Fatores prognósticos em pacientes idosos admitidos em unidade de terapia intensiva

Resumos

Currently, aging of the population is a widespread global phenomenon. Therefore, the assessment of prognosis in elderly patients is needed. This study aims to identify risk factors in a population of elderly patients admitted in the intensive care unit METHODS: A prospective study in the intensive care unit of a general tertiary hospital was carried out for five months. Patients with 65 years or more of age, who stayed in the intensive care unit for 24 hours or more were included and those at the-end-of-life, patients readmitted to intensive care unit during the same hospital stay were excluded. RESULTS: In this study 199 patients were involved, with a mean age of 75.4±6.8 years, and 58.8% were female. Mortality was 57.3%. The mean APACHE II, SOFA, MODS and Katz index (assessment of daily activities) were respectively 20.0±5.8, 6.8±3.9, 2.4±1.9 and 5.3±1.6. Most patients were postoperative 59.3% and 41.6% were under invasive mechanical ventilation. At regression analysis, the independent determinants of higher mortality were: older age (76.9±6.7 years death versus 73.3±6.5 years discharge, P<0.001, OR=1.08, CI 95% 1.01-1. 16), the Katz index (4.9±1.9 deaths versus 5.7±0.9 discharge, p=0.001, OR=0.66, CI 95% 0.45-0.98), hyperglycemia (158.1±69.0 death versus 139.6±48.5 discharge p=0.041; OR=1.02; CI 95% 1.01-1.03) and need for mechanical ventilation at admission to the intensive care unit (57.0% death versus 20.5% discharge p <0.001, OR=3.57, CI 95% 1.24-10.3). CONCLUSION: Elderly patients admitted to the intensive care unit that have difficulties in performing daily activities, hyperglycemia and who are under invasive mechanical ventilation had a worse hospital prognosis.

Elderly; Intensive care units; Prognosis; Risk factors

ARTIGO ORIGINAL

Fatores prognósticos em pacientes idosos admitidos em unidade de terapia intensiva

Francine de Cristo Stein^I; Raffaelle Kasprowicz Barros^I; Fernanda Seligman Feitosa^I; Diogo Oliveira Toledo^II; João Manoel da Silva Junior^II; Alexandre Marini Ísola^II; Ederlon Rezende^II

^IMédicas Residentes do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" – HSPE-FMO – São Paulo (SP), Brasil

^IIMédicos do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Atualmente o envelhecimento populacional é proeminente fenômeno mundial. Então, a avaliação do prognóstico em pacientes idosos é necessária, sendo assim o objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco em população de pacientes idosos admitidos em unidade de terapia intensiva.

MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo, em unidade de terapia intensiva geral de um hospital terciário, durante 5 meses. Pacientes com idade maior ou igual a 65 anos que permaneceram na unidade de terapia intensiva por tempo maior ou igual a 24 horas foram incluídos, pacientes moribundos e aqueles readmitidos na unidade de terapia intensiva durante mesma internação hospitalar foram excluídos.

RESULTADOS: Foram envolvidos no estudo 199 pacientes com média de idade de 75,4± 6,8 anos, 58,8% do sexo feminino. A mortalidade hospitalar foi 57,3%. A média do APACHE II, SOFA, MODS e KATZ índice (avaliação de atividades diárias) foram respectivamente 20,0±5,8, 6,8±3,9, 2,4±1,9 e 5,3±1,6. A maioria dos pacientes estava no pós-operatório 59,3%, sendo que 41,6% estavam em uso de ventilação mecânica invasiva. Foi determinante independente de maior mortalidade através de análise de regressão: a idade avançada (76,9±6,7 anos óbito versus 73,3±6,5 anos alta; p=<0,001; OR=1,08; IC95% 1,01-1,16), o índice KATZ (4,9±1,9 óbito versus 5,7±0,9 alta; p=0,001; OR=0,66; IC95% 0,45-0,98), hiperglicemia (158,1±69,0 óbito versus 139,6±48,5 alta; p=0,041; OR=1,02; IC95% 1,01-1,03) e necessidade de ventilação mecânica na admissão da unidade de terapia intensiva (57,0% óbito versus 20,5% alta; p<0,001; OR=3,57; IC95% 1,24-10,3).

CONCLUSÃO: Pacientes idosos admitidos na unidade de terapia intensiva que apresentam dificuldades nas atividades diárias, hiperglicemia e uso de ventilação mecânica invasiva apresentam pior prognóstico hospitalar.

Descritores: Idoso; Unidades de terapia intensiva; Prognóstico; Fatores de risco

INTRODUÇÃO

Atualmente o envelhecimento populacional é proeminente fenômeno mundial. Nos Estados Unidos (EUA) o segmento da população que mais cresce abrange aqueles com idade superior a 65 anos. Nesse país, o número de pessoas presentes neste grupo aumentou em aproximadamente 1000%, de 3.1 milhões no ano de 1900 para 35 milhões em 2000.⁽¹⁾ No Brasil, uma recente revisão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostrou que em 2000, 30% dos brasileiros pertenciam à faixa etária de zero a 14 anos, enquanto os maiores de 65 anos representavam 5% da população. Em projeção para 2050, esses dois grupos etários se igualarão: cada um deles representará 18% da população brasileira.⁽²⁾

Nas unidades de terapia intensiva (UTI) dos EUA os idosos representam 42% a 52% de todas as admissões e quase 60% de todas as diárias de UTI.⁽³⁾A idade avançada está associada a aumento na mortalidade nesses pacientes.⁽⁴⁾ Entretanto, estudos em subgrupos específicos de idosos têm mostrado que a mortalidade pode variar entre 4,3% a 22,1% para pacientes acima de 85 anos admitidos por causa cirúrgica, 15% a 25% em causas neurocirúrgicas e 39 a 48% em causas médicas clínicas.^(5,6) A idade não é, portanto, a única responsável pela menor sobrevida, mas também a capacidade funcional do indivíduo antes da admissão na UTI e a gravidade da doença motivo da internação.⁽⁷⁾

Diante do envelhecimento, o corpo tem suas reservas funcionais reduzidas, com declínio em sua função cardiovascular, pulmonar e renal. Há também redução de massa e força muscular bem como perda da memória. Tais mudanças repercutem significativamente no ambiente de UTI, onde só pela idade já teremos dificuldades no manejo ventilatório e hemodinâmico desses pacientes.⁽³⁾

Uma prática já introduzida desde 1981, com a publicação do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE),⁽⁸⁾ é a avaliação da gravidade e prognóstico de pacientes admitidos em UTI. Índices prognósticos como o APACHE são ferramentas de avaliação ligadas à evolução clínica do paciente, alterações fisiológicas e laboratoriais que orientam o atendimento ao fornecer parâmetros para o acompanhamento clínico e prognóstico do paciente.⁽⁹⁾

Desde então diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de obter a melhor correlação entre índice prognóstico e a verdadeira evolução clínica desses pacientes. Muitos outros modelos e variáveis já foram publicados e validados. No entanto pouco se conhece acerca da real correlação desses dados em pacientes geriátricos e tão pouco sobre o impacto do estado funcional e cognitivo antes da admissão em UTI.

A avaliação do prognóstico em pacientes idosos internados em UTI é necessária, sendo assim o objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco em uma população de pacientes idosos admitidos em UTI.

MÉTODOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa foi realizado estudo longitudinal prospectivo, em UTI geral de um hospital terciário, durante período de 1 dezembro de 2006 a 30 de abril de 2007.

Pacientes com idade maior ou igual a 65 anos que permaneceram na UTI por tempo maior ou igual a 24 horas foram incluídos no estudo, pacientes moribundos, em estágio final de doença crônica ou neoplásica e aqueles readmitidos na UTI durante mesma internação hospitalar foram excluídos, ou seja, somente a primeira internação foi considerada.

Os pacientes admitidos e que preencherem os critérios de inclusão para este estudo, tiveram seus dados demográficos coletados, inclusive para cálculo de escores prognósticos, considerando-se os piores resultados das últimas 24 horas prévias a inclusão no estudo, em resultados de exames laboratoriais da rotina de cuidados na UTI. Também variáveis de perfusão, escala de Atividades Básicas de Vida Diária (Katz)^(10,11) e complicações advindas da internação, foram coletadas (Tabela 1).

A gravidade da doença foi avaliada utilizando os escores Acute Physiology and Chronic Healt Evalution II (APACHE II),⁽¹²⁾Sequential Organ Failure Assessment (SOFA),⁽¹³⁾Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)⁽¹⁴⁾ e KATZ.^(10,11) Os pacientes foram acompanhados até a alta ou óbito hospitalar.

Os dados foram expressos como média ± desvio padrão, mediana (25-75%) e porcentagens. As variáveis contínuas com distribuição normal foram avaliadas através de método paramétrico t student e variáveis categóricas através do teste Chi-square. As características dos pacientes e os resultados, a razão de chances (OR) e os intervalos de confiança correspondentes (IC) foram calculados pela analise de regressão logística método stepwise, com o objetivo de identificar fatores de risco independentes e controlar efeitos que poderiam confundir.

Somente as variáveis significantes na análise univariada foram submetidas à regressão logística. O acréscimo de outras variáveis mesmo consideradas importantes do ponto de vista clinica (por exemplo; tempo de internação hospitalar antes da admissão na UTI) tornariam o modelo com muitos graus de liberdade e colinearidades, o que torna a regressão instável. Desta forma, somente variáveis com maior poder estatístico entraram no modelo, por esta razão consideramos manter na regressão somente variáveis significantes na analise univariada.

Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas foram do tipo bicaudais e valores menores que 0,05 considerados estatisticamente significativos. A análise estatística dos dados foi efetuada através do programa estatístico SPSS (v13, Chicago, IL).

RESULTADOS

O total de 453 pacientes foi admitido na UTI durante este período, 237 pacientes possuíam idade acima de 65 anos, porém foram envolvidos no estudo 199 pacientes, 9 pacientes considerados moribundos, 3 obtiveram alta antes de 24 horas de internação na UTI e 26 pacientes readmitidos foram excluídos. A média de idade foi 75,4±6,8 anos, 58,8% do sexo feminino. A mortalidade na UTI e hospitalar desta população foram respectivamente 28,1% e 57,3% (Tabela 2).

Na análise univariada as variáveis que discriminaram mortalidade hospitalar foram idade, pacientes clínicos, cirurgias de urgência, APACHE II, SOFA, MODS, KATZ índice, uso de vasopressores, ventilação mecânica invasiva, débito urinário, menor valor de Glasgow e glicemia (Tabela 3).

Na regressão logística considerando somente as variáveis significantes na análise univariada, apenas idade, índice KATZ, glicemia e uso de ventilação mecânica invasiva discriminaram de modo independente mortalidade hospitalar (Tabela 4).

Para mortalidade na UTI foi notado que além do índice KATZ e uso de ventilação mecânica invasiva, uso de vasopressores (OR=3,12, p=0,015, IC=1,24-7,83) e o escore SOFA (OR=1,12, p=0,047, IC=1,04-1,28), também foram fatores independente de óbito na UTI. Por outro lado, a idade e glicemia não apresentaram o mesmo poder estatístico quando comparado a mortalidade hospitalar. Entretanto, considerando o curto tempo de avaliação quando analisada mortalidade na UTI manteve-se o desfecho hospitalar como objetivo principal.

DISCUSSÃO

Neste estudo os principais fatores de risco associados à morte no idoso estão relacionados à própria idade avançada, índice KATZ, glicemia elevada e necessidade de ventilação mecânica invasiva na admissão da UTI.

No presente estudo, encontrou-se maior mortalidade hospitalar do que na UTI. Entre os idosos, as condições crônicas tendem a se manifestar de forma mais expressivas, nessa fase freqüentemente ocorrerem de forma simultânea. Tais condições, geralmente, não são fatais, porém tendem a comprometer, de forma significativa, a qualidade de vida dos idosos. Elas são na maioria das vezes, as geradoras do que pode ser denominado processo incapacitante, ou seja, o processo pelo qual determinada condição (aguda ou crônica) afeta a funcionalidade dos idosos e, conseqüentemente, o desempenho das atividades cotidianas.⁽¹⁵⁾ Fato este que pode ter contribuído para maior mortalidade hospitalar que na UTI, portanto estes pacientes requerem maiores cuidados após a alta da UTI, o que pode proporcionar pior desfecho hospitalar.

A idade avançada interfere no prognóstico, como demonstrado neste estudo, algumas pesquisas demonstram a idade avançada como importante fator independente de mortalidade.^(16,17) A sobrevida, em curto prazo, de pacientes com idade maior que 65 anos é significativamente menor que pacientes mais jovens.⁽¹⁸⁾ Finalmente, depois da alta hospitalar, as mortes acontecem predominantemente durante os primeiros 3 meses.⁽¹⁸⁾ Então, o envelhecimento per se é fator de risco para mortalidade em longo prazo, o risco de morte aumenta com o número de comorbidades, baixa função cognitiva e dificuldade em fazer atividades rotineiras.

Baseado nessas premissas, a avaliação da capacidade para realizar atividades rotineiras pode interferir na evolução dos pacientes idosos, este estudo mostrou que a avaliação do índice KATZ foi melhor que outros escores para determinação do prognóstico nesta população.

Katz et al. demonstraram que a recuperação do desempenho funcional de seis atividades consideradas básicas da vida cotidiana de idosos incapacitados (banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se, ser continente e alimentar-se) são funções biológicas e psicossocialmente primárias.⁽¹⁹⁾ Katz e Akpom⁽²⁰⁾ apresentaram a classificação do Index pelo número de funções nas quais o indivíduo avaliado é dependente. A classificação em 0, 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 reflete o número de áreas de dependência de forma resumida.⁽²⁰⁾

Várias foram as teorias e instrumentos de medida desenvolvidos como é o caso do APACHE, SOFA e MODS, contudo nenhum deles nesta analise foi capaz de determinar mortalidade hospitalar em pacientes idosos. O escore APACHE II foi desenvolvido em população geral de terapia intensiva e não em populações especificas, pacientes idosos são mau avaliados por este escore, pois o mesmo determina pontuações elevadas aos idosos e com pacientes acima de 65 anos a pontuação é praticamente a mesma, mudando apenas 01 ponto acima de 75 anos,⁽¹²⁾ por este motivo ele pode ser ruim na avaliação de uma população acima de 65 anos. Por outro lado os escores SOFA e MODS, avaliam apenas disfunções organicas e não é incluido a idade como pontuação nestes escores, além disso foram desenvovidos para avaliações diarias, determinando a tendencia evolutiva dos pacientes, portanto não são capazes com unica avaliação determinar prognóstico hospitalar,^(13,14) principalmente em população idosa que previamente apresenta orgãos comprometidos.

Segundo Katz et al., medidas que pareciam confiáveis clinicamente não apresentam a mesma confiabilidade na sua utilização em virtude de uma terminologia vaga ou mal definida. Por não serem precisas, as informações obtidas por meio desses instrumentos não são adequadas para a realização de prognósticos e tomada de decisões sobre tratamentos ou cuidados a serem dispensados à população idosa.⁽¹⁹⁾

Em adição, no presente estudo foi observado que em população de pacientes idosos o prejuízo da hiperglicemia também ocorre, lembrando que em pacientes idosos existe alta prevalência de doença arterial subclínica com potencial prejuízo cardíaco e cerebral^(21,22) diminuindo a tolerância à hiperglicemia.^(23,24)

Hiperglicemia é comum na extensiva variedade de doenças graves, independente de prévio diagnóstico de diabetes. Este estresse hiperglicêmico era considerado benéfico para assegurar a suplementação de glicose como fonte de energia para os órgãos que não requeriam insulina para captação de glicose, entre os quais o cérebro e o sistema imune. Entretanto, agora se torna claro que mesmo uma moderada hiperglicemia esta relacionada a desfechos desfavoráveis.⁽²⁵⁾

Hiperglicemia tem sido identificada como fator de risco para pior prognostico em numerosos tipos de observações clinicas incluindo lesão cerebral grave,⁽²⁶⁾ trauma,^(27,28) infarto do miocárdio,⁽²⁹⁾ e acidente vascular cerebral.⁽³⁰⁾ Mesmo modestos níveis de hiperglicemia ocorrendo depois da admissão na UTI foram associados com substancial aumento de morte durante a internação hospitalar.⁽³¹⁾

Também, neste estudo foi evidenciada a necessidade de ventilação mecânica invasiva como importante fator de risco para morte nesta população. Em 40 instituições dos Estados Unidos e 36 da França, a proporção de pacientes com idade acima de 65 anos admitidos nas UTIs foi de 48% e 36%, respectivamente.^(32,33) Além disso, a incidência de falência respiratória aumenta quase exponencialmente com o aumento da idade.⁽³⁴⁾ A incidência de falência respiratória nos pacientes acima de 65 anos é 2 vezes maior do que no grupo de pacientes de 55 a 65 anos e é 3 vezes maior do que em pacientes mais jovens.

Ray et al. avaliaram uma população de pacientes idosos com falência respiratória do departamento de emergência, assim como o presente estudo avaliou na UTI e observaram que 29% destes necessitavam internação na UTI nas primeiras 24 horas, sendo que as taxas de mortalidade eram maiores em outros pacientes. Sendo que, o PaCO2, o clearence de creatinina, níveis aumentados de peptídeo natriuretico e presença de respiração paradoxal foram variáveis independentes associadas com óbito.⁽³⁵⁾

Assim, importância maior deve ser dada aos pacientes idosos que apresentam dificuldades nas atividades diárias, hiperglicemia e uso de ventilação mecânica invasiva.

No entanto, é preciso enfatizar limitações importantes neste estudo tais como, o estudo é observacional o que pode proporcionar viés na seleção dos pacientes, por exemplo, o fato da grande maioria dos pacientes serem cirúrgicos de alto risco. Além disso, o estudo foi realizado em único centro hospitalar fato que impede manter conclusão definitiva sobre o assunto, todavia os cálculos mostram suficiente poder estatístico no estudo. Em adição, dados complementares faltaram nas análises como doenças prévias associadas ao motivo de internação na UTI e tipo especifico de cirurgias, entretanto os diversos escores envolvidos nas analises tem o poder de determinar a gravidade dos pacientes estudos.

Dessa forma, mais estudos com desenhos adequados são necessários para confirmarem os achados levantados na presente pesquisa.

CONCLUSÃO

O acompanhamento de pacientes idosos que necessitam de internação na UTI requer novos modelos prognósticos com objetivo de corrigir os erros e melhorar o desempenho do atendimento, assim o índice KATZ mostrou ser importante discriminador de pior evolução nesta população. Em adição, hiperglicemia e uso de ventilação mecânica são temerárias nestes pacientes e necessitam ser monitorizadas e revertidas o mais breve possível.

Submetido em 13 de Julho de 2009

Aceito em 14 de Setembro de 2009

Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" – HSPE-FMO – São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Out 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2009
• Aceito
  14 Set 2009