Ecocardiografia à beira do leito em terapia intensiva: uma realidade ou um sonho distante?

Resumos

During the last few years, technological development and acquired experience advanced and the echocardiogram has become an important and useful tool in intensive care unit environment. Data obtained from semi quantitative Doppler echocardiography (transthoracic and transesophageal) evaluation has contributed to an appropriate patient monitoring and management. Echocardiography as a diagnostic, prognostic and monitoring method for fluid responsiveness assessment has become available nowadays since hand-carried ultrasound devices are portable and cheaper. Adequate training and development of appropriateness criteria for use of echocardiography in intensive care unit may lead to a standard use as a bedside tool.

Echocardiography; Intensive care; Heart arrest; Inservice training; Point-of-care systems

ARTIGO DE REVISÃO

Ecocardiografia à beira do leito em terapia intensiva: uma realidade ou um sonho distante?

Uri Adrian Prync Flato^I; André Luis de Campos^II; Matheus Ribas Trindade^II; Hélio Penna Guimarães^III; Marcelo Luiz Campos Vieira^IV; Fernando Brunori^V

^IMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^IIMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade de Marília - UNIMAR - Marília (SP), Brasil

^IIIMédico da Unidade de Terapia Intensiva Clinica Médica Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IVMédico do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

^VMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Leforte - São Paulo (SP), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

Nos últimos anos, com o avanço tecnológico e a experiência adquirida, o ecocardiograma tem se tornado uma ferramenta importante e cada vez mais utilizada no ambiente de terapia intensiva. As informações obtidas, através da ecocardiografia transtorácica e da ecocardiografia transesofágica corroboraram com o monitoramento e o cuidado centrado no paciente. Seu papel como ferramenta de diagnóstico, prognóstico e monitoramento da resposta à infusão de fluidos (fluído-responsividade) tornaram-se disponíveis nos dias de hoje, em razão da portabilidade e diminuição dos custos na aquisição dos equipamentos. O treinamento adequado, assim como o desenvolvimento de diretrizes relacionadas à utilização do ecocardiograma na unidade de terapia intensiva, possibilitarão a padronização deste método assim como sua implementação à beira do leito.

Descritores: Ecocardiografia; Cuidados intensivos; Parada cardíaca; Capacitação em serviço; Sistemas automatizados de assistência junto ao leito

INTRODUÇÃO

Nos últimos 10 anos, a inserção de exames ecocardiográficos dentro da unidade de terapia intensiva, de forma sistemática e, e em alguns serviços, de forma semi-contínua, tornaram o método uma ferramenta valiosa no manuseio dos doentes graves. Situações onde o diagnóstico precoce muitas vezes é decisivo na condução do caso clínico, como, por exemplo, na vigência de tamponamento cardíaco e/ou dissecção de aorta, reiteram a importância e a necessidade de sua implementação.^(1-2) A portabilidade dos equipamentos disponíveis nos dias de hoje e o treinamento centrado no paciente (point of care echocardiography) justificam sua utilização e execução por médicos intensivistas. Algumas recomendações quanto ao seu uso são sugeridas no quadro 1.

A perfusão tecidual adequada e oferta de oxigênio otimizada são os objetivos primordiais dentro do ambiente de terapia intensiva e em pacientes que se apresentam com disfunção circulatória. O débito cardíaco (DC) é uma variável que está intimamente relacionada com o retorno venoso, que é definido como a diferença entre a pressão de átrio direito e a pressão média de enchimento sistêmico (PMES). Consequentemente o DC deve ser proporcional ao volume de sangue que chega ao coração e, dependendo da situação em que se encontre o paciente na curva de Frank-Starling,⁽³⁾ o aumento da pré-carga através de prova de volume poderá aumentar ou não o débito cardíaco. Em uma situação de hipovolemia, provavelmente o aumento do retorno venoso aumentará a pré-carga de ventrículo direito e, consequente, de ventriculo esquerdo, otimizando o volume sístolico. Esta situação é denominada como pré-carga dependente (preload dependence) e o paciente se denominará respondendor á prova de volume. Uma dúvida frequente em terapia intensiva é saber o "status volêmico" dos pacientes e como avaliar se as intervenções terapêuticas para a otimização da perfusão tecidual estão no caminho correto, ou seja, beneficiando o paciente. Frente a esta questão, realizamos o monitoramento do DC como uma ferramenta valiosa na análise de pacientes críticos. Aspecto fundamental para estes pacientes é a determinação do DC, que não pode ser identificado de forma confiável através do exame físico. O cateter de Swan Ganz ainda continua a ser o método gold standard nos dias de hoje, entretanto sua utilização tem diminuído em decorrência das evidências ciêntíficas publicadas nos últimos dois anos.⁽⁴⁾ Desta forma, o surgimento de novas tecnologias de monitoramento não invasivo do DC, de forma segura, confiável e reprodutível, entre elas a ecocardiografia, pode significar uma grande vantagem na condução destes pacientes em relação ao emprego do cateter de Swan Ganz.⁽⁵⁾ Outras formas de monitorização não invasiva do DC encontram-se relatadas no quadro 2.

Além da mensuração de medidas estáticas, sua implementação possibilitou a análise da variação de volume sistólico (medidas dinâmicas relacionadas ao ciclo respiratório), o qual é proporcional a pressão de pulso (PP) e delta PP.^(6-8) Uma outra ferramenta da ecocardiografia é a possibilidade de estimar a pressão de enchimento ventricular esquerdo (PEVE), que usualmente correlacionamos através da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) na ausência de alterações valvares significativas como, por exemplo, insuficiência mitral moderada à grave. Para isso utilizamos a relação entre a medida do fluxo transmitral (doppler pulsado) posicionado acima do fechamento da valva mitral (cavidade ventricular), onda (E), ou seja fase de enchimento rápido e a medida do doppler tecidual (E') posicionado no ânulo mitral septal ou lateral. A relação E/ E' <8 prediz uma PEVE <12 mmHg, E/ E' >15 prediz uma PEVE > 18 mmHg e valores intermediários situam-se em uma zona cinzenta.⁽⁹⁾ Podemos estimar a pressão de átrio esquerdo (PAE) calculando a integral da velocidade da regurgitaçao mitral em pacientes sem doença valvar mitral. De forma prática, mensuramos o gradiente entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo (4x velocidade de pico da regurgitação mitral) de forma não-invasiva e validada em pacientes com insuficiência cardíaca.⁽¹⁰⁾

Outras medidas ecocardiográficas podem auxiliar na avaliação da fluido-responsividade, tais como, índice de distensibilidade da veia cava inferior (IDVCI), índice de colabamento da veia cava superior (ICVCS), pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), pressão do átrio direito (PAD) e a área diastólica e sistólica final do ventrículo esquerdo após infusão de volume (Quadro 3).

As vantagens das medidas dinâmicas do ecocardiograma em relação as variáveis estáticas, pressóricas e/ou volumétricas, residem no fato de que a função sistólica, diastólica e alterações valvares não interferem de forma significativa na interpretação dos dados, e desta forma, na decisão terapêutica. Através da mensuração do ìndice de colabamento da veia cava inferior (ICVCI) e diâmetro da veia cava inferior (VCI), através do corte ecocardiográfico subcostal, alinhando o cursor no modo M(Motion) á 2 centímetros do AD, podemos estimar a pressão de átrio direito (Quadro 4 e Figura 1).⁽⁹⁾ Evidentemente existem situações nas quais não podemos avaliar a PAD através da variação fásica respiratória da VCI, como por exemplo, na vigência de disfunção de ventrículo direito (VD) e de tamponamento cardíaco. A veia cava inferior é um vaso predominantemente extratorácico (intra-abdominal) relacionado com as câmaras cardíacas direitas, a qual sofre variação em sua amplitude, de acordo com o ciclo respiratório e com o volume sistólico. Durante a inspiração espontânea ocorre a diminuição da pressão intratorácica e aumento do retorno venoso. Sua variação na amplitude relaciona-se com a mensuração da PAD, porém ainda não existem evidências na literatura para ser utilizado como índice de fluído-responsividade em pacientes com respiração espontânea e ou em ventilação mecânica em modo assistido.

Em pacientes sob ventilação mecânica, a variação do diâmetro da VCI ocorre de forma contrária, ou seja, na fase inspiratória ocorre aumento da pressão intratorácica e transferência das pressões ao átrio direito e, consequentemente, aos vasos comunicantes. Neste caso a veia cava aumenta seu diâmetro devido a dois mecanismos principais:

1- diminuição da pré-carga de VD

2- aumento da pós-carga de VD (pressão positiva) associado ao aumento da pré-carga do VE secundária ao esvaziamento de sangue do leito pulmonar e conseqüente aumento do volume sistólico.

Este acoplamento entre coração-pulmão ocasiona alteração nos vasos extratorácicos (sistema arterial e venoso), o que pode representar necessidade de reposição volêmica. Nesta situação, na vigência de ventilação mecânica, utiliza-se a porcentagem de variação da cava inferior (%ΔVCI) e ou superior (%ΔVCS), como parâmetro para determinação da responsividade à infusão volêmica e classificá-los como respondedores ou não respondedores.^(11,12)

Na prática, utilizamos o valor de corte do %ΔVCI maior que 12% segundo Feissel et al.⁽¹³⁾ e ou maior que 18% segundo Barbier et al.⁽¹⁴⁾ Em relação à %ΔVCS,⁽¹⁵⁾ utilizamos o valor de corte maior ou igual á 36% em pacientes sob ventilação mecânica controlada para denominarmos fluído-responsividade.

As informações derivadas das análises ecocardiográficas devem ser sempre contextualizadas dentro do quadro clínico do paciente.

Recentemente, De Backer et al. estudaram a interferência da freqüência respiratória (FR >30) na avaliação da variação do volume sistólico relacionado aos índices dinâmicos. Seus dados demonstraram que a %ΔVCS não sofreu interferência da freqüência respiratória e talvez seja um parâmetro mais adequado nesta situação, como por exemplo, em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e/ ou acidose metabólica importante.⁽¹⁶⁾

A medida do DC pode ser realizada com o emprego da ecocardiografia transtorácica (ETT) através da mensuração da área de via de saída de ventrículo esquerdo multiplicada pela integral tempo-velocidade da via de saída da valva aórtica (VTIAo) medida com a utilização do Doppler. O volume sistólico desta forma obtido, deve ser então multiplicado pela frequência cardíaca obtendo-se o DC.^(17-18)

Existe um grupo crescente de intervenções baseadas em evidências para guiar a prática clínica em cuidados intensivos. Como descrito anteriormente, dispomos de inúmeros métodos e variáveis de monitorização hemodinâmica, obtidas atraves do ecocardiograma. Entretanto, apresentamos no quadro 5 as evidências mais consistentes relacionadas à fluído-responsividade e seus valores de corte.

Nesse contexto, numerosos trabalhos tem buscado respostas para auxiliar e estudar o efeito da fluidoterapia em pacientes graves, destacando-se o emprego da ecocardiografia. A despeito das controvérsias sobre o uso do cateter de Swan Ganz, o ecocardiograma apresenta-se como exame não invasivo, de fácil execução e baixa morbidade e aditivo á outras modalidades de monitorização.⁽¹⁹⁾ Um ponto que devemos ressaltar é que os estudos descritos anteriormente avaliaram de forma retrospectiva o valor preditivo dos índices hemodinâmicos após a administração de volume e não necessariamente o desfecho clínico, que deve ser avaliado em estudos, prospectivos, randomizados, e com número maior de pacientes. Em segundo lugar, devemos lembrar que não necessariamente um paciente que se apresenta como respondedor a uma prova de volume (ΔVCI 25%), necessita realmente de líquido. Um exemplo prático seria paciente anestesiado com parâmetros hemodinâmicos e de microcirculação preservados, classificado como respondedor á volume, em que a hidratação excessiva poderá acarretar em congestão venocapilar e aumento da morbidade.⁽²⁰⁾ O caso merece reflexão, no sentido da avaliação global da situação clínica do paciente e do emprego dos dados derivados da análise ecocardiográfica à beira do leito. A aplicação da informação ecocardiográfica hemodinâmica corrobora com os esforços dos hospitais na condução do monitoramento e mensuração da segurança das condutas tomadas em UTI, que podem ser focadas na estrutura, no processo e nos resultados dos cuidados a saúde.⁽²¹⁾

Uma outra modalidade ecocardiográfica muito útil em ambiente de terapia intensiva, é a ecocardiografia transesofágica. Suas indicações e acurácia diagnóstica estão relacionadas no quadro 6.^(22-24) Situações, como por exemplo, em período pós- operatório de cirurgia cardíaca, a utilização de ETE é imperativa muitas vezes em decorrência da dificuldade de obtenção de imagem transtorácica adequada. A escolha inicial para a realização do ecocardiograma transtorácico ou transesofágico depende da estrutura cardíaca a ser analisada, assim como o cenário clínico envolvido (centro cirurgico, terapia intensiva, pré-hospitalar).⁽²⁵⁾

Em ambiente de terapia intensiva o ecocardiograma pode ser utilizado como método auxiliar para o diagnóstico diferencial da parada cardiorrespiratória (PCR) especificamente nas modalidades atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia, na qual o retorno à circulação espontânea depende da reversão da causa primária (hipovolemia, hipóxia, hipercalemia, tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar).

Particularmente na AESP, com o auxílio do ecocardiograma, duas modalidades têm sido descritas: a verdadeira AESP (ausência de contratilidade cardíaca associada á ausência de pulso) e a pseudo-AESP (contratilidade miocárdica presente com ausência de pulso) (Figura 2). Esta diferenciação é importante pois apresenta implicação prognóstica. A implementação desta nova modalidade durante a PCR está em desenvolvimento com protocolos bem desenhados, treinamento adequado e, principalmente, sem interrupção de compressões torácicas.^(26-28) Talvez a inserção de novas tecnologias altere ou melhore a sobrevida extra-hospitalar e hospitalar que há três décadas se mantém inalterada.^(29-31) Blaivas et al.⁽³²⁾ avaliaram 169 pacientes em PCR não arrítmica (AESP assistolia) com a utilização do ecocardiograma durante os esforços de ressuscitação e demonstraram um valor prognóstico de 100% de mortalidade dos pacientes que apresentavam ausência de contratilidade cardíaca (cardiac stand still). Outros autores corroboraram estes achados e sugerem que a ausência de movimentação cardíaca ao ecocardiograma na PCR não arrítmica seja suficiente, talvez, para cessar os esforços de ressuscitaçâo cardiopulmonar.^(33,34) Com a identificação ágil e mais acurada de condição clínica que se beneficie de uma intervenção particular, talvez aumentem significativamente as chances de ressuscitação. Até o momento, dispomos apenas de relatos de casos e algumas séries de casos com a utilização do ecocardiograma em PCR. Todavia, este é um campo a ser explorado e com perspectivas de ser implementado em futuras diretrizes. Outro ponto importante relacionado ao monitoramento e ao diagnóstico através do ecocardiograma é a identificação de sua efetividade e exeqüibilidade na prática clínica, através de protocolos em situações específicas como choque, PCR e sepse. Baseado nestes conceitos, alguns estudos citados no texto podem ser resumidos no quadro 7, evidenciando sua factibilidade. Dentre os estudos, destacamos o FEER e o BEAT como promissores e reprodutíveis.

Treinamento e educação em ecocardiografia dentro da terapia intensiva

A sistematização e o treinamento em ecocardiografia, dentro de ambiente de terapia intensiva, depende de diretrizes sólidas e da implementação de educação continuada para a comunidade médica. O apoio das sociedades nacionais e internacionais tem papel fundamental na condução e certificação destas normas Atualmente na França, 90% das unidades de terapia intensiva possuem treinamento em ecocardiografia, através de programa de 2 anos de duração. Outro fato interessante é que na Inglaterra 90% dos ETE intra-operatórios são realizados por anestesistas. De forma alguma o médico intensivista irá substituir o ecocardiografista dentro da UTI, mas utilizará esta ferramenta para responder a questões específicas e direcionadas ao problema contextual. Recentemente, foram publicadas as recomendações do emprego da ecocardiografia em terapia intensiva pela World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS), Sociedade Britânica de Ecocardiografia, Colégio Americano de Médicos Torácicos e pela Sociedade de Lingua Francesa em Reanimação.^(35-38) Estas diretrizes recomendam graus de competência no treinamento de forma racional e de que forma deve ser realizado o ecocardiograma. Propõem a divisão em três em níveis distintos de formação, relacionando o emprego da ecocardiografia em situações de emergência, como na utilização do ecocardiograma durante a PCR e a necessidade da solicitação de uma avaliação de um especialista quando indicado e necessário. O tempo necessário para completar cada etapa depende do tipo de treinamento oferecido por cada instituição, ou seja, se existe programa formal de ecocardiografia em UTI durante a especialização de medicina intensiva, presença de tutores cardiologistas com especialização em ecocardiografia e a forma de mensurar a perfomance dos alunos baseados nas diferentes sociedades internacionais. A WINFOCUS sugere um período de 2 anos de treinamento tutorado, com no mínimo 50 casos registrados e catalogados/ano para obter competência nível 2 (Quadro 8). É importante ressaltar os limites de atuação dos diferentes profissionais médicos e dos horizontes na aplicação das diferentes técnicas ecocardiográficas em ambiente de terapia intensiva e de emergência. Até o momento não dispomos de regulamentação brasileira para a utilização da ecocardiografia por profissionais médicos, não habilitados nesta modalidade, de acordo com o Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DEPECO/SBC).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O emprego da ecocardiografia em ambiente de terapia intensiva e de emergência é hoje realidade em alguns países da Europa e alguns centros da América do Norte. Possivelmente, em futuro mais próximo tenhamos o mesmo racional em centros de terapia intensiva e de emergência da América Latina. A qualificação teórica , prática e o treinamento adequado são alicerces importantíssimos na implementação desta ferramenta, como por exemplo reposição volêmicado paciente crítico.^(39-41) Através da pesquisa científica, da cooperação de sociedades médicas nacionais e internacionais, poderemos melhorar nossa prática diária, oferecendo o melhor tratamento aos nossos pacientes e esperar que nosso sonho, vire realidade.

Submetido em 18 de Julho de 2009

Aceito em 4 de Janeiro de 2010

Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2009
• Aceito
  04 Jan 2010