas antes da admissão mostraram diferença significativa de sobrevida, com nítida redução entre os pacientes com valores alterados mais precocemente (p < 0,05).

 

 

Entre os pacientes que faleceram, verificou-se um aumento significativo no MEWS médio 24h antes da admissão à UTI (em relação ao registrado 72h antes) (5,6 ± 0,3 versus 3,9 ± 0,3 pontos) - fato não identificado nos sobreviventes (Figura 3) (p < 0,05).

 

 

DISCUSSÃO

O MEWS se apresenta como uma ferramenta versátil, baseada em parâmetros fisiológicos, capaz de alertar os médicos (e demais membros da equipe assistente) os pacientes em risco3. Estudos prévios demonstraram a boa relação entre a magnitude dos escores alterados dos pacientes críticos e a necessidade de admissão na UTI3,5. Sistemas de escores de gravidade utilizados após admissão na UTI não levam em conta a evolução nos dias que antecedem a admissão - entre eles o APACHE II, inferido após 24h da admissão.

O MEWS pode ser utilizado nas enfermarias para direcionar um seguimento continuado dos pacientes, denunciando que aqueles com escores alterados e com aumento progressivo necessitam de maior atenção pela equipe responsável, posto que existem evidências de que a intervenção precoce pode melhorar o desfecho evolutivo9. Essa medida pode diminuir o número de transferências para a UTI10; e, em última instância, diminuir a gravidade dos pacientes à admissão.

Este estudo alerta para o fato de que os pacientes oriundos das enfermarias portam grande morbidade no momento da admissão na UTI - traduzida pelo MEWS > 3 pontos em mais de 70% da população, com média superior a 5 pontos. Estes dados confirmaram a forte associação entre a presença de escores críticos (> 3 pontos) e a deterioração clínica dos pacientes, mormente entre aqueles cujos parâmetros já se achavam alterados 72h antes da admissão2,5.

A maioria dos pacientes admitidos na UTI tinha parâmetros alterados e destes a freqüência respiratória foi a mais prevalente, corroborando relatos prévios, que enfatizam ser esse o dado mais sensível para indicar alterações fisiológicas, uma vez que reflete diversos tipos de disfunção de sistemas8,11.

Demonstrou-se, com estatística significativa, que os pacientes falecidos tinham maiores incrementos no MEWS ao longo das 72h que antecederam a admissão à UTI. Isso pode sinalizar, por um lado, possível desconhecimento da gravidade dos pacientes por aqueles que os assistiam, e, por outro, a dificuldade de acesso à UTI.

Entre as limitações do presente estudo, ressalte-se a procedência de um único centro, o número limitado de pacientes, e o rigor seletivo - gerando um viés de gravidade. Mesmo assim conseguiu-se evidenciar um número considerável de pacientes críticos nas enfermarias do HUWC, cujas demandas precariamente atendidas culminaram com a elevada mortalidade após admissão na UTI. A despeito do desfecho, ainda conseguiu-se uma taxa de mortalidade padronizada não tão elevada. A partir deste estudo, pretende-se sistematizar ativamente o MEWS nas enfermarias do HUWC, esperando, em trabalho vindouro, melhorar os indicadores presentes.

O MEWS é uma ferramenta simples e aplicada à beira do leito, e que pode ser interpretada pelo médico na tentativa de identificar os pacientes de alto risco. Com isso, se pode prontamente direcionar medidas precoces e mais intensivas para evitar a deterioração clínica desses pacientes, uma vez que existe relação direta entre a presença de escore crítico e crescente morbimortalidade.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Francisco Albano de Meneses
Rua Capitão Francisco Pedro, 1290
60.430-270 Fortaleza, CE
Fone: (85) 3366-8162
E-mail: falbano@uol.com.br

Apresentado em 31 de outubro de 2007
Aceito para publicação em 25 de março de 2008

 

 

* Recebido do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE

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