Utilização de sistema fechado para coleta de sangue e necessidade de transfusão em pacientes graves

Resumos

OBJECTIVE: Anemia is common in severely ill patients, and blood sampling plays a relevant causative role. Consequently, blood transfusions are frequent an related to several complications. Trying to reduce the transfusion-related risk, minimizing blood loss is mandatory. Thus, this work aimed to evaluate a closed blood sampling system as a strategy to spare unnecessary blood losses and transfusions. METHODS: This was a prospective, randomized, controlled, multicenter, 6 months, clinical trial. The patients were assigned to either VAMP (Venous Arterial Blood Management Protection) group, using a closed blood sampling system, or control group. The groups' transfusion rate, as well as hemoglobin (Hb) and Hematocrit (Ht) changes were compared for 14 days. RESULTS: Were included 127 patients, 65 assigned to the control group, and 62 to VAMP. During the intensive care unit stay, both groups experienced both hemoglobin and hematocrit drops. However, when the final Ht and Hb were compared between the groups, a difference was identified with higher values in the VAMP group (p=0.03; p=0.006, respectively). No statistical difference was found for both groups transfusion rates, although the VAMP group had an absolute 12% blood transfusion reduction. CONCLUSION: The use of a closed blood sampling system was able to minimize blood count values changes, however failed to reduce transfusions rate.

Anemia; Blood transfusion; Blood specimen collection; Intensive care unit

ARTIGO ORIGINAL

Utilização de sistema fechado para coleta de sangue e necessidade de transfusão em pacientes graves

Ederlon Rezende^I; Marcus Antonio Ferez^II; João Manoel da Silva Junior^I; Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira^III; Renata Andréa Pietro Pereira Viana^IV; Ciro Leite Mendes^V; Diogo de Oliveira Toledo^VI; Miguel Costa Ribeiro Neto^IV; Tatiane Akemi Setoyama^IV

^IMédico do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil

^IIMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Francisco - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIIResidente em Medicina Intensiva do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil

^IVEnfermeira do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil

^VMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena - João Pessoa (PB), Brasil

^VIMédico do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: A anemia é desordem comum em pacientes graves e as coletas de sangue ocupam papel de destaque como causa. Consequentemente, a transfusão de sangue é freqüente e está relacionada a várias complicações. Na tentativa de reduzir o risco associado à transfusão é necessário minimizar as perdas sanguíneas e para tal, este estudo avaliou o sistema fechado para coleta de sangue como estratégia para diminuir perdas desnecessárias e transfusão sanguínea.

MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo, randomizado, controlado, multicêntrico, durante 6 meses. Os pacientes foram alocados em dois grupos, grupo VAMP (Venous Arterial Blood Management Protection) que utilizou sistema fechado para coleta de sangue e o grupo controle que não utilizou. O percentual de pacientes transfundidos, assim como a variação da hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht), foram comparados entre os grupos na ao longo de 14 dias.

RESULTADOS: Foram incluídos 127 pacientes, sendo 65 controles e 62 VAMP. Durante a internação na unidade de terapia intensiva, ambos os grupos apresentaram queda nos valores de hemoglobina e hematócrito. Entretanto, quando comparados o Ht final e Hb final entre os grupos houve diferença, com maiores valores no grupo VAMP (p=0,03; p=0,006). Não houve diferença estatística entre a proporção de pacientes transfundidos nos dois grupos, embora o grupo VAMP tenha apresentado redução absoluta de 12% na transfusão sanguínea.

CONCLUSÃO: A utilização de sistema fechado para coleta de sangue conseguiu minimizar a queda nos valores hematimétricos sem, contudo, reduzir o número de transfusões.

Descritores: Anemia; Transfusão de sangue; Coleta de amostras sanguíneas; Unidade de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

A transfusão de sangue ou de seus componentes é freqüente em pacientes graves, a justificativa principal para sua utilização é a diminuição da hipóxia tecidual pelo aumento da oferta de oxigênio aos tecidos.⁽¹⁾ Entretanto é importante reconhecer os efeitos relacionados à hemoterapia para poder indicar judiciosamente esta prática. Portanto, a decisão de transfundir deverá ser norteada por diagnóstico preciso, baseado em valores baixos de hemoglobina e em parâmetros de perfusão.^(2,3) Pacientes transfundidos têm maior mortalidade tanto em unidade de terapia intensiva (UTI) quanto hospitalar, maiores taxas de infecção, falência de órgãos e maior tempo de permanência na UTI.^(4-6)

A anemia é desordem comum em pacientes graves e várias causas contribuem para o seu desenvolvimento e manutenção, tais como sangramento gastrointestinal, sepse, insuficiência renal e alteração nos eritrócitos.⁽⁷⁾ A freqüente coleta de sangue ocupa papel de destaque neste processo.⁽⁸⁾ Atualmente o limiar transfusional fica próximo de níveis de 7g/dl de hemoglobina. Esta evidência é suportada pelo estudo que comparou duas estratégias de tratamento transfusional (liberal versus restritiva) em doentes graves com anemia.⁽⁹⁾

Na tentativa de reduzir o risco associado à transfusão é necessário minimizar as perdas sanguíneas, uma vez que existem perdas de aproximadamente 41 ml/dia pela flebotomia.⁽¹⁰⁾ Desta forma, a utilização de sistemas fechados para coleta de sangue na UTI, parece razoável, entretanto o real benefício destes dispositivos em reduzir o número de transfusão ainda não está bem definido.

Portanto, este estudo teve como objetivo primário comparar o percentual de pacientes transfundidos e a quantidade de unidades de concentrados de hemácias utilizados entre o grupo sistema fechado para coleta de sangue e grupo controle. Além disso, identificar a variação da hemoglobina e hematócrito comparando esta variação entre estes dois grupos.

MÉTODOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa das instituições foi conduzido estudo clínico multicêntrico, prospectivo, randomizado por carta, em UTI de três hospitais, por período de 6 meses.

Pacientes com necessidade de cateter arterial (PAM) e/ou cateter venoso central (CVC) para coleta de amostras de sangue; pacientes sob ventilação mecânica por período > 24 h incluídos dentro das primeiras 48 horas de admissão na UTI e com consentimento livre e esclarecido assinado foram incluídos no estudo. Foram excluídos pacientes com idade menor do que 18 anos; pacientes moribundos, ou com baixa expectativa de sobrevida em 30 dias, ou decisão de não instituir tratamento de acordo com a vontade do paciente ou familiar; pacientes admitidos na UTI com hemorragia digestiva ativa; pacientes com doença hematológica primária e testemunhas de Jeová.

Os pacientes foram alocados em dois grupos: grupo VAMP e grupo controle. No grupo VAMP os pacientes receberam sistema fechado para coleta de sangue (VAMP^®-Venous Arterial Blood Management Protection, Edwards Lifesciences, Irvine, USA), o qual foi adaptado à linha arterial ou ao cateter venoso central. Todas as amostras de sangue obtidas para análise laboratorial foram obtidas através do sistema fechado VAMP^®, com o qual não há necessidade de desprezar uma amostra de sangue antes da coleta de amostras para o laboratório.

Os pacientes do grupo controle ficaram sem o sistema fechado para coleta de sangue. Todas as amostras de sangue obtidas para análise laboratorial foram obtidas da linha arterial e/ou do cateter venoso central, sendo, portanto, desprezado um volume inicial no processo da coleta.

Excepcionalmente em ambos os grupos, as amostras de sangue para hemocultura foram coletadas através de punção venosa. O valor diário de hematócrito e hemoglobina (exame matinal) foram registrados. Caso fosse indicada transfusão de concentrado de hemácias a quantidade foi anotada.

Os profissionais envolvidos na avaliação dos exames laboratoriais estavam cegos em relação aos grupos. A coleta de sangue diária era realizada por profissionais já treinados para esta rotina, tentando minimizar a perda do volume inicial desprezado no grupo controle. A equipe médica destas unidades de terapia intensiva já seguia um protocolo de hemotrasfusão. Este estudo não interferiu na conduta hemoterápica.

Análise estatística

As variáveis fisiológicas foram medidas duas vezes antes da inclusão no estudo. A média dessas variáveis foi criada para fazer a comparação entre os grupos. A diferença entre o Hb na inclusão e o Hb final foi calculada considerando o último Hb (o valor na alta ou no óbito).

As variáveis fisiológicas foram comparadas entre os grupos através do teste t-student. As doenças crônicas foram analisadas como múltipla resposta, pois um mesmo paciente poderia apresentar mais de uma doença. O teste T Student pareado foi aplicado para comparar amostras pareadas de Hb e Ht entre o inicio e o final da sua evolução. A priori 5% foi o nível de significância adotado.

RESULTADOS

Foram acompanhados 127 pacientes, sendo 66 (52%) do sexo masculino e 61 (48%) do sexo feminino. O tempo de internação na UTI foi 13,6 ± 10,54 dias. Dentre as comorbidades a doença cardiovascular foi a mais freqüente e esteve presente em 48,8% dos pacientes. Dezenove pacientes (15%) faziam uso de cateter venoso central mono lúmen, 85 (66,9%) pacientes fazia uso de cateter central duplo lúmen e 110 (87%) pacientes fizeram uso de PAM. O diagnóstico cirúrgico foi o motivo de internação em 57,5% dos pacientes.

Em relação às variáveis demográficas, as comorbidades e às variáveis fisiológicas dos pacientes, os dois grupos foram semelhantes, não havendo diferença entre as médias ou medianas, ou mesmo na proporção de pacientes em cada um dos grupos conforme tipo de variável estudada (Tabela1).

Durante a internação na UTI, observamos queda no Hb nos dois grupos, estatisticamente significante (grupo controle 10,5± 2,24 versus 9,1± 1,80 p=0,002 e grupo VAMP 10,4± 2,37 versus 9,7± 1,3 p=0,012). Entretanto, quando comparados o Ht final e Hb final entre os dois grupos houve diferença, com maior Hb e Ht final no grupo VAMP. (Tabela 1).

O total de transfusões de sangue foi observado ao longo dos 14 dias de acompanhamento. A soma de todas as transfusões, juntamente com o número médio de transfusões por paciente em cada dia de transfusão foi comparado entre os grupos controle e VAMP e não houve diferença significante (Tabela 2). Foi criada uma variável dicotômica para a avaliação de pelo menos uma transfusão versus nenhuma, considerando todas as transfusões durante o acompanhamento. A ocorrência de transfusões foi comparada entre os grupos pelo teste qui-quadrado. Não houve diferença entre a proporção de pacientes transfundidos nos dois grupos (p = 0,158), embora o grupo VAMP tenha apresentado redução absoluta de 12% na transfusão sanguínea (Figura 1).

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que a utilização do sistema fechado para coleta de sangue não preveniu transfusão sanguínea, mas os valores de hemoglobina e hematócrito foram maiores ao final no grupo sistema fechado.

Em adição, no decorrer da internação foi observada uma queda nos valores de Hb e Ht nos dois grupos com diferença significante entre os valores iniciais e finais. Vários estudos demonstram maior risco de anemia naqueles com maior tempo de internação na UTI, além de alta prevalência desta desordem à admissão na UTI.^(10-12)

A anemia no paciente grave é caracterizada por produção de eritropoetina diminuída, anormalidades no metabolismo do ferro idêntico ao descrito na anemia de doença crônica e perdas excessivas.^(13-14) A causa da anemia na UTI é multifatorial, incluindo excessiva flebotomia para exames laboratoriais, hemorragia ativa ou perdas como na insuficiência renal em hemodiálise e redução da eritropoiese.⁽¹⁵⁾ Por sua vez a redução da eritropoiese nestes pacientes também envolve várias causas, entre elas mediadores inflamatórios, deficiência de ferro e vitaminas, doença de base.^(16-21)

Contudo, a diferença entre o Ht e Hb final quando comparado os dois grupos foi significante, com Hb e Ht maior no grupo VAMP. Os trabalhos que testaram este dispositivo, não conseguiram demonstrar esta diferença, a despeito de diminuir a perda iatrogênica de sangue. Peruzzi et al. concluíram que o sangue desprezado na coleta em pacientes que não utilizam sistema fechado é preditor independente no declínio da Hb.^(22-23)

Em 1999, Hebert et al. mostraram que uma estratégia de transfusão restritiva é tão efetiva e possivelmente superior a uma estratégia liberal, com exceção para pacientes com infarto agudo do miocárdio e angina instável. Entretanto, estudos posteriores a este mostram que aproximadamente 40% a 50% dos pacientes admitidos na UTI recebem no mínimo transfusão de um concentrado de hemácias, sendo uma média de 5 unidades transfundidas por paciente durante a internação na UTI e a hemoglobina antes da transfusão em torno de 8.5 g/dL.^(10,24-27) Conhecendo os efeitos relacionados à hemoterapia e o impacto negativo no desfecho,^(4,5,28-43) medidas para minimizar esta pratica devem ser encorajadas.

Atenção deve ser dada à prática da flebotomia, considerando a mesma como causa da anemia no doente grave. Estudos conduzidos por Smoller e Kruskall, observaram que aproximadamente metade dos pacientes transfundidos tinha perdido em coleta de sangue, quase o equivalente a uma unidade de concentrado de hemácias corroborada por outros trabalhos que documentam perdas de 40 a 70 ml de sangue por dia.^(10,44-47) Desta maneira esta situação pode ser minimizada com flebotomia de menor volume de sangue e com sistemas fechados de coleta, medidas encorajadas por estudos que comprovam diminuição expressiva das perdas sanguíneas.^{(22,23,45,47)} Não deixando de lado a importância de trazer para prática clínica a estratégia transfusional restritiva.

Em concordância com dados atuais da literatura, no atual estudo, quando se compara a necessidade de transfusão, não foi observado redução com o uso deste dispositivo.^(22-23,47) O presente estudo, talvez não tenha alcançado este objetivo devido às próprias limitações do mesmo, a começar pelo tamanho da amostra, insuficiente para tal. Para encontrar diferença na quantidade de transfusões seriam necessários 400 pacientes no mínimo, quantidade inviável pelo pouco tempo do estudo determinado pela instituição, em vista da indisponibilidade de maior quantidade de material.

Outra limitação foi não ter sido mensurado o volume médio de sangue espoliado em cada paciente devido às coletas, além da medida de transfusão ter sido feita por unidades e não por mililitros, já que cada bolsa apresenta volumes diferentes. Além disso, não foi avaliado o Hb antes de cada transfusão, o que pode ter sido um viés, entretanto consideramos que isto não invalida nossos resultados por existir um protocolo de hemotransfusão único para ambos os grupos.

CONCLUSÃO

A utilização de sistema fechado para coleta de sangue conseguiu minimizar a queda nos valores hematimétricos sem, contudo, reduzir o número de transfusões. Estudos maiores são necessários para melhor avaliar se estes resultados são consistentes.

Submetido em 29 de Outubro de 2009

Aceito em 17 de Março de 2010

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil, no Hospital São Francisco - Ribeirão Preto (SP), Brasil e no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena - João Pessoa (PB), Brasil.

Declaração de conflito: A Edwards Lifesciences (Irvine-CA) forneceu o sistema fechado para coleta de sangue (VAMP^® - Venous Arterial Blood Management Protection) na realização deste trabalho. Nenhum incentivo financeiro foi disponibilizado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  17 Mar 2010
• Recebido
  29 Out 2009