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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.2 São Paulo Apr./June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Aplicabilidade do protocolo de prevenção de úlcera de pressão em unidade de terapia intensiva

 

 

Emanuelly Wedja do Nascimento Lima e SilvaI; Raquell Alves de AraújoI; Elizandra Cássia de OliveiraII; Viviane Tannuri Ferreira Lima FalcãoIII

IResidentes de Enfermagem em Terapia Intensiva do Hospital da Restauração da Secretaria Estadual de Saúde, Recife (PE), Brasil
IIEnfermeiro da Terapia Intensiva do Hospital da Restauração da Secretaria Estadual de Saúde - Recife (PE), Brasil
IIIMestre, Vice-diretora da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças – FENSG – UPE, Recife (PE), Brasil

Autor para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O não desenvolvimento da úlcera de pressão de pacientes graves em terapia intensiva é um grande desafio para a enfermagem. Portanto, é relevante a prevenção para que se garanta um cuidado de boa qualidade. O objetivo da pesquisa foi avaliar a aplicabilidade da escala de Braden em pacientes de terapia intensiva.
MÉTODOS: Estudo prospectivo baseado na avaliação de todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto, no período 14 de Julho a 10 de Agosto de 2009. A coleta de dados foi realizada através da aplicação da escala de Braden por três juízes, identificando os riscos para o desenvolvimento da úlcera de pressão. Para a análise dos dados foi utilizado o Software estatístico SAS Na avaliação do grau de coincidência entre os juízes utilizou-se valor kappa (IC=95%).
RESULTADOS: Quanto aos fatores de risco relacionados: 36,4% apresentavam leve limitação à percepção sensorial, 50,9% pele ocasionalmente úmida; 97,3% restritos ao leito; 39,1% muito limitados à mobilidade, 45% nutrição provavelmente inadequada, 61,8% apresentaram problema quanto à fricção e cisalhamento. Quanto à concordância entre os juízes (38,1% a 100,0%) foram registradas em nutrição e atividade física; a hipótese do Kappa populacional nulo foi rejeitada; análise entre pares de examinadores de coincidência (41,7% a 100,0%) foi registrada no item umidade e atividade física, os valores de Kappa variaram de 0,13 a 1.
CONCLUSÕES: Observou-se elevado risco para ulcera de pressão em pacientes de terapia intensiva. Esse instrumento parece ser adequado para auxiliar na implementação de medidas de prevenção.

Descritores: Estudos de validação; Protocolos; Úlcera de pressão/prevenção & controle; Úlcera de pressão/enfermagem; Terapia intensiva


 

 

INTRODUÇÃO

A úlcera de pressão (UP) é qualquer alteração da integridade da pele decorrente da compressão não aliviada de tecidos moles entre uma proeminência óssea e uma superfície dura,(1) sendo uma complicação freqüente em pacientes graves e tem grande impacto sobre sua recuperação e qualidade de vida.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de UP são: imobilidade, desnutrição, anemia, edema, vasoconstrição medicamentosa, alterações do nível de consciência, incontinências e vasculopatias. A úlcera de pressão causa problemas adicionais como dor, sofrimento e aumento na morbimortalidade, prolongando o tempo e o custo da internação.(2)

A atuação da (o) enfermeira (o) em unidade de terapia intensiva (UTI) visa ao atendimento do paciente grave, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. O reconhecimento dos indivíduos em risco de desenvolver UP não depende somente da habilidade clínica do profissional, mas também do uso de um instrumento de medida, como uma escala de avaliação que apresentem adequados índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade.(1)

Diversos autores, com o intuito de proporcionar mais subsídios no sentido de aperfeiçoar e estender a habilidade clínica dos profissionais de saúde no processo de avaliação de risco para UP e, conseqüentemente, colaborar com a prevenção dessas lesões, vêm propondo instrumentos de medidas ou escalas de avaliação de risco. As escalas de Norton, Gosnell, Waterlow e Braden são as mais utilizadas nas Américas e na Europa; essas diferem quanto à abrangência, complexidade e facilidade de uso.(3)

No Brasil, a Escala de Braden foi traduzida e validada para a língua portuguesa, conforme o trabalho de Paranhos & Santos em 1999, sendo a mais bem definida operacionalmente, com alto valor preditivo para o desenvolvimento de UP, permitindo uma avaliação dos vários fatores relacionados à ocorrência de UP e sua aplicação exige do avaliador um exame detalhado das condições do estado do paciente quando comparada às escalas citadas acima utilizadas para avaliação de risco de UP em pacientes adultos.(1)

Neste contexto, a finalidade do estudo foi avaliar a aplicabilidade da escala de Braden, uma vez que a implementação deste instrumento pelos enfermeiros torna possível uma melhor avaliação de risco para desenvolvimento das úlceras de pressão, o que pode determinar a modificação no processo de assistência e redução na incidência de novos casos (Anexo 1).

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, descritivo realizado na UTI de um Hospital público extra-porte da cidade do Recife no período de 14 de julho a 10 de agosto de 2009. A coleta dos dados foi realizada através da aplicação do protocolo de prevenção de úlcera de pressão na UTI (Anexo 2) baseado na escala de Braden (Anexo 3). Para averiguar a reprodutibilidade do instrumento elaborado optou-se em submetê-lo à apreciação de três juízes, profissionais enfermeiros da unidade estudada, com formação e experiência na área, junto com o seu respectivo roteiro de preenchimento, onde analisaram o conteúdo, a apresentação, a clareza e a compreensão do instrumento.

O instrumento foi identificado pelas letras A, B e C, distinguindo-se assim quem os realizou. Essa avaliação ocorreu numa rotina pré-estabelecida de dois dias na semana sempre no mesmo horário (período matinal - horários dos banhos); onde cada um dos examinadores aplicou o protocolo ao mesmo tempo, porém individualmente, para que os resultados fossem os mais confiáveis possíveis. Nenhum dos examinadores obteve acesso às avaliações dos demais. Foi estabelecido o valor de 70% para o total de respostas positivas, o que determinou a confiabilidade possibilitando sua verificação por meio da análise da concordância entre os examinadores

Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas, percentuais e as medidas estatísticas: média, mediana, desvio padrão, coeficiente de variação (os valores mínimo e máximo), o valor do Kappa para avaliar o grau de coincidência entre os examinadores (técnicas de estatística descritiva) e a técnica de estatística inferencial onde foi obtido intervalo de confiança para o Kappa. Através do intervalo de confiança para o referido índice, é possível verificar a hipótese de que Kappa populacional é ou não igual a zero.

Este teste equivale a verificar se as avaliações entre dois examinadores são independentes ou não. O Escore de Kappa é uma medida que varia entre -1,0 e + 1,0 e quando igual à unidade indica perfeita concordância entre os examinadores; um índice igual a zero equivale a classificação aleatória ou independência entre os examinadores; quanto mais próximo de 1 mais coincidente são as avaliações e quanto mais próximo de –1, menos coincidente, sendo que este índice é igual a –1,00 se nenhuma avaliação for coincidente.(4)

Para interpretar os escores de Kappa foi sugerida a seguinte escala: < 0,20 – pobre; 0,21-0,40 – fraca; 0,41-0,60 – moderada; 0,61-0,80 - boa; 0,81-0,99 – ótima; 1,00 – perfeita. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5%. Os dados foram digitados através na planilha Excel e o software utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi o SAS na versão 8,0 para microcomputador.

A coleta de dados ocorreu após avaliação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da instituição estudada, com o protocolo de aprovação nº 071/08. Houve necessidade também da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente ou algum familiar que se propuser a participar do estudo, como sinal de aceitação para o ingresso na pesquisa, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa.

 

RESULTADOS

No período do estudo foram admitidos 34 pacientes, sendo que, 13 destes (38,24%) já chegaram à UTI com UP, sendo excluídos da amostra, permanecendo para avaliação pelo protocolo o total de 21 pacientes (61,76%). Na tabela 1 podemos observar que a faixa etária predominante foi a de 51 anos ou mais (38,1%). Dos pacientes estudados 42,9% pertenciam ao sexo masculino, e 57,1% ao sexo feminino. O resultado da avaliação para risco de UP segundo a escala de Braden mostrou que os pacientes da UTI em estudo apresentaram elevado risco (57,3%) e moderado risco (28,2%) para desenvolver UP (Tabela 2).

 

 

 

 

Em relação à percepção sensorial, que se refere à habilidade de responder significativamente a pressão relacionada com o desconforto, a maioria dos pacientes apresentou-se completamente limitado (29,0%) ou com leve limitação (36,4%). A maior parte dos pacientes estudados apresentou a pele ocasionalmente (50,9%) ou raramente (26,4%) úmida. Quanto ao grau de atividade física, grande parte dos pacientes estudados encontrava-se restrita ao leito (97,3%). Deve ser ressaltado que os pacientes estudados são de UTI o que explica elevado número de acamados. No que diz respeito à mobilidade, a maior parte dos pacientes apresentou-se muito limitado (39,1%) ou completamente imobilizado (34,6%). Nutrição provavelmente inadequada foi observada em 45% dos pacientes. Com relação à fricção e cisalhamento, a maioria apresentava problema no que se refere à necessidade de assistência para mover-se, moderada ou máxima (61,8%).

Entre as 21 respostas para cada item da escala de Braden realizada na primeira avaliação por cada examinador é possível destacar que a freqüência de coincidências variou de 8 (38,1%) a 21 (100,0%). As maiores frequências de coincidências foram registradas no item "atividade física", com no mínimo 20 coincidências e a menor frequência de coincidência ocorreu entre os examinadores 2 e 3 no item nutrição. Para os itens que o Kappa pode ser calculado, os valores variaram de 0,19 a 1,00. Com exceção de um intervalo que inclui o valor 0,00, para os demais intervalos a hipótese de que o Kappa populacional é nulo foi rejeitada para o nível de significância considerado (Tabela 3).

 

 

Na tabela 4 apresentam-se os resultados da concordância entre os pares de examinadores incluindo as avaliações subseqüentes que foram realizadas em 15 dos 21 pacientes; totalizando 36 avaliações. Destaca-se que a frequência de coincidências variou de 15 (41,7%) a 36 (100,0%), com as maiores freqüências de coincidências registradas para atividade física que apresentou no mínimo 20 coincidências. A menor ocorreu entre os examinadores 2 e 3 no item umidade. Os valores de Kappa para os itens que puderam ser determinados variaram de 0,13 a 1,00. Com exceção de um intervalo que inclui o valor 0,00, para os demais intervalos a hipótese de que o Kappa populacional é nulo foi rejeitada.

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados demonstraram que a distribuição dos pacientes quanto a faixa etária foi semelhante ao estudo realizado por Feijó(5) na UTI de um Hospital Universitário no Ceará, com maior prevalência de pacientes acima de 60 anos. Estudos revelam que com o avançar da idade a pele torna-se mais seca devido à diminuição de glândulas sudoríparas e sebáceas e há alterações hemodinâmicas e atrofia muscular que torna as estruturas ósseas mais proeminentes.(6)

Em relação à maior prevalência do sexo feminino, dados demográficos demonstram que as mulheres apresentam maior longevidade que os homens, os que as levam a períodos mais longos de doenças crônicas. Além disso, existem diferenças de atitude em relação às doenças e incapacidades físicas. As mulheres são, em geral, mais atentas ao aparecimento de sintomas, têm um conhecimento melhor das doenças e utilizam mais os serviços de saúde do que o homem. A procura de cuidado médico precoce é explicada como uma das causas de um melhor prognóstico das doenças crônicas para o sexo feminino,(7) o que pode explicar o maior percentual no sexo feminino.

Ao fazermos o diagnóstico de risco para o desenvolvimento de uma UP em um paciente, devemos levar em consideração os diversos fatores que predispõem a formação de uma UP. Como enfatiza Fernandes,(8) "todos os aspectos devem ser considerados, pois uma úlcera de pressão não ocorre apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação dos diversos fatores com o paciente", o que reforça a importância da aplicação de um instrumento validado que avalie estes riscos.

A não percepção sensorial faz com que este paciente mereça uma melhor atenção, visto que muitas vezes eles são incapazes de comunicar o desconforto tornando-se mais vulneráveis a desenvolver ulcera de pressão. O enfermeiro deve estar apto a diagnosticar precocemente este grupo, implementando ações que reduzam suas complicações.

A umidade da pele pode estar relacionada a alterações do nível de consciência e a outras complicações do sistema neurológico periférico. Dentre estas complicações estão as incontinências urinária e fecal e transpiração excessiva, que necessitam grande atenção da equipe de saúde para detectar e solucionar esse problema. Outros fatores que também contribuem para a exposição do paciente à umidade são as secreções dos drenos, drenagens de feridas e restos alimentares.(9) Nota-se a ligação direta entre umidade e UP, pois a exposição prolongada à umidade pode desencadear maceração da pele e ruptura da mesma. Portanto, a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presença de secreções no leito do paciente, certificando-se sempre, de que este se encontre limpo e seco.(10)

Quanto ao grau de atividade física o estudo revela que grande parte dos pacientes estudados encontrava-se acamada. Esse dado é preocupante, pois o paciente acamado e gravemente enfermo é mais predisposto ao aparecimento da UP, necessitando de maior cuidado da equipe que o assiste, com relação à mudança de decúbito, cuidados com a pele, proteção das proeminências ósseas e uso de colchões especiais.(11)

A falta de mobilidade é um dos fatores de risco mais considerados para formação de UP, pois propicia a presença de pressão nos locais de proeminências ósseas, fazendo com que haja destruição tecidual.(12) A prevenção da UP depende principalmente da equipe de enfermagem que é quem na maioria das vezes manipula o paciente nas 24hs do dia. Nesse sentido, a mudança de decúbito e o adequado posicionamento no leito são imprescindíveis.(13)

O estado nutricional deficiente é um dos primeiros fatores que interferem no aparecimento da UP por levar a anemia e uma redução de oxigênio aos tecidos, contribuindo assim para a diminuição a tolerância tissular á pressão. As UP desenvolvem-se mais rapidamente e são mais resistentes ao tratamento em indivíduos que apresentam distúrbios nutricionais. A desnutrição interfere com a cicatrização de feridas, aumenta a suscetibilidade do indivíduo à infecção e contribui para uma maior incidência de complicações, internações mais longas e repouso prolongado do paciente ao leito.(10) Faz-se necessário que o enfermeiro e sua equipe entendam seu importante papel de identificar os pacientes desnutridos e também aqueles que apresentam determinadas características sabidamente associadas a problemas nutricionais.(14)

Autores(9) apontam à fricção e o cisalhamento como significantes fatores de risco para UP. A fricção é criada no momento em que as forças de duas superfícies deslizam uma contra a outra, resultando em abrasão, podendo, muitas vezes, formar bolhas. A força do cisalhamento ocorre em conseqüência de mobilização ou posicionamentos incorretos, provocando danos em tecidos mais profundos. Isto ocorre quando o paciente é mantido com a cabeceira elevada, em um ângulo acima de 30 graus, possibilitando-lhe escorregar no leito e lesando principalmente as regiões sacral e do cóccix.(9) Estas ações devem ser identificadas precocemente e evitadas pela equipe de enfermagem; o que torna a educação continuada uma aliada na realização das práticas darias.

Vários estudos têm demonstrado que a prevenção é tão importante quanto à identificação do risco em desenvolver UP. Em vista disso, a criação de escalas e protocolos de prevenção adequada para cada grau de risco se torna importante, assim como a promoção de sua correta implementação.

Os instrumentos devem ser simples, de fácil utilização e, para serem válidados, devem ser utilizados com objetivo específico, além de prever resultados. É enfatizado que para um instrumento ser válido ele deve medir o que se propõe medir. No caso de instrumentos de avaliação dos pacientes em risco de desenvolver UP é proposto que seja realizado com certa freqüência para que as possíveis intervenções sejam realizadas precocemente.

O teste de concordância entre examinadores é utilizado para avaliar a confiabilidade de um instrumento. Esta confiabilidade pode ser avaliada pelo grau de coerência e precisão com que um instrumento mede seu atributo. Quanto menor a variação por ele produzida em repetidas mensurações, maior será a sua confiabilidade. Um instrumento é confiável quando suas medidas refletem, de maneira precisa, as medidas do atributo investigado.

A descrição precisa da avaliação de risco, de acordo com as 6 sub-escalas da escala de Braden, depende da habilidade do observador em reconhecer o risco para UP apresentado pelo paciente. A diferença de conhecimento entre os profissionais que realizam essa prática pode ocasionar interpretações variadas.

O protocolo baseia-se na avaliação de risco para UP, através da aplicação da escala de Braden, sendo que o escore obtido definirá a conduta (Anexo 4), logo, um sistema de classificação pode parecer simples e fácil para se obter os dados, entretanto, uma classificação inadequada pode ocasionar condutas desnecessárias.

Neste estudo, os examinadores apresentaram níveis de concordância elevados e demonstraram semelhanças entre as classificações podendo tal protocolo ser utilizado para classificar as feridas. A menor freqüência de coincidência ocorreu entre os examinadores 2 e 3 nos itens nutrição e umidade demonstrando a necessidade de um treinamento específico para que a equipe de enfermagem esteja capacitada e efetive a implementação do protocolo adequadamente.

O sistema simples de medida é descrito por vários autores como de fácil realização, prático e econômico, apesar de impreciso. De acordo com Santos,(15) alguns instrumentos requerem treinamento e disponibilidade de tempo para aplicação, além da necessidade de avaliação evolutiva, pelo menos uma vez por semana. As escalas de classificação das UP são consideradas sujeitas a vieses pela subjetividade da interpretação individual bem como a necessidade de conhecimento clínico prévio para tais aplicações, o que também pode ser aplicado a qualquer outro instrumento de avaliação.

A implantação do protocolo de prevenção de UP significa uma decisão estratégica de fortalecimento das melhores práticas assistenciais. Essa iniciativa liderada pelo enfermeiro representa um esforço institucional que integra várias equipes profissionais. Diante da efetividade e aplicabilidade deste instrumento de prevenção de UP, verifica-se a importância da inserção deste protocolo na prescrição de enfermagem. Porém a competência técnica e a habilidade clínica do enfermeiro para avaliar os itens da escala são indispensáveis para o exercício do cuidado com excelência.

 

CONCLUSÕES

A avaliação para risco de UP, segundo a escala de Braden, evidenciou que a maioria dos pacientes da UTI em estudo apresentou risco elevado ou moderado para desenvolver úlcera. Observou-se que no julgamento dos examinadores, os itens baseados na escala de Braden obtiveram respostas positivas. A hipótese do Kappa populacional nulo foi rejeitada, sugerindo que o instrumento foi bem interpretado e compreendido pelos examinadores quanto ao conteúdo, a apresentação e a clareza, possibilitando a utilização do protocolo com segurança e o estabelecimento do diagnóstico adequado aos pacientes com risco de desenvolver UP.

 

REFERÊNCIAS

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Autor para correspondência:
Raquell Alves de Araújo
Rua João Lira, 143, apt. 141 - Boa Vista
CEP: 50050-550, Recife (PE), Brasil.
Fone: (81) 8649-3266
E-mail: raquellcatunda@gmail.com

Submetido em 25 de Fevereiro de 2010
Aceito em 24 de Maio de 2010

 

 

Recebido do Hospital da Restauração da Secretaria Estadual de Saúde - Recife (PE), Brasil.

 

 

 

 

 

 

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