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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

versão impressa ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.23 no.1 São Paulo jan./mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000100003 

ARTIGO ESPECIAL

 

Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico - avaliação da perfusão tecidual

 

 

Glauco Adrieno WestphalI,II; Anderson R. GonçalvesI; Milton Caldeira FilhoI,II; Eliezer SilvaI,II; Reinaldo SalomãoII,III; Wanderley Marques BernardoIV; Flávia Ribeiro MachadoI,II

IAssociação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB – Brasil
IIInstituto Latino Americano de Sepse – ILAS – Brasil
IIISociedade Brasileira de Infectologia – SBI – Brasil
IVAssociação Médica Brasileira – AMB – Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

A sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Está claramente demonstrado que pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognóstico. A formulação de diretrizes de tratamento é fundamental para a adequação desse tratamento. Pacientes com claros sinais de hipoperfusão devem ser submetidos a otimização hemodinâmica. Assim, o reconhecimento dos sinais de hipoperfusão é um dos principais passos do tratamento. A presente diretriz aborda as evidências disponíveis na literatura em relação aos principais parâmetros hemodinâmicos utilizados atualmente.


 

 

INTRODUÇÃO

O comprometimento da relação entre oferta e consumo de oxigênio é um dos principais mecanismos de disfunção orgânica na sepse. Assim, a detecção precoce de pacientes com sinais de hipoperfusão é prioritária para o adequado atendimento a esses pacientes. Os principais parâmetros hoje utilizados são a saturação venosa mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxigênio e o nível de lactato. Essas variáveis nos permitem avaliar a macrohemodinâmica, mas não a perfusão regional ou a microcirculação. Os questionamentos que se seguem buscam respostas devidamente embasadas a tópicos fundamentais da avaliação da perfusão do paciente com sepse grave e choque séptico.

 

OBJETIVO

Fornecer orientações mínimas, aplicáveis à realidade brasileira, sobre a utilização de marcadores da perfusão tissular durante a ressuscitação hemodinâmica do paciente com sepse grave.

Descrição do método de coleta de evidência

A fonte primária de consulta foi a base de dados MEdlInE por meio de acesso ao serviço PubMed de Pesquisa Bibliográfica em Publicações Médicas. Pela interface MeSH (Medical Subject Heading), inseriu-se os descritores da seguinte forma: (severe sepsis OR septic shock And central venous oxygen saturation OR venous oximetry And outcome), (severe sepsis OR septic shock And lactate OR lactic acid And outcome) (severe sepsis OR septic shock OR circulatory failure OR shock And central venous oxygen saturation And mixed venous oxygen saturation). As fontes secundárias consultadas foram as bases de dados Cochrane, Ovid e Trip database. As buscas foram direcionadas para atender perguntas estruturadas na metodologia P.I.C.O. (População, Intervenção, Comparação e Outcome ou desfecho).

Grau de recomendação e força de evidência

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

1. A avaliação da perfusão sistêmica, por meio da dosagem do lactato, pode resultar em melhor prognóstico em pacientes com sepse grave e choque séptico?

A hipóxia tecidual global que ocorre na sepse grave e choque séptico é decorrência da associação entre distribuição heterogênea do fluxo sanguíneo microvascular, baixo fluxo sistêmico (hipóxia isquêmica) e falência no metabolismo celular (hipóxia citopática). Consequentemente há anaerobiose e aumento dos níveis de lactato sérico, sendo este último decorrente de múltiplos fatores. Ainda, o aumento do lactato é muito rápido, proporcional ao defeito oxidativo do metabolismo e à gravidade do choque (D).(1) O valor prognóstico da mensuração seriada do lactato em pacientes graves está bem estabelecido (D)(1)(B).(2-5) Os níveis de lactato são superiores às variáveis derivadas de oxigênio na avaliação prognóstica (B)(6) e demonstrou-se que o "lactime" - o tempo em que o lactato permanece acima de 2 mmol/litro, é preditivo de desenvolvimento de disfunção orgânica e de mortalidade na sepse (B).(7)

Os pacientes sépticos que integraram o grupo da Terapia Precoce Guiada por Metas apresentaram níveis de lactato sérico significativamente inferiores aos do grupo controle, 6 horas (4,9 ± 4,7 mmol/l vs. 4,3 ± 4,2 mmol/l; p < 0,01) e 72 horas (3,0 ± 4,4 mmol/l vs. 3,9 ± 4,4 mmol/litro; p < 0,02) após o início do tratamento (A).(8)

Observou-se que além dos níveis iniciais do lactato sérico serem superiores entre não-sobreviventes quando comparados aos sobreviventes (8 mmol/l vs. 6 mmol/l, p = 0,01), o clearance do lactato era inferior entre os não sobreviventes (12% vs 38%, p = 0,005). Ao se comparar pacientes com baixo clearance de lactato (<10%) com os de alto clearance (>15%), observou-se entre os indivíduos que apresentaram baixo clearance, maior probabilidade de ocorrência de plaquetopenia, de elevação do tempo de tromboplastina parcial, de uso de vasopressor e do escore Acute Physiologic Chronic Heatlh Evaluation II (APACHE II) mais elevado em 12, 24 e 36 horas (B).(9) Além disso, houve decréscimo de 11% na probabilidade de morte a cada 10% de incremento no clearance do lactato. Após 6 horas de ressuscitação, o clearance do lactato < 10% teve sensibilidade de 44,7% e especificidade de 84,4% em predizer mortalidade hospitalar (B).(9) Estes dados são reforçados pelos achados demonstrando que a não obtenção do clearance do lactato > 10% resulta em pior prognóstico (B).(10)

Mais recentemente, um ensaio clínico randomizado comparou dois protocolos de ressuscitação precoce (1as seis horas) em paciente com sepse grave (B).(11) O "grupo ScvO2" (n = 150) foi tratado buscando a normalização da PVC, da PAM e da SvcO2 como alvos terapêuticos. O "grupo clearance de lactato" (n = 150) teve como alvo a normalização da PVC e da PAM, bem como a obtenção de um clearance de lactato > 10%. não houve diferença nas medidas terapêuticas utilizadas nos dois grupos. A mortalidade hospitalar observada no "grupo SvcO2" foi de 23% (95% CI, 17%-30%) enquanto a mortalidade no "grupo clearance de lactato" foi de 17% (95% IC, 11%-24%), diferença que não alcançou o limite pré-definido de -10% na análise de "intenção para tratar" (95% IC para a diferença de 6%, -3% to 15%). Estes resultados demonstram a não inferioridade do uso depuração de lactato como alvo terapêutico em relação à SvcO2. Entretanto, trata-se de estudo clinico em que a grande parte dos pacientes tinha lactato e SvcO2 normais, o que dificulta a validação externa dos achados.

Em outro estudo randomizado, publicado em 2010, os pacientes do grupo lactato foram tratados com o objetivo de se obter um clearance de lactato > 20% por duas horas, durante as primeiras 8 horas de permanência na UTI (B). Estes pacientes receberam mais líquidos e vasodilatadores que o grupo controle, além de apresentarem interrupção mais precoce de inotrópicos, retirada mais precoce da ventilação mecânica e menor tempo de permanência na UTI. na análise de "intenção para tratar" a mortalidade hospitalar do grupo controle foi de 43,5% (77/177) comparada aos 33,9% (58/171) do grupo lactato (P = 0,067). Aplicando-se ajustes de fatores de risco pré-definidos no estudo, a mortalidade hospitalar foi significativamente menor no grupo clearence de lactato (hazard ratio, 0,61; 95% IC, 0,43–0,87; P = 0.006). Entretanto, esse estudo analisou outras formas de choque, não se restringindo a pacientes sépticos, novamente dificultando a validação externa.

Recomendações

• A avaliação inicial do lactato tem evidente implicação prognóstica, devendo ser medido sempre que houver suspeita de sepse (B).(6,7)

• A obtenção de clearance de lactato > 10% nas primeiras 6 horas da ressuscitação hemodinâmica está relacionado ao melhor prognóstico. A aferição seriada do lactato duran te a ressuscitação hemodinâmica tem maior importância prognóstica do que medidas isoladas (B).(9,10)

2. A avaliação da perfusão sistêmica por meio de dosagem de saturação venosa de oxigênio pode resultar em melhor prognóstico em pacientes com sepse grave e choque séptico?

A saturação venosa de oxigênio (SvO2) ou a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) refletem a relação entre oferta e demanda de oxigênio e vem sendo utilizadas como índices de oxigenação tecidual global durante o tratamento de pacientes graves (B).(13) Baixos valores de SvcO2 sinalizam baixo débito cardíaco (dC) no infarto agudo do miocárdio (C),(14) e estão associadas a mais complicações pós-operatórias (B),(15) além de implicarem em maior mortalidade quando presentes à admissão na UTI (B).(16)

No início da sepse, o baixo dC secundário à hipovolêmica e/ou disfunção miocárdica (hipóxia isquêmica) resulta em queda da SvcO2 (D).(17) A SvcO2 pode permanecer baixa e o lactato manter-se alto apesar da estabilização da pressão arterial média (PAM) em seus valores normais, demonstrando que a normalização da macro hemodinâmica não implica em restauração do metabolismo celular de oxigênio (B).(18)

Foi demonstrado em pacientes com sepse grave e choque séptico com lactato duas vezes o valor normal ou hipotensos que, além da normalização da pressão venosa central (PVC) mantida entre 8 a 12 mmHg, da PAM (> 65 mmHg) e do débito urinário (> 0,5 ml/kg/hora), a obtenção da SvcO2 > 70% nas primeiras 6 horas de ressuscitação hemodinâmica resulta em redução absoluta da mortalidade em 15%, enfatizando a importância da restauração precoce da oferta de oxigênio aos tecidos (A).(8)

Recomendação

• Em pacientes com hiperlactatemia (lactato > 2 vezes o valor normal), a orientação terapêutica baseada na normalização precoce da SvcO2 resulta em redução significativa da mortalidade (A).(8)

3. A saturação venosa central (SvCO2) pode substituir a saturação venosa mista (SvO2) de oxigênio?

As alterações da SvO2 refletem o balanço entre oferta (dO2) e consumo (VO2) globais de oxigênio, configurando um índice de oxigenação tecidual mesmo sem a determinação do débito cardíaco (dC) ou dO2 e VO2 (D).(19) Os valores de dO2 e VO2 obtidos com a monitorização do dC são similares aos valores obtidos com a terapia guiada pela SvO2 (A).(20) A aferição da SvO2 tem valor diagnóstico, prognóstico e terapêutico em pacientes com infarto do miocárdio (B),(21) em cirurgias de grande porte (B),(15) em unidades de terapia intensiva (UTIs) clínicas (C),(22) no pós-operatório de cirurgia cardíaca (A)(23) e vascular (B),(24) transplante pulmonar (C),(25) trauma (B)(26)(C)(27)(D),(28) choque cardiogênico (B)(29,30) e choque séptico (B).(31,32)

No entanto, o uso do cateter da artéria pulmonar (CAP) não é isento de risco de complicações. Por outro lado, a inserção de cateteres venosos centrais (veia cava superior) está associada à menor custo e risco de complicações e são utilizados rotineiramente nos pacientes graves.

Desta forma SvcO2 vem sendo encarada como alternativa mais simples para detecção e orientação terapêutica da hipóxia tecidual global. Assim como a SvO2, a SvcO2 também reflete o balanço entre dO2 e VO2, podendo ser utilizado como indicador sequencial da dO2 e para guiar a terapia hemodinâmica (B).(11)

No entanto, alguns estudos demonstraram claramente (D)(17) que não há equivalência numérica entre SvO2 e SvcO2(B).(33-35) Observou-se que os valores absolutos da SvcO2 não eram suficientemente semelhantes aos da SvO2 para calcular-se a extração tecidual de oxigênio (A).(20) Observaram ainda que os valores de SvcO2 são (na média) 5% maiores que os valores da SvO2, o que deve ser contribuição do sangue desoxigenado que provém do seio coronário (B).(33) Mais recentemente, também se demonstrou que os valores absolutos de SvO2 e SvcO2 não têm equivalência numérica (B).(34-36)

Apesar dos valores isolados de SvO2 e SvcO2 não serem intercambiáveis, observou-se um paralelismo consistente na análise sequencial (tendências) entre SvO2 e SvcO2 em situações clínicas distintas (D).(19) da mesma forma, observou-se que, para basear decisões terapêuticas, a análise das tendências da SvO2 pode ser substituída pela avaliação de tendências da SvcO2 (B).(34)

Recomendações

• Valores numéricos absolutos da SvcO2 não equivalem aos valores da SvO2 (B).(33-36)

• A análise das tendências de SvO2 pode ser substituída pela avaliação das tendências da SvcO2 durante a ressuscitação hemodinâmica (B).(34) Recomenda-se a manutenção da SvO2 > 65% ou da SvcO2 > 70% nas primeiras 6 horas da ressuscitação de pacientes com sepse grave ou choque séptico (D).(37)

4. A avaliação contínua da SvO2 é mais vantajosa que a intermitente?

É razoável imaginar que variações da SvO2 possam refletir a relação entre oferta e consumo de oxigênio em tempo real. Variações da SvO2 podem refletir variações do débito cardíaco e permitir a instituição imediata de manobras terapêuticas. A monitorização contínua da SvcO2 foi utilizada, objetivan do valores > 70%, nas primeiras 6 horas de abordagem de pacientes com sepse grave ou choque séptico, com redução significativa de mortalidade (A).(8) Em pacientes pediátricos e adolescentes com choque séptico, o uso da monitorização contínua da SvcO2 foi determinante para melhora do prognóstico (A).(38) não há informação disponível comparando o uso da mensuração da SvO2 ou da SvcO2 de forma contínua ou intermitente, ou utilizando a SvO2 ou a SvcO2 mensuradas intermitentemente como avaliação terapêutica com implicação prognóstica. desta forma, não é possível afirmar se a monitorização intermitente é equivalente ou inferior.

Recomendações

• A avaliação da SvcO2 nas primeiras 6 horas do manuseio de pacientes com sepse grave ou choque séptico pode orientar a terapêutica e resultar em redução significativa da mortalidade (A).(8)

• Não há dados que permitam concluir que a mensuração contínua seja superior a intermitente, embora a primeira permita que se atinja o alvo terapêutico (otimização em 6 horas) com mais facilidade.

5. A mensuração do lactato a intervalos regulares tem implicação prognostica nos pacientes em sepse grave? Com que frequência deve-se solicitar esse exame?

É bem definido que a elevação do lactato plasmático está associada a pior prognóstico em pacientes com choque séptico, bem como a duração dessa elevação (B).(2,7) Foi mensurada a lactatemia na admissão (tempo zero) e após 6 horas de manuseio clínico, e verificou-se que o grupo de sobreviventes apresentou clearance de lactato de 38,1 ± 34,6% contra apenas 12,0 ± 51,6% no grupo não sobrevivente (p =,005) (B).(10) Também foi verificada, após 6 horas de tratamento de pacientes com sepse grave ou choque séptico, redução maior da lactatemia nos sobreviventes e no grupo com a instituição precoce da Terapia Precoce Guiada por Metas (A).(8)

Recomendações

• A aferição seriada do lactato no tempo zero e após 6 horas de ressuscitação hemodinâmica tem importância prognóstica e deve ser realizada (A).(8)

• Dosagens subsequentes de lactato, em intervalos de 6 horas, podem ser necessárias para eventual adequação terapêutica.

6. A utilização de aparelhos que permitam a avaliação da perfusão regional, como a tonometria gástrica, tem implicação no prognóstico dos pacientes?

É muito antigo o conceito que os fluidos dentro das vísceras ocas têm tensão de O2 e CO2 próxima àquela dos tecidos que compõe tais vísceras (D).(39) Em situações de disóxia tissular há acúmulo do CO2 nos tecidos devido a dois mecanismos principais: estagnação do fluxo sanguíneo, não "lavando" o CO2 da periferia; e tamponamento com bicarbonato, presente em abundância nos fluidos tissulares, dos íons [H+] gerados pela lise do ATP na anaerobiose. neste contexto, a tonometria gástrica, técnica que utiliza sondas gástricas com balão de materiais permeáveis ao CO2 na extremidade distal, nos dá o valor do CO2 intraluminal, que pode ser comparado diretamente com o CO2 arterial (CO2 gap), ou utilizado para calcular o pH intramucoso (pHi), por meio da equação de Henderson-Hasselbalch. Este balão distal, normalmente de silicone, pode ser preenchido com salina ou com ar, sendo neste caso a medida do CO2 de modo automatizado por meio de aparelho especifico para tal tarefa, dispensando o envio da amostra de salina para o laboratório.

Foram avaliados 260 pacientes admitidos nas suas UTIs com escore APACHE II entre 15 e 20 (A),(40) sendo que em todos foram inseridos tonômetros gástricos, comparando-se o manuseio hemodinâmico de maneira usual (grupo controle) ou conforme protocolo dirigido por quedas no pHi (grupo protocolo). naqueles pacientes, do grupo protocolo, em que houve queda de pHi superior que 0,10 unidades ou pHi < 7,35 eram realizadas manobras para aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos por meio de infusão hídrica com salina fisiológica e/ou adição de dobutamina. Os achados foram: para os pacientes admitidos com pHi < 7,35 a sobrevida foi igual nos grupos protocolo e controle (37% vs. 36%), enquanto que naqueles pacientes admitidos com pHi normal, a sobrevida foi significativamente maior quando comparados o protocolo com o grupo controle (58% vs. 42%; p < 0,01).

No entanto, ao se comparar, em 210 pacientes com escore APACHE II médio de 24, uma vez atingido pHi < 7,35, o tratamento hemodinâmico de maneira usual ou de acordo com intervenções por meio da infusão de coloide e dobutamina, encontrou-se a mesma mortalidade após 30 dias nos dois grupos (43,7% no grupo usual versus 40,2 no grupo intervenção) (A).(41)

A acidose gástrica intramucosa (pHi diminuído) e a hipercarbia gástrica intramucosa (CO2 gap alargado), são marcadores da disóxia da mucosa gástrica, sendo preditores de morbidade e de mortalidade em pacientes críticos (B).(42-45) A PCO2 da mucosa gástrica foi medida com tonômetro de ar em 95 pacientes no momento inicial da internação e 24 horas após, sendo que o pHi foi significativamente maior tanto na internação quanto nas 24 horas, comparando os sobreviventes com aqueles que vieram a falecer (B).(45)

Recomendação

• Não é recomendada a utilização da tonometria gástrica para guia terapêutico. Pacientes nos quais não há normalização do pHi ou do CO2 gap tem prognóstico reservado.

7. A utilização de aparelhos que permitam a avaliação da perfusão em nível da microcirculação tem implicação no prognóstico dos pacientes?

Alterações marcantes na distribuição do fluxo sanguíneo capilar são parte integral da fisiopatologia da sepse grave e na disfunção de múltiplos órgãos associada. Utilizando-se a técnica de polarização ortogonal espectral (OPS) para visualização da microcirculação sublingual comparou-se os achados de 50 pacientes com sepse grave e uma coorte de voluntários saudáveis e pacientes sem infecção internados em UTI (B).(46) Por meio de análise semi-quantitativa da microcirculação, verificou-se diminuição significativa da densidade vascular e da proporção dos pequenos vasos (< 20 mm) perfundidos de 90% para 48%, comparando os voluntários e pacientes não sépticos versus os pacientes com sepse severa. Estas alterações da perfusão eram mais notáveis nos pacientes que não sobreviveriam.

Utilizando-se esta mesma técnica foi observado prospectivamente um grupo de 49 pacientes com choque séptico, nos quais se realizou análises a cada 24 horas até resolução do choque. As alterações microcirculatórias rapidamente melhoravam nos sobreviventes, e persistiam naqueles que viriam a falecer com disfunção de múltiplos órgãos (B).(47)

Recomendação

• O prognóstico dos pacientes com sepse grave é pior quando persistem as alterações da microcirculação. não há atualmente protocolo de tratamento específico para estas alterações.

 

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Autor correspondente:
Glauco Adrieno Westphal
Rua Oscar Schneider, 237 – Bairro
Atiradores
CEP: 89203-040 - Joinville (SC), Brasil.
Fone: (47) 9964-2295
E-mail: glauco.w@brturbo.com.br

Final de elaboração: Agosto de 2009.
Revisada em: Dezembro de 2010.
Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Essa diretriz faz parte do projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Publicada previamente. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/59.pdf.