Humanização da assistência de fisioterapia: estudo com pacientes no período pós-internação em unidade de terapia intensiva

Resumos

OBJECTIVES: The intensive care unit emerged to improve and concentrate material and human resources for the care of critical patients, and need for constant observation and continuous assistance. However, patients in intensive care unit requires exceptional care, directed not only to the physiopathological problem, but also towards the psychosocial issue, now intimately interlinked to the physical disease. In this ambient, very demanding for capability of the multiprofessional team, presence of the physiotherapist has become more frequent. This study aims to verify if the attitude of an experienced physiotherapist in the intensive care unit is humanized. METHODS: To evaluate physiotherapy care humanization, a questionnaire was prepared and patients over 18 years of age, lucid and staying in intensive care unit for 24 hours or more were included. RESULTS: Forty four patients were interviewed and 95.5% of these considered the physiotherapy care as humanized. Positive association was observed between dissatisfaction with the items of dignity, communication, warranty and empathy, and a dehumannized physiotherapy care. Patients who evaluated warranty as negative had a twofold greater chance (0.7 - 5.3) of perceiving care as dehumanized. Patients who evaluated empathy as negative had a 1.6 (0.8 - 3.4) times greater chance of perceiving care as dehumanized. CONCLUSION: Physiotherapy care given in the intensive care unit was marked by good assistance, attention provided to the patient and quality of treatment, characterizing humanized care.

Physiotherapy; Humanization; Intensive care unit; Patient care; Patient satisfaction; Professional-patient relation; Questionnaires

ARTIGO ORIGINAL

Humanização da assistência de fisioterapia: estudo com pacientes no período pós-internação em unidade de terapia intensiva

Fernanda Maia Lopes^I; Eliana Sales Brito^II

^IFisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia de São Félix, São Félix - Bahia (BA), Brasil

^IIFisioterapeuta do Hospital São Rafael, Salvador - Bahia (BA), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: As unidades de terapia intensiva surgiram a partir da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, e da necessidade de observação constante e assistência contínua. Entretanto, o paciente internado na unidade de terapia intensiva necessita de cuidados de excelência, dirigidos não apenas aos problemas fisiopatológicos, mas também para as questões psicossociais, que se tornam intimamente interligadas à doença física. Neste local tão exigente quanto à competência da equipe multiprofissional, a presença do fisioterapeuta tem sido cada vez mais freqüente. Este estudo teve por objetivo constatar se a conduta profissional do fisioterapeuta experimentada na unidade de terapia intensiva é humanizada.

MÉTODO: Foi elaborado um questionário para avaliação da humanização da assistência de fisioterapia e incluídos pacientes maiores de 18 anos, lúcidos e que estiveram internados em unidade de terapia intensiva por período igual ou superior a 24 horas.

RESULTADOS: Foram entrevistados 44 pacientes e 95.5% destes avaliaram a assistência de fisioterapia como humanizada. Observou-se associação positiva entre insatisfação com os itens dignidade, comunicação, garantia e empatia, e uma assistência de fisioterapia desumanizada. Pacientes que avaliaram a garantia como negativa apresentaram uma chance 2.0 (0.7 - 5.3) vezes maior de perceberem a assistência como desumanizada. Pacientes que avaliaram a empatia como negativa apresentaram uma chance 1,6 (0,8 - 3,4) vezes maior de perceberem essa assistência como desumanizada.

CONCLUSÕES: A assistência de fisioterapia prestada na unidade de terapia intensiva foi marcada pelo bom atendimento, pela atenção dada ao paciente e pelo tratamento de qualidade, caracterizando uma assistência humanizada.

Descritores: Fisioterapia; Humanização; Unidade de terapia intensiva; Assistência ao paciente; Satisfação do paciente; Relação profissional-paciente; Questionários

INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTI) surgiram a partir da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, em estado crítico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da necessidade de observação constante e assistência contínua, centralizando os pacientes em um núcleo especializado.⁽¹⁾

Neste local ideal para o atendimento a pacientes agudos graves recuperáveis, que parece oferecer um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital,⁽²⁾ e tão exigente quanto à competência da equipe multiprofissional, a presença do fisioterapeuta tem sido cada vez mais freqüente.

A fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam os cuidados a pacientes graves. Entre as principais indicações estão: a melhora da função pulmonar, terapia para alívio da dor e dos sintomas psicofísicos e atuação na prevenção e reabilitação de complicações osteomioarticulares, cardiovasculares e neurológicas. O benefício a ser buscado pelo fisioterapeuta na UTI é preservar a vida, melhorando sua qualidade e aliviando os sintomas físicos, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do paciente.

Entretanto, o paciente internado na UTI necessita de cuidados de excelência, dirigidos não apenas para os problemas fisiopatológicos, mas também para as questões psicossociais, que se tornam intimamente interligadas à doença física.⁽¹⁾ O temor, a ansiedade e as angustias do paciente podem agir negativamente no seu processo de adaptação no setor, bem como em relação à equipe de saúde e à sua recuperação.⁽³⁾ Assim, a humanização, definida como o resgate do respeito à vida humana, levando-se em conta as circunstâncias sociais, éticas, educacionais, psíquicas e emocionais presentes em todo relacionamento,⁽⁴⁾ deve fazer parte da filosofia da fisioterapia. O ambiente físico, os recursos materiais e tecnológicos são importantes, porém não mais significativos do que a essência humana. Esta, sim, deverá conduzir as ações da equipe de fisioterapia, tornando-a capaz de construir uma realidade mais humana, menos agressiva e hostil para as pessoas que vivenciam a internação na UTI.

Apesar de a literatura ressaltar a necessidade da humanização, pouco se sabe a respeito da implementação e dos resultados de medidas que visem minimizar a impessoalidade do paciente. Desta forma, a avaliação do ponto de vista do paciente atendido pelo fisioterapeuta na UTI poderá ajudar a edificar uma nova relação terapêutica de respeito, afeto e vínculo, a fim de melhorar a qualidade da atenção dispensada ao paciente e construir um hospital humano.

MÉTODOS

Estudo de corte transversal, realizado no mês de agosto de 2008, com pacientes que estiveram internados nas UTIs Geral e Cardiológica do Hospital São Rafael (HSR), Salvador (BA). A UTI Geral possui 16 leitos e assiste a pacientes adultos, clínicos ou cirúrgicos, de diferentes patologias, enquanto a UTI Cardiológica possui nove leitos destinados ao atendimento de pacientes adultos cardiopatas, clínicos ou cirúrgicos.

A amostra foi definida por conveniência e composta por 44 pacientes maiores de 18 anos, selecionados mediante os seguintes critérios de inclusão: histórico de internamento nas referidas unidades por período igual ou superior a 24 horas; ser lúcido e orientado, com capacidade de verbalização oral e/ou escrita preservadas; estar internado em outras unidades do próprio hospital no momento da coleta de dados; e concordar em fazer parte do estudo.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSR. Foi assegurada a confidencialidade das informações prestadas pelo preenchimento dos questionários, que possuíam apenas um número de identificação. A garantia do direito à recusa pelos participantes voluntários foi efetivada através da assinatura de um termo de consentimento, indicando a concordância dos mesmos, de acordo com os aspectos éticos mostrados na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista face-a-face, efetuada pela própria autora do estudo, que em contato com as UTIs, era informada sobre as altas ocorridas e o destino dos pacientes no hospital. Todas as entrevistas foram realizadas no quarto do paciente, sem a presença de qualquer profissional de saúde do hospital, especialmente dos fisioterapeutas, a fim de oferecer segurança e conforto necessários ao paciente, preservar o sigilo das respostas e evitar constrangimentos ou obrigatoriedades.

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário, padronizado e estruturado, especialmente desenvolvido para a pesquisa (^{Anexo 1}), constituído por questões fechadas referentes a dados sócio-demográficos dos respondentes de interesse para o estudo, dados pertinentes à parte específica do estudo (avaliação da relação fisioterapeuta-paciente), e procedimentos.

Foi considerada como variável dependente a relação fisioterapeuta-paciente, categorizada como humanizada, representada por cinco ou mais respostas positivas na avaliação da relação fisioterapeuta-paciente, e desumanizada, representada por cinco ou mais respostas negativas na avaliação da relação fisioterapeuta-paciente.

Como variáveis independentes foram selecionadas as seguintes dimensões do atendimento:

- Dignidade - Ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso. Ser identificado e tratado pelo nome. Poder identificar os fisioterapeutas envolvidos na sua assistência. Ter assegurada sua privacidade, individualidade e respeito aos seus valores éticos e culturais;

- Comunicação - Receber informações claras, objetivas e compreensíveis. Ser ouvido cuidadosamente pelo fisioterapeuta, dispondo de tempo suficiente para esclarecer todas as suas dúvidas;

- Autonomia - Ter informação sobre as opções e alternativas de tratamento. Ter permissão para tomar decisões sobre o tipo de tratamento, depois de discutir com o fisioterapeuta. Poder recusar o tratamento;

- Confiabilidade - Os fisioterapeutas cumprirem o que prometeram e estarem habilitados para realizar o serviço;

- Garantia - Serviço de fisioterapia aliando práticas resolutivas e habilidade de seu desempenho;

- Aspectos interpessoais - Modo com que cada fisioterapeuta interage pessoalmente com os pacientes, ou seja, respeito, cortesia, interesse, ânimo;

- Empatia - Fisioterapeutas com habilidade de imaginar-se no lugar do paciente e oferecer uma assistência individualizada;

- Receptividade - Prontidão em ajudar e responder às necessidades dos pacientes;

- Eficácia - Atendimento resolutivo baseado em critérios de risco, resultando em melhoria ou manutenção da saúde.

De acordo com as percepções do paciente em relação à assistência de fisioterapia prestada na UTI, estes itens eram avaliados de forma positiva ou negativa.

As co-variáveis foram: sexo; faixa etária – categorizada como 18 a 59 anos e > a 60 anos; estado civil - casados e solteiro, incluindo neste grupo pacientes divorciados e viúvos; escolaridade - baixa, até 2° grau incompleto, e alta, a partir do 2° grau completo; renda - 0 a 3 e >3 salários mínimos; causa da internação na UTI – tratamento clínico e cirúrgico; uso de ventilação mecânica; tempo de internação na UTI - 1 a 3 e > 4 dias; tipo de UTI - Geral e Cardiológica; e procedimentos - terapia de expansão pulmonar; terapia de higiene brônquica; interrupção do suporte ventilatório; cinesioterapia; alongamentos; terapia de posicionamento.

O banco de dados foi construído no software Excel (versão 8.0) e a análise estatística foi efetuada utilizando-se o software Epi Info (versão 3.5.1). Definiu-se para o estudo um nível de significância de 0.05.

RESULTADOS

Os pacientes do presente estudo apresentaram alto grau de satisfação com a assistência de fisioterapia. Notou-se que apenas dois (4,5%) dos pacientes avaliaram a relação fisioterapeuta-paciente como desumanizada (Tabela 1).

Na tabela 1 estão apresentadas as características sociodemográficas da população de acordo com a relação fisioterapeuta-paciente. Os pacientes eram, em maior proporção, do sexo masculino (61,4%), na faixa etária maior ou igual a 60 anos (61,4%), casados (56,8%), com alto nível de escolaridade (63,6%) e renda maior que três salários mínimos (61,4%). Para a maioria dos pacientes, pelo fato do hospital contar com serviços cirúrgicos de alta complexidade, o tratamento cirúrgico foi a causa de internação (56,8%), a UTI Geral foi a unidade de origem (54,5%), a ventilação mecânica não foi necessária (72,7%) e o tempo de internação na unidade foi inferior a quatro dias (59,1%).

Em relação às causas de internações, as doenças cardiovasculares foram a principal doença de base tanto nos pacientes tratados clinicamente (57,9%) quanto nos cirúrgicos (36%). No grupo de tratamento clínico, em segundo lugar estavam as doenças respiratórias (15,8%), seguidas de sepse não respiratória (5,3%), doença gastrointestinal/hepática (5,3%), doença endócrina/renal (5,3%), pós-parada cardiorespiratória (5,3%) e politrauma (5,3%). No grupo de tratamento cirúrgico, em segundo lugar aparece a cirurgia abdominal (32%), seguida de cabeça/pescoço (20%), torácica (8%) e membros superiores/membros inferiores (4%).

Observou-se no tocante a satisfação dos pacientes em relação às dimensões do atendimento de acordo com a relação fisioterapeuta-paciente que a maioria dos pacientes fez uma avaliação positiva dos itens (Tabela 2). As avaliações negativas foram mais frequentes para os itens autonomia (31,8%) e empatia (11,4%). Avaliações negativas dos itens dignidade (2,3%) e comunicação (2,3%) foram menos frequentes. A análise quantitativa dos dados revelou associação positiva entre a insatisfação com os itens dignidade (100%), comunicação (100%), garantia (50%) e empatia (40%), e uma relação fisioterapeuta-paciente desumanizada (p= 0,04, p= 0,04, p= 0,00 e p= 0,01, respectivamente).

Pacientes que avaliaram a garantia como negativa apresentaram uma chance 2,0 (0,7 - 5,3) vezes maior de perceberem a relação fisioterapeuta-paciente como desumanizada, e pacientes que avaliaram a empatia como negativa apresentaram uma chance 1,6 (0,8 - 3,4) vezes maior de perceberem essa relação como desumanizada, comparado àqueles que fizeram uma avaliação positiva destes itens (Tabela 3).

Observou-se que durante a realização de procedimentos de fisioterapia a falta de humanização foi baixa (5%), sendo que apenas a terapia de higiene brônquica com estímulo a tosse foi pontuada.

DISCUSSÃO

Conhecer as opiniões dos pacientes é parte fundamental não só na melhora da qualidade e humanização da fisioterapia intensiva, como também é responsabilidade da equipe diminuir o processo doloroso que envolve o internamento na UTI. Para o paciente, uma internação pode se tornar menos estressante dependendo da atitude do mesmo em relação à vida, do local em que foi internado e da equipe que cuida desse paciente.⁽⁵⁾

Verificou-se no presente estudo um alto nível de satisfação com a humanização da assistência de fisioterapia. As avaliações favoráveis constituem um motivo de satisfação, principalmente pelo fato dos pacientes apresentarem, em sua maioria, idade maior ou igual a 60 anos, alto nível de escolaridade e de condições sócio-econômicas, o que pode estar associado ao alto padrão de percepção dos seus direitos e ao alto nível de exigência.

A idade é um fator importante a ser considerado na atuação da fisioterapia, pois as necessidades e as expectativas das pessoas são diferentes de acordo com a fase de vida em que se encontram. Isso exige atenção redobrada e adequação das condutas às diferentes manifestações e comportamentos de cada paciente.

Em relação às dimensões do atendimento, a maioria dos pacientes fez uma avaliação positiva dos itens, sendo que a dignidade e comunicação foram os que apresentaram maiores índices de aprovação. Enfatizando a importância destes itens, Nations e Gomes⁽⁵⁾ destacaram como o cerne do cuidado humanizado a relação com o profissional.

Concordando com a literatura,^(3,5,6) verificou-se que a comunicação surge como ato fundamental para adequada qualidade da Terapia Intensiva. O paciente espera ser informado, minimizando o medo do estranho mundo hospitalar. A falta de informação provoca insegurança e a omissão de informação provoca desconfiança. Não basta transmitir a informação, é preciso esclarecer o sentido das palavras para que o paciente entenda. O uso de linguagem técnica dificulta o entendimento do paciente leigo, sobretudo de baixa instrução.⁽⁷⁾

Em estudo publicado em 2007,⁽⁵⁾ observou-se que o paciente valoriza mais, no profissional de saúde, a competência humana de ser afetivo, de conversar e incluí-lo em decisões clínicas, do que sua habilidade técnica, sendo que no presente estudo, observou-se que a autonomia foi o item com maior índice de reprovação. Estes resultados sugerem que a relação terapêutica exige além da competência no cuidar pelo fisioterapeuta, a autonomia e o empoderamento do paciente. Incluir o paciente nas decisões clínicas é uma habilidade valorizada, sendo que o paciente dá maior credibilidade ao profissional que sabe compartilhar o poder de decidir, e respeita sua autonomia.⁽⁵⁾

Observou-se que uma avaliação negativa da empatia, garantia, comunicação e dignidade relacionavam-se com insatisfação com a humanização da assistência de fisioterapia.

Pereira e Azevedo⁽⁸⁾ afirmam que nas relações interpessoais, inerentes ao exercício profissional, é a qualidade do encontro que determina sua eficiência e que reconhecidamente, a empatia é essencial neste encontro.

Visando facilitar a aceitação e a efetividade do atendimento, torna-se essencial à cortesia e habilidade no desempenho das condutas fisioterápicas além do esclarecimento dos seus objetivos para o paciente, inspirando a confiança e a garantia necessárias.

Na avaliação dos pacientes, a empatia e a garantia são os fatores determinantes da satisfação com a humanização da assistência de fisioterapia. Isso poderia ser explicado ao se considerar que pacientes esperam que o profissional de saúde gere uma situação de acolhimento que alivie ou amenize o sofrimento e que possa responder resolutivamente ao seu problema de saúde.⁽⁷⁾ Gestos que afirmam a singularidade do paciente o valorizam como ser humano.

Os itens confiabilidade, aspectos interpessoais, receptividade e eficácia, embora sem significância estatística, também são importantes indicadores da qualidade do atendimento de fisioterapia.

Os dados aqui relatados confirmam que a relação fisioterapeuta-paciente é baseada na confiança que o fisioterapeuta inspira e na compreensão do paciente sobre a realidade do fisioterapeuta. Para o fisioterapeuta a seleção de técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados. Implementar técnicas fisioterápicas sem estabelecer objetivos claros gera insegurança e diminui a confiança do paciente. Estudos⁽⁵⁾ afirmam que a habilidade do profissional de saúde mais relevante na óptica do paciente internado é a competência humana. Saber cuidar da pessoa, não somente da doença, é crucial.

Quanto aos procedimentos de fisioterapia, merece destaque a terapia de higiene brônquica com estímulo à tosse, único procedimento durante o qual pacientes perceberam que houve falta de humanização. O estímulo à tosse, também denominado tic-traqueal, é realizado pela estimulação manual e excitação dos receptores da tosse localizados na região da traquéia, através de um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória. Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse diminuído.

Considerando que a vivência da hospitalização e da própria doença coloca o ser humano diante de uma situação de crise, é necessário que a intervenção na UTI possa realmente preservar o biológico e a saúde mental da pessoa, auxiliando na sua recuperação plena por meio de uma assistência humanizada.⁽⁹⁾ Masetti⁽¹⁰⁾ detectou que quando se trabalha com humanização há redução do tempo de internação e aumento do bem-estar geral dos pacientes, e Granja et al.⁽¹¹⁾ sugerem que as consequências neuropsicológicas da internação na UTI podem afetar a qualidade de vida dos pacientes após sua saída da unidade.

Há alguns aspectos do presente estudo que podem ser considerados vulneráveis. Todas as formas de medir a satisfação do paciente têm como pressupostos as percepções do paciente em relação às suas expectativas, valores, grau de exigência em relação ao atendimento e características individuais como idade, gênero, classe social e estado psicológico. O fato de ainda se encontrarem sob assistência, pode ter inibido os pacientes em responder de modo negativo a avaliação da relação fisioterapeuta-paciente. No entanto, buscou-se melhora na qualidade da informação a partir da realização de entrevistas sem a presença de qualquer profissional de saúde, o que propiciou maior liberdade para o paciente manifestar suas opiniões. Ressalta-se ainda que a amostra de pacientes incluídos foi pequena, pois por questões operacionais não possível realizar um estudo representativo nas UTIs da cidade do Salvador. Contudo, incluiu-se no estudo todos os pacientes internados nas UTIs que preenchiam os critérios de inclusão. Assim, estes dados só devem ser extrapolados para utis que possuam características semelhantes com relação ao tipo de atendimento e clientela. No entanto, os resultados do presente estudo devem ser considerados ainda no contexto de algumas limitações, visto que todos os pacientes se encontravam conscientes e os dados foram obtidos no período pós-alta da UTI.

CONCLUSÕES

Conforme foi observado nos resultados, a assistência de fisioterapia prestada na UTI foi marcada pelo bom atendimento, pela atenção dada ao paciente e pelo tratamento de qualidade, caracterizando uma assistência humanizada.

Avaliações negativas da comunicação, dignidade, empatia e garantia definiram-se no presente estudo como principais fatores apontados para qualidade insatisfatória da relação fisioterapeuta-paciente. Entretanto, a empatia e garantia foram os fatores determinantes da satisfação com a humanização da assistência de fisioterapia.

No sentido de melhorar a qualidade do atendimento prestado, o reconhecimento dos mais freqüentes fatores de insatisfação pode apontar caminhos para facilitar a humanização da assistência de fisioterapia prestada na UTI.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes que concordaram em participar deste estudo, ao Hospital São Rafael, pela permissão para a realização desta pesquisa, às Professoras Luciara Leite Brito e Andréia Salgado, pelo acompanhamento, comentários e estímulo teórico fornecidos, à todos da Santa Casa de Misericórdia de São Félix, pelo carinho e apoio.

Submetido em 3 de Maio de 2009

Aceito em 5 de Agosto de 2009

Recebido do Hospital São Rafael, Salvador - Bahia (BA), Brasil.

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Anexo 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Out 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2008
• Aceito
  05 Ago 2009