Comparação e efeitos de dois diferentes tempos de oclusão da via aérea durante a mensuração da pressão inspiratória máxima em pacientes neurológicos na unidade de terapia intensiva de pacientes adultos

Resumos

OBJECTIVE: To verify if the maximal inspiratory pressure values with 40 seconds occlusion time are greater than with the 20 seconds occlusion time, and the impacts on the following patient's physiological variables: respiratory rate, pulse oxygen saturation, heart rate and blood pressure, before and after the measurements. METHODS: This was a transversal prospective randomized study. Fifty-one patients underwent maximal inspiratory pressure measurement, measured by one single investigator. The manometer was calibrated before each measurement, and then connected to the adapter and this to the unidirectional valve inspiratory branch for 20 or 40 seconds. RESULTS: The values with 40 seconds occlusion (57.6 ± 23.4 cmH2O) were significantly higher than the measurements taken with 20 seconds occlusion (40.5 ± 23.4 cmH2O; p=0.0001). The variables changes between the before and after measurement respiratory and hemodynamic parameters monitoring showed: heart rate variation for the 20 seconds occlusion 5.13 ± 8.56 beats per minute and after 40 seconds occlusion 7.94 ± 12.05 beats per minute (p = 0.053), versus baseline. The mean blood pressure change for 20 seconds occlusion was 9.29 ± 13.35 mmHg and for 40 seconds occlusion 15.52 ± 2.91 mmHg (p=0.021). The oxygen saturation change for 20 seconds occlusion was 1.66 ± 12.66%, and for 40 seconds 4.21 ± 5.53% (p=0.0001). The respiratory rate change for 20 seconds occlusion was 6.68 ± 12.66 movements per minute and for 40 seconds 6.94 ± 6.01 (p=0.883). CONCLUSION: The measurement of maximal inspiratory pressure using a longer occlusion (40 seconds) produced higher values, without triggering clinically significant stress according to the selected variables.

Ventilator weaning; Respiratory muscles; Intensive care units

ARTIGO ORIGINAL

Comparação e efeitos de dois diferentes tempos de oclusão da via aérea durante a mensuração da pressão inspiratória máxima em pacientes neurológicos na unidade de terapia intensiva de pacientes adultos

Gilvan Reis Pinheiro Filho^I; Helena França Correia dos Reis^II; Mônica Lajana de Almeida^III; Wandalvo de Souza Andrade^IV; Rodolfo Leal Sampaio Rocha^V; Petrônio Andrade Leite^VI

^IPreceptor do Curso de Fisioterapia em UTI da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil

^IIMestre, Professora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; Fisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado - HGE – Salvador (BA), Brasil

^IIIFisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado; Professora da Faculdade Social da Bahia e da União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME – Salvador (BA), Brasil

^IVFisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado - HGE – Salvador (BA), Brasil

^VPreceptor do Curso de Fisioterapia em UTI da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil

^VIFisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado; Professor da Faculdade Adventista de Fisioterapia - FAFIS – Salvador (BA), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar se os valores de pressão inspiratória máxima com o tempo de oclusão de 40 (PI 40) segundos são maiores do que no tempo de oclusão de 20s (PI 20) e as repercussões apresentadas pelo paciente por meio das variáveis fisiológicas freqüência respiratória, saturação de pulso de oxigênio, freqüência cardíaca e pressão arterial antes e após as medidas.

MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo randomizado. Foram selecionados cinqüenta e um pacientes para realização da medida de pressão inspiratória máxima, mensurada por um único investigador, com calibração do manovacuômetro antes de cada aferição, conectado em seguida ao adaptador e este ao ramo inspiratório da válvula unidirecional durante 20 e 40 segundos.

RESULTADOS: Os valores da PI 40 (57,6 ± 23,4 cmH2O) foram significativamente superiores às medidas realizadas durante um período de 20 segundos (40,5 ± 23,4cmH2O; p=0,0001). As variações (∆) das medidas antes e após monitoração dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos reportaram um ∆ freqüência cardíaca PI 20 = 5,13 ± 8,56 bpm e 7,94 ± 12,05 bpm (p = 0,053) para a medida de Δ freqüência cardíaca PI 40 em relação a seus valores basais. O Δ pressão arterial média PI 20 foi de 9,29 ± 13,35 mmHg e o Δ pressão arterial média PI 40 foi de 15,52 ± 2,91 mmHg (p = 0,021). O Δ saturação de oxigênio para PI 20 1,66 ± 12,66%, e Δ saturação de oxigênio para PI 40 4,21 ± 5,53% (p = 0,0001). O Δ freqüência respiratória para PI 20 6,68 ± 12,66 ipm, e Δ freqüência respiratória PI 40 foi 6,94 ± 6,01 ipm (p= 0,883).

CONCLUSÕES: A mensuração da pressão inspiratória máxima utilizando uma oclusão superior (40s) produziu maiores valores quanto à pressão inspiratória máxima encontrada, sem desencadear estresse clinicamente significativos nas variáveis selecionadas.

Descritores: Desmame da ventilação mecânica; Músculos respiratórios; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

A pressão inspiratória máxima (PImáx) é um teste simples e reprodutível utilizado para medir a força muscular inspiratória e que reflete a combinação da capacidade de força gerada pelo músculo inspiratório durante uma breve contração quase estática.^(1,2)

Embora a PImáx em pacientes graves continue sendo usada como um indicador global da função da musculatura respiratória, esta é altamente dependente de numerosas variáveis, que podem ser especialmente difíceis de controlar num ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI).⁽³⁾ Recentes achados sugerem que 40% dos pacientes mecanicamente ventilados tem uma diminuição da PImáx durante o período ventilado artificialmente.⁽⁴⁾

A mensuração da PImáx tem sido utilizada através de uma válvula unidirecional para que se evite alterações nos resultados decorrente do nível de consciência, sedação ou falta de motivação, todos fatores comuns em UTI. ⁽⁴⁾ Embora sua reprodutibilidade e acurácia sejam questionáveis, através do método da válvula unidirecional, foi possível estabelecer uma forma mais reprodutível e que alcançasse maiores valores de PImáx do que o método de oclusão simples ao final da expiração.^(5-8)

Há muitas controvérsias acerca do número de respirações e o tempo de oclusão a ser observado. As recomendações vão desde uma única respiração até 20 segundos como tempo mínimo de oclusão.^(8-12)

A relevância da avaliação da PImáx para monitoração do treinamento muscular respiratória como também por ser um preditor de fracasso no desmame de pacientes mecanicamente ventilados têm sido bem aceita por tratar-se de um exame de fácil realização e que necessita de um equipamento de baixo custo.⁽¹²⁾

Uma avaliação fidedigna da PImáx em conjunto com outros achados, pode predizer o fracasso no desmame da ventilação mecânica (VM) e como conseqüência a necessidade de treinamento muscular respiratório. Porém não há uniformidade metodológica à beira leito na mensuração da força muscular inspiratória em pacientes não cooperativos providos de uma via aérea artificial.

Assim, este trabalho assume como objetivo verificar se os valores de pressão inspiratória máxima com o tempo de oclusão de 40s são maiores do que no tempo de oclusão de 20s e as repercussões apresentadas pelo paciente através das variáveis fisiológicas freqüência respiratória (FR), saturação de pulso de oxigênio (SpO₂), freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM) antes e após as medidas.

MÉTODOS

O presente estudo foi realizado em pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, internados numa UTI geral, todos em desmame ventilatório, intubados, traqueostomizados ou em ventilação espontânea com traqueotomia e com tempo menor que 48h de desconexão da VM.

Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem contra-indicações para a medida de PImáx como hipertensão craniana, instabilidade da caixa torácica, fístulas broncopleurais ou traqueoesofágicas, instabilidade hemodinâmica com pressão arterial média (PAM) < 70mmHg mesmo após ressuscitação volêmica, hemorragia alveolar, doença arterial coronariana conhecida e escape em via aérea alta mesmo após hiperinsuflação do cuff.

Trata-se de um estudo transversal prospectivo e randomizado, composto de uma amostra de pacientes politraumatizados, neurológicos clínicos e cirúrgicos, predominantemente crônicos, com hemodinâmica estável, sem uso de drogas vasoativas, sem sedativos, não cooperativos, com pontuação da escala de coma de Glasgow (ECGL) inferior a 15, sob via aérea artificial, em processo de desmame da VM, ventilados no modo pressão de suporte (PSV), pressão positiva expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O, e fração inspirada de oxigênio (FiO2) < 40%, ou em ventilação espontânea (VE) sob uma peça em "T" com menos de 48h da desconexão da VM.⁽¹³⁾

As mensurações foram realizadas sempre no período da manhã.⁽¹²⁾ Os pacientes foram posicionados com cabeceira elevada 45º, submetidos a aspiração traqueal 10 min antes da medida, ajustada pressão do cuff conforme ausência de escape aéreo evidenciado através da ausculta pulmonar. A seguir os pacientes eram desconectados da VM para VE por no mínimo 10 segundos, e eram colhidos antes e depois das mensurações os parâmetros FR, SpO2, FC e PAM, divididos em variáveis respiratórias e hemodinâmicas. A mensuração foi realizada por um único investigador, com calibração do manovacuômetro antes de cada mensuração, de modo que o ponteiro marcador se encontrasse no zero, conectado em seguida ao adaptador e este ao ramo inspiratório da válvula unidirecional.⁽¹⁴⁾

A randomização feita através de sorteio simples, segundo qual tempo inicial para oclusão da via aérea à medida que os indivíduos foram dando entrada no estudo. Esta ordem aleatória quanto ao tempo que se iniciava a medida teve um intervalo de 15 min.

Foi realizada uma única mensuração de acordo com a randomização com cada tempo de oclusão nos cinqüenta e um pacientes neurológicos não cooperativos com ECGL < 15, já que se trata do método da válvula unidirecional aplicado sob pacientes que não se beneficiariam com a repetição da manobra a fim de se obter maiores valores de PImáx devido a ausência do efeito aprendizado neste perfil de pacientes.^(13,15-17)

A coleta de dados foi realizada através de um manovacuômetro analógico Instrumentation Industries do modelo MV – 120, com intervalo de 0 até 120 cmH₂O, linha de pressão em silicone, adaptador de força inspiratória e expiratória, adaptador/redutor, um cronômetro e uma válvula unidirecional. Foram adotados como critérios de interrupção da manobra a associação de dois ou mais dos critérios: SpO2 < 90%, FR> 40ipm, FC > 140bpm, PAM > 120mmHg.

As variáveis contínuas foram descritas através de médias e desvios padrões. As variáveis categóricas foram expressas em termos percentuais. O teste t Student foi utilizado para comparação das médias das pressões inspiratórias nos tempos de oclusão de 20 e 40 segundos e o teste t pareado para comparar as variações dos parâmetros respiratórios (FR e SpO2) e hemodinâmicos (PAM e FC) antes e após as mensurações. O programa utilizado para análise dos dados foi o SPSS (Statistical Packaage for Social Sciences) versão 12.0, e o nível de significância adotado foi de 5%.

De acordo com a Lei nº 196/96, todas as avaliações foram realizadas apenas após a concordância dos responsáveis diretos pelos indivíduos participantes do estudo, manifesta pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual foi esclarecido todo o procedimento e garantido o anonimato. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade Adventista de Fisioterapia, sob parecer n° 092/2008.

RESULTADOS

Foram selecionados cinqüenta e um pacientes. As características demográficas descritas na tabela 1 e quadro 1. Os valores da PImáx durante uma oclusão de 40s (PI 40) foram significativamente superiores às medidas realizadas durante um período de 20 segundos (PI 20) conforme evidenciado na figura 1. O valor médio da PImax encontrada com 20s foi de 40,6 cmH2O ± 23,4 vs 57,6 ± 23,4 cmH2O com uma oclusão de 40 segundos (p=0,0001).

Dentre as variáveis respiratórias, a FR pós mensuração da PI 20 foi 29,2 ± 12,5 ipm contra 29,2 ± 7,6 ipm após medida PI 40 (p = 0,001). A SpO2 pós medida da PI 20 teve média de 95,4 ± 3% contra 93% ± 6,04 % pós medida da PI 40 (p = 0,001).

Com relação às variáveis hemodinâmicas estudadas, a FC pós medida da PI 20 foi 98,4 ± 18,5 bpm (p= 0,001) e após a PI 40 teve média de 101,2 ± 19,7 (p= 0,001). A PAM pós medida da PI 20 foi 114,9 ± 15,4 (p = 0,001), enquanto medida da PAM pós PI 40 foi 121,7 ± 21,2 (p = 0,001). A tabela 2 reporta as repercussões respiratórias e hemodinâmicas das diferentes medidas da PImáx.

Quando são comparadas as variações (Δ) das medidas antes e após monitoração dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, conforme evidenciado na tabela 2 obtem-se Δ FC PI 20 = 5,1 ± 8,6 bpm na medida de PI 20 e 7,9 ± 12,1 bpm para a medida de Δ FC PI 40 em relação a seus valores basais (p = 0,053). A variação da PAM foi de 9,3 ± 13,4 mmHg e o Δ PAM PI 40 foi de -15,5 ± 2,9 mmHg (p = 0,021). O Δ SpO2 para PI 20 foi de 1,7 ± 12,7%, e Δ SpO2 para PI 40 foi 4,2 ± 5,5% (p = 0,0001). O Δ FR para PI 20 foi 6,7 ± 12,7 ipm, e Δ FR PI 40 foi 6,9 ± 6 ipm (p = 0,883).

DISCUSSÃO

O aumento no tempo de oclusão da via aérea artificial produziu maiores valores de PImáx quando comparados dois diferentes tipos de mensuração nos pacientes estudados. A medida da PI 40 obteve valor médio 57,6 ± 23,4 cmH2O diante de uma média de 40.6 ± 23,4 cmH2O durante a medida da PI 20 (p = 0,0001).

Métodos de oclusão da via aérea

Recente estudo investigou a avaliação da PImáx em trinta pacientes não cooperativos e em processo de desmame da VM através de dois tempos de oclusão em 20 e 40s, demonstrando que houve diferença significativa ao se comparar PI 40 e PI 20 (56,6 ± 23,3 vs 43,4 ± 24 cmH2O; p< 0,001), corroborando com os achados do presente estudo que reportou como a melhor forma de aferir a PImáx, sem contar com a cooperação dos pacientes, através de uma oclusão de 40s.⁽¹⁴⁾

Em outro estudo, foram avaliados dois métodos de oclusão em uma população heterogênea de 28 pacientes com e sem alterações do nível de consciência em processo de desmame ventilatório, concluindo que a PI 20 parece ser insuficiente para se mensurar a verdadeira PImáx em pacientes com ECGL < 15³. Entretanto, havia a necessidade de que a mensuração fosse feita numa população mais homogênea de pacientes como em pacientes neurológicos com lesões traumáticas e não traumáticas, clínicos ou cirúrgicos.

O presente estudo limitou sua amostra apenas a pacientes neurológicos vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE), acidente vascular cerebral (AVC) e politrauma, também utilizando a ECGL, diferente de outros autores, que classificaram os pacientes em alertas e não alertas, tornando subjetivo o real grau de cooperação dos indivíduos.⁽⁸⁾ Assumiu-se, conforme estudos prévios, que a ECGL < 15 caracteriza o paciente como não cooperativo.⁽³⁾

Num recente estudo com vinte e três pacientes, foram comparados os valores de PImáx em 4 diferentes tempos de oclusão (PImáx em 20s, 30s, 45s e 60s). A manobra foi repetida por três vezes com intervalo de cinco a dez minutos entre as medidas.^{(9,10,15,16,18)} Foram observadas diferenças nas medidas da PImáx neste estudo nos tempos estudados (p = 0,001) com PI 20 (29 ± 9,2); PI 30 (34,4 ± 10); PI 45 (41,9 ± 13,2); PI 60 (46,8 ± 14,9) e não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes (p = 0,95) entre as três mensurações na PI 60. Assim, o maior valor da PImáx foi obtido com um tempo de oclusão de 60seg não existindo necessidade da realização de mais manobras para obtenção da maior pressão inspiratória máxima.

Efeitos da mensuração da PImáx

Foi selecionado no presente estudo como mais prolongado tempo de mensuração 40 segundos por não serem conhecidas as repercussões deste método de oclusão para medida da PImáx até então, assim, faz-se necessário o conhecimento acerca de estresse adicional ou não na mensuração da PImáx por tempo prolongado superior a 40s.

Recente estudo citou que os pacientes tiveram monitoração de FC e SpO2, porém não houve registro dos valores antes e depois, não sendo possível avaliar as repercussões da manobra prolongada principalmente no tempo de 40s.⁽¹⁴⁾

Dentre os riscos para aplicação da técnica estão inclusos aumento de FR, FC, e PA, e queda da SpO2, porém dentre os benefícios da aplicação, pode-se predizer uma provável falha na descontinuação da VM e obtenção de um parâmetro para mensurar perda e ganho de força muscular nos indivíduos em programa de treinamento muscular respiratório.

O papel da hiperoxigenação

Apesar da hiperoxigenação clinicamente mimizar os efeitos da dessaturação, existe um argumento fisiológico que a considera como propagador de superestimar os valores da PImáx real, sendo necessário um estudo que compare os valores de PImáx com e sem o ajuste prévio da FiO₂ a 100%. Foi detectada recentemente uma menor repercussão em SpO₂ e maior tempo de oclusão alcançado ao submeter os pacientes à hiperoxigenação, com melhores valores de PImáx.⁽¹⁷⁾ Entretanto, o recurso citado não foi utilizado no presente estudo por ser visto como possível fator para influenciar positivamente nos resultados da PImáx.

Análise clínica e estatística das variações

A proposta do presente estudo foi avaliar as repercussões da manobra prolongada na função respiratória e hemodinâmica. Quando se realizou a comparação entre as variáveis FC, PAM, FR e SpO2 após ambos os tempos de oclusão, não foi detectada diferença estatisticamente significativa no pós mensuração da PImáx em relação às variáveis FC e FR (p = 0,053 e p = 0,883, respectivamente) e encontrou-se um impacto estatisticamente significativo nas variáveis PAM e SpO2 (p = 0,021 e p = 0,0001 respectivamente).

Assim como a ausência de repercussão nas variáveis FR e FC, o impacto evidenciado nas variáveis SpO2 e PAM não se traduziram necessariamente em alterações clínicas. Acreditamos que a mensuração da PImáx foi segura e pode ser efetuada utilizando um tempo de oclusão superior, entretanto, torna-se importante definir limites clínicos validados caso haja necessidade de interrupção da manobra. Em consonância com os dados disponíveis na literatura que considera como significância clínica o aumento ou diminuição de 20% nos valores de PAM ou aumento de 10% da freqüência cardíaca em repouso e queda de SpO₂ para valores abaixo de 90%.^(18-21) O presente estudo obteve variação média de alteração de FC na PI 40 máxima de 7,84%, PAM na PI 40 12,76% e uma queda de SpO₂ registrada na PI 40 para 93%.

Assim, durante a mensuração da PI 40, não foi detectado impacto clínico significativo diante da análise das variáveis respiratórias e hemodinâmicas pesquisadas, com suas oscilações sendo consideradas dentro do intervalo de segurança, o qual não se relacionou com estresse adicional para a população de pacientes estudada. Todavia, não recomendamos a realização da oclusão da via aérea para mensuração da PImax por tempo superior aos 40segundos, muito menos proceder essa manobra sem a devida monitoração do paciente.

Limitações do estudo

Uma limitação deste trabalho foi a não captação do escore de gravidade dos pacientes selecionados para o estudo e o fato de não necessariamente estarem com monitoração da PAM invasiva, o que poderia oferecer informações mais fidedignas nesse aspecto. A despeito disso, esse estudo apresentou uma amostra considerável e homogênea quando comparado aos demais trabalhos que utilizaram uma população inferior e avaliaram os mais diversos tipos de insuficiência respiratória.

Perspectiva quanto ao desmame da ventilação mecânica

Apesar da medida da PImáx ainda não possuir correlação clara com o sucesso no desmame da ventilação mecânica ou desfecho clínico dos pacientes críticos, acredita-se que maiores valores de PImáx possam estar associados com uma melhor ventilação pulmonar, depuração das vias aéreas e melhores resultados nesses indivíduos.

Não foi objetivo do trabalho realizar um levantamento sobre sucesso e falha no desmame ventilatório dos pacientes neurológicos. O presente estudo não tem análise suficiente para detectar superioridade entre os tempos de oclusão, visto que não foi feito acompanhamento do desfecho no desmame da ventilação mecânica.

CONCLUSÃO

A mensuração da PImáx com tempo de oclusão de 40 segundos demonstrou valores maiores ao tradicional método de 20 segundos, e apesar da significância estatística encontrada em algumas variáveis analisadas com os dois tempos de oclusão da via aérea, não foi verificado impacto clínico significativo durante a mensuração da PI 40 para os pacientes neurológicos estudados; porém, ressalta-se a importância da monitoração das variáveis hemodinâmicas e respiratórias analisadas nesse estudo.

Novos trabalhos são necessários para ratificar a aplicabilidade de maiores tempos de oclusão na via aérea durante a mensuração da PImáx, e como essa avaliação está associada com o desfecho clínico dos pacientes internados na UTI e submetidos a ventilação mecânica.

Submetido em 14 de Agosto de 2009

Aceito em 12 de Fevereiro de 2010

Recebido do Hospital Geral do Estado - Salvador (BA), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  14 Ago 2009
• Aceito
  12 Fev 2010