Aspectos epidemiológicos de pacientes traqueostomizados em unidade de terapia intensiva adulto de um hospital de referência ao Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte

Resumos

OBJECTIVES: Tracheostomy is a common procedure in intensive care unit to promote mechanical ventilation weaning. Despite tracheostomy is increasingly used there is no agreement of actual clinical practice of tracheostomy in different groups of patients in our environment. Objective of this study was to evaluate the epidemiological profile and outcomes of patients with tracheostomy at a clinical-surgical intensive care unit and compare this profile with the current literature. METHODS: Retrospective descriptive study through review of medical records and quality control database of "QuaTI" (Qualidade em Terapia Intensiva) of 87 patients with tracheostomy at Santa Casa de Belo Horizonte intensive care unit in 2007. We studied variables related to evolution aspects. RESULTS: The clinical and epidemiological analysis of the 87 patients showed: mean age 58 ± 17 years, mean Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - APACHE II 18 ± 6, mean time of orotracheal intubation before tracheostomy of 11.17 ± 4.78 days. Intensive care unit mortality was 40.2% (35/87 patients), ward mortality was 36.5% (19/52) and overall hospital mortality 62.1% (54/87). Mean age of patients who died at intensive care unit (65 + 17 years) was greater than who were discharged to ward (53 ± 16 years) p = 0.003. Mean age of who died in hospital (intensive care unit and ward) (62 ± 17 years) was also higher than survivors (52 ± 16 years) p = 0.008. Old age (> 65 years) was related to intensive care unit mortality (OR 2.874, CI 1.165 a 7.088 p = 0.020) and also related to the overall hospital mortality (OR 3.202, CI 1.188 a 8.628 p = 0.019). There were not others variables related to mortality in this sample. CONCLUSIONS: The epidemiological profile of patients who underwent tracheotomy in the intensive care unit showed high mortality rate when compared to international series. Senility was related to worse outcome in these patients. Other issues were not related mortality in this group.

Ventilator weaning; Respiration artificial; Age; Tracheostomy

ARTIGO ORIGINAL

Aspectos epidemiológicos de pacientes traqueostomizados em unidade de terapia intensiva adulto de um hospital de referência ao Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte

Cláudio Dornas de Oliveira^I; Leonardo da Cruz Peixoto^II; Gláucio Oliveira Nangino^III; Paulo César Correia^IV; Camila Armond Isoni^V

^IMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIMédico da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIIMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil

^IVMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil

^VAcadêmica de Medicina, Estagiária da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: A traqueostomia é frequentemente realizada com a finalidade de favorecer o desmame da ventilação mecânica. No entanto, não se conhece o real impacto da traqueostomia nos diversos grupos de pacientes em nosso meio. O objetivo deste trabalho foi avaliar características epidemiológicas dos pacientes submetidos à traqueostomia na unidade de terapia intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte e traçar paralelos com outros estudos semelhantes.

MÉTODOS: Estudo descritivo, retrospectivo, através de revisão de prontuários e banco de dados do sistema "QuaTI" (Qualidade em Terapia Intensiva) de 87 pacientes traqueostomizados no ano de 2007.

RESULTADOS: A análise dos 87 pacientes estudados mostrou média de idade de 58 ± 17 anos, média do APACHE II de 18 ± 6, tempo médio de intubação orotraqueal de 11,17 ± 4,78 dias, mortalidade na unidade de terapia intensiva de 40,2% e mortalidade hospitalar geral de 62,1%. A média de idade dos pacientes que faleceram na unidade de terapia intensiva (65 ± 17 anos) foi maior que a daqueles que receberam alta (53 ± 16 anos)p = 0,003. A média de idade dos indivíduos que faleceram no hospital (62 ± 17anos) foi maior que a dos sobreviventes (52 ± 16 anos) p = 0,008. A senilidade (idade maior ou igual a 65 anos) constituiu fator relacionado a mortalidade na unidade de terapia intensiva (OR 2,874, IC 1,165 a 7,088 p = 0,020) e à mortalidade hospitalar geral (OR 3,202, IC 1,188 a 8,628 p = 0,019). Não foram observadas outras variáveis associados a mortalidade.

CONCLUSÕES: O perfil epidemiológico de pacientes traqueostomizados na unidade de terapia intensiva deste estudo revelou elevada taxa de mortalidade ao se comparar com estudos internacionais. A senilidade esteve relacionada a pior desfecho nestes pacientes. Não foram identificados outros aspectos relacionados a mortalidade no grupo estudado.

Descritores: Desmame do respirador; Respiração artificial; Idade; Traqueostomia

INTRODUÇÃO

A traqueostomia constitui procedimento cirúrgico frequentemente utilizado no ambiente de terapia intensiva e tem sido realizado cada vez mais precocemente para favorecer o desmame da ventilação mecânica.⁽¹⁾ Apontam-se possíveis vantagens da traqueostomia em relação à intubação translaríngea prolongada: conforto do paciente;⁽²⁾ implemento de via área segura,⁽³⁾ redução de lesões laringo-traqueais causadas pelo tubo⁽⁴⁾ e redução do tempo de ventilação mecânica.^(5-7) No entanto os benefícios da traqueostomia não estão completamente estabelecidos.⁸ Observa-se heterogeneidade de condutas entre os serviços^(9-11) e escassez de dados quanto ao seu impacto clínico em pesquisas existentes.⁽¹²⁾ Revisões recentes sugerem como recomendações o uso da técnica percutânea com broncoscopia como método seguro e relacionado a menores taxas de infecção de ferida operatória⁽¹³⁾ e a realização de forma precoce da traqueostomia em pacientes em que se espera intubação translaríngea prolongada.^(13-17) Outros aspectos relacionados à realização da traqueostomia nos diversos grupos de pacientes continuam incertos.

O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as características epidemiológicas dos pacientes submetidos à traqueostomia na unidade de terapia intensiva (UTI) da Santa Casa de Belo Horizonte (SCBH) e comparar os resultados a estudos semelhantes na literatura.

MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente, prontuários e banco de dados do sistema "QuaTI" (Qualidade em Terapia Intensiva) de 100 pacientes submetidos à traqueostomia de janeiro a dezembro de 2007, em serviço de terapia intensiva composto por uma UTI clínica, uma UTI pós operatória geral e uma UTI de pós operatório de cirurgia cardiovascular, totalizando 29 leitos. Os pacientes foram incluídos segundo dados da equipe de cirurgia torácica da SCBH. Foram excluídos do estudo 13 pacientes que não apresentavam informações necessárias para análise descritiva. Todas as traqueostomias foram indicadas para desmame da ventilação mecânica. Foram estudados 87 pacientes segundo as seguintes variáveis: idade, sexo, diagnóstico de admissão, presença de doenças pulmonares, tempo de permanência na UTI, tempo de permanência hospitalar após realização da traqueostomia, traqueostomia precoce ou tardia, óbito na UTI e óbito hospitalar. A definição de traqueostomia precoce, como aquela ocorrida num período < 7 dias, foi baseada em alguns estudos previamente realizados.^(13-15)

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram expressas em média ± desvio padrão ou mediana e faixa interquartil [percentis 25-75] conforme distribuição das amostras. As variáveis foram comparadas através do teste t de Student ou Mann-Whitney de acordo com a normalidade de distribuição. A distribuição das amostras foi obtida através do teste de Kolgomorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram expressas em números totais e percentagens, e a comparação realizada através do teste do Chi-quadrado ou teste de Fisher. Foi considerado significativo valor de p < 0,05. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SCBH segundo parecer número 016/2008.

RESULTADOS

Descrição da amostra

A análise clínica e epidemiológica dos 87 pacientes estudados mostrou média da idade de 58 ± 17 anos, sendo 55,2% do grupo do gênero masculino e média do escore de gravidade de admissão Acute Physiological Chronic Heatlh Evaluation (APACHE II) de 18 ± 6 (Tabela 1). As admissões clínicas representaram 59,7% do total (52 pacientes), dentre as causas citam-se: sepse 19 (21,8%), insuficiência respiratória 18 (20,6%), infarto agudo do miocárdio 6 (6,8%), insuficiência renal aguda 3 (3,4%), insuficiência cardíaca congestiva 2 (2,2%), arritmia cardíaca 1 (1,1 %), acidente vascular cerebral 1 paciente (1,1%), cetoacidose diabética 1 (1,1%) e febre hemorrágica 1 (1,1%). Os pacientes cirúrgicos (34) representaram 39,1% do total. Destes, 10 (11,5%) constituíam pós-operatório de cirurgia cardíaca, 9 (10,3%) pós-operatório de neurocirurgia, 8 (9,2%) pós-operatório de cirurgia aparelho digestivo, 7 (8,0%) pós-operatório de outras cirurgias. O trauma como causa de admissão a UTI ocorreu em apenas um caso. A traqueostomia foi realizada pela técnica percutânea por fibrobroncoscopia em 7 pacientes (8,0%). Os pacientes estudados possuíam média do tempo de intubação orotraqueal de 11,17 ± 4,8 dias. A traqueostomia foi realizada de forma precoce (< 7 dias) em 23/87 pacientes (26,4%); de forma tardia (> 7 dias) em 64/87 pacientes (73,6%) (Tabela 2). No grupo estudado a mediana de permanência na UTI após traqueostomia foi de 13 dias [8-22] e a média do tempo de permanência no hospital após o procedimento foi de 44 ± 27 dias.

Aspectos relacionados à mortalidade na unidade de terapia intensiva e no hospital

Observou-se mortalidade na UTI de 40,2% (35/87 pacientes), mortalidade após alta da UTI (na enfermaria) de 36,5% (19/52) e a mortalidade hospitalar geral de 62,1% (54/87). Não houve nenhum óbito ou complicação grave relacionado ao procedimento. Não houve diferença de mortalidade na UTI ou hospitalar geral entre pacientes clínicos e pacientes cirúrgicos.

Ao se comparar os pacientes quanto ao momento da realização da traqueostomia (precoce e tardia) não houve diferença quanto à permanência na UTI, permanência hospitalar após realização da traqueostomia, mortalidade na UTI e no hospital (Tabela 2).

A média de idade dos pacientes que faleceram na UTI (64,9 ± 17 anos) foi maior que a daqueles que receberam alta da UTI (53,7 ± 16 anos) p = 0,003 (Tabela 3). Da mesma forma, a idade média dos indivíduos que faleceram no hospital (UTI e enfermaria) (62 ± 17anos) foi maior que a dos sobreviventes (52 ± 16 anos) p = 0,008 (Tabela 4). A senilidade (idade maior ou igual a 65 anos) constituiu fator relacionado mortalidade na UTI (OR 2,874 - IC (1,165 a 7,088) p = 0,020) (Tabela 3), e também relacionada à mortalidade hospitalar geral (p = 0,019 OR 3,202 - IC (1,188 a 8,628) (Tabela 4). Não foram observadas outras variáveis associados à mortalidade nesta amostra estudada. A comparação com os dados encontrados a outros estudos brasileiros e internacionais encontram-se nos quadros 1 e 2.

DISCUSSÃO

Este trabalho mostrou elevada taxa de mortalidade em pacientes traqueostomizados. Ressalta-se que nenhum óbito foi relacionado ao procedimento cirúrgico. Dados internacionais mostram menores taxas de óbito (13,7-39%) neste grupo de pacientes (Quadro 1).^(11,18,19)

Em nosso meio, os dados são escassos e divergentes (Quadro 2). Aranha et al. observaram baixos índices de mortalidade em pacientes traqueostomizados, além disso, verificou menor mortalidade na UTI ao se comparar com pacientes com intubação translaríngea (21,8% vs 61,9% p = < 0,001).⁽²⁰⁾ Pasini et al., em estudo de pacientes jovens com traumatismo crânio-encefálico, encontraram baixo índice de mortalidade.⁽²¹⁾ Santos et al. observaram mortalidade na UTI de 49,5%⁽²²⁾ e mais recentemente, Perfeito et al. constataram mortalidade hospitalar de 63%.⁽²³⁾ A variação dos índices de mortalidade em pacientes traqueostomizados entre diversos hospitais pode ser decorrente de aspectos relacionados à indicação da traqueostomia, ao protocolo de desmame empregado e ao perfil epidemiológico dos pacientes de cada UTI.⁽⁸⁾ Na UTI onde foi realizado o estudo a traqueostomia é indicada de forma individualizada e o desmame da ventilação mecânica é realizado de acordo com protocolo de desconexão diária e, nos casos refratários, desconexão com períodos progressivos de tempo. Na amostra levantada, a média do tempo de intubação orotraqueal foi de 11 dias, semelhante a grandes levantamentos internacionais (11 dias por Esteban et al.^(24), e 12 dias por Frutos-Vivar et al⁽¹⁹⁾). A técnica percutânea dilacional com broncoscopia foi utilizada em apenas 7 pacientes.

O hospital referido é serviço de referência em alta complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Acreditamos que o perfil epidemiológico dos indivíduos estudados se caracteriza por pacientes com alta gravidade devido a demanda reprimida de vaga nas unidades de terapia intensiva, resultando em pacientes admitidos já com tratamento iniciado, como ventilação mecânica e níveis pressóricos corrigidos por aminas vasoativas e distúrbios metabólicos corrigidos, subestimando a análise do escore APACHE II.

A análise comparativa mostrou que os idosos apresentaram maior taxa de mortalidade na UTI e mortalidade hospitalar geral. Os dados apresentados são condizentes com a literatura internacional.^(24-27) Evidências sugerem que a senilidade seja determinante de prognóstico adverso independente em pacientes em ventilação mecânica.^(22,24) Especificamente para pacientes traqueostomizados, foi demonstrado que indivíduos idosos têm maior mortalidade após alta da UTI.⁽²⁸⁾ Baskin et al. sugerem que critérios estritos devam ser utilizados para indicação de traqueostomia nos idosos em ventilação mecânica.⁽²⁹⁾ Ressalta-se que outros aspectos como presença de comorbidades, disfunção cognitiva prévia, e dependência funcional podem estar envolvidos com a evolução destes pacientes.

O cuidado e acompanhamento de pacientes traqueostomizados deve ser individualizado, a criação de unidades semi-intensivas e serviço de acompanhamento multidisciplinar pode reduzir a mortalidade neste grupo de pacientes. Estratégias relacionadas à indicação de ventilação mecânica invasiva, desmame da ventilação mecânica e momento de realização de traqueostomia devem constituir objeto de investigação em novas pesquisas.

Limitações do estudo

Este trabalho apresentou limitações importantes como: 1) análise retrospectiva de amostra de banco de dados e revisão de prontuário não permitindo análise de variáveis importantes como nível de sensório, estado nutricional, pneumonia associada a ventilação mecânica, 2) trabalho realizado em único centro 3) casuística pequena não permitindo comparação adequada entre grupos como por exemplo: técnica percutânea dilacional e traqueostomia cirúrgica a beira do leito.

CONCLUSÃO

O perfil epidemiológico de pacientes traqueostomizados deste estudo revelou elevada taxa de mortalidade ao se comparar com estudos internacionais. A senilidade constituiu único fator relacionado à mortalidade no grupo estudado. Propõe-se que o acompanhamento destes pacientes deve ser individualizado. Novos trabalhos são necessários para identificação de aspectos preditores de prognóstico e possíveis estratégias terapêuticas.

Submetido em 13 de Abril de 2009

Aceito em 10 de Março de 2010

Recebido da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  10 Mar 2010
• Recebido
  13 Abr 2009