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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507XOn-line version ISSN 1982-4335

Rev. bras. ter. intensiva vol.21 no.2 São Paulo Apr./June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2009000200010 

ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA

 

Evolução e característica de lactantes com bronquiolite viral aguda submetidos à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva pediátrica brasileira

 

 

Fernanda Umpierre BuenoI; Jefferson Pedro PivaII; Pedro Celiny Ramos GarciaIII; Patrícia Miranda LagoIV; Paulo Roberto EinloftV

IMédico da Unidade Pediátrica de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas - Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil
IIProfessor Associado de Pediatria na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS - Porto Alegre, RS e Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
IIIProfessor Associado de Pediátrica na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil
IVMédico do Grupo de Pesquisa em Terapia Intensiva e Pediatria do Programa de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil
VProfessor Associado de Pediatria na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil

Autor para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever as características e a evolução de lactantes com bronquiolite aguda submetidos à ventilação mecânica.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo desenvolvido entre março 2004 e setembro 2006 (três invernos consecutivos), recrutando todos os lactantes (menos de 12 meses de idade) com diagnóstico de bronquiolite viral aguda e submetidos à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva, brasileira, ligada a uma universidade. Os parâmetros de ventilação mecânica adotados no 1°, 2° 3° e 7° dia e antes da extubação foram avaliados, assim como a evolução (taxa de mortalidade, presença da síndrome de desconforto respiratório agudo) e prevalência de complicações. Os grupos foram comparados usando o teste t de Student, o teste U de Mann-Whitney e o teste Qui-Quadrado.
RESULTADOS: Foram incluídos 59 lactantes (3,8 ± 2,7 meses de idade, 59% de sexo masculino) com 9,0 ± 9,4 dias em ventilação mecânica. Antes da ventilação mecânica, ventilação não-invasiva foi instituída em 71% dos lactantes. Foi observada anemia em 78% da amostra. Em 51 lactantes (86,5%), o padrão obstrutivo de vias aéreas inferiores foi mantido até extubação intratraqueal, com mortalidade nula e baixa prevalência de pneumotórax (7,8%). A síndrome de desconforto respiratório agudo, ocorreu em 8 lactantes (13,5%) com mortalidade mais elevada e alta prevalência de pneumotórax (62,5%).
CONCLUSÕES: O declínio na mortalidade em crianças com bronquiolite viral aguda tem sido observado mesmo em regiões não desenvolvidas, com altas taxas de anemia e partos prematuros. A baixa mortalidade está associada à manutenção o padrão obstrutivo de vias aéreas inferiores durante o tempo em ventilação mecânica. O desenvolvimento da síndrome de desconforto respiratório agudo está associado a uma mortalidade mais elevada e maior porcentagem de complicações representando o desafia atual para o tratamento de crianças com bronquiolite viral aguda.

Descritores: Bronquiolite viral/terapia; Respiração artificial; Intubação intratraqueal; Síndrome do desconforto respiratório do adulto


 

 

INTRODUÇÃO

Nos dois primeiros anos de vida, a bronquiolite viral aguda (BVA) é a mais freqüente infecção da vias aéreas inferiores. Esta doença é muito mais grave em lactantes pequenos, prematuros, recém-nascidos e em crianças com uma doença subjacente como displasia broncopulmonar, imunodeficiências e defeitos cardíacos congênitos.(1-8) A BVA segue um padrão sazonal, predominando no outono e inverno.(5-7,9) O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico, seguido por adenovirus, parainfluenza, influenza, rinovirus, metapneumovirus, coronavirus e micoplasma.(1,9-13)

Apesar dos avanços da medicina, a taxa de hospitalização de crianças com BVA tem aumentado nos últimos anos.(5,6,13) Entre 1 a 3% dos lactantes com BVA são hospitalizados e até 15% necessitam ser admitidos em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP).(2,5,13,14) Na ultima década tem aumentado muito o uso da ventilação não invasiva (VNI) bem como uso de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) aplicada por cânula nasal ou mascara facial em crianças pequenas com BVA.(15-18) Todavia, considerando a escassez de estudos controlados, assim como a ausência de uniformidade na indicação de ventilação mecânica nas diferentes partes do mundo, este possível benefício ainda está em discussão.(2,7,9,13-21) Contudo a VM continua sendo administrada de 1 a 15% das crianças internadas com BVA, com porcentagens maiores em crianças com doença cardíaca ou respiratória crônica.(2,16-28) A taxa de mortalidade em crianças com BVA em VM varia de 1 a 7%, e está associada a uma taxa elevada de complicações (pneumotórax, infecções pulmonares secundárias, sepse, insuficiência respiratória progressiva e falência múltipla de órgãos.(9,14,18-20,24,25,28)

Tipicamente, BVA se apresenta como uma doença pulmonar obstrutiva das vias aéreas inferiores (hiperinsuflação, sibilos e dispnéia). Todavia, alguns pacientes podem desenvolver um padrão de doença pulmonar restritiva, compatível com a síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) com mortalidade mais alta e maior prevalência de complicações.(13,26,29-31)

A maioria dos estudos que descreve o desfecho de crianças com BVA em ventilação mecânica se baseia em relatos europeus e/ou norte-americanos.(9,18,20,22,23,32,33) Não se tem conhecimento de estudos publicados, conduzidos na América Latina descrevendo o desfecho e o padrão de MV para crianças com BVA. Levantamos a hipótese de que o desfecho de crianças latino-americanas com BVA em VM estaria sujeito a alguns aspectos típicos da região (p.ex. alta prevalência de anemia e disponibilidade de poucos leitos em unidade de terapia intensiva pediátrica, o que retarda e limita admissão das crianças à UTIP).(34) O intuito deste estudo foi avaliar a evolução dos lactantes com BVA submetidos à VM em uma UTIP brasileira de referência, descrevendo as características (parâmetros) de VM e relacionando-as ao desfecho (sobrevida, SDRA, complicações) e à idade.

 

MÉTODOS

Foi conduzido um estudo retrospectivo, observacional incluindo todos os lactantes (com menos de 12 meses) admitidos à UTIP do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) - Brasil, com diagnóstico de BVA e submetidos à VM entre 1 de março de 2004 e 30 de setembro de 2006 (abrangendo três invernos consecutivos). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da PUCRS.

Esta UTIP filiada à universidade, localizada em Porto Alegre (região Sul do Brasil) tem 12 leitos, admitindo em média 450 pacientes (0 a 15 anos de idade) por ano, 55% deles sob VM, com uma taxa de mortalidade de 7 a 9%. Trata-se de uma UTIP de referência para moléstias clínicas e cirúrgicas inclusive programas avançados de transplante de rim, neurocirurgia e cirurgia cardíaca.

Crianças com BVA grave, que não respondem ao suprimento de oxigênio por máscara facial ou cânula nasal são submetidas à CPAP (pressão até 10 cmHO2) ou ventilação não invasiva em dois níveis (5 e 10 a 15 cmHO2). Suporte ventilatório é indicado a critério da equipe médica da UTIP e com base na falta de resposta à CPAP ou VNI, bem como em aspectos clínicos (apnéia, desconforto respiratório agudo, hipoxemia refratária). De preferência, os pacientes são ventilados na modalidade de pressão controlada, com ventilação mandatória intermitente sincronizada, mais pressão de suporte usando ventiladores Siemens Servo I ou Siemens Servo 300.

Foram incluídos lactantes (menos de um ano de idade) em VM, com diagnóstico clínico de BVA definida pelo primeiro episódio de sibilo, com sinais e sintomas de infecção viral aguda e sinais de desconforto respiratório. Foram coletadas amostras de secreção nasofaríngea de todas as crianças incluídas neste estudo para o teste direto de imunofluorescência e identificação dos vírus mais comuns (Vírus respiratório sincicial, Adenovirus, Parainfluenza e Influenza).

Foram excluídas crianças com traqueotomia, doença pulmonar crônica (p.ex. displasia broncopulmonar, diagnóstico confirmado ou possível de fibrose cística), pacientes oxigênio-dependentes, sistema nervoso gravemente acometido e uma história prévia de VM fora do período neonatal.

Um único pesquisador (FB) revisou os prontuários e coletou os dados selecionados para este estudo: idade, peso e tempo de permanência na UTIP, indicação principal para VM, tempo de VM, desfecho nas 48 horas pós extubação ,desfecho UTIP (sobrevida ou morte), o agente etiológico viral, diagnóstico associado com bronquiolite, medicação usada antes do início de VM (antibióticos, corticoesteroides, nebulizações com ß2-agonistas), transfusões feitas durante permanência na UTIP, momento da primeira transfusão de sangue e taxa de hemoglobina naquele momento. Neste estudo a anemia foi definida como níveis de hemoglobina sérica, inferiores a 10g/dl.

Nesta UTIP cada paciente submetido à VM tem um fluxograma específico onde estão relatados os parâmetros de VM. Cada mudança nos parâmetros de VM é relatada neste fluxograma com o respectivo horário. Alguns destes parâmetros de VM, tais como o pico de pressão inspiratória (PIP), pressão positiva ao final da expiração (PEEP), fração de oxigênio inspirado (FiO2) e freqüência respiratória (FR) foram sequencialmente avaliados ao fim das primeiras 6 horas de VM, no 2°, 3° e 7° dias e 6 horas antes da extubação intratraqueal. Foram incluídos no estudo os valores mais altos relatados durante o dia especificado.

Dois pesquisadores (FB e JP) avaliaram independentemente os prontuários e as radiografias de tórax, buscando uma evolução clínica da doença pulmonar. Para classificar as crianças em dois grupos uma concordância de 100% era necessária: a) grupo de obstrução - crianças que mantinham baixo o nível de obstrução das vias aéreas até a extubação intratraqueal. Critérios de inclusão foram: sinais de hiperinsuflação pulmonar em todas as radiografias de tórax até extubação0 e VM com FioO2 igual ou inferior a 60%; b) grupo de SDRA - crianças que apresentava uma razão pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2)/FiO2 inferior a 200mmHg, com uma infiltração pulmonar difusa sem hiperinsuflação nas radiografias de tórax e ausência de edema pulmonar cardiogênico (ou sobrecarga de líquido pulmonar).(9,13,26,29,33)

Análise estatística: as variáveis continuas foram expressas em médias com o respectivo desvio padrão e foram comparadas usando o teste t de Student (quando demonstravam distribuição normal) ou o teste U de Mann-Whitney para distribuição assimétrica. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagem, e para comparação foram usados os testes Qui-quadrado e exato de Fisher.

 

RESULTADOS

Durante os 30 meses do estudo (abrangendo três invernos consecutivos), 1204 crianças foram admitidas na UTIP, 59 lactantes (menos de um ano de idade) com BVA submetidos à VM (4,9% de todas as internações na UTIP e 9,2% dos pacientes em MV). Tempo médio de VM foi 9,0 ± 9,4 dias com mediana de 12 dias em UTIP. A media de idade foi 3,8 ± 2,7 meses, a média de peso foi 5,5 ± 2,2 kg e 59% eram de sexo masculino. Antes da VM, VNI ou CPAP nasal foram instituídos em 71% das crianças (Tabela 1). Causas para indicação de VM foram fadiga (73%), hipoxemia (15 %) e apnéia (12%). Não houve indicação de VM por causa de parada cardiorespiratória. VSR foi o principal agente etiológico (69,5%) seguido por parainfluenza (20%) e adenovirus (5%).

 

 

Transfusão com concentrado de hemácias foi indicada em 46 crianças (78%) durante VM de suporte, com uma taxa de hemoglobina antes da transfusão de 7,5± 1,0 g/dl. A transfusão inicial com concentrado de hemácias, ocorreu nos 4,0 ± 4,3 dias de VM com uma meda de 16,5 ±10,8 ml/kg por paciente.

A taxa de mortalidade nesta série foi de 6,8% (4/59). No grupo de sobreviventes (55 pacientes), fracasso de extubação foi observado em 4 pacientes (7,3%). Fadiga foi a principal causa de reiniciar a VM nas primeiras 48 horas após remoção da cânula traqueal. A média de idade no grupo de fracasso da extubação foi 3,8 ± 2,8 meses (versus 3,7 ± 2,7 meses no grupo de "sucesso da extubação"; p= 0,97).

Em 51 lactantes (86,5%), o padrão obstrutivo de vias aéreas inferiores foi mantido durante o tempo em que foram submetidos à VM (grupo de obstrução) sem nenhuma morte no grupo. Por outro lado, houve 8 lactantes (13,5%) que desenvolveram síndrome de desconforto respiratória agudo entre o 3° e 7° dias de VM (grupo SDRA) e as quatro mortes ocorreram neste grupo.

No grupo que o padrão obstrutivo de vias aéreas inferiores foi mantido, 42 lactantes (82,3%) tiveram virologia positiva, sendo o VSR o agente mais freqüente (88%). Não houve diferenças em características demográficas, tratamento ou desfecho entre crianças com virologia positivas e negativas que foram analisadas como um único grupo. Ao estratificar 51 lactantes do grupo padrão obstrutivo, por idade (mais velhos e mais novos do que três meses de idade) observamos que os lactantes mais jovens ficavam por mais tempo na UTIP (p=0,39), mas sem diferença quanto ao tempo de VM. Fadiga foi a principal razão de indicar VM nos dois grupos de idade: todavia, apnéia foi identificada somente nos lactantes mais jovens (20%). Prevalência de VRS, prematuridade, doença cardíaca, tratamento anterior com VNI ou CPAP nasal e incidência de pneumotórax ou fracasso de extubação foram os mesmos nos lactantes mais novos e mais velhos (Tabela 2).

No grupo padrão obstrutivo, o pico de pressão inspiratória (PIP) permaneceu próximo a 30 cmH2O durante os dias 1, 2, 3,7 e até no dia da extubação, sem diferença entre os lactantes mais jovens e os mais velhos. A única diferença ocorreu nas primeiras 6 horas de VM, quando os lactantes com mais de 3 meses de idade usaram uma PIP levemente mais alta (32,3 ± 3,9 cmH2O versus 30,2 ± 3 cmH2O; p= 0,032). A figura 1 mostra que não houve diferenças entre grupos nos níveis de FiO2 (que permaneceram constantes entre 0,3 e 0,4) da freqüência respiratória que variou de 16 a 20 rpm, com uma média de 11 rpm na 6ª hora antes da extubação independente da faixa etária analisada.

Os oito lactantes com BVA que desenvolveram SDRA (Tabela 3) eram mais velhos que os 51 lactantes no grupo padrão obstrutivo (5,4 versus 3,6 meses p=0,01). Apesar das taxas iniciais de hemoglobina não serem diferentes entre os dois grupos, no dia da primeira transfusão, o grupo SDRA recebeu em média, um volume maior de concentrado de hemácias durante a VM (28,8± 9,9 ml/kg versus 13,9 ± 9,2 ml/kg; p<0,01). Quando comparados ao grupo de obstrução, os parâmetros de VM no grupo SDRA diferiram apenas no 7° dia de VM, quando apresentaram PIP , PEEP, freqüência respiratória e FiO2 mais altos bem como maior prevalência de pneumotórax (62,5% versus 7,8%, p=0,001).

 

DISCUSSÃO

No Sul do Brasil, a BVA ocorre como surto epidêmico sendo um dos principais motivos de internação em UTIP e suporte ventilatório em lactantes (respectivamente 4,9% e 9,4% neste estudo). Considerando que neste estudo não foram incluídas crianças com mais de 12 meses de idade submetidas a VM por BVA, estes dados poderiam ter uma magnitude ainda maior.

Além dos problemas de saúde pública já conhecidos nesta região,(1,35) este grupo de lactantes com BVA em VM tem, sem dúvida, fatores de risco associados, como: taxa mais alta de anemia (78%) demandando transfusão de sangue, um terço era de recém-nascidos pré-termos e dois terços não responderam a tratamento anterior com CPAP ou VNI.(3,4,7,13,18,21,22) Mesmo levando em conta tais riscos, é digno de nota que a mortalidade observada durante VM (6,7%) foi semelhante àquela relatada em países desenvolvidos.(13,20,22--25,27) Mais intrigante é que a mortalidade em lactantes com BVA em VM parece fortemente associada com o padrão de resposta pulmonar. Nossos resultados demonstraram que uma evolução benigna com mortalidade próxima de zero e baixo número de complicações é esperada quando o padrão obstrutivo das vias aéreas é mantido durante todo o curso da VM. Por outro lado, mortalidade mais alta e taxas elevadas de complicações se concentraram nos casos que desenvolvem SDRA.

Nos últimos anos, vários estudos demonstraram que CPAP/VNI podem evitar VM em lactantes com BVA grave.(15,18,36-38) Infelizmente, a resposta a este tratamento não é previsível e um grande numero de lactantes com BVA ainda precisa ser submetido à VM invasiva. A estratégia ventilatória neste grupo se alicerçou nas mudanças da fisiologia respiratória.(2,13,32,39) BVA, afeta as pequenas vias aéreas inferiores com uma intensidade variável. O processo inflamatório causa uma obstrução não homogênea levando ao aprisionamento de ar e hiperinsuflação pulmonar. A maior resistência das vias aéreas prolonga a constante tempo, aumentando o tempo necessário a esvaziar e insuflar os alvéolos, A PIP deveria ser suficiente para superar a grande resistência das vias aéreas aliada a baixa freqüência respiratória para respeitar os prolongados tempos de inspiração e expiração.(2,13,20,32,39,40)

Semelhante aos nossos resultados, vários estudos relataram PIP entre 25 e 35 cmH2O e freqüência respiratória inferior a 30rpm para ventilar lactantes com BVA.(20,36,39,40) Na BVA, aumentos na PIP abririam as vias aéreas inferiores obstruídas (recrutando bronquíolos colapsados) reduzindo a necessidade de FiO2.(2,36,39,40) Por outro lado, como demonstramos, níveis de PIP próximos a 30 cmH2O não foram associados com incidência maior de pneumotórax, mesmo ventilando lactentes jovens com BVA. Como mostrado em outras doenças obstrutivas pulmonares, o uso de PEEP alto não evita menor obstrução das vias aéreas, nem a progressiva hiperinsuflação alveolar.(41) Mantendo a PIP próxima a estes valores, mesmo na fase de desmame, possivelmente ultrapasse a resistência da parede torácica e a resistência das vias aéreas, oferecendo um volume corrente adequado.(2,13,20,36,39,40) Pressupomos que em nosso estudo, um taxa baixa de fracasso de extubação possa ser explicada pelos benefícios desta estratégia de desmame.

Um pequeno grupo de pacientes com BVA, muda o curso natural e progresso para SDRA manifesto por menor complacência pulmonar devido ao acometimento alveolar e intersticial.(26) À semelhança do que foi previamente relatado, observamos que 13,5% das crianças com BVA desenvolveram SDRA entre o 3° e 7° dias de VM com uma alta taxa de complicações e elevada mortalidade. Nestas circunstâncias, a estratégia de ventilação se baseia em PEEP alta (proporcional à demanda de FiO2), PIP baixa e baixos volumes correntes (para evitar hiperdistensão alveolar). Contudo, a taxa de mortalidade permanece alta, oscilando entre 30 e 50%.(26,30,31) Além da estratégia ventilatória protetora, outra terapia adjunta deveria ser mais bem avaliada neste quadro, como: administração de surfactante exógeno, ventilação de suporte com oscilação de alta freqüência, corticoesteróides e outras terapias.(13,14,29,38,42,43)

O padrão de SDRA em crianças com BVA submetidas à VM poderia estar essencialmente associado a: a) Os agentes virais específicos - vírus Influenza, rinovirus e adenovirus foram associados a uma evolução pior e mau desfecho;(1,7,10,11,13,19,21,23,24) b) Fatores envolvidos com a resposta imune individual têm sido associados com desfecho ruim (predisposição genética, resposta ao desequilíbrio pro/antiinflamatório) (13,19,21,23,26); c) Neste grupo de crianças com BVA, a lesão pulmonar induzida pelo ventilador não pode ser descartada como um fator isolado ou associado ao padrão SDRA no curso de VM.(9,20,31,33) Enquanto não tivermos identificado o mecanismo exato que causa SDRA em crianças com BVA, não poderemos sugerir uma estratégia eficiente para reduzir a mortalidade bruta neste quadro desafiador.

Sabemos que podem existir "vícios metodológicos" em estudos retrospectivos, baseados em dados obtidos em um único centro de referência, sem uma padronização rígida para manipular os parâmetros respiratórios. Outro aspecto que é parte integral da maioria dos estudos avaliando VM, tem a ver com o aspecto subjetivo da indicação ou retirada de VM.(2,9,13-18,26,33,36) Neste estudo , o excelente desfecho observado no grupo que manteve um padrão obstrutivo poderia ser dever-se a inclusão de casos menos graves. Porém, ao comparar estudos semelhantes, as variáveis foram bastante similares (parâmetros de VM, tempo de VM e falta de resposta a CPAP e VNI anteriores).(2,9,13-18,26,33,36) Portanto, mesmo considerando estes aspectos metodológicos acreditamos que nossos resultados espelham a realidade local e ainda são bastante comparáveis com o quê tem sido relatado em outras regiões do planeta.

 

CONCLUSÃO

Demonstramos que um declínio na mortalidade é esperado em lactentes submetidos a VM BVA (entre 1 e 7%)(13,20,22-25,27) mesmo em regiões não desenvolvidas, envolvendo crianças com uma alta prevalência de anemia e prematuridade. Outro achado importante deste estudo é que a baixa mortalidade de crianças com BVA está associada à manutenção de um padrão obstrutivo das vias áreas durante o período de VM. Por outro lado, as crianças que desenvolveram SDRA apresentam uma taxa de mortalidade mais alta e uma maior prevalência de complicações configurando-se no desafio atual dos cuidados a crianças admitidas à UTIP com BVA.

 

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Autor para correspondência:
Jefferson Pedro Piva
UTI pediátrica Hospital São Lucas da PUCRS
Av. Ipiranga 6.690 - 5º andar
CEP: 90.610-000 - Porto Alegre (RS), Brazil
Fone/Fax: 55 (51) 3315-2400
E-mail: jpiva@terra.com.br

Submetido em 17 de Abril de 2009
Aceito em 29 de Maio de 2009
Esta pesquisa teve o apoio financeiro parcial do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq).

 

 

Recebido do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil e Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - Porto Alegre (RS), Brasil.
Os autores declaram não haver qualquer conflito de interesse, em potencial, neste estudo.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade -PUCRS (CEP-06/03068).

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