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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

versión impresa ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.24 no.1 São Paulo enero/mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000100012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Sepse tardia em pré-termos de uma unidade de terapia intensiva neonatal: análise de três anos

 

 

Brunnella Alcantara Chagas de FreitasI,II; Mirene PelosoI; Lilyane Damasceno ManellaIII; Sylvia do Carmo Castro FranceschiniIV; Giana Zarbato LongoIV; Andréia Patrícia GomesI; Rodrigo Siqueira-BatistaI

IDepartamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV – Viçosa (MG), Brasil
II
Programa de Pós-Graduação, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa – UFV – Viçosa (MG), Brasil
III
Programa de Residência em Pediatria, Universidade Federal de Viçosa – UFV - Viçosa (MG), Brasil; Hospital São Sebastião - HSS – Viçosa (MG), Brasil
IV
Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa – UFV – Viçosa (MG), Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência, os fatores e os agentes etiológicos associados à sepse neonatal tardia em pré-termos de uma unidade de terapia intensiva neonatal.
MÉTODOS: Estudo transversal, de dados secundários de prontuários de pré-termos admitidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal, no triênio 2008-2010. Caracterizou-se a variável desfecho sepse neonatal tardia pelos critérios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Empregaram-se os testes do Qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou Qui-quadrado de tendência linear para as variáveis qualitativas. Considerou-se significante p<0,05. Realizaram-se análises bivariadas e multivariadas entre as variáveis independentes e a dependente, obtendo-se como medida de efeito as razões de prevalências, considerando-se p<0,20.
RESULTADOS: Participaram do estudo 267 prematuros. Destes, 28,5% evoluíram com sepse tardia, com positividade de hemocultura em 17,1%. Evoluíram a óbito 8,2% dos pré-termos e, destes, 68,2% eram do grupo sepse. Associaram-se à hemocultura positiva três óbitos, todos com a participação de Gram-negativos. Na análise bivariada para o desfecho sepse tardia observou-se que, à medida que decresceram a idade gestacional e o peso ao nascer, houve aumento de sua prevalência. A duração de ventilação mecânica e de cateter central de inserção periférica por períodos iguais ou superiores respectivamente a 10 e 11 dias se associaram ao desfecho sepse neonatal tardia em 80,8% e 76,2% dos pré-termos. Na análise multivariada, permaneceu como fator associado à sepse tardia o tempo de cateter central de inserção periférica igual ou superior a 11 dias. Houve maior participação dos Gram-negativos como agentes etiológicos, sendo mais frequentes a Klebsiella pneumoniae e a Escherichia coli.

CONCLUSÕES: A sepse tardia mantém-se uma preocupação por sua prevalência nas unidades de terapia intensiva e pela associação a procedimentos invasivos a que são submetidos os pré-termos. Ressaltam-se a tendência à emergência dos Gram-negativos na participação da sepse neonatal tardia e a necessidade de melhores e mais eficientes métodos para identificar os quadros de sepse comprovada.

Descritores: Sepse; Unidades de terapia intensiva neonatal; Prematuro; Microbiologia


 

 

INTRODUÇÃO

A incidência de prematuridade tem aumentado em muitos países, tornando-se uma relevante preocupação em termos de saúde pública.(1) Neste contexto, descrevem-se aumento da sobrevida e do tempo de permanência de pré-termos com menores pesos ao nascimento e de menores idades gestacionais em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), e, paralelamente, a maior ocorrência de sepse neonatal tardia, cuja incidência varia de 16% a 50%.(2-6)

Como recém-nascidos progressivamente mais imaturos estão sobrevivendo, o espectro de doenças infecciosas tem mudado em resposta à prática médica atual responsável por este sucesso e pelas pressões seletivas sobre os microrganismos. Os sobreviventes de muito baixo peso têm um risco significativo para adquirir infecções e microrganismos que se pensavam ser aparentemente benignos e não patogênicos são agora comumente aceitos como patógenos. Neste contexto, deve-se considerar o nível de maturidade e a idade do recém-nascido, bem como a intensidade dos cuidados necessários.(5)

Vem se observando tendência a mudanças no perfil de agentes etiológicos, com aumento da participação dos germes Gram-negativos, os quais se associam a maior mortalidade, principalmente entre prematuros de muito baixo peso ao nascer,(5,7-9) com variações entre 19 a 24%.(7,8,10,11)

Para entender as mudanças na epidemiologia da sepse neonatal tardia, é necessário familiarizar-se com a mudança na história das UTIN. Torna-se imperiosa a identificação dos fatores de risco e o estabelecimento de estratégias para redução da sepse tardia, as quais devem ser continuamente revistas, no sentido de diminuição da colonização.(12) Neste aspecto, a higienização das mãos ocupa posição central, mas também devem ser consideradas como práticas potencialmente eficazes a nutrição, cuidados com a pele, cuidado respiratório, com o acesso vascular, além da manipulação mínima e do diagnóstico adequado.(13-15)

Destarte, o presente artigo objetiva avaliar a prevalência, os fatores e os agentes etiológicos associados à sepse neonatal tardia em pré-termos de uma unidade de terapia intensiva neonatal.

 

MÉTODOS

Características do estudo

Estudo transversal, de dados secundários de prontuários de pré-termos admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) do Hospital São Sebastião (HSS), de primeiro de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), sob o protocolo Nº063/2011.

Casuística

O HSS, situado em Viçosa-MG, tornou-se referência hospitalar para atendimento à gestante de alto risco em 2009. A UTIN foi inaugurada em março de 2004, atende pacientes provenientes do próprio hospital como também da micro e macrorregião, possui nove leitos e totalizou, até dezembro de 2010, 1059 atendimentos. Incluíram-se no estudo os prematuros que permaneceram hospitalizados após dois dias de vida, sendo acompanhados até a alta ou óbito, independentemente de terem nascido em outra instituição. Excluíram-se aqueles que evoluíram com alta ou óbito antes de dois dias de vida.

Variáveis analisadas

A variável desfecho foi categorizada em dois grupos de pré-termos: o que evoluiu com sepse neonatal tardia (denominado grupo sepse – GS) e o grupo que não a apresentou (grupo não-sepse – GNS).

Caracterizou-se sepse neonatal tardia como aquela ocorrida após as primeiras 48 horas de vida do pré-termo, conforme critérios preconizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).(3,16) Ressalta-se que se mantiveram os critérios adotados na unidade no período estudado. Dessa forma, definiu-se sepse clínica como pelo menos um dos critérios clínicos (apnéia, bradicardia, instabilidade térmica, intolerância alimentar, piora do desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica, hipoatividade/letargia) associado(s) a todos os seguintes critérios: a) hemograma com >3 parâmetros alterados e/ou proteína C reativa quantitativa alterada, b) hemocultura não realizada ou negativa, c) ausência de evidência de infecção em outro sítio, d) terapia antimicrobiana instituída pelo médico assistente.(16) Definiu-se sepse confirmada bacteriologicamente quando houve positividade da hemocultura, esta obtida por única coleta com volume de pelo menos 1 ml.(17)

Na unidade neonatal avaliada utilizou-se o caldo de hemocultura brain heart infusion (BHI) e, caso houvesse crescimento após 24 horas de incubação, realizaram-se o método de Gram e a semeadura em meios convencionais de microbiologia de acordo com o resultado (agár-chocolate, ágar-ágar) com posterior tipagem e antibiograma.

A idade gestacional (IG) foi definida como a melhor estimativa entre a ultrassonografia gestacional precoce (menor que 20 semanas), data da última menstruação, anotação obstétrica e exame clínico.(7) As idades gestacionais foram categorizadas em menores de 28 semanas (prematuros extremos), 28-31 semanas (muito prematuros) e maiores ou iguais a 32 semanas (prematuros moderados).(18)

O peso ao nascer foi classificado como extremo baixo peso (EBP) ou peso ao nascer menor que 1000g, muito baixo peso (MBP) ou peso ao nascer entre 1000 e 1499g, baixo peso (BP) ou peso ao nascer entre 1500 e 2499g, e uma última categoria, que incluiu os nascidos com peso igual ou superior a 2500g.(18)

Outras variáveis analisadas foram dicotomizadas em sim ou não, a saber: recém-nascido proveniente de outra instituição, parto cesáreo, Apgar inferior a sete no quinto minuto de vida, tempo de ventilação mecânica (VM) por período igual ou superior a 10 dias e tempo de cateter central de inserção periférica (PICC) por período igual ou superior a 11 dias e realização de procedimento cirúrgico. O sexo (masculino ou feminino) também foi analisado.

A curva ROC (receiver operating characteristic) foi utilizada para definir os melhores pontos entre os tempos de ventilação mecânica (VM) e de cateter central de inserção periférica (PICC) para a ocorrência de sepse tardia.

Análise estatística

Os dados foram obtidos dos prontuários por meio de formulário semiestruturado construído para o estudo. Calculou-se o tamanho amostral pelo Stat Calc Epi Info 7.0 e, considerando-se prevalência de 24%, nível de confiança de 95% e um erro amostral de 4%, seriam necessários 265 pacientes.

Empregaram-se os testes do Qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou Qui-quadrado de tendência linear para as variáveis qualitativas. Considerou-se significante p<0,05. Foram realizadas análises bivariadas e multivariadas entre as variáveis independentes e a dependente, obtendo-se como medida de efeito as razões de prevalências (RP) por meio da regressão de Poisson, considerando-se p<0,20.(19) Utilizaram-se os Programas SPSS versão 17.0 e Stata versão 9 para análise estatística.

 

RESULTADOS

No período de estudo, admitiram-se 502 pacientes na unidade avaliada (47,4% da população total admitida desde sua inauguração), sendo 336 pré-termos (66,9%), dos quais encontraram-se prontuários de 293. Destes, incluíram-se 267 neonatos pré-termo, por preencherem os critérios de inclusão.

A sepse neonatal tardia apresentou-se em 28,5% (76/267) dos pré-termos, com positividade de hemocultura em 17,1% (13/76) (Figura 1). Evoluíram para óbito 22 pré-termos (8,2%) e, destes, 68,2% estiveram no GS. Associaram-se à hemocultura positiva três óbitos, com a participação de Gram-negativos: aos cinco dias de vida (E. coli), aos oito dias de vida (Pseudomonas spp) e aos nove dias de vida (Klebsiella pneumoniae). Destes óbitos, dois ocorreram entre os muito prematuros e um entre os prematuros extremos.

 

 

Quanto às características da população de pré-termos, a terminação do parto foi cesárea em 63,1%, 17,6% haviam nascido em outro hospital, 54,5% eram do sexo masculino e 9,5% apresentaram Apgar inferior a sete no 5º minuto de vida. Eram prematuros extremos 11,2%, 31,1% muito prematuros e 57,7% prematuros moderados. Eram de EBP 12,4%, MBP 32,2% e BP 41,9% da população, enquanto os restantes 13,5% nasceram com peso igual ou superior a 2500g. Mantiveram-se em uso de cateter central de inserção periférica (PICC) por período igual ou superior a 11 dias 25,1% dos prematuros, enquanto 17,6% permaneceram em ventilação mecânica (VM) por período igual ou superior a 10 dias. Nove pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos (3,4%).

Na Tabela 1 buscou-se verificar associação entre o desfecho sepse neonatal tardia e características da população de pré-termos. Observou-se que não houve diferenças entre os grupos (GS e GNS) para as seguintes variáveis: pré-termos provenientes de outras instituições, parto cesáreo e sexo (p>0,05). Entretanto, ao analisar as categorias de idade gestacional (IG) e de peso ao nascer (PN), observou-se que, à medida que decresceram a IG e o PN, houve maior prevalência de sepse tardia (p<0,0001).

A utilização de VM por período igual ou superior a 10 dias e de PICC por período igual ou superior a 11 dias se associaram ao desfecho sepse neonatal tardia em 80,8% e 76,2% dos pré-termos, respectivamente (p<0,0001). Foram submetidos a procedimento cirúrgico 66,7% dos pré-termos do GS, mostrando diferença significante entre os grupos (p=0,018). Da mesma forma, o escore de Apgar inferior a sete no 5º minuto de vida diferiu entre os dois grupos (p=0,037).

Realizaram-se as análises bivariada e multivariada das variáveis explicativas para o desfecho sepse neonatal tardia que apresentaram valor de p<0,20, cujo modelo final está demonstrado na Tabela 2. A prevalência de sepse tardia foi 397% maior entre os prematuros que usaram PICC por período igual ou superior a 11 dias.

Pelos dados da Figura 2 observou-se que, dentre os 76 pacientes que evoluíram com sepse neonatal tardia (n=76; 28,5%), 13 apresentaram hemocultura positiva para microrganismos (correspondentes a 17,1% de taxa de positividade), com maior participação dos Gram-negativos (n=8; 61,5%). Os agentes isolados entre os Gram-negativos foram: Klebsiella pneumoniae (n=3), Escherichia coli (n=2), Klebsiella spp (n=1), Enterobacter spp (n=1) e Pseudomonas spp (n=1). Corresponderam aos Gram-positivos os seguintes agentes: Staphylococcus epidemidis sensível à oxacilina (n=2), Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina (n=1), Staphylococcus aureus (n=1) e Staphylococcus saprophyticus (n=1). Não houve isolamento de fungos.

 

 

DISCUSSÃO

A sepse neonatal tardia encontrada (28,5%) mostrou-se comparável a outros estudos, que variaram de 16% a 50%.(2-6) Entretanto, a taxa de positividade de hemocultura em 17,1% mostrou-se inferior a outros resultados, que variaram de 18% a 65%.(6,7,20,21)

Nos três óbitos que ocorreram relacionados à sepse com hemocultura positiva participaram os Gram-negativos, o que se leva a pensar na maior mortalidade associada à presença de tais agentes, fato corroborado por Cohen-Wolkowiez et al. e Gordon et al. os quais evidenciaram maior mortalidade associada aos bacilos Gram-negativos, variando de 19 a 24%.(7,8) O estudo de Kayange et al. também encontrou associação com maior mortalidade quando a hemocultura esteve positiva.(11)

Neste estudo permaneceu como fator independente o tempo de uso de cateter central de inserção periférica associando-se à sepse neonatal tardia, o que é corroborado por outros autores, que também encontraram associações entre a infecção tardia e procedimentos invasivos.(22-24)

O predomínio de Gram-negativos como agentes de sepse tardia está em concordância com diferentes estudos, destacando-se a investigação de Graham et al., na qual se observou tendência em aumento da participação de bacilos Gram-negativos, agentes que, provavelmente, apresentam diferentes fatores de risco e medidas de prevenção quando comparados aos Gram-positivos e Candida spp.(22) Ademais, outros autores identificaram como fatores de risco à sepse por Gram-negativos a permanência de acesso central e outros procedimentos invasivos, como ventilação mecânica.(10,22,25) Investigação de Nambiar et al. mostra uma maior prevalência de Gram-negativos (43%), com predominância de Enterobacter spp.(26)

A maior participação da Klebsiella pneumoniae dentre os Gram-negativos assemelhou-se aos estudos de Tragante et al. e Meireles et al., que também evidenciaram predominância de Gram-negativos, com maior prevalência da Klebsiella pneumoniae.(4,21) Entretanto, alguns estudos mostraram predomínio dos Gram-positivos com participação do Staphylococcus coagulase negativo embora, dentre os Gram-negativos, Pseudomonas spp. e Enterobacter spp. tenham sido isolados com maior freqüência.(3,6,12,27-29) Pesquisa americana, que avaliou somente os prematuros tardios, apresentou como principais agentes S. aureus e E. coli.(7)

A característica transversal e retrospectiva do estudo, que é uma limitação, impossibilita estabelecer uma relação causal e somente permite o estudo de associação, assim como se encontra sujeita a vieses de informações.

 

CONCLUSÕES

A sepse tardia mantém-se uma preocupação por sua prevalência nas unidades de terapia intensiva neonatais e pela associação a procedimentos invasivos a que são submetidos os pré-termos. Ressaltam-se a tendência à emergência dos Gram-negativos na participação da sepse neonatal tardia e a necessidade de melhores e mais eficientes métodos para identificar os quadros de sepse comprovada.

 

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Autor correspondente:
Brunnella Alcantara Chagas de Freitas
Universidade Federal de Viçosa
Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM)
Avenida P. H. Rolfs s/n - Campus Universitário
CEP: 36571-000 – Viçosa (MG), Brasil.
Fone: (31) 3899-3738
E-mail: brupediatria@gmail.com

Submetido em 18 de Novembro de 2011
Aceito em 1º de Março de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Nutrição e Saúde e no Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.