SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 issue3Characteristics of patients with systemic lupus erythematosus admitted to the intensive care unit in a brazilian teaching hospitalFactors that cause stress in physicians and nurses working in a pediatric and neonatal intensive care unit: bibliographic review author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507XOn-line version ISSN 1982-4335

Rev. bras. ter. intensiva vol.20 no.3 São Paulo July/Sept. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2008000300008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos de diferentes volumes correntes e da pressão expiratória final positiva sobre a troca gasosa na fístula broncopleural experimental

 

 

Maria Gabriela Cavicchia TonelotoI; Renato Giuseppe Giovanni TerziII; William Adalberto SilvaIII; Ana Cristina de MoraesIII; Marcos Mello MoreiraI

IAluno de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas (SP), Brazil
IIProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas (SP), Brazil
IIIBiólogo da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas (SP), Brazil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo foi desenhado para identificar o efeito da pressão expiratória final positiva (PEEP) e o volume corrente pulmonar ideal para ventilar animais com fístula broncopleural produzida cirurgicamente, com o intuito de reduzir a vazão da fístula sem afetar a troca gasosa.
MÉTODOS: Avaliação hemodinâmica e respiratória da troca gasosa foi obtida em cinco porcos jovens, saudáveis, da linhagem Large White, ventilados mecanicamente no modo ventilatório volume controlado com FiO2 de 0.4 e relação inspiração:expiração em torno de 1:2, com freqüência respiratória mantida em 22 cpm. A fístula broncopleural foi produzida pela ressecção da língula. Um sistema de drenagem a selo d'água foi instalado e o tórax foi hermeticamente fechado. A troca gasosa e o débito da fístula broncopleural foram medidos com animais ventilados sequencialmente com volumes correntes de 4 ml/kg, 7 ml/kg e 10 ml/Kg alternando zero de pressão expiratória final positiva (ZEEP) e PEEP de 10 cmH2O, sempre na mesma ordem.
RESULTADOS: Esses dados são atribuídos à ventilação alveolar reduzida e às anormalidades da ventilação/perfusão que foram atenuadas com volumes correntes mais altos. PEEP aumentou o vazamento de ar pela fístula, mesmo com baixos volumes, de 2.0 ± 2,8mL para 31 ± 20,7mL (p= 0,006) e diminuiu a ventilação alveolar em todos os volumes correntes. A ventilação alveolar melhorou com altos volumes correntes, mas aumentou o débito da fístula (4 ml/kg - 2,0 ± 2,8mL e 10 mL/kg - 80,2 ± 43,9mL; p=0,001). Baixos volumes correntes resultaram em hipercapnia (ZEEP - 83,7± 6,9 mmHg e com PEEP 10 -93 ± 10,1mmHg) e diminuição significativa da saturação de oxigênio arterial, em torno de 84%.
CONCLUSÃO: O volume corrente de 7 ml/kg com ZEEP foi considerado o melhor volume corrente, visto que, apesar da hipercapnia moderada, a saturação de oxigênio arterial é sustentada em torno de 90%. A ventilação alveolar melhora e o débito da fístula é reduzido quando comparado ao volume corrente de 10ml/Kg. Um baixo volume resulta em hipercapnia e grave dessaturação. Finalmente, em qualquer volume corrente, PEEP aumenta o débito da fístula e diminui a ventilação alveolar.

Descritores: Respiração com pressão positiva; Fístula bronquial; Fístula do trato respiratório; Respiração artificial; Volume de ventilação pulmonar; Hipercapnia; Suínos


 

 

INTRODUÇÃO

A fístula broncopleural (FBP) é uma complicação grave com alta taxa de morbidade e mortalidade hospitalar, especialmente quando associada à ventilação mecânica (VM). Vazamento persistente de ar ocorrendo após drenagem torácica para pneumotórax é o sinal clínico mais precoce.1 O diagnóstico é confirmado quanto um vazamento ativo de ar for observado por mais de 24 horas.2 A etiologia da FBS é multifatorial: pneumonia, radioterapia, tumores, tuberculose, ressecção pulmonar e trauma torácico.

Nas unidades de terapia intensiva (UTI) está, em geral, associada ao barotrauma e à ventilação mecânica prolongada.3 FBP também ocorre em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) associada a prognóstico desfavorável por causa de expansão pulmonar incompleta, da necessidade de pressão expiratória final positiva (PEEP) e incapacidade de remover CO2. Todavia, a real freqüência deste tipo de complicação parece ser baixa e sua magnitude e impacto clínico permanecem incertos.4 No que diz respeito a causa, quando FBP está associada à VM com vazamento significativo de ar, as taxas de morbidade e mortalidade estão altas.5

A distribuição da ventilação pulmonar, a relação ventilação/perfusão e a troca gasosa podem sofrer profundas alterações em pacientes graves com FBP. Quando estes pacientes não puderem ser tratados cirurgicamente, a ventilação mecânica tem que ser ajustada para atingir uma troca gasosa ideal. Esta intervenção se impõe em presença de hipoxemia profunda e hipercapnia em FBC com alto fluxo - um quadro no qual a redução do volume de gás através da fístula é considerado parte importante da terapia.6 Foi demonstrado que a acidose respiratória e a taxa de mortalidade estão diretamente relacionadas com a magnitude do vazamento de ar, sobretudo quando acima de 50% do volume-minuto.1

Apesar de várias propostas de medidas inovadoras para reduzir o vazamento de ar, a literatura se restringe a relatos de casos, revelando a necessidade por estudos mais abrangentes e controlados.4 No que diz respeito à estratégia ventilatória na FBP, a ventilação mecânica não acompanhou o progresso tecnológico médico dos últimos anos, porque os métodos primitivos como pressurização do sistema de drenagem continuam sendo usados junto com métodos mais sofisticados como ventilação de alta freqüência (VAF).

A literatura é muito coerente ao não recomendar PEEP ao ventilar pacientes com FBP. Níveis altos de PEEP para otimizar a oxigenação do sangue podem perpetuar o vazamento de ar pela FBP.1 Contudo, se o uso de PEEP for imperativo sugere-se que seja associado a baixo volume corrente para reduzir o debito de ar.1,7 Para reduzir o vazamento de ar e permitir fechamento da FBP são recomendados baixos volumes correntes, baixas pressões de pico, baixas freqüências respiratórias e baixos níveis de PEEP 7-10.

Hoje em dia, a ventilação pulmonar independente (VPI) e a VAF têm sido mais frequentemente citadas na literatura. Todavia, na prática clínica poucos hospitais conseguem disponibilizar estes recursos. Portanto, na FBP a ventilação mecânica tem sido usada com baixa pressão média nas vias aéreas, independendo do modo ventilatório, aceitando hipercapnia de forma indiscriminada e aleatória.

Como, até certo ponto a hipercapnia é conseqüência da própria fístula, a escolha de um volume corrente e de um modo ventilatório ideais torna-se mais difícil. Ademais, além dos efeitos adversos atribuídos à hipercapnia,11,12 administração de bicarbonato de sódio e curarização podem prolongar uso de ventilação mecânica e retardar o eventual fechamento da fístula.

Assim, é oportuna uma estratégia para reduzir o vazamento da FBP sem hipercapnia ou com níveis toleráveis, visando melhorar a ventilação alveolar e reduzir vazamento de ar. É de se esperar uma melhora no fechamento da FBP sem risco inerente de hipoventilação. Até o momento, nenhuma avaliação sistemática do efeito da PEEP zero (ZEEP) e da PEEP, em diferentes volumes correntes, sobre a troca gasosa na FBP foi relatada. O intuito deste estudo é de detectar o volume corrente ideal e avaliar o efeito da PEEP para reduzir o débito da FBP até níveis aceitáveis, com a mínima interferência possível sobre a troca gasosa pulmonar. Este trabalho faz parte de um estudo mais abrangente que inclui a avaliação de uma válvula de oclusão inspiratória e sua associação com PEEP, que deverá ser objeto de futuras publicações.

 

MÉTODOS

Cinco porcos Large White, jovens, machos com um peso médio de 25 kg, foram anestesiados (fentanil quetamina e tiopental) e submetidos a intubação endotraqueal (6F) sendo mecanicamente ventilados com um ventilador BIRD 8400 com volume corrente suficiente para manter uma pressão parcial de dióxido de carbono corrente final (PEtCO2) em cerca de 45 mmHg. Um cateter Swan-Ganz foi inserido para avaliação hemodinâmica e um sistema de monitoração respiratória multiparamétrico (CO2SMOPlus® - Novametrix-Respironics-Dixtal) foi instalado. Uma linha arterial foi colocada para registrar pressão sanguínea e coletar sangue para medir as trocas gasosas (IL-1640®, Instrumentation Laboratory) e hemo-oximetria (OSM-3® Radiometer) calibrado para sangue suíno. Sempre que necessário, foi administrado curare (pancurônio) para evitar esforços respiratórios.

Após toracotomia esquerda foi induzida uma FBP por ressecção cirúrgica da língula ao nível necessário para expor um coto brônquico com diâmetro médio de 4mm. Subsequentemente, o tórax foi submetido a uma drenagem a selo d'àgua (28F) e fechado hermeticamente.

No trabalho original já concluído, foi feita a comparação entre modos ventilatórios, volume e pressão controlada e como não houve uma diferença estatística significativa entre eles, optou-se por descrever os presentes resultado usando a ventilação controlada a volume (VCV). Este modo foi usado com FiO2, 40%, fluxo variável quadrado e uma razão inspiração:expiração em torno de 1:2 mantendo a freqüência respiratória a 22 rpm. Após toracotomia, os animais foram ventilados com volume corrente de 4 mL/kg, 7 mL/kg e 10 mL/kg, sempre na mesma ordem, inicialmente com ZEEP e depois com PEEP de 10 cmH2O; efeitos sobre a troca gasosa pulmonar e débito da fístula foram observados.

Cada etapa seqüencial foi chamada tratamento. A transição de um tratamento para o outro ocorreu a cada cinco minutos. A PEEP de 10 cmH2O foi escolhida para ressaltar seu efeito, porque PEEP de 5 cmH2O é considerada fisiológica.

Debito da fístula foi calculado com a diferença entre os volumes inspirados e expirados como registrado pelo sistema de monitoração respiratória (COSMO Plus ® Nova-metrix-Respironics-Dixtal). A pressão parcial de oxigênio alveolar (PAOz) foi calculada para três volumes correntes estudados utilizando a equação de gás alveolar13 PAO2 = (Pb-47) * FiO2 - PaCO2/0.8 onde: FiO2 = 0,4 e Pb = 700 mmHg (em Campinas, SP, 693 m de altitude), (FiO2 - fração de oxigênio inspirado, PaCO2 pressão parcial de dióxido de carbono arterial, Pb, pressão barométrica).

Uma análise descritiva avaliou a posição e dispersão das variáveis . A análise de variância (ANOVA) com três fatores repetidos (PEEP e ZEEP/ modo ventilatório - pressão e volume controlado/volume corrente - 4,7 e 10 mL/kg) foi aplicada para explicar a variabilidade da resposta entre tratamentos com medidas repetidas. Por causa do tamanho da amostra e da variabilidade das respostas ou medidas, foi feita uma transformação da classificação. O nível de significância adotado foi 5% (p < 0,05).14

 

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta as médias e desvio padrão de cada variável registrada antes da toracotomia e após indução da FBP a cada volume corrente com ZEEP e com PEEP.

O vazamento da fístula broncopleural aumenta com volume corrente mais alto em ZEEP. Quando é aplicada PEEP, o vazamento de ar aumenta significativamente mesmo com volume corrente baixo (Figura 1), chegando a uma perda de ar que afeta a ventilação alveolar (Figura 2). Todavia, a PaCO2 não muda com volumes correntes mais altos quando se aplica a PEEP (Figura 3).

 

 

 

 

 

 

V'A/Q' (razão entre ventilação alveolar e débito cardíaco) segue o mesmo padrão da ventilação alveolar, com uma pronunciada queda em volume corrente baixo, aumentada, porém, com volumes correntes mais altos. Quando se aplica PEEP, V'A/Q' cai em todos os volumes correntes estudados (Figura 4). A saturação do oxigênio arterial cai até níveis inaceitáveis com volume corrente muito baixo. Todavia, em volumes correntes mais altos, a saturação de oxigênio é significativamente mais alta com PEEP do que com ZEEP (Figura 5). O débito cardíaco e a oferta de oxigênio não foram afetados mudando o volume corrente até 10 mL/kg associado ou não com a aplicação da PEEP de 10 cmH2O.

 

 

 

 

DISCUSSÂO

Não obstante a causa, quando uma FBP com importante vazamento de ar estiver associada à ventilação mecânica, ela cursa com alta mortalidade e morbidade.5 A estratégia ideal na FBP deveria ser de amoldar e ajustar a ventilação mecânica para manter uma troca gasosa adequada, sem interferência com a hemodinâmica, para reduzir o vazamento de ar permitindo o fechamento da fístula. Isto pode ser alcançado com um volume corrente de 7mL/kg com ZEEP apesar de uma hipercapnia moderada. É atingida uma saturação adequada do oxigênio arterial, melhora da ventilação alveolar e diminuição do debito da fístula. Quando se emprega a ventilação mecânica com parâmetros convencionais - volume corrente, a freqüência respiratória, tempo de inspiração e PEEP - o fluxo de ar através da fístula é mantido, afetando a troca gasosa e impedindo o fechamento da fístula.

Para exercer um controle significativo sobre o vazamento de ar no modo controlado de baixa freqüência, o modo de ventilação mandatória intermitente (VMI) foi proposto para permitir uma respiração espontânea.6 A vantagem da VMI sobre a ventilação totalmente controlada foi relatada por Powner e Grenvik 6, sugerindo que o uso de volumes correntes baixos, freqüência respiratória baixa, PEEP baixo e baixo tempo de inspiração levam a um fluxo reduzido de PEEP.6,15,16 Contudo, esta estratégia pode piorar a distribuição ventilatória pulmonar, reter CO2 e resultar em hipoxemia. Neste estudo, o modo ventilação-controlada foi usado para evitar a ocorrência de respiração espontânea, um fator que poderia interferir na análise dos dados.

Na prática clínica, VCV tem sido usada com maior freqüência, mas se houver aumento das pressões intratorácicas por causa de menor complacência do sistema respiratória, o fechamento da fístula poderá ser comprometido. Em nosso estudo não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em qualquer variável entre os dois modos ventilatórios usados, volume e pressão controlada, portanto usamos os resultados da VCV de forma aleatória. Os autores observaram que na SDRA associada à FBP, uso de ventilação com pressão controlada demanda ajuste da pressão para assegurar um volume pré-estabelecido.15,16 Por outro lado, Denis et al. observaram que o uso de pressões de pico altas para manter uma boa expansão pulmonar e abrir novas unidades pulmonares não aumenta significantemente o vazamento do ar pela fístula.17 Nossa observação é que volumes correntes altos aumentam vazamento de ar e a PEEP amplifica esse efeito (Figura 1), reduzindo ao mesmo tempo a ventilação alveolar (Figura 2). Dados comparativos entre modos controlados de pressão e de volume relacionados ao débito da FBP não são encontrados na literatura. Este estudo revelou que quanto maior o volume aplicado e, portanto, mais alta a pressão intratorácica, maior será o débito da fístula. Não obstante, há que ressaltar que estes animais tinham pulmões normais sem qualquer acometimento pulmonar prévio ou agudo.

Apesar de haver um consenso na literatura que, durante a ventilação convencional, hipercapnia permissiva deveria ser estabelecida para reduzir FBP, esta intervenção não deixa de ter efeitos adversos pulmonares, cardiovasculares e neurológicos, além de estar estreitamente relacionada à morbidade e mortalidade 18 Neste estudo, PaCO2 de 48.3 ± 3.5 mmHg na pré-fístula aumentou significativamente em volume corrente baixo (4 mL/kg) e permaneceu elevada até 10ml/Kg. Não foram percebidas maiores diferenças na PaCO2 entre ZEEP e PEEP (Figura 3) como aquelas notadas para o volume da fístula (Figura 1) e ventilação alveolar (Figura 2). A hipercapnia esperada, devida à redução da ventilação alveolar induzida pela PEEP (Figura 2) não ocorreu. A explicação provável é que, apesar da redução da ventilação alveolar, CO2 escapa pela fístula bronco-pleural como já foi demonstrado por Bishop et al.2

A saturação do oxigênio arterial caiu de 99,4% antes da fístula para 84,3% após indução da FBP com volume corrente de 4 mL/kg e para 91.4% e 93.5% com volumes correntes de 7 mL/kg e 10 mL/kg respectivamente, todos com uma diferença estatisticamente significativa quando comparados ao valor pré-fístula. Com o volume corrente a 10 mL/kg, a ventilação alveolar por respiração melhorou significantemente com a adição de PEEP (Figura 4). A baixa saturação de oxigênio pode ser atribuída ao aumento de PCO2 no ar alveolar.

Em todos os volumes correntes a PAO2 calculada sempre estava acima de 150 mmHg, sugerindo que a saturação esperada deveria chegar perto de 100%. O gradiente alveolar aumentado para PO2 arterial indica que a hipoxemia arterial não pode ser explicada apenas por hipoventilação. Um fator que poderia explicar a hipoxemia arterial é a vasoconstricção pulmonar devida a hipercapnia, como já foi observado 12. Um segundo fator é a ocorrência de colapso alveolar resultante dos volumes correntes baixos. Aliás, com volumes correntes mais altos, a saturação de oxigênio arterial melhora com PEEP quando comparada com ZEEP. Todavia, sem uma diferença estatisticamente significativa (Figura 4) apesar da redução da ventilação alveolar (Figura 2). Este aparente paradoxo é interpretado como uma melhor troca gasosa induzida pela prevenção do colapso alveolar com PEEP.

Também foi observado que a saturação de oxigênio venoso (SvO2) caiu de 75% para 65% nos três volumes correntes estudados. A baixa saturação do oxigênio venoso poderia ser atribuída a uma maior absorção de oxigênio devida a uma perfusão mais baixa do tecido. Todavia, o débito cardíaco não caiu após FBP e a oferta de oxigênio não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os três volumes usados, que permaneceram relativamente constantes após indução da FBP.

A ventilação alveolar a cada respiração efetivamente caiu de 167ml antes da fístula para 50 ml com volume corrente de 4 mL/kg e para 107 e 159 com volumes correntes de 7 mL/kg e 10 mL/kg respectivamente.

A ventilação alveolar por respiração piorou com a adição de PEEP em todos os volumes correntes (Figura 2) e a diferença em ventilação alveolar foi estatisticamente significativa entre os três volumes correntes. A relação da ventilação alveolar minuto e o débito cardíaco resulta na razão V'A/Q'. Esta razão caiu de cerca 0,70 para 0,22 com o volume corrente de 4ml/kg e para 0,41 e 0,69 com volume corrente de 7 mL/kg e 10 mL/kg respectivamente. A razão VÁ/Q' piorou com adição de PEEP em todos os volumes correntes (Figura 5).

Uma limitação deste estudo pode estar associada ao nosso modelo de animais saudáveis. Como a maioria das FBPs nas UTI ocorre em SDRA, complacência e resistência respiratórias podem ser diferentes, por isso a utilização clínica de nossos dados deve ser cuidadosa. Uma segunda limitação é a seqüência dos diferentes tratamentos sempre empregados na mesma ordem de 4 ml/kg, 7 mL/kg e 10 mL/kg, com ZEEP e depois com PEEP. Poder-se-ia argumentar que o histórico de um poderia interferir no tratamento seguinte. Todavia, teria sido impossível aleatorizar um tratamento específico porque muitos parâmetros teriam que ser mudados e registrados num período de tempo limitado.

 

CONCLUSÕES

O volume corrente de 7 mL/kg com ZEEP foi considerado o melhor volume corrente porque, apesar da hipercapnia moderada, a saturação de oxigênio arterial é mantida por volta de 90%, a ventilação alveolar melhora e o débito da fístula é reduzido, quando comparado ao volume corrente de 10 mL/kg. Um volume corrente baixo resulta em hipercapnia e em grave dessaturação de oxigênio arterial. Finalmente, em qualquer volume corrente, a PEEP aumenta o débito da fístula e diminui a ventilação alveolar. Outros estudos em animais ou pacientes com complacência e resistência anormais se fazem necessários.

 

REFERENCIAS

01. Pierson DJ, Horton CA, Bates PW. Persistent bronchopleural air leak during mechanical ventilation. A review of 39 cases. Chest. 1986;90(3):321-3.         [ Links ]

02. Bishop MJ, Benson MS, Pierson DJ. Carbon dioxide excretion via bronchopleural fístulas in adult respiratory distress syndrome. Chest. 1987;91(3):400-2.         [ Links ]

03. Willatts SM. Alternative modes of ventilation. Part I. Disadvantages of controlled mechanical ventilation: intermittent mandatory ventilation. Intensive Care Med. 1985;11(2):51-5.         [ Links ]

04. Pierson DJ. Management of bronchopleural fístula in the adult respiratory distress syndrome. New Horiz. 1993;1(4):512-21.         [ Links ]

05. Martin WR, Siefkin AD, Allen R. Closure of a bronchopleural fístula with bronchoscopic instillation of tetracycline. Chest. 1991;99(4):1040-2. Comment in: Chest. 1992;101(6):1737-8.         [ Links ]

06. Powner DJ, Grenvik A. Ventilatory management of life-threatening bronchopleural fístulae. A summary. Crit Care Med. 1981;9(1):54-8.         [ Links ]

07. Rafferty TD, Palma J, Motoyama E, et al. Management of a bronchopleural fistula with differential lung ventilation and positive end-expiratory pressure. Respir Care. 1980;25:654-7.         [ Links ]

08. Tietjen CS, Simon BA, Helfaer MA. Permissive hypercapnia with high-frequency oscillatory ventilation and one-lung isolation for intraoperative management of lung resection in a patient with multiple bronchopleural fistulae. J Clin Anesth.1997;9(1):69-73. 09. Bevelaqua FA, Kay S. A modified technique for the management of bronchopleural fistula in ventilator-dependent patients: a report of two cases. Respir Care. 1986;31:904-8.         [ Links ]

10. Barringer M, Meredith J, Prough D, Gibson R, Blinkhorn R. Effectiveness of high-frequency jet ventilation in management of an experimental bronchopleural fistula. Am Surg. 1982;48(12):610-3.         [ Links ]

11. Mas A, Saura P, Joseph D, Blanch L, Baigorri F, Artigas A, Fernández R. Effect of acute moderate changes in PaCO2 on global hemodynamics and gastric perfusion. Crit Care Med. 2000;28(2):360-5.         [ Links ]

12. Kiely DG, Cargill RI, Lipworth BJ. Effects of hypercapnia on hemodynamic, inotropic, lusitropic, and electrophysiologic indices in humans. Chest. 1996;109(5):1215-21.         [ Links ]

13. West JB. Respiratory physiology - the essentials. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p.51-2.         [ Links ]

14.Montgomery DC. Design and analysis of experiments. 3rd ed. New York: John Wiley; 1991.         [ Links ]

15. Schinco MA, Formosa VA, Santora TA. Ventilatory management of a bronchopleural fistula following thoracic surgery. Respir Care. 1998;43(12):1064-9.         [ Links ]

16. Litmanovitch M, Joynt GM, Cooper PJ, Kraus P. Persistent bronchopleural fistula in a patient with adult respiratory distress syndrome. Treatment with pressure-controlled ventilation. Chest. 1993;104(6):1901-2.         [ Links ]

17. Dennis JW, Eigen H, Ballantine TV, Grosfeld JL.- The relationship between peak inspiratory pressure and positive end expiratory pressure on the volume of air lost through a bronchopleural fistula. J Pediatr Surg. 1980;15(6):971-6.         [ Links ]

18. Dries DJ. Permissive hypercapnia. J Trauma. 1995;39(5):984-9.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Rua Conceição 233 sala 810, Centro
13010-916 Campinas, SP
Fone/Fax: (19) 3233-2969
E-mail: terzi@fcm.unicamp.br; rggterzi@hotmail.com; gabicavi@uol.com.br

Submetido em 22 de janeiro de 2008
Aceito em 29 de setembro de 2008

 

 

Recebido do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas (SP), Brazil.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License