Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura

Resumos

Pneumonia is the most common nosocominal infection in intensive care units and mechanical ventilation is a significant factor associated to its development. The objective of this study was to describe the impact of the open and closed tracheal suction systems on the incidence of ventilation-associated pneumonia. A search in the Pubmed database was performed to identify randomized controlled trials, published from 1990 to November 2008. Nine studies were included. Of the studies reviewed, seven did not disclose any significant advantages of using the closed system when compared to th e open, whereas two reported that use of the closed system increased colonization rates but not incidence of ventilation-associated pneumonia and one observed that use of the closed system did not increase colonization of the respiratory tract but reduced the spread of infection resulting in decreased sepsis rates. Only two studies found a reduction in the incidence of ventilation-associated pneumonia with use of the closed system, and one revealed a 3.5 times greater risk of developing this infection with the open system. Results suggest that the impact of the open and closed tracheal suction system is similar on development of ventilation-associated pneumonia, choice of the suction system should therefore be based on other parameters. While the closed system increases risk of colonization of the respiratory tract, but has the advantages of continuing mechanical ventilation and lessening hemodynamic impairment.

Pneumonia bacterial; Pneumonia, ventilator associated; Suction; Suction; Respiration artificial; Intensive care units

ARTIGO DE REVISÃO

Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura

Fernanda Maia Lopes^I; Marcelo Farani López^II

^IFisioterapeuta do Hospital Geral Roberto Santos e da Santa Casa de Misericórdia de São Félix (BA), Brasil

^IIFisioterapeuta do Hospital São Rafael, Salvador (BA), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

A pneumonia é a infecção nosocomial mais comum em unidades de terapia intensiva, sendo a ventilação mecânica um fator fortemente associado ao seu desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi descrever o impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed para identificar tentativas controladas aleatórias, publicadas no período de 1990 a novembro de 2008. Nove estudos foram incluídos. Dos estudos revisados, sete não observaram redução significante da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica com o uso do sistema fechado comparado ao aberto, sendo que dois destes verificaram que o uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonização sem incrementar sua incidência e um observou que o uso do sistema fechado não incrementa a colonização do trato respiratório e reduz a expansão de infecção resultando em redução nas taxas de sepse. Apenas dois estudos verificaram redução na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica com o uso do sistema fechado, e um destes revelou um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento desta infecção com o sistema aberto. Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado é semelhante para o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica, assim a escolha do tipo de sistema de aspiração traqueal deve ser baseada em outros parâmetros. Entretanto, o sistema fechado aumenta o risco de colonização do trato respiratório, mas apresenta como vantagens a manutenção da ventilação mecânica e o menor prejuízo hemodinâmico.

Descritores: Pneumonia bacteriana/etiologia; Pneumonia associada à ventilação mecânica; Sucção/métodos; Sucção/efeitos adversos; Respiração artificial/efeitos adversos; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) é um fator reconhecido e fortemente associado ao desenvolvimento da pneumonia nosocomial.^(1-3) A pneumonia, resposta inflamatória decorrente da penetração e multiplicação descontrolada de microorganismos no trato respiratório inferior,⁽⁴⁾ é a infecção nosocomial mais comum em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI).^(1,2,4-6) Martino⁽⁷⁾ observou que a incidência desta infecção é de sete a 21 vezes maior nos pacientes intubados do que naqueles que não necessitam do ventilador e Lode et al.⁽⁸⁾ relatam que 86% dos casos estão associados à VM.

A definição pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é usada quando a pneumonia é diagnosticada em pacientes intubados, ventilados mecanicamente, após mais de 48 horas de ventilação.⁽⁴⁾ Segundo Porzecanski e Bowton⁽⁹⁾ cerca de 10% a 20% dos pacientes que necessitem de VM por mais de 48 horas desenvolverão PAVM.

Além da sua alta incidência, que varia de 9% a 68% dependendo do método diagnóstico utilizado e da população estudada,⁽²⁾ e mortalidade, a PAVM apresenta como conseqüências um aumento no tempo de VM,⁽²⁾ permanência no hospital e na UTI, além de aumento de custos para o sistema de saúde.⁽¹⁰⁾

A presença de tubos traqueais contribui diretamente para o desenvolvimento da PAVM,⁽¹¹⁾ por reduzir a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares,^(3,12) por prejudicarem o reflexo de tosse^(4,11) e permitirem o acesso de microorganismos ao trato respiratório inferior.⁽³⁾ Desta forma, a aspiração traqueal torna-se parte essencial do cuidado de pacientes com via aérea artificial para manter a permeabilidade das vias aéreas^(12,13) e garantir boa ventilação e oxigenação.⁽⁴⁾ Porém, esse procedimento causa várias complicações como traumatismo brônquico, broncoespasmo, hipoxemia em pacientes que necessitam de pressão positiva expiratória final (PEEP) e fração inspirada de oxigênio (FiO₂) elevadas, instabilidade hemodinâmica, aumento da pressão intracraniana e transmissão de infecções respiratórias.^(5,12,13) Segundo Craven et al.,⁽¹⁴⁾ a aspiração traqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior.

Atualmente existem dois tipos de sistema de aspiração traqueal: o sistema aberto, que exige a desconexão do paciente do circuito do ventilador, o uso único de cateteres e uma técnica estéril para prevenção da PAVM; e o sistema fechado, que não exige a desconexão do circuito do ventilador e envolve o uso de um cateter de múltiplo uso, coberto por uma envoltura transparente, flexível e estéril para prevenir contaminação, que fica conectado por meio de um tubo-T, localizado entre a via aérea artificial e o Y do circuito do ventilador.^(4,12) Depois da aspiração, o cateter de sucção do sistema fechado é retirado da via aérea artificial, não interferindo na passagem do fluxo de ar do respirador.

Alguns estudos avaliaram o efeito dos sistemas de aspiração na incidência da PAVM, no entanto ainda não há consenso sobre a superioridade entre os dois sistemas. O objetivo deste estudo foi descrever o impacto do tipo de sistema de aspiração traqueal na incidência de PAVM, fornecendo bases teóricas para o uso racional destes no contexto clínico.

MÉTODOS

Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed. Para a seleção, foram utilizadas as palavras-chave: pneumonia, ventilação mecânica, sucção, traqueal, e seus correlatos na língua inglesa.

Foram incluídos estudos aleatórios que trouxeram a relação entre PAVM e aspiração traqueal, informando o número de pacientes com sistema fechado e aberto, o número de casos de PAVM que aconteceram em cada grupo e publicados no período entre 1990 a novembro de 2008 como artigo original. Foram excluídos estudos realizados com animais e pacientes pediátricos.

RESULTADOS

Um total de doze estudos foi encontrados pela procura na base de dados utilizando as palavras-chave. Desses estudos, um era só de dados preliminares e foi publicado por completo na forma de artigo dois anos depois.⁽¹¹⁾ Dois foram excluídos porque um não informava dados em pneumonia se concentrando em outros parâmetros cardiorrespiratórios⁽¹⁵⁾ e o outro foi administrado em crianças prematuras.⁽¹⁶⁾ Desta forma, nove estudos,^{(3-6,12,13,17-19)} todos publicados em inglês, foram incluídos nesta revisão.

As características dos estudos incluídos estão descritas no quadro 1.

DISCUSSÃO

Os estudos incluídos apresentaram taxas de incidência de PAVM conflitantes, variando de 0%^(3,17) a 50%⁽¹⁸⁾ com o uso do sistema fechado e de 0%⁽³⁾ a 53%⁽¹⁸⁾ com o sistema aberto. Isto pode ser explicado pelo fato de que ainda hoje não existe nenhum teste padrão-ouro para o diagnóstico de PAVM.

Tendo em vista que os estudos foram realizados em diferentes tipos de UTI e que as populações estudadas têm perfis distintos, é possível que diferenças encontradas sejam também decorrentes desta heterogeneidade. Em estudo realizado com pacientes de transplante de fígado, cuja doença compromete gravemente todos os sistemas orgânicos e a imunossupressão medicamentosa é obrigatória em todos os casos, mesmo naqueles que já estão com a imunidade gravemente comprometida pela doença hepática, não foram observadas diferenças na incidência de PAVM entre os dois sistemas, fato que pode ser explicado pela pequena amostragem do estudo e pelo atendimento prestado por uma equipe especializada no cuidado deste paciente. Entretanto, em estudos realizados numa mesma população,^(6,17) observamos diferenças nas taxas de infecção, que podem ser explicadas por outros fatores, já que no estudo de Topeli et al.⁽⁶⁾ o grupo de aspiração fechada foi submetido a maior tempo de internação e de VM, fatores importantes para aquisição da PAVM. Pacientes com tempo de internação prolongado, a exemplo dos neurocirúrgicos (cujo período de internação é prolongado devido às seqüelas neurológicas), estão mais expostos a infecções, justificando uma maior diferenciação entre os dois sistemas.

Dos nove estudos incluídos, sete não observaram redução significante da incidência de PAVM com o uso do sistema fechado comparado ao aberto,^{(3,4,6,12,13,18,19)} sendo que dois destes verificaram que o uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonização sem incrementar a incidência de PAVM^(6,19) e um observou que o uso do sistema fechado não incrementa a colonização do trato respiratório e reduz a expansão de infecção em UTI resultando em redução nas taxas de sepse.⁽³⁾ Apenas dois estudos relataram redução na incidência de PAVM com o uso do sistema fechado.^(5,17)

Rabitsch et al.⁽¹⁷⁾ observaram que o uso do sistema fechado reduz a incidência de PAVM (p=0.037), a hipoxemia associada à aspiração (p<0.0001) e a contaminação entre o sistema respiratório e sucos gástricos (p<0.037), podendo ser útil para prevenir a contaminação bacteriana secundária em pacientes adultos extremamente doentes.

Combes et al.⁽⁵⁾ demonstraram que o uso do sistema fechado está associado com o decréscimo na incidência de PAVM sem demonstrar qualquer efeito adverso, e revelaram um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento de PAVM com o uso do sistema aberto (p=0.05).

Similarmente, Zeitoun et al.⁽⁴⁾ observaram que o uso sistema fechado resulta em menor freqüência de casos de PAVM comparado ao aberto, embora uma diferença significativa não tenha sido observada. Estes resultados estão de acordo com outros estudos.^{(6,12,13,18,19)}

Diante do exposto, verificou-se que o impacto do tipo de sistema de aspiração traqueal é semelhante para o desenvolvimento da PAVM. Isso mostra que quando realizada com técnica adequada, ou seja, com cateter novo e estéril a cada procedimento e sob condições assépticas, a aspiração com sistema aberto, procedimento simples em termos de tecnologia e equipamentos usados, não confere risco adicional de infecção.

No entanto, estudos demonstram que sistemas fechados apresentam algumas vantagens, comparados ao sistema aberto. Cereda et al.⁽¹⁵⁾ observaram que a perda de volume pulmonar e a diminuição na saturação periférica de oxigênio (SpO₂) durante a aspiração com o sistema aberto eram significativamente mais freqüentes, considerando que durante o procedimento com o sistema fechado era só secundária, já que a ventilação não estava suspensa. Johnson et al.⁽¹⁸⁾ observaram que a aspiração aberta resultou em aumento significativo na pressão arterial média e, saturação arterial de oxigênio (SaO₂) e saturação venosa de oxigênio (SvO₂) diminuídas ao longo do procedimento, em contraste, SaO₂ e SvO₂ aumentadas com o sistema fechado; ambos os métodos resultaram em freqüências cardíacas médias elevadas, porém, aspiração fechada era associada significativamente com menos disritmias.

Em resumo, quando sistemas fechados são usados pode ser continuada a VM sem interrupção, prevenindo a perda de volume pulmonar e o desrecrutamento alveolar,⁽¹⁸⁾ e há menor prejuízo hemodinâmico, pela manutenção dos parâmetros cardiovasculares^(4,12) e ventilatórios, já que a PEEP e a FiO₂ podem ser mantidas, reduzindo desta forma a hipoxemia associada à aspiração,^(12,13) sendo uma ótima opção para pacientes com distúrbios de troca gasosa.

Com o sistema fechado há prontidão e menor tempo necessário para realizar o procedimento, já que não há necessidade de paramentação. Além disso, o risco de contaminação cruzada entre os pacientes,⁽¹⁾ de infecção para a equipe^(1,12) e de contaminação do trato respiratório inferior com microorganismos ambientais^(4,13) é minimizado, porque o sistema só é desconectado uma vez por dia ou menos,⁽¹⁾ apresentando um efeito protetor contra pneumonia nosocomial.⁽¹³⁾

Geralmente, recomenda-se a troca do cateter do sistema fechado a cada 24 horas. Essa recomendação é baseada, em parte, na capacidade das bactérias em se agregar na superfície do cateter de sucção e tubo endotraqueal formando um biofilme, que as protege da ação dos agentes antimicrobianos ou defesas do hospedeiro. Desagregada deste biofilme, no pulmão elas seriam um possível mecanismo para o desenvolvimento da PAVM. Portanto, a troca diária do sistema pode reduzir a aspiração de bactérias agregadas e a incidência de PAVM. Porém, Kollef et al.⁽²⁰⁾ não encontraram diferença significativa na incidência de PAVM entre pacientes com e sem rotina de mudança diária completa do sistema fechado e Lorente et al.⁽¹³⁾ observaram que o uso do sistema fechado sem rotina de mudança diária completa, mantendo o cateter de sucção o mais limpo possível através da lavagem com solução fisiológica para remover secreções residuais após cada procedimento, também não incrementou o desenvolvimento da PAVM, comparado ao sistema aberto.

Rudnov et al.⁽²¹⁾ afirmam que o sistema fechado pode atenuar o processo de colonização e infecção do trato respiratório inferior, com redução significante do risco de pneumonia, e Adams et al.⁽³⁾ não observaram nenhuma diferença na taxa de colonização do trato respiratório entre os dois sistemas de aspiração traqueal, apesar do número mais freqüente de procedimentos realizados com o sistema fechado. Contrariamente, Deppe et al.⁽¹⁹⁾ demonstraram que a colonização traqueal era maior com o uso do sistema fechado comparado ao aberto (p<0.02), porém sem incrementar a incidência de PAVM. Resultados similares foram obtidos por Topeli et al.⁽⁶⁾ que observaram aumento nas taxas de colonização do circuito do ventilador, especialmente por microorganismos multiresistentes, com o uso do sistema fechado, sem incrementar o desenvolvimento da PAVM.

De acordo com Grossi e Santos,⁽²²⁾ o uso do sistema fechado evita a contaminação, desde que o cateter seja lavado com solução fisiológica após cada procedimento.

Em relação aos custos, Zeitoun et al.⁽²³⁾ observaram que a aspiração fechada mostrou-se de baixo custo comparada à aberta (p=0.001), confirmando os achados de Kollef et al.⁽²⁰⁾ O uso de apenas um cateter a cada 24 horas e o uso de luvas estéreis, capa, máscara e óculos dispensados durante o procedimento podem ter reduzido o custo do sistema fechado. No entanto, Adams et al.⁽³⁾ observaram que o custo diário da aspiração por paciente era maior com o sistema fechado comparado ao aberto, porém, na relação custo benefício, este aumento nos custos deve ser pesado contra uma redução potencial nas taxas de infecção. Lorente et al.⁽¹²⁾ observaram que o custo com o sistema fechado, devido à necessidade de uma mudança diária completa, foi quatro vezes maior (p<0.001), mas, posteriormente, não observaram diferenças no custo com o uso do sistema aberto ou fechado, porém quando o período de VM era inferior a quatro dias o custo era maior com o sistema fechado (p<0.001) e quando esse período era superior a quatro dias o custo era menor com o sistema fechado (p<0.001), comparado ao aberto.⁽¹³⁾ Esta redução no custo foi atribuída ao tipo de sistema fechado utilizado que provê a possibilidade de uma mudança parcial do sistema (somente cateter e envelope protetor), enquanto com outros tipos de sistemas fechados não é possível fazer a mudança parcial.

Recentemente, Ozcan et al.⁽²⁴⁾ observaram que uma diminuição significativa no diâmetro intra-luminal de um tubo traqueal ou de traqueostomia pode aumentar substancialmente o trabalho respiratório imposto. Desta forma, a presença inadvertida de um cateter de sucção fechado na via aérea artificial pode provocar um aumento intolerável do trabalho respiratório imposto, causando fadiga dos músculos respiratórios.

Combes et al.⁽⁵⁾ e Topeli et al.⁽⁶⁾ compararam o tempo de internação na UTI e não verificaram diferenças significantes entre os sistemas aberto e fechado. Três estudos^(6,12,13) analisaram o tempo de VM e também não constataram diferenças significantes entre os dois sistemas. Baseado nos resultados de cinco dos estudos incluídos^{(5,6,12,13,19)} observou-se que os dois sistemas não mostram diferenças em relação a mortalidade (RR: 1.02; IC 95%: 0.84 - 1.23).

CONCLUSÃO

Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado é semelhante para o desenvolvimento da PAVM, assim a escolha do tipo de sistema de aspiração traqueal deve ser baseada em outros parâmetros, como por exemplo, a doença do paciente, os custos, a necessidade de PEEP e FiO₂ elevadas, o número de aspirações requeridas e período de tempo em VM, até que mais informações estejam disponíveis.

Entretanto, deve-se levar em consideração que o uso do sistema fechado aumenta o risco de colonização do trato respiratório, mas apresenta como vantagens a manutenção da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor prejuízo hemodinâmico, pela manutenção dos parâmetros cardiovasculares e ventilatórios.

AGRADECIMENTOS

As fisioterapeutas Cíntia Andrade Correia, pela cooperação e contribuição na coleta de dados, Maria Dalva Barbosa Guimarães e Marli Tiyoko Gotô, pela dedicação, incentivo pela qualidade na assistência fisioterapêutica e estímulo à busca dos conhecimentos científicos. À bibliotecária Ana Rosa Marques, pela indispensável colaboração na busca pelos artigos.

5.. Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med. 2000;26(7):878-82.

Submetido em 10 de Abril de 2008

Aceito em 22 de Janeiro de 2009

Recebido da Santa Casa de Misericórdia de São Félix (BA), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009

Histórico

• Aceito
  22 Jan 2009
• Recebido
  10 Abr 2008