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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.2 São Paulo Apr./June 2010

https://doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do teste de respiração espontânea na extubação de neonatos pré-termo

 

 

Lívia Barboza AndradeI; Thaís Myrian Aragão MeloII; Danielle Ferreira do Nascimento MoraisIII; Marcela Raquel Oliveira LimaIV; Emídio Cavalcanti AlbuquerqueV; Paula Honório de Melo MartimianoVI

IPós-graduanda (Doutorado) em Saúde Materno Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP - Recife (PE), Brasil
IIPós-graduanda (Mestrado) em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil
IIIFisioterapeuta, Especialista pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil
IVFisioterapeuta Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil
VEstatístico Pós-graduando (Mestrado) em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - CPqAM/Fiocruz – Recife (PE), Brasil
VIPós-graduanda (Mestrado) em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil

Autor para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O teste de respiração espontânea (TRE) antes da extubação fornece informações sobre a capacidade de respirar espontaneamente. O objetivo desse estudo foi verificar se o TRE é preditor de sucesso da extubação.
MÉTODOS: Estudo de perfil observacional, longitudinal e prospectivo. Após eleitos para extubação, 60 recém nascidos pré-termo foram divididos em dois grupos: TRE (n= 30), pressão positiva contínua de vias aéreas durante 30 minutos, e controle (n=30), extubados sem o teste. Foram avaliados antes, aos 10, 20 e 30 minutos do grupo TRE, a freqüência respiratória e cardíaca, saturação de pulso de oxigênio e boletim de Silverman e Andersen. Peso, idade gestacional, Apgar, pressão média de vias aéreas, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e tempo de cânula orotraqueal foram analisadas intra-grupos e quanto ao sucesso e falha na extubação. O Qui-quadrado para associações das variáveis categóricas e Mann-Whitney para distribuição não-normal. O sucesso na extubação foi 48 horas sem necessidade de reintubação.
RESULTADOS: Não houve diferença significante nas variáveis analisadas, exceto pressão média de vias aéreas. As variáveis analisadas durante o TRE (freqüência respiratória e cardíaca, saturação de oxigênio e boletim de Silverman e Andersen) não demonstraram alterações significantes. Comparado sucesso e falha na extubação houve diferença significativa para FiO2 e peso atual no controle, indicando que a FiO2 maior e o peso menor indicam falha na extubação. Houve associação significante entre realização do TRE e sucesso na extubação.
CONCLUSÃO: Houve associação significante do TRE e o sucesso na extubação, indicando que, no grupo que realizou o teste observou-se maior sucesso na extubação comparado ao controle.

Descritores: Prematuro; Respiração artificial; Terapia intensiva neonatal


 

 

INTRODUÇÃO

O aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso e idade gestacional progressivamente mais baixos tem sido bastante relatado na literatura mundial, e é motivo de atenção e estudo para profissionais de saúde.(1) Isto se deve ao desenvolvimento de novas técnicas de cuidados intensivos neonatais, que em nosso país ainda precisam ser melhoradas, mostrando que este tema é foco atual de interesse e preocupação.(2,3)

O desenvolvimento do sistema respiratório de recém-nascidos pré-termo (RNPT) passa por importantes alterações devido à privação de um período crítico de crescimento intrauterino. A exposição do pulmão imaturo ao ambiente pós-natal ou tratamento intensivo posterior o torna susceptível a danos em virtude da sua diferenciação anatômica incompleta,(2) justificando o fato de que, aproximadamente, 70% dos RNPT necessitam de ventilação mecânica (VM) durante sua evolução clínica.(3-5)

A VM é um dos principais recursos utilizados para manter a vida desses pacientes. Mesmo diante dos seus benefícios aceitos universalmente, riscos estão associados, contribuindo com o início ou agravamento de lesões pulmonares e de órgãos distantes, tornando-se um dos fatores responsáveis pelo aumento da morbimortalidade.(6-9) O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa cerca de 40% do tempo total de ventilação mecânica. Por isso, determinar ou predizer o momento apropriado para a extubação e se ela será bem sucedida é de fundamental importância.(10,11)

O desmame dos pacientes sob VM é uma das etapas críticas da assistência ventilatória e está relacionado a complicações e a mortalidade.(12-14) Se o insucesso na extubação pudesse ser previsto com exatidão, a extubação poderia ser melhor programada e o trauma da reintubação evitado.(15,16)

Ao longo da última década, estudos concentraram-se em estratégias para limitar a duração da VM, incluindo a identificação precoce de candidatos capazes de respirar espontaneamente através de testes de respiração espontânea (TRE) e métodos que predizem o sucesso ou falha da extubação.(14,16)

A busca por índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso da extubação ainda não chegou a resultados satisfatórios e nenhum índice já reportado tem sido consistente e capaz de prever o sucesso em neonatologia.(15-18)

O TRE é a uma técnica simples, e quando realizado imediatamente antes da extubação pode fornecer informações úteis a respeito da capacidade do doente respirar espontaneamente.(10,19) Em unidades de terapia intensiva (UTI) de adulto e pediátricas já é prática comum e está bem fundamentada a utilização desse teste, porém, poucas pesquisas foram realizadas para validade do mesmo na área neonatal.(20,21)

O presente estudo tem como objetivo principal verificar se o TRE é preditor de sucesso da extubação em RNPT através da análise da freqüência respiratória (FR), freqüência cardíaca (FC), saturação de pulso de oxigênio (SpO2) e o boletim de Silverman-Andersen (BSA).

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de perfil observacional, longitudinal e prospectivo com 60 RNPT de ambos os sexos, que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva por um período igual ou maior que 24 horas internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira. O estudo foi realizado no período de março de 2008 a outubro de 2009.

O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de seres humanos da própria instituição com número de registro: 1126-08. Foram incluídos no estudo os recém-nascidos (RNs) que obtiveram o consentimento escrito pelos pais ou responsáveis legais e que preencheram os critérios de inclusão.

Os critérios de inclusão foram: a) RNPT com idade gestacional inferior a 37 semanas; b) peso menor do que 1500g; c) uso de ventilação mecânica por no mínimo de 24 horas; d) primeira extubação e e) apresentando adequada troca gasosa indicada pela pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) superior a 60mmHg, com fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 0,50, níveis aceitáveis de pressão parcial de gás carbônico (PaCO2), pH>7,2 e <7,4 e pressão média de vias aéreas (PMVA) inferior a 12 cmH2O e que forem eleitos prontos para extubação pela equipe médica assistente.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: a) presença de malformações neurológicas ou cardíacas; b) pacientes com síndromes genéticas; e c) recém-nascidos hemodinamicamente instáveis (PaO2< 60mmHg, PaCO2>50mmHg, SpO2<85%, FC< 100bpm, sinais de aumento do trabalho respiratório, como: batimento de asa de nariz, uso de musculatura acessória, presença de tiragens e respiração paradoxal, perfusão tecidual inadequada).

A amostra foi por conveniência, levando em consideração todos os pacientes que utilizaram a VM no período do estudo que atendessem os critérios de inclusão. Após o período do estudo ficaram aproximadamente 30 em cada grupo. Como esta amostra estava próxima a 30 pacientes, optou-se por dois grupos de 30.

De todos os RNs incluídos no estudo, foram obtidos os dados como: sexo, idade gestacional, hipótese diagnóstica, peso ao nascimento, peso atual, boletim de Apgar, tempo de intubação traqueal e a utilização de medicamentos antes e após a extubação, sendo essas informações registradas em ficha de coleta de dados.

Todos os pacientes foram submetidos à ventilação mecânica com ventilador INTER 3® - Intermed (São Paulo-SP), e os mesmos foram divididos em dois grupos: grupo TRE (n=30) e grupo controle (n=30). O grupo TRE consistiu em RNs eleitos pela equipe médica para extubação, onde foi realizado o atendimento da fisioterapia respiratória de rotina e logo após foi realizado o teste de respiração espontânea. No grupo controle foram incluidos os neonatos extubados sem a realização do TRE que apresentaram critérios para desmame.

O TRE foi realizado com os RNs no modo pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) com pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O, fluxo inspiratório de 10 L/min durante 30 minutos. Antes do teste, ao 10º, 20º e 30º minutos, foram coletados os seguintes parâmetros: FR, através da inspeção do movimento do tórax durante 1 minuto, presença de sinais de esforços respiratórios através do BSA, FC e SpO2 ambos através do oxímetro de pulso (Ohmeda®). A pressão média de vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio foram coletadas diretamente do monitor do ventilador mecânico antes da realização do TRE.

Terminado o período de 30 minutos, os RNs foram extubados e colocados em CPAP, ventilação mandatória intermitente (IMV) ou apenas no halo (capacete de oxigênio), conforme necessidade dos mesmos e seguindo o protocolo de rotina na unidade.

A falha no teste foi determinada nos RNs que apresentassem: FC<100bpm, SpO2 <85%, e sinais de aumento de trabalho respiratório através no BSA > 5. Sendo interrompido o TRE e recolocado no modo ventilatório anterior ao teste, até que os parâmetros normais se restabelecessem, e os RNs fossem extubados. O sucesso na extubação foi definido pela permanência por período de 48 horas sem necessidade de reintubação. Da mesma forma, os RNs que necessitaram de VNI por igual período de tempo foram incluídos no grupo de sucesso da extubação.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando os Softwares SPSS 13.0 para Windows e Excel 2003. O teste Mann-Whitney foi utilizado para analisar variáveis entre os RNs que obtiveram sucesso ou falha na extubação em ambos os grupos. O Teste Qui-quadrado foi usado para verificar a existência de associação estatisticamente significante entre o sucesso e a falha na extubação entre os grupos. O teste de t Student pareado foi usado para a comparação das variáveis antes e durante a realização do TRE. O critério de determinação significativo considerado foi p<0,05.

 

RESULTADOS

Durante o estudo, 60 RNs com peso inferior a 1500g foram avaliados e divididos em 2 grupos onde, o grupo TRE foi composto por 30 (50%) RNs e o grupo controle constituído por 30 (50%) RNs, sendo esta uma amostra de conveniência. As características demográficas da amostra quanto às variáveis analisadas (peso ao nascimento, peso atual, Apgar no primeiro e quinto minuto, pressão média de vias aéreas, fração inspirada de oxigênio, tempo de uso de cânula orotraqueal e idade gestacional) estão demonstradas na tabela 1, onde, observa-se homogeneidade entre os grupos exceto, na pressão média de vias aéreas. Em relação ao gênero, 32 (54,1%) da amostra eram do sexo masculino e 28 (45,9%) do sexo feminino.

 

 

A tabela 2 mostra a comparação entre sucesso e fracasso na extubação e as variáveis analisadas nos grupos estudados, onde se observou diferença significativa no peso atual e na FiO2, ou seja, peso menor e FiO2 maior no grupo controle.

 

 

Os pacientes submetidos ao TRE foram extubados e colocados em CPAP, IMV ou capacete de oxigênio (conforme rotina do serviço), onde 10 pacientes (33,3%) necessitaram de reintubação e os outros 20 (66,7%) ficaram sem a necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não-invasivo por no mínimo 48h e foram classificados como sucesso na extubação.

De todos os RNs que realizaram o TRE não houve alterações significativas na média da FC, SpO2, FR e dos valores do BSA antes e durante o 10º, 20º e 30º minutos da realização do teste.

A tabela 3 mostra a associação do sucesso e o fracasso na extubação entre os grupos estudados, onde se observou diferença significativa para o sucesso no grupo TRE demonstrado por 66,7% em relação ao grupo controle com 36,7%.

 

 

As hipóteses diagnósticas dos RNs estudados foram: 100% dos pacientes do grupo TRE apresentavam síndrome do desconforto respiratório (SDR), e 30% exibiam também hipóxia leve ou moderada associada. No grupo controle, 93,3% apresentavam SDR, 6,66% infecção perinatal e em 33,3% a hipóxia era leve ou moderada.

As principais causas das reintubações em ambos os grupos foram: bradicardia (27,6%), queda da saturação de pulso de oxigênio (24,3%), apnéia (21%), cianose (14%), broncoaspiração (3,5%) e desconforto respiratório (6,8%).

 

DISCUSSÃO

Estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar o melhor parâmetro para prever a falha ou o sucesso na extubação, entretanto, especificamente em neonatos de muito baixo peso, poucos trabalhos foram publicados.(4,5,14)

No presente estudo, foi analisado o TRE, que se caracteriza como um critério simples para predizer o sucesso da interrupção da VM visto que, a decisão do melhor momento de extubar RNs e crianças é bastante difícil e controversa, e requer um julgamento clínico para balancear os benefícios da extubação precoce com os efeitos nocivos da reintubação.(22-24)

A análise das variáveis estudadas em ambos os grupos demonstrou apenas que a PMVA foi significativamente maior no grupo controle. De fato, Fontela et al.,(25) analisaram fatores de risco para falência nas extubações em pacientes pediátricos e sugeriram que PMVA maiores são associadas à falência nas extubações.

Quando a análise das variáveis foi comparada com o sucesso e fracasso nos grupos observou-se que, os RNs do grupo controle apresentaram diferença significativa quanto ao sucesso e fracasso na extubação nas variáveis FiO2 e peso atual. Esses dados demonstram possibilidade de fracasso na extubação quanto maior a FiO2 e menor o peso atual do RN. Hermeto et al.(15) demonstraram freqüência de falha na extubação de 23% em uma população de RNs com PN < 1.250g e 35% com PN< 1.000g. Em adição, estudo de Dimitriou et al.(4) mostrou que os neonatos, entre outros fatores, que o menor peso ao nascimento e a FiO2 mais elevada antes da extubação associaram-se com fracasso da extubação.

A maior freqüência de sucesso da extubação no grupo TRE sugere que, embora o neonato apresentasse quadro clínico favorável, sendo, então, eleito para iniciar o desmame, a falha na extubação ocorreu em 19 (63,3%) RNs do grupo controle. Isso ressalta a importância de se identificar e aplicar um índice ou testes preditivos com objetivo de ajudar a reconhecer o momento mais propício para extubar os pacientes, reduzindo assim a duração da VM, seus efeitos deletérios e posterior necessidade de reintubação.(14,15,18,26)

O teste realizado por um período de 30 minutos no modo ventilatório CPAP, pode refletir, através do sucesso no teste, a capacidade do neonato de suportar respirar espontaneamente, sem alterações clínicas significativas, visto que não houve alterações nos parâmetros clínicos estudados (FC, FR, SpO2 e BSA) durante o teste.

Diversos estudos sugerem um tempo ideal de teste em adultos, onde geralmente é realizado em 2 horas, porém um estudo em adultos, conduzido por Esteban et al.,(27) demonstrou que o sucesso da extubação era igual em pacientes que passavam por 30 ou 120 minutos de teste. No estudo de Chavez et al.(12) foi realizado o TRE em RNs e crianças e o tempo proposto foi de 15 min. Nesse estudo, o tempo proposto foi julgado ser adequado para observar a precisão do teste, pois analisou tanto a efetividade da troca gasosa quanto a presença de aumento do trabalho respiratório, sem conduzir o RNPT à fadiga, visto que esta população utiliza cânulas orotraqueais de diâmetro interno muito pequeno, o que poderia levar mais facilmente a fadiga se o teste fosse realizado em maior tempo.(7,12)

A CPAP, devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, tem sido usada como a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da VM, em particular no neonato de muito baixo peso. Evidências recentes sugerem que a CPAP reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal.(28)

Bradicardia, queda da saturação de pulso de oxigênio, apnéia, cianose, broncoaspiração e desconforto respiratório foram as principais causas que levaram à reintubação nos RNs de ambos os grupos. Diversos trabalhos confirmam nossos resultados, indicando, entre as principais causas de falha, apnéia e aumento do esforço respiratório.(4,16)

Sinha e Donn(29) afirmaram que crianças que não apresentam sinais de desconforto respiratório ou piora da troca gasosa durante o teste, têm a probabilidade entre 60 a 80% de manter-se sem auxílio de via aérea artificial.

Kamlin, Davis e Morley(3) afirmaram que a sensibilidade do TRE foi de 83% para reconhecer crianças com chance de sucesso na retirada do suporte mecânico, resultando, assim, em menos falhas na extubação e em maior proporção de extubações bem sucedidas. O que tornou ainda mais relevante o nosso estudo, no qual foi demonstrado que o grupo que realizou o TRE apresentou significância estatística, identificando, assim, o teste como um preditor eficaz de sucesso para extubação em neonatos (61,5%).

Talvez esse teste possa ser sugerido como um possível indicador para predizer o sucesso na extubação, devido à associação encontrada nos RNs do grupo submetido ao teste com o sucesso na extubação. Maiores estudos prospectivos com maiores amostras são necessários para avaliar a segurança e a eficácia deste teste em RNs de muito baixo peso.

Limitações do estudo

Consideramos como limitações do estudo a falta de instrumental adequado para mensurar dados objetivos de volumes, capacidades pulmonares e de mecânica respiratória, além da inexistência de regime de fisioterapia contínua e nos finais de semana que limitou o tamanho da amostra.

 

CONCLUSÃO

O TRE vem sendo amplamente estudado, porém a literatura voltada para aplicação deste teste na população neonatal ainda é bastante escassa.

Embora a amostra do presente estudo tenha sido pequena e não se tenham dados de sensibilidade e especificidade para prematuros com peso inferior a 1500g, no grupo TRE a taxa de sucesso na extubação foi significativamente maior que no controle e foi observado que os RNs que apresentaram maior FiO2 e menor peso apresentaram maior associação ao fracasso da extubação.

 

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Autor para correspondência:
Lívia Barboza de Andrade
Rua Mons. Ambrosino Leite, 92/204 – Graças
CEP: 52011-230 - Recife (PE), Brasil.
Fone: (81) 9989-9712
E-mail: liviaposimip@yahoo.com.br

Submetido em 4 de Fevereiro de 2010
Aceito em 15 de Maio de 2010

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.

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