Avaliação da experiência de dor pós-operatória em pacientes de unidade de terapia intensiva

Resumos

OBJECTIVE: This study assessed the role of the nursing staff in pain management and verified the pain experiences of patients undergoing major surgery and receiving postoperative care in the intensive care unit. METHOD: This was a prospective, observational study of postoperative patients who were admitted to the intensive care unit and later discharged to one of the hospital's regular wards. Patients with impaired communication were excluded. All patients signed an informed consent form. Data were collected using a questionnaire of 13 pain-related questions. RESULTS: A total of 167 patients were included, and 69.5% were male. Patient age ranged from 50-59 years, and the intensive care unit stay was one to three days. The majority of the patients (85%) reported no difficulties in expressing their painful symptoms, and the nursing approach in 54.5% of patients was only to recognize the presence or absence of pain. No pain scale was used. The most painful conditions included the surgical wound and bed positioning. CONCLUSION: The nursing team was apparently more concerned with the presence of pain than with its quality, severity or possible painful stimuli. Pain scales were not used, which suggests the need for continued education of the nursing professionals on the manner of approaching their patients and assessing their patients' pain.

Pain, postoperative; Pain measurement; Intensive care units

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da experiência de dor pós-operatória em pacientes de unidade de terapia intensiva

Taís Pagliuco Barbosa^I; Lúcia Marinilza Beccaria^II; Roseli Aparecida Matheus Pereira^II

^ICurso Acadêmico em Enfermagem, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP - São José do Rio Preto (SP), Brasil

^IIDepartamento de Enfermagem Especializada, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP - São José do Rio Preto (SP), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a experiência dos pacientes submetidos a grandes cirurgias que realizaram pós-operatório em unidade de terapia intensiva.

MÉTODO: Trata-se de estudo observacional, prospectivo, avaliando pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva em pós-operatório e que tiveram alta para uma das enfermarias do hospital. Todos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.. Foram excluídos os pacientes com dificuldades na comunicação. A coleta de dados foi por meio de entrevista composta por 13 questões relacionadas a dor.

RESULTADOS: Foram incluídos 167 pacientes, sendo 69,5% do sexo masculino, de 50 a 59 anos, permanecendo de um a três dias internados na unidade de terapia intensiva. Oitenta e cinco por cento dos pacientes não relataram dificuldades para expressar a dor, 98,8% foram questionados e medicados rapidamente quando apresentaram sintomas de dor, 54,5% foram abordados somente sobre a presença ou não de dor, não utilizando escalas de mensuração e a situação mais dolorosa relatada foi o incômodo devido à incisão cirúrgica e posição no leito.

CONCLUSÃO: Houve maior preocupação da equipe de enfermagem com a ocorrência de dor e não com a qualidade, intensidade ou quanto o estímulo doloroso poderia estar gerando incômodo ao paciente, além da não utilização de escalas para avaliação clínica e individual da dor, necessitando de um treinamento contínuo com os profissionais de enfermagem no sentido de abordar e valorizar as queixas álgicas dos pacientes.

Descritores: Dor pós-operatória; Medição da dor; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva (UTI) recebe pacientes criticamente enfermos que necessitam de tratamento especializado e vigilância constante, exigindo do enfermeiro conhecimento relacionado aos recursos físicos, materiais e humanos.⁽¹⁾ Porém, este profissional pode apresentar dificuldades na tomada de decisão, se não tiver habilidades específicas para lidar com as queixas álgicas dos pacientes.⁽²⁾

Há vários estudos que retratam os profissionais de saúde frente à dor de seus pacientes, porém, pouco se encontra na ótica de quem vivencia essa dor. O pós-operatório de grandes cirurgias é um período considerado doloroso para os pacientes, onde a dor é a complicação mais frequente.⁽²⁾

Em UTIs, a presença de dor em pós-operatório acarreta aumento substancial do desconforto, além de frequentemente o paciente em estado crítico estar impossibilitado ou com dificuldade de comunicar seu sofrimento pelo uso frequente e imperativo de artefatos e restrições impostas pelos métodos terapêuticos⁽³⁾ Desse modo, o alívio da dor e a promoção de conforto destes pacientes deve ser prioritário, não apenas por razões humanas e éticas, mas também pela melhora que produz no estado físico, mental e social do paciente.⁽⁴⁾

O enfermeiro em UTI assume papel preponderante na avaliação precisa da experiência dolorosa e na promoção, manutenção e restauração do conforto frente a vivência da dor e suas consequências. Ele tem responsabilidade profissional e ética de manejar a dor e aliviar o sofrimento.⁽⁵⁾ O tratamento da dor na UTI requer conhecimento dos mecanismos nociceptivos e do impacto da dor sobre o bem-estar do paciente, bem como, o comprometimento profissional com o tratamento adequado da dor.⁽⁶⁾

O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas a data de início, localização, intensidade, duração e periodicidade dos episódios dolorosos, qualidades sensoriais e afetivas do paciente, fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. O alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida.⁽³⁾

O estímulo doloroso é considerado o quinto sinal vital e deve ser verificado ao mesmo tempo em que são avaliados o pulso, a respiração, a pressão arterial e a temperatura.⁽⁷⁾ A atuação da equipe de saúde, de modo independente e colaborativo ajuda na identificação das queixas álgicas, selecionando estratégias para o seu controle, baseadas em avaliações que são compartilhadas entre os diversos plantões e dentro da equipe multiprofissional.^(8-10) Nas últimas décadas ocorreram avanços referentes à elaboração de instrumentos que facilitam a comunicação entre pacientes e profissionais, possibilitando conhecer melhor a incidência, a duração e a intensidade da dor.⁽⁷⁾

Os profissionais de enfermagem podem utilizar a escala numérica, classificando a dor de 0 (ausência de dor) a 10 (pior dor já sentida). Também é conhecida a escala analógica-visual (desenhos de rostos com expressões faciais), representando desde a ausência até a pior dor já sentida e a escala verbal, com perguntas sobre suas características (tipo, intensidade). Entretanto, o uso destas escalas na assistência de enfermagem é complexa e seu sucesso depende do interesse e comprometimento dos profissionais em todos os níveis e funções.⁽¹¹⁾

Atualmente tem-se dado muita ênfase na necessidade de humanizar o ambiente em UTI. Um programa de humanização hospitalar supõe estabelecer um ambiente, um cuidado humano e uma cultura de respeito e valorização não da doença, mas do ser humano que adoece, contemplando uma relação sujeito-sujeito e não sujeito-objeto.⁽¹²⁾ A humanização das UTI está intimamente vinculada à atuação dos profissionais de saúde frente aos fatores estressantes, controlando a dor e a ansiedade, dando ao paciente um maior conforto, apoio psicológico e emocional.⁽¹³⁾

A relação dor/pós-operatório é foco desse estudo, partindo do princípio que o paciente cirúrgico faz parte, em número considerável, da população das UTIs. A atenção nestes aspectos pode colaborar com cuidados mais humanizados e que previnam danos aos clientes. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi verificar a experiência dos pacientes submetidos a grandes cirurgias que realizaram pós-operatório em unidade de terapia intensiva.

MÉTODOS

Trata-se de pesquisa de campo com abordagem quantitativa, descritiva, realizada em uma instituição hospitalar do noroeste paulista, nas unidades de internações que recebem pacientes em pós-operatório provindos das UTIs. O hospital é de ensino, geral, com 773 leitos e possui três UTIs. A UTI geral é composta por 26 leitos e presta atendimento a pacientes clínicos e cirúrgicos, a UTI coronariana (UCOR) contém 24 leitos divididos entre o tratamento clínico, semi-intensivo e pós-operatório e a UTI da emergência tem 21 leitos para tratamento de pacientes clínicos e cirúrgicos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Participaram do estudo todos os pacientes maiores de 18 anos que realizaram procedimento cirúrgico, permanecendo na UTI no pós-operatório imediato (UTI Geral, UCOR e UTI Emergência) e que dela tiveram alta para uma das enfermarias do hospital. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e informado concordando com a participação no estudo. Foram excluídos os pacientes com dificuldade de comunicação. A pesquisa foi realizada no período de agosto à dezembro de 2009. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) sob o protocolo n° 2340/2008.

A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário estruturado contendo informações referentes aos pacientes, como idade, sexo, cirurgia realizada, unidade de internação, o local da UTI e o tempo em que permaneceu internado no pós-operatório imediato. Os questionamentos acerca das experiências vivenciadas no pós-operatório em UTI estavam relacionados à assistência de enfermagem prestada, sendo baseados na dificuldade do paciente para expressar a dor, como era o atendimento e a eficiência dos profissionais em relação ao alívio da dor e situações que a provocavam (^{Anexo 1}).

Os questionários foram preenchidos pelos pesquisadores durante a entrevista, individualmente, com cada paciente à beira do leito. Para saber a unidade e o leito que os pacientes pós-cirúrgicos se encontravam após a alta da UTI, os livros de alta/admissão de cada unidade foram consultados.

A análise estatística foi feita de forma apenas descritiva, utilizando-se o programa Epi-Info 6.04 e o programa Statistica 6.0 da Statsoft Inc. Os dados categóricos foram expressos em número e percentual e os dados contínuos em média ± desvio padrão (DP) ou mediana (mínimo-máximo), de acordo com a distribuição da variável.

RESULTADOS

No período do estudo, 167 pacientes foram entrevistados, sendo 69,5% do gênero masculino e 30,5% do feminino. A idade média foi de 54,35 ± 16,02 anos, com mediana de 57 (18-89) anos. Em relação ao diagnóstico dos pacientes, 43,7% realizaram cirurgia cardíaca, 11,9% cirurgia gástrica e ortopédica, 10,8% cirurgia intestinal, 3,6% cirurgia retal, 2,4% cirurgia hepática, 1,8% cirurgia renal e 0,5% realizaram cirurgia vascular.

Setenta e um pacientes procederam da UTI Coronária (UCOR) e em seguida foram admitidos na unidade de internação do 3° andar, especializada em cardiologia; 65 da UTI Geral, admitidos em diversas unidades de internação que acolhem pacientes pós-cirúrgicos adultos, ficando concentrados principalmente no 6° andar, caracterizado como uma unidade cirúrgica e 31 da UTI Emergência, sendo encontrados no 2°, 3°, 4°, 5° e 6° andar, nas especialidades de geriatria, oncologia, cardiologia, obstetrícia, neurologia e ortopedia. Quanto ao tempo de permanência na UTI, 46,3% dos pacientes permaneceram em média 3,0 ± 1.0 dias internados. Na tabela 1 está apresentada a distribuição dos pacientes segundo a unidade de internação pós-alta e seu tempo de permanência nas UTIs.

Quanto à dificuldade para expressar a dor, 142 pacientes (85%) disseram que não sentiram dificuldade e 165 pacientes (98,8%) demonstraram satisfação no atendimento oferecido pela equipe da UTI. Em relação ao efeito dos medicamentos, 137 pacientes (82%) destacaram que os mesmos aliviavam totalmente a dor.

No que se refere ao controle da dor, 165 pacientes (98,8%) foram questionados várias vezes ao dia pelos profissionais de enfermagem, sendo que 91 pacientes (54,5%) destacaram que eram questionados apenas sobre a presença ou não de dor e 68 pacientes (40,8%) foram abordados por meio de escala numérica (número zero: ausência de dor; número dez: pior dor já sentida). Na tabela 2 estão apresentadas as experiências dos pacientes em relação à dor no pós-operatório.

A situação considerada mais dolorosa pelos pacientes foi a incisão cirúrgica (14,9%), e em 14,4% houve relato de dores nas costas. Na tabela 3 estão apresentadas as experiências de dor vivenciadas pelos pacientes.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi constatado que a maioria dos pacientes era do gênero masculino (69,7%), corroborando com um estudo realizado em um hospital público de São Paulo que caracterizava o perfil dos pacientes submetidos às grandes cirurgias, sendo também a maioria do sexo masculino (57,7%).⁽¹⁴⁾ Em relação às cirurgias realizadas pelos pacientes, as cardíacas foram as mais prevalentes, por necessitarem de acompanhamento intensivo devido aos riscos pós-operatórios.

Na UCOR e na UTI geral a maior parte dos pacientes permaneceu entre dois e três dias. Na UTI da emergência uma parcela maior dos pacientes permaneceu mais do que 5 dias. Entretanto, apesar do tempo de permanência já ter sido associado a aumento da frequência de dor,⁽¹¹⁾ não foi possível estudar essa associação em nosso estudo, pois foi feita apenas análise descritiva. A dor, juntamente com outros fatores estressantes, expõe o indivíduo a um ambiente hostil, exacerbado pela atemporalidade, deixando-o vulnerável.⁽¹⁵⁾

Embora a maioria não tenha sentido dificuldade para expressar sua dor, 25 pacientes (14,9%) afirmaram sentir algum tipo de alteração, principalmente ao falar, devido ao uso de máscara de nebulização e/ou desconforto na garganta após a extubação. As dificuldades na fala diminuem a troca mútua de informações entre o paciente e o profissional, prejudicando o vínculo afetivo, fazendo com que diminua a segurança, pois a falta de comunicação pode provocar sentimentos de frustração, medo, confusão e até isolamento.⁽¹⁶⁾

O atendimento aos pacientes foi considerado satisfatório (98,5%), corroborando com um trabalho realizado sobre qualidade e humanização do atendimento da equipe em medicina intensiva, havendo um índice de satisfação com a equipe de enfermagem de uma forma geral de 95%, em que os pacientes se sentiram a vontade para expressar suas necessidades e queixas, inclusive as dolorosas.⁽¹⁷⁾ A equipe de enfermagem, na maioria das vezes, é vista pelo paciente como figuras protetoras, num momento de sofrimento e fragilidade, cuidando de suas necessidades.⁽¹⁸⁾

O tratamento da dor com emprego de técnicas farmacológicas se faz indispensável no momento pós-cirúrgico, a fim de promover conforto e prevenir estímulos dolorosos prolongados que submetem o paciente a um maior sofrimento e à complicações.⁽¹⁹⁾ A eficácia dos medicamentos mostrou-se efetiva, uma vez que 82,1% dos pacientes relataram alívio total da dor, corroborando com estudos sobre controle da dor pós-operatória em que os resultados demonstraram que a magnitude da dor foi pequena, quando utilizados métodos analgésicos potentes e oportunos para a situação.^(19,20)

A farmacologia parece a melhor forma para controlar e combater a dor, porém existem outras medidas que podem ser usadas pela enfermagem, que independem da prescrição médica. Os enfermeiros podem lançar mão de técnicas de relaxamento e distração proporcionando ao paciente uma maior sensação de controle da dor. Essas técnicas são especialmente úteis, quando se deseja executar um procedimento doloroso, como a troca de um curativo, ou durante o período em que se espera pelo efeito analgésico de medicamentos administrados. O enfermeiro pode, também, transmitir ao paciente que está ciente de sua dor e que deseja efetuar mudanças na assistência para minimizá-la.⁽²¹⁾

Estes profissionais também elegem a analgesiacomo um método imprescindível para a promoção de um pós-operatório mais confortável.⁽²¹⁾ Porém existe uma subestimaçãoda dor,principalmente por médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, pois muitas vezes a avaliação da dor e seu alívio são objetivos secundários da assistência, ocorrendo falta de ações para a prevenção de dor, esperando-se o paciente sentir dor para depois tratá-la com medicamentos.⁽¹³⁾

A preocupação da equipe de enfermagem quanto à queixa dolorosa foi evidente, pois 98,8% dos pacientes foram diariamente questionados em diversos momentos. Entretanto, a forma de abordar o paciente apenas com questionamentos não condiz com a literatura, que reforça a importância da aplicação de escalas de avaliação de dor por mostrar-se mais adequada para uma terapêutica eficaz.⁽⁷⁾

A falta de conhecimento sobre o uso das escalas de avaliação da dor, prejudica o tratamento e a evolução dos pacientes.⁽⁷⁾ Porém, os profissionais de enfermagem consideram estas escalas como instrumentos importantes para a qualidade da assistência e recomendados para pacientes hospitalizados, no reconhecimento, quantificação e no tratamento da dor. Estas escalas de dor facilitam a interação e comunicação entre os membros da equipe de saúde, que passam a atentar e perceber a evolução da dor em cada paciente e a verificar a resposta frente à terapia. Preferencialmente, uma única escala de avaliação da dor deve ser utilizada em cada serviço para lograr acurácia, porém, pode haver a necessidade de variar segundo a idade e a capacidade do indivíduo.⁽¹⁹⁾

Existe uma grande subjetividade diante da dor, pois sua intensidade é influenciada por crenças, importâncias e emoções associadas às expectativas dos pacientes, sejam elas positivas ou negativas e baseiam-se na origem e no significado dos indivíduos, pois a dor para alguns é esperada e aceita, para outros não.⁽²²⁾ Este fator influencia a avaliação da dor, pois cada experiência dolorosa do indivíduo é influenciada por sua própria história pessoal, pela compreensão que ele tem da dor e por seu estado mental. Pessoas em condições idênticas ou similares podem se comportar de modo diferente por causa da variação de personalidade e da experiência.⁽¹³⁾

Este estudo tem diversas limitações. Não foi feita avaliação dos pacientes que faleceram no pós-operatório e, eventualmente as características desses pacientes poderiam ser diferentes da casuística efetivamente avaliada. Alem disso, não se determinou quantos pacientes tiveram alta no período ou a razão pela qual alguns deles não foram submetidos ao questionário, ou seja, a pesquisa não tem caráter consecutivo. Outra limitação é o fato do questionário não ter sido validado antes de sua aplicação e não ter sido preenchido pelo próprio paciente de forma anônima, o que permitira que ele expressasse suas opiniões de forma mais livre. O fato de se tratar apenas de análise descritiva, sem nenhuma comparação entre as UTI, também é uma limitação.

Neste contexto, os resultados deste estudo levam à inferência de que os aspectos fisiopatológicos são prioridades dos profissionais que atuam nessas unidades. No que se refere ao ensino de enfermagem, devem servir de alerta para os graduandos, para receberem em suas formações, uma visão mais abrangente e crítica sobre a assistência no tratamento da dor em pós-operatório.⁽¹⁰⁾

Portanto, é necessário investir em orientação sobre as práticas de controle da dor em pós-operatório de grandes cirurgias aos profissionais de UTI, a fim de atuarem de forma mais eficaz perante as queixas álgicas. Além de aprimorar a educação permanente aos profissionais de UTI, deve-se inserir as boas práticas da assistência em relação a essa temática durante a graduação, para que os graduandos de enfermagem possam ter uma visão diferencial e mais abrangente sobre a dor.

CONCLUSÃO

Os pacientes que realizaram pós-operatório em UTI demonstraram satisfação com o atendimento de dor recebido e o tratamento farmacológico foi considerado eficaz. Entretanto, muitos fatores contribuíram para intensificar suas dores, como o incômodo na incisão cirúrgica, devido a extensão e complexidade do procedimento cirúrgico, permanência na mesma posição no leito, que é secundário a imobilização do paciente e, consequentemente, dores nas costas.

Conclui-se que houve maior preocupação da equipe de enfermagem com a ocorrência de dor e não com a qualidade, intensidade ou quanto o estímulo doloroso poderia estar gerando incômodo ao paciente, além da não utilização de escalas para avaliação clínica e individual da dor, necessitando de um treinamento contínuo com os profissionais de enfermagem no sentido de abordar e valorizar as queixas álgicas dos pacientes.

Submetido em 6 de setembro de 2011

Aceito em 8 de Novembro de 2011

Conflitos de interesse: Nenhum.

Estudo realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP - São José do Rio Preto (SP), Brasil.

1. Idade: ______________________________________________________________________________________________

2. Sexo: _______________________________________________________________________________________________

3. Cirurgia que realizou: __________________________________________________________________________________

4. Unidade de internação atual: ____________________________________________________________________________

5. Unidade de Terapia Intensiva que permaneceu no PO: _________________________________________________________

6. Período que permaneceu internado na UTI?

( ) inferior a 1 dia

( ) 1-3 dias

( ) 1-5 dias

( ) superior a 5 dias

7. Você teve alguma dificuldade para expressar sua dor?

( ) Sim

( ) Não

8. Se sim, qual?

( ) dificuldade para falar

( ) não sabia com quem falar

( ) não havia ninguém disponível pra te escutar

( ) não te perguntavam sobre dor

9. Quando queixava-se de dor, era atendido?

( ) sim, era medicado rapidamente

( ) sim, mas demorava para ser medicado

( ) não, não era medicado quando pedia

10. Os medicamentos utilizados aliviavam sua dor?

( ) sim, totalmente

( ) sim, parcialmente

( ) não, não aliviavam nada

11. Você foi questionado sobre dor, durante sua permanência na UTI?

( ) sim, várias vezes, pelos profissionais de enfermagem de cada plantão

( ) sim, apenas uma ou outra vez durante o dia

( ) não, nenhum profissional perguntava

12. Se sim, de que forma era perguntado?

( ) apenas questionamento da presença ou não da dor

( ) uso de escala numérica, classificando a dor de 0 (ausência de dor)_________________________à 10 (pior dor já sentida)

( ) uso de escala analógica-visual, mostrando figuras (desenhos de rostos com expressões faciais)_____que representam desde a ausência de dor até pior dor já sentida

( ) uso de escala verbal, com perguntas sobre a características da dor (tipo, intensidade)

13. Qual dessas situações você sentiu mais dor?

( ) na incisão cirúrgica

( ) incômodo pela posição no leito, dor nas costa

( ) na realização de curativos

( ) em punções ou passagem de cateteres

( ) nas sondagens (sonda vesical, sonda nasogástrica)

( ) nos drenos

( ) no banho e higiene

( ) na mudança de decúbito ou movimentar-se no leito

( ) na alimentação

( ) na eliminação de necessidades fisiológicas (micção, evacuação)

( ) no uso de algum aparelho de monitorização (ex: PAM não-invasivo)

( ) na coleta de exames de sangue

14. Houve alguma situação relacionada à dor que queira relatar?

( ) sim

( ) não

15. Se sim, conte-a:_______________________________________________________________________________________

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Anexo 1-  Entrevista

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Aceito
  08 Nov 2011
• Recebido
  06 Set 2011