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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

versión impresa ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.24 no.1 São Paulo enero/mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000100006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Trombocitopenia na sepse: um importante marcador prognóstico

 

 

Tiago de Oliveira BoechatI; Maria Fernanda Baylão Bueno da SilveiraII; Wilian FaviereII; Gerson Luiz de MacedoII

IInstituto Estadual de Hematologia e Hemoterapia Arthur Siqueira Cavalcante - Hemorio – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Hospital Universitário Sul-Fluminense – Vassouras (RJ), Brasil
II
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Sul-Fluminense – Vassouras (RJ), Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar associação da trombocitopenia e do comportamento das plaquetas, com a mortalidade em pacientes sépticos.
MÉTODOS: Foram selecionados os pacientes que apresentaram critérios de sepse na admissão ou em qualquer momento no curso da internação e excluídos os que ficaram menos de 24h internados. A trombocitopenia foi definida como contagem plaquetária abaixo de 150.000/mm³ e a recuperação, definida como retorno da contagem para níveis acima de 150.000/mm³ após trombocitopenia. Observaram-se variáveis de prognóstico na admissão (APACHE II), contagem plaquetária durante os dias de internação e desfecho.
RESULTADOS: Dos 56 pacientes, 34 desenvolveram trombocitopenia no curso da sepse (Grupo 1). A mortalidade nesse grupo foi de 76,4%, e entre os não trombocitopênicos (Grupo 2) de 40,9%, (RR 1,87; IC 95% 1,12 – 3,12; p = 0,0163). Em 44,1% dos pacientes do Grupo 1, houve queda > 50% das plaquetas em relação à admissão, e desses, 93,3% evoluíram para óbito (RR 1,48; IC 95% 0,93 – 2,36; p = 0,0528). Entre os pacientes do Grupo 1 que apresentaram recuperação na contagem plaquetária, 53,3% sobreviveram, e dos que mantiveram trombocitopenia sem recuperação, 100% evoluíram para óbito (RR 2,14; IC 95% 1,35 – 3,39; p = 0,0003). Entre os pacientes com APACHE II > 22, os trombocitopênicos apresentaram mortalidade de 81,8% (p = 0,25) contra nenhuma morte entre os não trombocitopênicos, enquanto no grupo com APACHE II ≤ 22, a mortalidade dos trombocitopênicos foi de 74% (p = 0,0741) contra 42,8% dos não trombocitopênicos.
CONCLUSÃO: A trombocitopenia, bem como seu comportamento evolutivo com queda >50% ou não recuperação, mostraram-se fatores de mau prognóstico no grupo de pacientes sépticos estudado.

Descritores: Trombocitopenia; Sepse; Prognóstico


 

 

INTRODUÇÃO

A sepse desponta como grande preocupação atualmente. Na última década, principalmente, tem sido foco de vários estudos e protocolos, para melhor manejo e prevenção de suas potenciais complicações. Condutas terapêuticas têm sido bastante enfatizadas, com consideráveis resultados positivos, porém, determinar o prognóstico ainda é uma tarefa difícil. As predições sobre o prognóstico de doenças e tratamentos fazem parte dos cuidados médicos.(1) O domínio desse conhecimento em muito se relaciona com a arte da prática médica e vem determinando mais objetividade no que tange os cuidados com o paciente.(1)

As variáveis de escores prognósticos se mostram bastante eficazes na avaliação do paciente séptico, principalmente as avaliações seqüenciais permitidas por escores como Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos são utilizados no dia-a-dia da terapia intensiva. A simples observação da contagem plaquetária pode ser muito útil na avaliação diária do paciente crítico, especialmente do paciente séptico. Porém, uma única medida da contagem plaquetária não tem tanto valor quanto à avaliação seqüencial das plaquetas no curso da sepse.(2)

A trombocitopenia é comum em pacientes graves, e vários estudos reportam sua associação com pior prognóstico.(2-7) Pelo papel fundamental exercido pelas plaquetas na hemostasia e como marcador de coagulação intravascular disseminada, queda significativa na contagem plaquetária é sinal alarmante no paciente séptico, como fator independente e determinante de óbito.(2,8-10) O objetivo deste trabalho foi demonstrar associação da trombocitopenia e do comportamento das plaquetas, com a mortalidade em pacientes sépticos.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, de coorte retrospectivo, realizado no período de 14 de Agosto de 2009 a 16 de Julho de 2010 (11 meses) na unidade de terapia intensiva (UTI) geral de um hospital universitário de referência. Trata-se de um hospital geral com 137 leitos, incluindo 8 de internação em UTI. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Severino Sombra (USS) – CAAE, sob o número 0130.0.326.000-10, sendo considerada desnecessária a obtenção de termo de consentimento devido a sua natureza observacional e retrospectiva.

Foram selecionados pacientes que apresentaram critérios de sepse na admissão ou em qualquer momento no curso da internação, e excluídos aqueles que ficaram menos de 24h internados. O critério de sepse utilizado foi o preconizado pelo International Sepsis Definitions Conference.(11) Os pacientes não foram subdivididos em sepse, sepse grave ou choque séptico. Observaram-se variáveis de prognóstico na admissão (Acute Physiological and Chronic Heatlh Evaluation II - APACHE II), contagem plaquetária durante os dias de internação e desfecho. A trombocitopenia foi definida como contagem plaquetária abaixo de 150.000/mm³ e a recuperação, definida como contagem que se elevou acima de 150.000/mm³ após trombocitopenia. Os pacientes trombocitopênicos foram subdivididos de acordo com o nadir atingido: 101.000 – 149.000/mm³, 51.000 – 100.000/mm³, 21.000 – 50.000/mm³ e < 20.000/mm³.(6) A última contagem plaquetária foi definida como a plaqueta no dia da alta para os sobreviventes e no dia do óbito para os não sobreviventes. A contagem plaquetária foi determinada por contador automatizado (Kx21n, Sysmex®).

A ficha clínica foi preenchida para todos os pacientes incluídos a partir dos dados obtidos nos prontuários dos pacientes. Este arquivo consiste no seguinte conjunto de informações: número do prontuário, data da internação, data da alta ou óbito, dias de internação, nome, idade, sexo, escore APACHE II, diagnóstico de admissão na UTI, diagnóstico da causa da sepse, contagem plaquetária diária, queda maior que 50% com relação à admissão e recuperação na contagem plaquetária. O escore APACHE II foi preenchido após pelo menos 12 horas de internação no setor, conforme recomendações de Knaus et al.,(12) e as variáveis necessárias para o preenchimento do escore foram anotadas em formulário próprio. Quando alguma variável não era coletada o valor zero era assinalado para aquela variável. Foi definido o ponto de corte 22(12) na pontuação do escore APACHE II, para diferenciação dos pacientes com maior ou menor probabilidade de óbito hospitalar. Com o objetivo de validar estatisticamente o ponto de corte foi confeccionada curva ROC para identificar o ponto de maior acurácia.

Para o tratamento estatístico dos dados, foi utilizado o programa estatístico R. A descrição dos dados foi feita com o uso de proporções e tabelas de contingência (variáveis discretas) e medianas (variáveis contínuas). O teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram realizados, de acordo com os critérios definidos por Siegel,(13) nas tabelas de contingência para avaliar a associação entre variáveis. Foi também realizado o teste de proporções e o teste de Wilcoxon, para comparação de medianas. Os dados foram expressos como risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 

RESULTADOS

A população do estudo consistiu em amostra heterogênea de pacientes clínicos e cirúrgicos, internados por diversos motivos e com diagnóstico de sepse por variados sítios primários de infecção, predominando os focos respiratório (55,4%) e abdominal (25%) (Tabela 1). Foram avaliados 62 pacientes dos quais seis foram excluídos por tempo de permanência na UTI menor que 24 horas. Cinqüenta e seis pacientes sépticos foram avaliados. Dos seis pacientes excluídos, metade foi por alta e metade por óbito precoce (menos de 24 horas). Dos três pacientes com óbito precoce, apenas um apresentava trombocitopenia, e dos três que tiveram alta em menos de 24 horas, nenhum apresentava trombocitopenia. A mortalidade dos pacientes sépticos do estudo, sem estratificação de gravidade, foi de 62,5%. A mediana da idade foi de 59,5 anos, e não houve diferença de prevalência entre os sexos (28 homens e 28 mulheres). A mediana global do escore APACHE II foi de 17,5; para sobreviventes foi de 12; e para não sobreviventes de 19 (Figura 1). Um total de 34 pacientes (60,7%) desenvolveu trombocitopenia (Grupo 1), com mortalidade de 76,4% versus 40,9% naqueles que não a desenvolveram (Grupo 2) (RR 1,87; IC 95% 1,12 – 3,12; p = 0,0163). A contagem plaquetária foi maior nos pacientes sobreviventes do que nos não sobreviventes, principalmente quando avaliado o nadir (Figuras 2 e 3) e a última contagem plaquetária (Figuras 2 e 4).

 

 

 

 

 

 

Entre os trombocitopênicos, 44,1% apresentaram queda das plaquetas > 50% em relação à admissão, e desses, 93,3% evoluíram para óbito (RR 1,48; IC 95% 0,93 – 2,36; p = 0,0528). Dos pacientes trombocitopênicos que apresentaram recuperação da contagem plaquetária, 53,3% sobreviveram enquanto os que mantiveram trombocitopenia, 100% evoluiram para óbito (RR 2,14; IC 95% 1,35 – 3,39; p = 0,0003).

Quando comparados pacientes trombocitopênicos com APACHE II > 22 e ≤ 22, a taxa de mortalidade foi de 81,8% e 74% (p = 1), respectivamente, porém sem significância estatística. Além disso, 91,6% dos pacientes com APACHE II > 22 desenvolveram trombocitopenia, enquanto no grupo com APACHE II ≤ 22 isso ocorreu em apenas 51,2% dos casos (RR 1,75; IC 95% 1,05 – 2,92; p = 0,0320) (Tabela 2). Dos pacientes com APACHE II > 22, o Grupo 1 apresentou mortalidade de 81,8% enquanto não houve nenhuma morte no Grupo 2 (p = 0,25). No grupo com APACHE II ≤ 22, a mortalidade dos trombocitopênicos foi de 74% versus 42,8% dos pacientes não trombocitopênicos (p = 0,0741) (Tabela 1).

Os pacientes, quando subdivididos em diferentes quartis de trombocitopenia, demonstraram relação inversamente proporcional entre mortalidade e contagem plaquetária, porém, sem resultados estatisticamente significativos, provavelmente devido ao n pequeno nos grupos com menor contagem (Tabela 1).

No grupo 1, vinte pacientes tiveram pneumonia como origem da sepse, e desses, 80% evoluíram para o óbito, versus 85,7% e 57,1% com foco abdominal e outros focos respectivamente (p = 0,5262). Um total de 33 pacientes (58,9%) internou séptico e, entre os trombocitopênicos, 15 (44,1%) pacientes já tinham plaquetas abaixo de 150.000/mm³ no momento da internação. Os dados acima descritos estão detalhados na Tabela 1.

 

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes críticos com resposta inflamatória sistêmica tem distúrbios de coagulação,(14,15) e a trombocitopenia é a alteração mais encontrada como resposta a esse desequilíbrio. É identificada, na maioria dos estudos,(2,8-10,14) como fator de pior prognóstico em doentes críticos em geral, além de importante determinante de óbito na sepse grave.(16)

A causa da trombocitopenia em pacientes críticos pode ser difícil de determinar e normalmente tem origem multifatorial. Essencialmente, decorre da diminuição da produção, aumento do consumo e destruição ou seqüestro plaquetário. O consumo plaquetário talvez seja a principal causa no grupo dos pacientes sépticos, visto que a ativação do sistema de coagulação está exacerbada, gerando deposição de microtrombos na microcirculação sistêmica, o que consome grandes quantidades de plaquetas e fatores da coagulação.(2,8-10,14,17,18)

A mortalidade geral dos pacientes sépticos neste estudo foi alta, acima da média relatada pela literatura (35 - 55%).(19-21) Contudo, a mortalidade no choque séptico pode chegar a 70%.(20,21) Estudos americanos e europeus relatam taxa de mortalidade de 13,5% a 53,6%,(22-25) enquanto estudos brasileiros encontraram taxa de 21,8% a 46,4%.(22,26) Nos seis pacientes excluídos do estudo, não foi possível fazer a análise evolutiva da contagem plaquetária. Portanto a mortalidade avaliada foi relativa aos pacientes com mais de 24 horas de internação, e não antes. Os dados demográficos quanto ao gênero, mediana da idade e do APACHE II são compatíveis com a literatura.(21) Observa-se, no estudo, relação estatisticamente significante entre trombocitopenia e óbito, assim como pior prognóstico em pacientes com queda > 50% das plaquetas e, principalmente, nos que mantêm trombocitopenia.

O risco relativo da trombocitopenia foi de 1,87, compatível com dados da literatura (1,5 - 4,2).(9,10) O comportamento da contagem plaquetária também se mostrou bastante eficaz na predição de óbito. A mortalidade dos pacientes que apresentaram queda > 50% foi significativamente maior, resultado também compatível com a literatura.(2,9)

O dado de melhor significância estatística do estudo foi o obtido da comparação entre os pacientes que recuperaram os níveis normais de plaquetas e os que mantiveram trombocitopenia. Entre os pacientes trombocitopênicos que não recuperaram as plaquetas, todos morreram e entre os trombocitopênicos que sobreviveram, todos apresentaram recuperação. Akca et al.(10) demonstraram que a trombocitopenia, em qualquer momento, está associada ao aumento da mortalidade, porém, um tempo prolongado de trombocitopenia, sem recuperação, está associado a risco ainda maior de mortalidade. Portanto, medida única da contagem plaquetária não possui tanto valor na predição de óbito quanto a observação contínua da queda e o comportamento das plaquetas no curso da sepse.(10) Por outro lado, a normalização e estabilização da contagem plaquetária reflete redução na geração de trombina, o que representa melhor prognóstico.(18)

Ao associar trombocitopenia com escore prognóstico de admissão, evidenciamos que quanto maior a gravidade do paciente na admissão, independente do diagnóstico de sepse, maior a incidência de trombocitopenia durante a internação. Em ambos os grupos - pacientes com APACHE II > 22 (p = 0,25) e pacientes com APACHE II ≤ 22 (p = 0,0741) - os trombocitopênicos morreram mais, quando comparados aos não trombocitopênicos, porém essa afirmação não é respaldada estatisticamente. Quando o escore APACHE II (> 22 e ≤ 22) foi utilizado como fator de risco para óbito no grupo dos pacientes trombocitopênicos, houve praticamente a mesma taxa de mortalidade em ambos os grupos, porém sem relevância estatística. Ainda assim, esses dados fortalecem a trombocitopenia como fator determinante de pior prognóstico, independente da gravidade da doença na admissão. Vanderschueren et al.(2) demonstraram que a trombocitopenia, mais que uma causa de mortalidade na UTI, é um marcador de risco, independente da gravidade da doença ou do número de disfunções de órgãos, refletindo um grave desarrango na homeostasia.

Estudos recentes têm demonstrado maior incidência de trombocitopenia em pacientes com pneumonia, comparado a outros sítios de infecção, assim como maior taxa de mortalidade.(27,28) Porém, a etiologia da sepse não influenciou o desenvolvimento de trombocitopenia nem o desfecho nos pacientes trombocitopênicos. Esses dados não demonstram significância estatística provavelmente pela redução do número de pacientes quando divididos em subgrupos de etiologia. A detecção de sepse ou trombocitopenia na admissão não influenciou de maneira significativa na mortalidade, quando comparado aos que desenvolveram sepse ou trombocitopenia ao longo da internação. Portanto, a contagem plaquetária não deveria ser utilizada como parâmetro isolado no início da internação para avaliação prognóstica.

Na tentativa de utilizar o ponto de corte 25 para o APACHE II, obtivemos um número muito pequeno de pacientes acima desse ponto, impossibilitando comparação estatística. Portanto, o ponto de corte foi reduzido para 22, mantendo a relevância clínica de uma pontuação alta do APACHE II. Apesar da relevância estatística do ponto de corte 13, definido pela curva ROC, não observamos grande divergência entre os resultados obtidos para os cortes 13 e 22. Portanto o valor 22 foi adotado para o estudo, tendo em vista sua maior significância clínica.

Como limitação do estudo, identificamos a necessidade de um número maior de pacientes para serem avaliados. Dessa forma, poderíamos comparar a mortalidade dentro dos diferentes quartis de trombocitopenia e também subclassificar os pacientes sépticos, observando o desenvolvimento mais frequente e pronunciado de trombocitopenia nos pacientes com sepse grave ou choque séptico. Não sabemos a característica da população estudada quanto a gravidade da sepse, a falta desse dado limita nossa interpretação da sobrevida dos pacientes. Com o aumento do número de pacientes, provavelmente conseguiríamos valores de p mais significativos, principalmente quanto à comparação com escore prognóstico de admissão, nos permitindo o uso do ponto de corte 25 no escore APACHE II, já consagrado pela literatura como ponto ideal para diferenciação dos pacientes com maior ou menor probabilidade de óbito hospitalar. Um estudo prospectivo também se faz necessário para assegurar a obtenção diária dos dados necessários. A falta de algum dado pode nos cegar quanto ao real nadir ou à real recuperação e última contagem plaquetária, comprometendo os resultados.

Está se tornando cada vez mais evidente que as plaquetas desempenham um papel complexo na sepse. Interferir na função plaquetária pode ser um bom caminho para o tratamento da sepse.(8) No esforço para a redução da mortalidade, os intensivistas frente ao paciente trombocitopênico séptico devem buscar incessantemente a causa e corrigir os fatores que contribuem para a trombocitopenia.(2,8) É importante salientar a necessidade de se pensar em diagnóstico diferencial nos pacientes críticos trombocitopênicos e atentar principalmente para o diagnóstico de coagulação intravascular disseminada (CID), observando sempre a intensidade da trombocitopenia, os sinais sistêmicos de inflamação, o tempo de ativação da protrombina, os níveis de fibrinogênio e os eventos hemorrágicos.

Pelos resultados descritos no estudo, e pelo fato da contagem plaquetária ser um método simples e de baixo custo, a trombocitopenia deve ser investigada na avaliação diária do paciente, como importante marcador prognóstico na sepse.

 

CONCLUSÃO

A trombocitopenia demonstrou ser fator de mau prognóstico no grupo de pacientes sépticos estudados. Além disso, a queda superior a 50% e a não recuperação na contagem plaquetária determinaram desfecho ainda mais desfavorável.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Dra. Emilia Matos do Nascimento pela valiosa colaboração no tratamento estatístico dos dados.

 

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Autor correspondente:
Tiago de Oliveira Boechat
Rua Marquês de Abrantes, 64 - apto 1005 - Flamengo
CEP: 22230-061 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Fone: (21) 3826-2143 / (21) 8754-3461
E-mail: toboechat@gmail.com

Submetido em 8 de Fevereiro de 2011
Aceito em 18 de Novembro de 2011

Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Estudo realizado na Fundação Educacional Severino Sombra, Hospital Universitário Sul-Fluminense - Vassouras (RJ), Brasil.