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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000300006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma unidade de terapia intensiva de adultos

 

 

Ana Beatriz Francioso de OliveiraI; Olivia Meira DiasII; Marcos Moreira MelloIII; Sebastião AraújoIV; Desanka DragosavacV, Anamarli NucciVI; Antônio Luis Eiras FalcãoVII

IFisioterapeuta, Pós-graduanda do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil
IIMédica Residente em Pneumologia da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil
IIIFisioterapeuta, Pós-graduando do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil
IVDoutor, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil
VDoutora, Professora Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil
VILivre-docente, Professora do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil
VIIDoutor, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil; Médico da UTI Adulto do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil

Autor para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: A unidade de terapia intensiva é sinônimo de gravidade e apresenta taxa de mortalidade entre 5,4% e 33%. Com o aperfeiçoamento de novas tecnologias, o paciente pode ser mantido por longo período nessa unidade, ocasionando altos custos financeiros, morais e psicológicos para todos os envolvidos. O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma unidade de terapia intensiva adulto.
MÉTODOS: Participaram deste estudo todos os pacientes admitidos consecutivamente na unidade de terapia intensiva de adultos, clínica/cirúrgica do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, no período de seis meses. Foram coletados dados como: sexo, idade, diagnóstico, antecedentes pessoais, APACHE II, dias de ventilação mecânica invasiva, reintubação orotraqueal, traqueostomia, dias de internação na unidade de terapia intensiva, alta ou óbito na unidade de terapia intensiva.
RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 401 pacientes, sendo 59,6% homens e 40,4% mulheres, com idade média de 53,8±18,0 anos. A média de internação na unidade de terapia intensiva foi de 8,2±10,8 dias, com taxa de mortalidade de 13,46%. Dados significativos para mortalidade e tempo de internação prolongado em unidade de terapia intensiva (p<0,0001), foram: APACHE II >11, traqueostomia e reintubação.
CONCLUSÃO: APACHE >11, traqueostomia e reintubação estiveram associados, neste estudo, à maior taxa de mortalidade e tempo de permanência prolongado em unidade de terapia intensiva.

Descritores: Unidade de terapia intensiva; Mortalidade; Tempo de internação; Fatores de risco


 

 

INTRODUÇÃO

Unidade de terapia intensiva (UTI) é a dependência hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, que exijam assistência médica ininterrupta, com apoio de equipe de saúde multiprofissional e demais recursos humanos especializados, além de equipamentos.(1) Essa unidade é sinônimo de gravidade e apresenta taxas de mortalidade entre 5,4 a 33%.(2-5)

O tempo médio de permanência do paciente nas UTIs brasileiras, relatado pelo 2º Censo Brasileiro de UTIs, é de um a seis dias(6) e Williams et al.(3) relatam, em revisão sistemática de literatura, média de 5,3±2,6 dias de internação em UTIs internacionais. Entretanto, com o aperfeiçoamento continuado de novas tecnologias, o paciente gravemente enfermo é mantido por um período prolongado nessas unidades, mesmo quando a morte é inevitável, ocasionando altos custos financeiros, morais e psicológicos para todos os envolvidos.(7)

O presente estudo teve como objetivo identificar fatores associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma UTI adulto.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo na UTI de adultos, clínica/ cirúrgica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), que incluiu todos os pacientes internados consecutivamente em um período de seis meses. Foram excluídos do estudo pacientes cujos dados encontravam-se incompletos, transferidos para outros hospitais antes da alta da UTI, ou que impossibilitaram o acompanhamento por perda de dados ou registros incorretos.

Os pacientes foram caracterizados nas primeiras 24 horas de admissão quanto ao sexo, idade, diagnóstico, antecedentes pessoais como: história de hipertensão arterial sistêmica crônica (HAS), diabetes mellitus (DM), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo, alcoolismo, insuficiência hepática, insuficiência renal e câncer, através de prontuários dos pacientes. A pontuação de gravidade, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), foi utilizado para determinar a gravidade da doença primária. Todos os dados clínicos e laboratoriais coletados para obtenção do escore faziam parte da rotina do paciente.

Diariamente, eram registrados outros dados como: dias de ventilação mecânica invasiva (VMI), reintubação orotraqueal (ReIOT), traqueostomia, dias de internação na UTI e desfecho na UTI (alta/óbito).

O período de VMI foi denotado pelo início da intubação orotraqueal (IOT) e finalizado após uma extubação com sucesso, caracterizada por um período fora da prótese mecânica acima de 24 horas. Os pacientes que não necessitaram de IOT ou que permaneceram sob a prótese mecânica por menos que 24 horas, foram adicionados ao grupo VMI< 24 horas. O tempo de permanência em UTI considerado prolongado, neste estudo, foi de sete dias.

Os dados foram descritos através do cálculo de média e desvio-padrão e as prevalências foram analisadas através do teste de qui-quadrado, ou exato de Fisher.

O risco de óbito foi estimado através do cálculo do Odds Ratio (crude) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. Para avaliar quais os fatores mais associados ao óbito, foi realizada a análise de regressão logística multivariada com critério de seleção de variáveis stepwise. Para todos os cálculos foi assumido um nível de significância de 5%, e o software utilizado para análise foi o SAS versão 9.1.

 

RESULTADOS

Quatrocentos e vinte e dois pacientes estiveram internados na UTI adulta do HC-UNICAMP em um período de seis meses. Vinte e um pacientes foram excluídos: um por transferência para outro serviço, um por dados incorretos e dezenove por dados incompletos no prontuário. Foram incluídos no estudo 401 pacientes, sendo 239 (59,6%) homens e 162 (40,4%) mulheres. A média de idade encontrada foi de 53,8±18,0 anos. Noventa pacientes (22,4%) apresentaram menos que 40 anos de idade, 155 (38,7%) entre 40 e 60 anos, e 156 (38,9%) estavam acima de 60 anos.

A pontuação média do APACHE II encontrada foi de 12,0±5,6, com mediana igual a 11 sendo que 206 (51,4%) pacientes tiveram pontuação do APACHE II menor que 11 e 195 (48,6%) pacientes obtiveram pontuação do APACHE II maior que 11 (Tabelas 1 e 2). Cento e vinte e cinco (31,2%) pacientes permaneceram na UTI por mais que 7 dias, com tempo médio de 8,2±10,8 dias, mediana igual a 4 e variação de 1 a 109 dias de internação.

 

 

 

 

Cento e noventa e um (47,6%) pacientes foram admitidos extubados ou permaneceram menos que 24 horas em VMI, 210 (52,4%) permaneceram em VMI > 24 horas, sendo que 75 (35,7%) tiveram VMI > 7 dias. A média de dias em VMI foi de 9,3±14,3 dias, mediana igual a 3 e variação de 1 a 98. Entre os 210 pacientes, cinqüenta e cinco (26,2%) foram submetidos à cirurgia de traqueostomia e a média de dias em VMI para a realização de traqueostomia foi de 9,4±4,9 dias. Trinta e dois (15,2%) pacientes sofreram ReIOT (Tabelas 1, 2 e 3) cujas principais causas foram: obstrução de vias aéreas superiores pós extubação (15,6%); hipoxemia (SatO2<90% ou PaO2<60mmHg com FiO2>50%) (18,8%); aumento do trabalho respiratório (tiragem intercostal, diafragmática ou fúrcula, utilização de musculatura acessória ou respiração paradoxal) (40,6%); diminuição do nível de consciência (15,6%); re-operação ou re-exploração cirúrgica (3,1%) e outras (6,3%) (Tabela 4). A taxa de mortalidade na UTI, entre todos os pacientes estudados, foi de 13,46%.

 

 

 

 

Em relação ao risco de morte na UTI, não se verificou diferença significativa entre os gêneros. Porém, pacientes com idade entre 40 a 60 anos apresentaram maior risco para óbito em análise multivariada (OR 3,86, 95% IC 1,39-10,70).

A pontuação APACHE II > 11 (OR 5,01, 95% IC 2,50-10,05, p<0,0001), ReIOT (OR 8,71, 95% IC 4,03-18,81, p<0,0001), dias de VMI > 7 dias (OR 3,82, 95% IC 1,99-7,36, p<0,0001) e pacientes submetidos a traqueostomia (OR 5,09, 95% IC 2,66-9,77, p<0,0001) também mostraram ser fatores de risco para mortalidade (Tabela 5).

Quando os dados foram estudados em relação ao tempo prolongado em UTI, verificou-se que não houve diferença significativa entre os gêneros. Pacientes com idade entre 40 e 60 anos tiveram maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva quando relacionados aos jovens e idosos (OR 0,43, 95% IC 0,25-0,76, p=0,01) (Tabela 6).

Dados significativos para tempo prolongado de permanência na unidade de terapia intensiva foram verificados em pacientes com APACHE II> 11 (OR 2,75, 95% IC 1,77-4,27, p<0,0001), submetidos a ReIOT (OR 27,49, 95% IC 8,19-92,30, p<0,0001) e/ou a traqueostomia (OR 29,01, 95% IC 11,97-70,31, p<0,0001) (Tabela 6).

 

DISCUSSÃO

Foi considerado tempo prolongado em UTI, quando os dias de internação do paciente na unidade excederam sete dias, porém não há consenso em literatura, variando entre 3 dias,(2) 7 dias,(8,9) 10 dias,(10) 14 dias(5,11) ou 30 dias.(12,13) Entende-se que essa ausência de consenso na literatura pode se dever ao fato de que a maioria dos estudos foi realizado em unidades com população mista, isto é, clínica e cirúrgica. Novos estudos devem ser realizados com melhor caracterização do grupo.

Em nossa unidade, foram admitidos mais homens que mulheres, porém não houve diferença significativa entre os sexos em relação à mortalidade ou tempo de internação prolongado. Estes dados são confirmados pela maioria dos estudos.(2-4,11) Apenas Fowler et al.(14) encontraram maior taxa de mortalidade em mulheres.

A idade média verificada em nosso estudo foi de 53,8± 18,0 anos. Não encontramos diferença significativa no percentual de admissão entre as três faixas etárias. Verificamos maior mortalidade em pacientes com idade entre 40 a 60 anos. Alguns estudos, afirmam que idade avançada está associada à alta taxa de mortalidade. Porém, podem ter sofrido interferência de outras variáveis por apresentarem uma população pequena.(3,15) O risco de morte não foi associado à idade em estudo de maior população.(10) O efeito da idade no prognóstico muitas vezes pode estar associado a outros fatores como a severidade da doença e o estado funcional pregresso.(3,16)

Os índices prognósticos têm sido cada vez mais utilizados para avaliação da qualidade de uma determinada UTI, comparação de resultados entre UTIs de mesmo perfil ou para randomização de pacientes em protocolos de estudo. A pontuação de gravidade APACHE II avalia as variáveis clínicas, fisiológicas, laboratoriais, doença crônica e idade e nas primeiras 24 horas de internação do paciente.(17) Quanto maior o valor do APACHE II, maior o risco de óbito. A média de pontuação do APACHE II encontrada na literatura é variada entre 12,8 a 24,9,(5,11,12,18) sendo que este estudo obteve pontuação de APACHE II com média igual a 12,0. Os pacientes que apresentaram pontuação de APACHE II maior que 11, evoluíram com maior mortalidade e tempo de internação prolongado em UTI, confirmando dados de Laupland et al.(5) Foi considerado que esses dados devem servir apenas como mais uma ferramenta a ser utilizada pelo médico quando se deparar com uma decisão difícil de limitação de tratamento ou distribuição das vagas de UTIs.

Outro fator exposto como risco para mortalidade e aumento do tempo de permanência em UTI foi o uso de VMI.(11,13,18-20) Segundo a National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC),(21) em consenso de 2004, o número de pacientes que permanecem em assistência ventilatória mecânica de forma prolongada vem aumentando muito nos últimos tempos, devido à possibilidade de melhores cuidados em UTI e pelo avanço tecnológico. Um estudo prospectivo internacional relata que pacientes que necessitaram de VMI, tiveram uma média de permanência sob suporte ventilatório de 7 dias e tempo de permanência em UTI de 13 dias.(22) Este estudo verificou que 50% dos pacientes que não foram extubados nas primeiras 24 horas ficaram mais que 7 dias na UTI. Resultados semelhantes foram relatados por Higgins et al,(23) no qual o uso da VMI esteve associado à infecção e longa permanência em UTI. Acredita-se, então, que o uso da VMI indica pior prognóstico do paciente e que quanto maior for o tempo da sua manutenção, maior o tempo de permanência do paciente em UTI.

Sendo assim, a literatura tem demonstrado que o uso de protocolos para desmame da VMI, guiados pela equipe multiprofissional, pode reduzir significativamente sua duração e, conseqüentemente, diminuir o tempo de internação na UTI,(24,25) a qual deve dispor de uma equipe multiprofissional adequada em número e treinamento, e de visitas diárias estruturadas por checklist, atentando à elegibilidade do paciente para interrupção da ventilação mecânica.(26) Em estudo recente, Nisim et al.(27) comprovaram que 95,3% dos pacientes que seguiram protocolo pré-extubação tiveram sucesso na extubação, e os que não seguiram protocolo tiveram aumento no tempo de permanência em UTI.

Nosso estudo indicou pior prognóstico e tempo de permanência prolongado em UTI para pacientes com insucesso na extubação. Caroleo et al.(28) descreveram que idade acima de 70 anos, duração da ventilação mecânica antes da extubação, anemia (hemoglobina (Hb)<10g/dL e Ht>30%), gravidade da patologia no momento da extubação, uso de sedativos em infusão contínua e necessidade de transporte do paciente para fora da UTI, podem aumentar o risco de reintubação. Em estudo de Esteban et al.,(22) os pacientes que foram submetidos à extubação não planejada ou acidental, evoluíram com pior prognóstico. Estudos descreveram aumento na mortalidade e no tempo de internação em UTI em até 9 dias, para pacientes submetidos à reintubação.(29,30) Entretanto, em revisão sistemática de literatura, Ferrer(31) afirma que o uso da ventilação mecânica não-invasiva, logo após a extubação, pode ser efetiva na prevenção da falência respiratória pós-extubação em pacientes com risco de complicação, principalmente àqueles com distúrbios respiratórios crônicos ou falência respiratória hipercápnica. Apesar de este trabalho ter determinado as causas que levaram à reintubação dos pacientes, não há dados suficientes para descrever as variáveis que puderam interferir nas taxas de reintubação. Novos estudos devem ser objetivados.

Pacientes com necessidade prolongada de VMI, sem condições clínicas para desmame, podem ser submetidos à traqueostomia para proteção das vias aéreas superiores. Este tipo de canulação pode facilitar o desmame da ventilação mecânica por reduzir o espaço morto e a resistência em vias aéreas superiores, melhorar a retirada de secreções pulmonares e diminuir a necessidade de sedação, porém há escassez de estudos clínicos controlados sobre o assunto.(32) Um dos únicos trabalhos clínicos randomizados encontrado em literatura é o de Rumbak et al.(33) que mostraram benefício em termos de mortalidade, incidência de pneumonia, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica nos pacientes submetidos à traqueostomia precoce (nas primeiras 48 h de IOT) comparado aos pacientes submetidos à traqueostomia de forma convencional (14 dias após a IOT). Este estudo observou que pacientes traqueostomizados evoluíram com maior mortalidade, em concordância com trabalho de Colpan et al.,(18) e com aumento no tempo de permanência em UTI, porém esse dados também devem ser re-analisados em relação ao tempo de sua realização (precoce ou tardia), dias de ventilação mecânica e outras variáveis.

 

CONCLUSÃO

Concluímos neste estudo que APACHE II >11, traqueostomia e reintubação estiveram associados à maior taxa de mortalidade e tempo de permanência prolongado em UTI.

 

REFERÊNCIAS

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Autor para correspondência:
Ana Beatriz Francioso de Oliveira
Centro de Atenção Integral á Saúde da Mulher (CAISM - UNICAMP)
Serviço de Fisioterapia
Rua Alexandre Flemming - Cidade Universitária
CEP: 13083-881 - Campinas (SP), Brasil
Fone: (19) 35219428 / 35219483
E-mail: anabiafisio@yahoo.com.br

Submetido em 30 de Janeiro de 2009
Aceito em 5 de Agosto de 2010

 

 

Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.