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Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo

Resumos

A síndrome do desconforto respiratório agudo é a apresentação clínica de insuficiência respiratória aguda caracterizada por lesão alveolar difusa e pelo desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico, devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. As manobras de recrutamento alveolar e a posição prona podem ser utilizadas no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. O objetivo deste estudo foi identificar os possíveis benefícios, indicações, complicações e cuidados na associação da manobra de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, no período de 1994-2008, nas linguagens portuguesa e inglesa, com os unitermos: síndrome do desconforto respiratório agudo, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. Apesar de avanços no entendimento da fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório agudo, essa ainda resulta em significativa mortalidade. A manobra de recrutamento alveolar e a posição prona contribuem significativamente no tratamento desses pacientes com a finalidade de melhorar a oxigenação e reduzir as complicações decorrentes da hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar. Entretanto, na literatura, há poucos estudos que associam a manobra de recrutamento alveolar e posição prona no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo, fazendo-se necessária maior investigação sobre o tema e evidências de sua aplicação clínica.

Pronação; Síndrome do desconforto respiratório do adulto; Respiração artificial


The acute respiratory distress syndrome is the clinical presentation of acute lung injury characterized by diffuse alveolar damage and development of non-cardiogenic pulmonary edema due to increased pulmonary alveolar-capillary membrane permeability. Alveolar recruitment maneuvers and prone position can be used in the treatment of acute respiratory distress syndrome. The objective of this review of literature was to identify possible benefits, indications, complications and care of the associated recruitment maneuvers and prone position for treatment of the acute respiratory distress syndrome. This national and international scientific literature review was developed according to the established criteria for searching the databases MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, from 1994 to 2008 in Portuguese and English, with the key words: acute respiratory distress syndrome, alveolar recruitment maneuver and prone position. Despite advances in the understanding of acute respiratory distress syndrome pathophysiology, mortality is still expressive. Alveolar recruitment maneuvers and prone position significantly contribute to treatment of acute respiratory distress syndrome patient aiming to improve oxygenation and minimizing complications of refractory hypoxemia and reduction of pulmonary compliance. However,as there are few studies in literature associating alveolar recruitment maneuvers and prone position for treatment of acute respiratory distress syndrome, additional research and evidences of clinical application are required.

Pronation; Respiratory distress syndrome, adult; Respiration, artificial


ARTIGO DE REVISÃO

Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo

Daniela Caetano CostaI; Eduardo RochaII; Tatiane Flores RibeiroIII

IFisioterapeuta, Aluna do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade de Uberaba - UNIUBE 2007 - Uberaba (MG), Brasil

IIFisioterapeuta, Aluna do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade de Uberaba - UNIUBE (2007) - Uberaba (MG), Brasil

IIIMestre, Professora do Curso de Fisioterapia e do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar da Universidade de Uberaba - UNIUBE - Uberaba (MG), Brasil

Autor para correspondência Autor para correspondência: Daniela Caetano Costa Rua São Sebastião 1017/37 CEP: 14015-040 - Ribeirão Preto (SP), Brasil Fones: (16) 8161-1587 E-mail: danycaec@hotmail.com

RESUMO

A síndrome do desconforto respiratório agudo é a apresentação clínica de insuficiência respiratória aguda caracterizada por lesão alveolar difusa e pelo desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico, devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. As manobras de recrutamento alveolar e a posição prona podem ser utilizadas no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. O objetivo deste estudo foi identificar os possíveis benefícios, indicações, complicações e cuidados na associação da manobra de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, no período de 1994-2008, nas linguagens portuguesa e inglesa, com os unitermos: síndrome do desconforto respiratório agudo, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. Apesar de avanços no entendimento da fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório agudo, essa ainda resulta em significativa mortalidade. A manobra de recrutamento alveolar e a posição prona contribuem significativamente no tratamento desses pacientes com a finalidade de melhorar a oxigenação e reduzir as complicações decorrentes da hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar. Entretanto, na literatura, há poucos estudos que associam a manobra de recrutamento alveolar e posição prona no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo, fazendo-se necessária maior investigação sobre o tema e evidências de sua aplicação clínica.

Descritores: Pronação/métodos; Síndrome do desconforto respiratório do adulto; Respiração artificial

INTRODUÇÃO

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é a apresentação clínica de um insulto pulmonar agudo que, patologicamente, caracteriza-se por um dano alveolar difuso e, fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico, devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar.(1,2) Suas causas podem ser de origem pulmonar, como infecção pulmonar difusa, aspiração de conteúdo gástrico, ou de origem extra-pulmonar, como síndrome séptica, politransfusões, entre outras.(2,3)

A SDRA é definida, segundo a Conferência de Con-senso Européia-Americana,(4) como insuficiência respiratória de instalação aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxe-mia grave, caracterizada pela relação pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2) < 200; pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda e presença de um fator de risco para lesão pulmonar.

As manobras de recrutamento alveolar (MRA) e a posição prona podem ser utilizadas no tratamento da SDRA. A primeira técnica utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial.(5,6) A segunda pode ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de pressão positiva expiratória final (PEEP) e FIO2 para manter adequada saturação de oxigênio (SaO2) ou pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA)/SDRA grave, a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente.(7)

Realizou-se uma revisão de literatura, com pesquisa em livros de acervos particulares, nas bases de dados MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, no período de 1994-2008, em português e inglês, com os unitermos: síndrome do desconforto respiratório agudo, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. Foram incluídos os artigos de revisão literária, revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatórios, padronizações e relatos de caso.

O objetivo deste estudo foi identificar os possíveis benefícios, indicações, complicações e cuidados na associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na SDRA.

MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

A ventilação mecânica (VM) tem evoluído significativamente nos últimos anos e apesar disso a mortalidade em pacientes com SDRA continua elevada.(8) Na tentativa de minimizar os prejuízos causados por esta síndrome, são propostas estratégias de proteção pulmonar. A MRA é uma estratégia que vem sendo utilizada na VM para pacientes com SDRA; há várias formas de aplicação da MRA, mas basicamente consiste na aplicação de altos níveis de pressão inspiratória com o objetivo de expandir os alvéolos colapsados para aumentar a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), e na utilização de altos níveis de PEEP, necessários para a manutenção do ganho atingido.(9-12) Tem como objetivo melhorar as trocas gasosas através do recrutamento máximo de unidades alveolares, proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar.(5)

De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a MRA apresenta grau de recomendação B para a aplicação em pacientes com LPA/SDRA, já que não há opinião consensual sobre como efetuar tal manobra.(7) Segundo os expertos que elaboraram o III Consenso não existem dados suficientes para determinar diferenças nos efeitos sobre a morbidade e mortalidade entre os pacientes ventilados em pressão controlada (PCV) ou volume controlado (VCV). Entretanto, recomendam, sempre que possível, a utilização de modos ventilatórios limitados à pressão, pois promovem maior conforto e trabalho respiratório mínimo.

Prella, Feihl e Domenighetti(13) compararam os potenciais benefícios clínicos da PVC versus VCV em pacientes com LPA / SDRA, em relação à troca gasosa, pressão nas vias aéreas e distribuição gasosa intrapulmonar na tomografia computadorizada (TC). Neste estudo, não foram encontradas diferenças significativas nos valores de PaO2, pressão parcial de gás carbônico (PCO2) e PaO2/FiO2 entre os grupos PCV e VCV. Entretanto, o pico de pressão na via aérea foi significativamente menor na PCV comparada com a VCV. E ainda, houve um aumento significativo da área não aerada no ápice do pulmão sob VCV, concluindo assim que a PCV poderia ser aplicada para evitar hiperdistensão regional em função de uma distribuição gasosa mais homogênea.

São indicados baixos volumes-correntes (menor ou igual a 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção de pressão platô (Pplat) menor ou igual a 30 cmH2O. Caso precipitem hipercapnia, essa poderá ser tolerada (denominada hipercapnia permissiva) até valores de 80 mmHg em pacientes com SDRA\LPA, exceto nos pacientes com doença coronariana grave, ou em caso de lesão cerebral concomitante, devido à elevação aguda da pressão intracraniana, ocorrência de hipertensão moderada, aumento do trabalho cardíaco e aumento da resistência vascular pulmonar.(2,7) Observa-se queda do pH até 7,20 com relativa segurança, recorrendo-se à reposição lenta de bicarbonato, caso imprescindível para manutenção da homeostasia.

O colapso e distensão alveolares repetidos em áreas comprometidas do parênquima pulmonar são deletérios, pois cria forças de cisalhamento na parede alveolar, determina aumento na síntese e liberação local de mediadores inflamatórios, agravando a lesão alveolar e o processo inflamatório local. Assim, a PEEP é o principal recurso ventilatório empregado para adequar a relação ventilação/perfusão (V/Q) e, fisiologicamente, proteger as áreas de troca não comprometidas. É indicada sua utilização na LPA/SDRA para minimizar o potencial de lesão pulmonar associado ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio e para evitar colapso pulmonar ao final da expiração.(2,7,14)

Ainda é contraditório na literatura que valores de PEEP devem ser utilizados nesses pacientes. Diversos trabalhos demonstram que o estabelecimento da PEEP ideal se torna mais eficaz quando realizado a partir de avaliação decrescente, ajustando assim a PEEP em torno de 20 cmH2O e reduzindo, então, a FiO2 ao nível mais baixo, mantendo a SaO2 entre 90% e 95%; a partir disso reduzindo a PEEP em etapas de 2 cmH2O com base nos valores de melhor complacência estática.(15) Outros propõem que a escolha do melhor nível de PEEP poderá ser feita através de aumentos de 3 a 5 cmH2O, periodicamente, com análise dos efeitos obtidos.(2) Com a adequada sustentação fisiológica, a melhor PEEP é aquela associada a melhor complacência estática e menor repercussão hemodinâmica.

A curva de pressão-volume (PxV) representa graficamente a pressão de insuflação pulmonar em relação ao volume corrente oferecido durante a inspiração, e a relação passiva durante a exalação. Vários autores têm defendido o uso da PEEP acima do ponto de inflexão inferior da curva PxV para minimizar a lesão induzida pela ventilação mecânica, provocada pela abertura e fechamento cíclicos dos alvéolos. O ponto de inflexão superior corresponde ao limite seguro de pressões a ser suportada pelos pulmões acima do qual a hiperdistensão estaria ocorrendo.(16)

A recomendação do III Consenso de Ventilação Mecânica para a aplicação da MRA em pacientes com LPA/SDRA ainda é exígua: breves períodos de elevada pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) parecem ineficazes em produzir melhora sustentada na oxigenação. Por outro lado, breves períodos de CPAP ou pressões inspiratórias elevadas (= 40 cmH2O) seguidas de elevação da PEEP ou uso de posição prona podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial. Não há evidências disponíveis de que este benefício nas trocas gasosas se traduza num benefício em termos de desfecho clínico.

Em estudo clínico prospectivo, Lim et al.(17) avaliaram como os níveis de PEEP modificavam os efeitos MRA na SDRA. Os pacientes foram distribuídos em 3 grupos: 1) manobra de recrutamento alveolar (MRA) e PEEP (MRA + PEEP); 2) apenas MRA e 3) apenas PEEP. Nos 3 grupos a PaO2 foi aumentada pela respectiva manobra. Após 15 minutos da intervenção, a PaO2 do grupo MRA foi menor do que a PaO2 imediatamente depois, demonstrando a não sustentação dos efeitos da manobra. No grupo MRA + PEEP, a PaO2 depois da intervenção foi maior em 15, 30, 45 e 60 minutos comparada com o grupo MRA, concluindo assim neste estudo que, depois da manobra de recrutamento alveolar, um nível suficiente de PEEP é necessário como estratégia anti-desrecrutamento.

No quadro 1 estão apresentados alguns protocolos de recrutamento alveolar.


POSIÇÃO PRONA

A posição prona é uma manobra utilizada para minimizar a hipoxemia nos pacientes com SDRA através da melhora da oxigenação. Porém, seus mecanismos fisiológicos ainda não estão completamente esclarecidos. Essa manobra também é descrita por diversos autores como estratégia para evitar o desrecrutamento e sustentar os efeitos da MRA, se realizada sob as devidas condições e indicações.(1,2,7,25)

Pode-se considerar que o peso das estruturas e órgãos influencia diretamente a ventilação alveolar.(26) No entanto, acredita-se que essa seja uma das razões dos efeitos sobre a complacência estática e dinâmica observada. Por outro lado, sabe-se que se somente a ventilação alveolar é potencializada, não há possibilidade de melhora nos níveis de oxigenação. A mudança de decúbito também promove uma melhor redistribuição dos conteúdos líquidos alveolares e com isto ocorre redução da espessura total da membrana alvéolo-capilar, efetivando a difusão em nível desta membrana, razão pela qual se observa melhor índice de oxigenação na população tratada com a posição prona. Essa explicação pode estar no efeito da gravidade sobre o sistema coração-pulmão, onde na posição supina, uma parte dos pulmões está localizada abaixo do coração, sofrendo forças compressivas. Em contraste, na posição prona, somente uma pequena área pulmonar é afetada.(27,28)

Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, a começar pela descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante tratamento convencional em posição supina. Na posição prona ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força de compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume disponível para a ventilação.(29)

Não existem contra-indicações absolutas para a realização da posição prona. No entanto, existem algumas situações que podem constituir problema a sua realização, como instabilidade hemodinâmica grave, presença de drenos na região anterior do tórax ou abdômen, edema cerebral ou hipertensão intracraniana, esternotomia recente, presença de lesões vértebro-medulares, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais recentes, gestantes, extensas lesões de pele e síndrome compartimental abdominal. Além disso, casos de queimadura na face ou região ventral do corpo.(25)

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica,(7) a posição prona apresenta grau de recomendação A, devendo ser considerada em pacientes que necessitam de elevados valores de PEEP e FiO2 para manter adequada saturação, ou pacientes com lesão pulmonar aguda ou SDRA grave. Caso o objetivo principal seja o de diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a posição prona deve ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico de SDRA/LPA.(25)

Segundo Marini,(30) resultados animadores surgem a partir do uso da posição prona, pois esta permite melhor distribuição das forças trans-alveolares, reduzindo então a lesão induzida pelo ventilador.

Galiatsou et al.(31) realizaram um estudo para avaliar e quantificar, através de TC, as alterações do volume pulmonar regional quando pacientes com LPA difusa ou lobar eram virados para prona, depois da MRA. Encontraram, em ambas as manobras, recrutamento alveolar e posição prona, aumento da oxigenação nos pacientes com LPA lobar. Além disso, a posição prona também resultou em aumento da complacência do sistema respiratório e diminuição da PCO2 na LPA lobar. A proporção de áreas hiper-insufladas ou não ventiladas declinou enquanto a proporção de áreas bem ventiladas aumentou na posição prona. Entretanto, apesar da MRA e a posição prona ter aumentado a oxigenação, não houve efeito na PCO2 nem na complacência do sistema respiratório dos pacientes com LPA difusa.

Em um estudo prospectivo, Guerin et al.(32) buscaram investigar os efeitos da posição prona no recrutamento alveolar e oxigenação em pacientes com falência respiratória aguda (LPA/SDRA). Nesta ocasião, foram realizadas mensurações de gases sanguíneos arteriais, propriedades elásticas do sistema respiratório, e ainda, curva P x V estática, em posição supina (SP1), depois de uma hora de posição prona (PP) e depois de uma hora de re-posicionar em supina (SP2). Houve um aumento significativo na relação PaO2/FiO2 da SP1 para a PP. Um recrutamento alveolar induzido em PP foi encontrado em cinco pacientes. Apesar disso, nenhuma correlação foi encontrada entre as mudanças na oxigenação e nas propriedades elásticas da parede torácica.

Rossetti et al.(33) tentaram avaliar o efeito de três horas de ventilação em posição prona na oxigenação arterial de pacientes afetados pela SDRA. Admitiu-se nesta pesquisa 41 pacientes com critérios diagnósticos para SDRA. A PEEP foi ajustada para cada paciente de acordo com a melhor complacência estática do pulmão e mantida constante, assim como FiO2, durante todo o estudo. Os pacientes eram posicionados na posição prona por três horas, e os valores de PaO2/FiO2 eram obtidos durante a posição prona, depois de 30, 60, 120 e 180 minutos em PP e 60 minutos depois da posição supina. Uma melhora clinicamente importante na oxigenação foi observada em 32 pacientes. Destes, aproximadamente 65% apresentaram tais melhoras nos primeiros 30 minutos. Dos que responderam; 21 pacientes apresentaram manutenção das reações mesmo após o retorno à posição supina, alguns por 24 horas (15%), outros por 48 horas (50%) depois da manobra. Dois pacientes não tiveram alteração clínica significativa e sete pacientes apresentaram deterioração da oxigenação em posição prona, sugerindo que, apesar de ser uma manobra que aparentemente se justifica pelos seus benefícios, nem todos os pacientes respondem da forma esperada.

Em contrapartida, Lim et al.(17) observaram que o aumento na PaO2 induzido pela MRA foi maior nos pacientes na posição supina do que nos pacientes na posição prona.

Buscando investigar os efeitos da posição prona no volume expiratório final, na mecânica da parede torácica e pulmonar, e a relação entre oxigenação e mecânica respiratória, Pelosi et al.(34) avaliaram 16 pacientes com LPA/SDRA. Todos foram ventilados pela VCV, com fluxo constante e as medidas foram obtidas na posição supina, depois de 30 e 120 min na posição prona e 30 minutos após retornar para a posição supina. Os pesquisadores observaram aumento significativo nos níveis de oxigenação dos pacientes após 120 min na posição prona. Não houve diferença significativa no volume expiratório final em ambas as posições, porém, um aumento consistente na complacência total foi observado na maioria dos pacientes. E ainda, em 14 dos 16 estudados, a pressão platô foi reduzida depois do retorno para a posição supina comparado com os valores de base. Este efeito também persistiu 120 min depois do retorno para a posição supina. A resistência nas vias aéreas não foi significativamente afetada pelas mudanças posturais e, as mudanças na oxigenação induzidas pela posição prona não foram relacionadas com mudanças no volume expiratório final ou a complacência do sistema respiratório e pulmonar.

Apesar dos resultados positivos e benéficos da posição prona na melhora da oxigenação, mecânica pulmonar e trocas gasosas de pacientes com LPA/SDRA relatadas pela maioria dos autores, a sua eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi demonstrada. Gattinoni et al.(35), através de um estudo prospectivo aleatório, buscaram avaliar o impacto da posição prona na sobrevida de pacientes com LPA/SDRA e chegaram à conclusão que tal estratégia melhorou a oxigenação desses pacientes, porém seu uso rotineiro não alterou a sobrevida.

POSIÇÃO PRONA ASSOCIADA ÀS MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

A posição prona tem se tornado um método estabelecido de recrutamento pulmonar e aumento da PaO2 em muitos pacientes com SDRA. Segundo Kacmarek,(36) os dados sugerem que a manobra de recrutamento na posição prona é mais efetiva no aumento da PaO2, e que o nível de PEEP necessário para promover aumento sustentado da PaO2 é menor na posição prona do que na posição supina.

Para verificar se a oxigenação na posição prona difere no valor da PEEP quando aplicada na posição supina, Lim et al.(37) realizaram um estudo experimental com sete modelos caninos com lesão pulmonar aguda. Eles demonstraram que menores níveis de PEEP são necessários para se preservar os efeitos das manobras de recrutamento quando em posição prona.

Ainda, estudando a resposta da oxigenação frente às manobras de recrutamento alveolar, posição prona e supina, em modelos experimentais caninos, Cakar et al.(38) mostraram que o recrutamento alveolar melhora a oxigenação mais efetivamente com menor nível da PEEP na posição prona quando comparada com a posição supina.

Pelosi et al.(39) ventilaram 10 pacientes com SDRA e mostraram que os mecanismos pelos quais a PaO2 aumenta na posição prona diferem dos mecanismos das MRA. Nesse estudo, eles correlacionaram o volume pulmonar expiratório final e complacência estática pulmonar com o aumento da PaO2 e encontraram correlação positiva entre estes dados e a manobra de recrutamento, enquanto não houve correlação entre o aumento no volume pulmonar expiratório final e o aumento significativo da PaO2 na posição prona.

Buscando avaliar a influência da posição prona no cálculo da PEEP ideal, Oliveira et al.(40) realizaram um estudo prospectivo comparando as posições prona e supina, concluindo que não houve diferença da PEEP ideal quando na posição prona ou supina e que não há necessidade de se readequar a PEEP a cada mudança de decúbito.

CONCLUSÃO

Apesar de avanços no entendimento da patogênese da SDRA, essa ainda resulta em significativa mortalidade. As manobras de recrutamento alveolar e a posição prona parecem contribuir significativamente no tratamento de pacientes com SDRA com a finalidade de melhorar a oxigenação e minimizar as complicações decorrentes da hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar. Entretanto, na literatura, há poucos estudos que analisam essas manobras no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Sendo estes em sua maioria experimentais, faz-se necessária maior investigação sobre o tema e evidências de sua aplicação clínica.

Submetido em 16 de Fevereiro de 2008

Aceito em 6 de Maio de 2009

Recebido do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar da Universidade de Uberaba - UNIUBE - Uberaba (MG), Brasil.

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  • Autor para correspondência:
    Daniela Caetano Costa
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      24 Jul 2009
    • Data do Fascículo
      Jun 2009

    Histórico

    • Recebido
      16 Fev 2008
    • Aceito
      06 Maio 2009
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