Atitutes e percepções em terapia nutricional entre médicos intensivistas: um inquérito via internet

Resumos

OBJECTIVE: Nutritional therapy is an important element in critical ill patient care. Although recognized as specialty, multidisciplinary teams in nutrition support are scarce in our country. Possibly, nutrition support therapy is applied by intensive care physicians and this may vary. The aim of the study is describe these specialists perceptions about theirs attitudes in enteral nutrition support. METHODS: A questionnaire was elaborated in an on-line platform. After pre-validation, it was sent by electronic mail to intensivists. In 30 days answers were collected, considering only the full-filled questionnaires. RESULTS: One hundred an fourteen forms were returned, 112 were analyzed. The responders were localized at majority in southeastern region. About beggining of nutritional support, the majority of answers reflect perceptions in accord to specialists societies recommendations. The responders' perception the frequent utilization of assistentials protocols in nutrition care. After support beginning, the responders perceptions about theirs participation in changes in therapeutic plan seems to be lower. The self-knowledge about the theme among the responders was 6.0 (arithmetic media) in a 1 to 10 scale. CONCLUSIONS: More studies are necessary to evaluate nutritional support practices among intensive care physicians. Alternatives to on-line platform should be considered. Possibly, intensive care physicians do better in the initial phases of enteral support than in continuity of care. Intensive care physicians knowledge about the issue is suboptimal.

ARTIGO ORIGINAL

Atitutes e percepções em terapia nutricional entre médicos intensivistas: um inquérito via internet

Haroldo Falcão Ramos da Cunha^I; Jorge Ibrain Figueira Salluh^II; Maria de Fátima França^III

^IMédico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Quinta D'Or – Rede Labs D'Or - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMédico do Hospital do Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIICoordenador do Curso de Pós-graduação em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Terapia nutricional é elemento importante no cuidado ao paciente grave. Mesmo reconhecida enquanto especialidade, a existência de equipes multidisciplinares ainda é escassa nas unidades terapia intensiva. Possivelmente a aplicação de cuidados em terapia nutricional seja variada entre intensivistas. O objetivo do estudo foi descrever percepções destes especialistas sobre atitudes e práticas em terapia nutricional enteral.

MÉTODOS: Elaboramos questionário em plataforma on-line. Após fase de pré-validação, o instrumento foi distribuído via eletrônica. Após 30 dias as respostas foram computadas, considerando-se apenas os formulários completos.

RESULTADOS: Cento e quatorze formulários foram devolvidos, 112 foram analisados. Os respondedores concentraram-se predominantemente na região sudeste do país. Sobre a instituição do suporte enteral, a maioria das respostas reflete percepções coadunadas às orientações de sociedades de especialistas. Os respondedores percebem frequentemente a aplicação de protocolos assistenciais relativos aos cuidados nutricionais. Após o início dos cuidados nutricionais, a percepção dos respondedores sobre a participação em modificações no plano terapêutico nutricional aparenta ser menor. O auto-conhecimento sobre o tema "terapia enteral" entre os respondedores foi quantificado em 6,0 (média aritmética), em escala de 1 a 10.

CONCLUSÕES: Mais estudos para avaliação de práticas nutricionais entre médicos intensivistas são necessários. Alternativas à distribuição via plataforma on-line devem ser consideradas. Possivelmente intensivistas lidam melhor com as fases iniciais de instituição dos cuidados com nutrição enteral do que em relação à continuidade dos cuidados ou mudança na programação nutricional. Médicos intensivistas percebem em geral conhecimento sub-ótimo sobre o tema terapia nutricional enteral.

Descritores: Suporte nutricional; Terapia intensiva; Inquérito; Práticas nutricionais

INTRODUÇÃO

A relação entre o prognóstico do paciente crítico e a instituição de suporte nutricional é bem estabelecida.⁽¹⁾ A utilização desta modalidade terapêutica parece estar associada a menores taxas de complicações intra-hospitalares, incluindo complicações infecciosas, melhor resposta à cicatrização e até mesmo a reduções da morbidade e do tempo de internação.^(2-4) Para que a terapia nutricional seja efetiva, o conhecimento da equipe de saúde parece ser parte relevante do processo. Entretanto, inquéritos realizados parecem, não raramente, apontar heterogeneidades no conhecimento teórico e na prática da terapia nutricional.^(5,6)

Questionários para avaliação do grau de conhecimento de profissionais de saúde em terapia nutricional são ferramentas utilizadas com o intuito de mapear práticas e identificar focos de atuação em programas internos de educação continuada.⁽⁷⁾ Variações na prescrição de suporte enteral podem ser detectadas entre profissionais do mesmo hospital e mesmo entre intensivistas de um mesmo setor; condutas por vezes distantes do preconizado nos consensos de sociedades de especialistas.^(6,8,9)

Em nosso meio, não temos conhecimento da existência de uma avaliação das práticas e condutas relativas à terapia nutricional habitualmente prescrita por médicos intensivistas. O mapeamento deste campo de competências é relevante não só para se avaliar sua adequação relação às recomendações de sociedades de especialistas, mas também para apontar possíveis focos de intervenção por parte de especiaslistas-consultores ou equipes multidisciplinares de terapia nutricional em terapia intensiva. Desta forma os resultados de inquéritos epidemiológicos podem ser úteis para nortear futuras intervenções educacionais. Tencionamos com este estudo descrever atitudes e práticas em terapia nutricional enteral entre médicos intensivistas através de questionário em plataforma eletrônica.

MÉTODOS

Para estudar uma população de médicos intensivistas, foi elaborado um questionário anônimo com 14 perguntas tipo múltipla escolha, estruturadas para identificar as percepções deste tipo de especialista a respeito da nutrição na terapia intensiva, suas preferências sobre o início de terapia nutricional e sobre questões concernentes ao período que se segue ao início da dieta (^{Anexo 1}). Foram considerados problemas frequentemente encontrados da prática diária da terapia intensiva, seguindo normas para elaboração de questionários via internet.⁽⁹⁾ Foram utilizadas questões do tipo múltipla escolha com resposta única, múltipla escolha com opções múltiplas e questões para graduação segundo escalas oferecidas. Sete questões adicionais, abordando dados demográficos completaram o questionário. O questionário foi elaborado utilizando mídia eletrônica, utilizando a plataforma online SurveyMonkey^®.

Para validação do instrumento, conduzimos um questionário piloto impresso, distribuído pessoalmente para seis especialistas em nutrição enteral e parenteral titulados pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE). Além do inquérito, estes profissionais (3 médicos e 3 nutricionistas com experiência em terapia intensiva) receberam um segundo questionário para avaliação do primeiro: sete aspectos foram estudados (Quadro 1).^(10,11) Cada um destes aspectos admitia gradação em 7 níveis de qualidade, variando do "inaceitável" até o "muito bom". Consideramos o questionário válido quando obtivéssemos entre os pré-avaliadores uma incidência >75% do grau "bom" para cada um dos aspectos propostos a exame. As categorias sob análise foram:

- Clareza: se os enunciados e alternativas simples e facilmente compreendidas;

- Tempo dispensado: se o montante de tempo necessário para preenchimento do questionário;

- Redundância: Se enunciados e alternativas não se repetiam;

- Precisão: Se as alternativas apontavam situações distintas;

- Relevância: se as perguntas abordavam temas de relevância;

- Discrição: se há poder discriminatório entre os respondedores;

- Falhas: se há falhas em geral na elaboração do questionário que reduzam sua eficácia.

Em todas as categorias de análise foram observados grau "bom" ou maior em 5 ou mais indivíduos (n=6).

A divulgação do questionário foi realizada via correio eletrônico, incluindo uma carta de apresentação do estudo, bem como seus objetivos. Foram utilizados os correios eletrônicos de listas da Associação Brasileira de Terapia Intensiva (AMIB) e da Brazilian Research In Critical Care Medicine (BRICC Net). O período de coleta de dados foi de 3 semanas. Após este período, o recebimento de formulários foi automaticamente cancelado.

Para registro das perguntas e seu armazenamento, foi utilizada a plataforma on-line Surveymonkey^®. O programa Windows Excel (Windows Excel^®, Microsoft Corp.) foi utilizado no cálculo estatístico simples. A comparação de médias foi realizada utilizando-se o teste t de Student para variáveis não paramétricas. A comparação de frequências foi estudada pela aplicação do teste do chi quadrado. Buscando esclarecer melhor as diferenças entre membros titulados em terapia intensiva, comparamos dois grupos especialistas e não titulados para práticas de início de dieta enteral, calculo de volume e peso considerado e auto-conhecimento referido.

Foram considerados para análise apenas os questionários completos em todas as perguntas formuladas. Respostas discursivas e opiniões manifestas nos espaços abertos foram subsumidas na categoria de pergunta "OUTROS".

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da rede Labs D'Or.

RESULTADOS

Cento e catorze formulários foram recebidos no período de observação. Cento e doze (98%) foram integralmente preenchidos e considerados para análise. Características demográficas pesquisadas entre os participantes estão apresentadas na tabela 1. Oitenta e nove participantes (78%) referiram ser da região sudeste do país. Em relação à titulação pela Associação de Terapia Intensiva Brasileira (AMIB), 54% (n=61) dos participantes era titulada, enquando o restante encontrava-se em formação ou com atividade prática continuada neste ramo de atividade. Sessenta e nove porcento dos intensivistas (n=79) que participaram do estudo referiram dispensar mais de 50% do tempo de atividade médica na prática da terapia intensiva.

O primeiro segmento de perguntas dirigia-se a questões relativas à instituição dos cuidados nutricionais enterais em pacientes críticos: momento de início, perda de peso no momento da internação e fórmulas utilizadas para cálculo calórico (Tabela 2). Observamos que mais de 80% dos intensivistas atentam para perdas de até 10% de peso corporal no momento da internação, julgando a informação relevante na decisão de início do suporte enteral. Aproximadamente 84% dos intensivistas referem a intenção de prescrever início de nutrição enteral em até 48h da admissão na unidade de terapia intensiva. O peso utilizado para cálculo das necessidades nutricionais é mais frequentemente obtido a partir de peso ideal, estimativa direta à beira do leito e peso atual (64%, 31%, 28%, respectivamente). A obtenção do valor energético total entre os entrevistados foi realizada pelo uso da regra de bolso 25-30 kcal por kg de peso e da equação de Harris-Benedict (60 e 35%, respectivamente).

O segundo bloco de perguntas dirigia-se a questões envolvendo a continuidade dos cuidados (Tabelas 3 e 4). A via de acesso ao tubo digestivo percebida como preferencial foi na maioria das vezes as vias gástrica (44%) e pós-pilórica duodenal (40%), não sendo a colocação endoscópica frequentemente percebida como imediatamente relevante. Setenta e nove porcento dos respondedores refere utilizar a medida de resíduo gástrico para nortear suas condutas. Protocolos assistenciais relativos à instituição de nutrição enteral são percebidos como frequentes; o uso de pró-cinético (83%), checagem de cabeceira maior que 30 graus (91%), protocolo de controle glicêmico (96%) e aferição do volume de dieta infundido em 24h (84%) foram os protocolos mais frequentemente percebidos. A maioria dos respondedores menciona a não interrupção ou interrupção por até 2 horas após a realização de extubação orotraqueal (63%). As causas mais frequentemente citadas como motivo para interrupção de dieta enteral foram realização de traqueostomia (66%), transporte inter-hospitalar (55%), ventilação não invasiva pós-extubação (55%) e cardioversão elétrica (60); as razões citadas pelas quais menos se interrompe dieta enteral foram punção venosa profunda (91%), redução da angulação da cabeceira (91%), teste em peça T (84%), banho e realização de tomografia computadorizada de tórax (ambos com 76%).

Observamos ainda entre os respondedores uma baixa percepção de interrupções de dietas motivadas por episódios diarrêicos. Porém a redução da vazão da dieta nesses casos é mencionada em 32% das respostas. A maioria dos respondedores menciona uso de pelo menos algum tipo de adjunto via entérica (fibras solúveis, pro-bióticos, loperamida, etc.) em mais de 60% das vezes. Em relação à abordagem da constipação, as condutas mais frequentemente citadas foram realização de toque retal em 38% das vezes (n=42), uso de óleo mineral (36%, n=40), e aplicação de clister (34%, n=38).

Quando perguntados sobre a frequência da intervenção do intensivista em diferentes momentos da aplicação de dieta enteral, observamos que 93 respondedores (83%) referem prescrever o início de dieta enteral, 79 respondedores (70%) referem aumentar o volume de dieta enteral e que 62 participantes (55%) modificam a formulação de dieta prescrita.

No terceiro grupo, foram avaliados aspectos relativos à própria percepção do intensivista como prescritor de terapia nutricional e sua atuação no campo (Tabela 5). O conhecimento auto-avaliado pelos entrevistados em uma escala numérica de 1 a 10 apresentou como valor médio (médica aritmética) 6,0. Na amostra avaliada, observamos uma quantidade crescente de respostas concordantes com a afirmativa de dificuldade de reconhecimento de pacientes desnutridos, de avaliação de desnutrição e de instituição de um programa de terapia nutricional (30%, 32% e 35% respectivamente).

Buscando esclarecer melhor as diferenças nas percepções sobre práticas em terapia nutricional entre membros titulados em terapia intensiva (TE) e os não titulados (não-TE), dividimos a população de respondedores em dois grupos: TE AMIB e não-TE AMIB. Estes foram comparados nas percepções de tempo de início de dieta, peso considerado para cálculo, utilização da fórmula de bolso 25-30 kcal/kg e finalmente em relação a percepção do próprio conhecimento no assunto. Observamos significância estatística da diferença entre titulados e não titulados nas medidas de peso ideal e no uso da regra de bolso, que foram mais frequentes na população titulada que em sua contraparte (Tabela 6). A comparação entre as médias para a nota dada para o próprio conhecimento em terapia nutricional enteral foi significativamente diferente entre os grupos (Tabela 7).

DISCUSSÃO

A disseminação de equipes multidisciplinares de terapia nutricional ainda é escassa em nosso meio. Frequentemente a prescrição dos cuidados nutricionais na terapia intensiva é feita em grande parte por médicos intensivistas. Procuramos realizar neste estudo um mapeamento das percepções destes profissionais a respeito da instituição de suporte nutricional enteral nas unidades de terapia intensiva. Inquéritos que avaliem a percepção dos profissionais de saúde acerca de práticas em terapia enteral são frequentes no âmbito hospitalar, porém não no campo da terapia intensiva. Além do escopo do trabalho, trata-se do primeiro inquérito no âmbito da terapia nutricional em que se aplica um questionário previamente validado entre especialistas.

Optamos pelo modelo de distribuição via internet visando redução dos custos, maior abrangência de profissionais e facilidade e praticidade no processamento das respostas. Sabe-se que a taxa de retorno de questionários divulgados via e-mail situam-se na faixa de 20 a 30%.^(12,13) O poder para predizer a opinião de dada população é influenciada pelo tamanho da amostra considerada. Pela forma de distribuição não pode ser calculada a taxa de retorno dos questionários tampouco o percentual de abrangência da população de intensivistas, o que resulta muito provavelmente em reduzido tamanho amostral para representar de modo geral as práticas nutricionais em terapia intensiva.⁽¹⁴⁾ Considerando o total de questionários integralmente respondidos, consideramos satisfatória a taxa de preenchimento integral, que atingiu 96% do total (n=109).

Na amostra, observamos a participação de profissionais com elevada carga de atividade semanal em terapia intensiva (79%), comparticipação de 50% de profissionais não-titulados (TE-AMIB) atuantes na especialidade (50%). Possivelmente este percentual não deve muito se afastar do que ocorre em geral nas unidades de terapia intensiva em nosso país. Chama a atenção ainda o elevado percentual de respondedores da região sudeste – sobretudo do Rio de Janeiro – em relação às demais regiões. É provável que tal característica receba contribuição de alguns fatores como densidade de unidades de terapia intensiva, densidade de usuários de Internet, mas, sobretudo da divulgação informal a respeito do estudo.

Em relação ao início de dieta enteral, o conjunto de respostas sugere a preocupação com o início precoce da nutrição na doença crítica e o uso de fórmulas de bolso para o pronto cálculo dos valores calóricos totais como forma de início da intervenção nutricional. Esta conduta está de acordo com as recomendações das sociedades americana e européia de terapia enteral e parenteral.

No seguimento dos cuidados nutricionais, as percepções dos respondedores parecem sugerir uso relativamente difundido de protocolos para auxílio na tomada de decisões na prática e para redução do tempo de interrupção de dieta enteral para realização de procedimentos – o que resulta em menores aportes calórico-proteicos e em balanço energético negativo. A utilização deste tipo de normatização pode contribuir para a melhora da qualidade da terapia nutricional nas unidades de terapia intensiva. A percepção de não interrupção no uso de dietas em vigência de diarréia foi maior que a suposição inicial.

O estudo mapeou ainda a percepção dos entrevistados para quais procedimentos mais frequentemente se relacionam à interrupção de nutrição enteral. É conhecido o impacto negativo das frequentes interrupções da alimentação enteral sobre o balanço calórico.⁽¹⁵⁾ A identificação da percepção dos médicos intensivistas a esse respeito pode apontar oportunidades de intervenção educacional com o intuito de minimizar a administração enteral.

Diante dos resultados, é lícito hipotetizar a respeito de uma possível suficiência do médico intensivista na instituição inicial da terapia nutricional enteral no âmbito na terapia intensiva. Contudo, como nos leva a crer as respostas sobre a autonomia na prescrição de modificações no plano nutricional inicialmente proposto (Tabela 5), é possível que esta suficiência não ocorra na fase de manutenção dos cuidados ou diante de necessidade de reformulação da programação nutricional. Estes dados não parecem contradizer a prórpia percepção dos participantes a respeito da auto-avaliação no conhecimento do tema.

É relevante consideramos estas suposições à luz da situação regional e nacional de escassez de equipes multidisciplinares de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN). É provável que iniciativas de educação continuada dirigida ao intensivista mitiguem o problema até que a instituição das EMTN seja fenômeno mais disseminado.

Consideramos o reduzido tamanho da amostra e os vieses relativos à seleção as principais limitações do estudo. A distribuição via correio eletrônico, se por um lado permite maior abrangência de entrevistados, por outro insere um viés de seleção, na medida que seleciona dentre os respondedores àqueles com acesso facilitado à Internet ou que têm interesse específico no assunto ou no método de avaliação. Possivelmente o uso de formulários impressos distribuídos pessoalmente entre membros de unidades de terapia intensiva acrescidos ou não de fomentos financeiros possam favorecer a adesão ao preenchimento aumentando o número de respondedores.

O estudo não permite o estabelecimento de conclusões mais gerais sobre as práticas nutricionais realizadas nas UTI's por médicos intensivistas. Em se tratando de medida preliminar e sujeita a viés de seleção, optamos por não realizar provas estatísticas além da descrição percentual simples. Entretanto, a aplicação de formulários individualmente distribuídos em âmbito nacional, com o apoio das sociedades regionais de das chefias locais das unidades de terapia intensiva poderão dar um retrato mais detalhado da questão.

CONCLUSÃO

Mais estudos para a avaliação de práticas nutricionais entre médicos intensivistas são necessários. Alternativas à distribuição via plataforma on-line devem ser consideradas.

Possivelmente médicos intensivistas lidam melhor com as fases iniciais de instituição dos cuidados com nutrição enteral do que em relação à continuidade dos cuidados ou mudança na programação nutricional.

Médicos intensivistas percebem em geral conhecimento sub-ótimo sobre o tema terapia nutricional enteral.

AGRADECIMENTOS

Ao Fundo AMIB; à BRICC Net (Brazilian Research in Intensive Care Network); aos colegas nutrólogos e aos colegas intensivistas que contribuíram com o preenchimento dos questionários.

Submetido em 8 de Dezembro de 2009

Aceito em 12 de Março de 2010

Recebido de Centro de Terapia Intensiva do Hospital Quinta D'Or – Rede Labs D'Or - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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Anexo 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  08 Dez 2009
• Aceito
  03 Dez 2010