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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

versión impresa ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.24 no.2 São Paulo abr./jun. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200008 

ARTIGOS ORIGINAIS - PESQUISA CLÍNICA

 

Prevalência e desfechos clínicos de infecções em UTIs brasileiras: subanálise do estudo EPIC II

 

 

Eliézer SilvaI; Luiz Dalfior JuniorI; Haggéas da Silveira FernandesI; Rui MorenoII; Jean-Louis VincentIII

IUnidade de Terapia Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE - São Paulo (SP), Brasil
II
UCIC, Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. - Lisboa, Portugal
III
Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Université Libre de Bruxelles - Belgium

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar as taxas de prevalência de infecção em unidades de terapia intensiva brasileiras e mortalidade atribuída pela análise dos dados ­obtidos pelo estudo Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II).
MÉTODOS: O EPIC II é um estudo multicêntrico, internacional, prospectivo, de prevalência de infecção em UTIs, realizado em apenas um dia. Ele descreve as características demográficas, fisiológicas, bacteriológicas, terapêuticas, acompanhamento até o 60º dia, a prevalência de infecção, a taxa de mortalidade de todos os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva participantes entre zero hora e meia noite do dia 8 de maio de 2007. Um total de 14.414 pacientes foram inlcuídos no estudo original, sendo que destes, 1.235 eram brasileiros provenientes de 90 unidades de terapia intensiva do país, que representaram o foco do estudo.
RESULTADOS: Dos 1.235 pacientes, 61,6% apresentavam infecção no dia do estudo, sendo que o pulmão era o principal sítio de infecção (71,2%). Metade dos pacientes apresentava cultura positiva, sendo que o predomínio foi de bacilos Gram-negativos (72%). No dia do estudo, o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) mediano foi 5 (3-8) e o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) mediano 36 (26-47). Os doentes infectados apresentaram escore SOFA significativamente maior do que os não infectados, 6 (4-9) e 3 (2-6), respectivamente. A taxa de mortalidade global na unidade de terapia intensiva foi 28,4%, sendo de 37,6% em infectados e 13,2% em não infectados (p<0,001). Da mesma forma, a taxa de mortalidade hospitalar foi maior em pacientes infectados (44,2% versus 17,7%), tendo como taxa global 34,2% (p<0,001). Na análise multivariada, os principais fatores relacioanados ao desenvolvimento de infecção foram cirurgia de emergência (OR: 2,89, IC95%=1,72-4,86; p<0,001), ventilação mecânica (OR=2,06, IC95%=1,5-2,82; p<0,001), SAPS II – por ponto obtido (OR=1,04, IC95%=1,03-1,06; p<0,001) e para mortalidade foram insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Classe Funcional III/IV (OR=3,0, IC95%=1,51-5,98; p<0,01), diabetes mellitus (OR=0,48, IC95%=0,25-0,95; p<0,03), cirrose (OR=4,62, IC95%=1,47-14,5; p<0,01), gênero masculino (OR=0,68, IC95%=0,46-1,0; p<0,05), ventilação mecânica (OR=1,87, IC95%=1,19-2,95; p<0,01), hemodiálise (OR 1,98, IC95%=1,05-3,75; p<0,03), SAPS II – por ponto obtido (OR=1,08, IC95%=1,06-1,10; p<0,001).
CONCLUSÃO: Taxas de prevalência de infecção e de mortalidade mais elevadas que outros relatos foram observadas na presente amostra. Há clara relação entre infecção e mortalidade.

Descritores: Sepse; Prevalência; Mortalidade; Infecção; Unidades de terapia intensiva


 

 

INTRODUÇÃO

A infecção está associada a elevadas taxas de morbidade e mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTIs) e a altos custos. Grande parte desses pacientes desenvolvem quadro sistêmico caracterizado como sepse, que é a principal causa de morte em UTIs não cardíacas e a décima causa de morte nos Estados Unidos.(1-4) Além disso, alguns estudos epidemiológicos registram incidência crescente podendo corresponder a até três pacientes com sepse grave por mil habitantes por ano.(1)

Os mais importantes estudos epidemiológicos de infecção foram conduzidos nos Estados Unidos, Europa e Austrália, não envolvendo, em geral, países em desenvolvimento.(2) No Brasil, dois grandes estudos avaliaram as taxas de densidade de incidência e mortalidade de sepse grave em UTIs locais. O primeiro, estudo BASES, realizado entre maio de 2001 e janeiro de 2002, era multicêntrico e observacional, com 1.383 pacientes, envolvendo 5 UTIs brasileiras (sendo 1 em hospital privado e 4 em hospitais públicos). Nesse estudo, observaram-se densidade de incidência de sepse, sepse grave e choque séptico de 61,4 (intervalo de confiança de 95% - IC 95%=55,5-67,3), 35,6 (IC 95%=31,1-40,1) e 30 (IC 95%=25,9-31,4) por 1.000 pacientes-dia, respectivamente. A taxa de mortalidade encontrada para sepse, sepse grave e choque séptico foi de 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente.(5) O segundo, também prospectivo e multicêntrico com um total de 3.128 pacientes, avaliando 75 UTIs em 65 hospitais de todas as regiões brasileiras, registrou incidência de sepse, sepse grave e choque séptico de 19,6%, 29,6% e 50,8%, respectivamente. A taxa global de mortalidade foi de 46,6% (IC95%=42,5-51), com mortalidade nos subgrupos de sepse, sepse grave e choque séptico igual a 16,7%, 34,4% e 65,3%, respectivamente.(6)

No entanto, há poucos dados nacionais sobre prevalência de infecções em UTIs, bem como seu impacto no desfecho desses pacientes. Em adição, os dados disponíveis foram coletados no início da década passada e, desde então, as práticas assistenciais têm sido alteradas pela implementação de campanhas voltadas à prevenção de infecções nesses ambientes, assim como no tratamento de pacientes sépticos - fatores que podem impactar no desfecho clínico.

Diante de tais dados, o presente estudo teve como objetivo principal demonstrar as taxas de prevalência de infecção, bem como a mortalidade atribuída, pela análise dos dados de pacientes brasileiros incluídos no estudo Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II).

 

MÉTODOS

O presente estudo avalia dados brasileiros originados do estudo EPIC II.(7) EPIC II é um estudo multicêntrico, internacional, prospectivo, de prevalência de infecção em UTIs e descreve as características demográficas, fisiológicas, bacteriológicas, terapêuticas e seus resultados.Um total de 14.414 pacientes (13.796 maiores de 18 anos de idade analisados) foram incluídos no estudo original, sendo que, destes, 1.235 eram brasileiros.(7)

As UTIs foram convidadas a participar por meio de correspondências, anúncios em congressos e simpósios internacionais, sendo que essa colaboração foi inteiramente voluntária. O estudo não foi financiado. A aprovação pelo comitê de ética local de cada centro participante ou foi concedida ou não foi necessária devido à natureza puramente observacional do estudo.

Dados demográficos, fisiológicos, bacteriológicos e terapêuticos foram coletados de todos os pacientes internados nas UTIs participantes entre zero hora e meia noite do dia 8 de maio de 2007. Os escores Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II)(8) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)(9) foram obtidos no dia do estudo. O registro de dados utiliza formulários específicos e encaminhados via website, fax ou correio. O seguimento dos pacientes foi realizado até a alta hospitalar ou por 60 dias após a realização da coleta dos dados (9 de julho de 2007), sendo que os desfechos obtidos na terapia intensiva e durante a internação hospitalar foram registrados. Qualquer decisão de retirar ou suspender terapias durante a internação na UTI foi anotada. Uma linha telefônica exclusiva foi mantida para dúvidas durante o período de seguimento. Centros com dados incompletos foram contactados na tentativa de reavê-los; os dados ainda ausentes foram contabilizados como tal, não participando da análise.

Infecção foi definida de acordo com a classificação do International Sepsis Forum(10) e tal definição foi validada pelo médico assistente. Pacientes admitidos na UTI no pós-operatório imediato e que, no dia do estudo, apresentavam tempo menor ou igual a 4 semanas foram considerados como admissão cirúrgica. Cirurgia eletiva foi considerada quando marcada há mais de 24 horas da realização, enquanto que cirurgia de emergência foi realizada com tempo menor que 24 horas da indicação. Admissão por trauma foi aquela diretamente associada ao evento, as que ocorreram por complicações de trauma ou com traumas ocorridos em tempo menor ou igual a 30 dias do evento. Todas outras admissões foram consideradas como clínicas.

A presença de comorbidades foi registrada: doença pulmonar obstrutiva crônica, neoplasia metastática (metástase confirmada por cirurgia ou exame de imagem), cirrose hepática, insuficiência cardíaca (classe III e IV da New York Heart Association), neoplasia hematológica (linfoma, leucemia aguda e mieolma múltiplo), infecção pelo vírus HIV (pacientes HIV positivos com complicações clínicas como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, sarcoma de Kaposi, linfoma, tuberculose ou toxoplasmose), insuficiência renal crônica (necessidade de suporte dialítico ou história de insuficiência renal crônica com nível sérico de creatinina > 3,6 g/dL), imunossupressão (administração de esteroides nos 6 meses que antecederam a internação na UTI, com dose de, ao menos, 0,3 mg/kg por dia de prednisolona ou dose equivalente por, ao menos, 1 mês), desnutrição grave, deficiência imunocelular ou humoral congênita, radioterapia ou quimioterapia (em 6 meses anteriores a admissão na UTI), diabetes mellitus insulino-dependente.

Todos os dados foram analisados no Departamento de Terapia Intensiva da Universidade de Bruxelas, Bélgica, em colaboração com a Universidade de Jena, Alemanha. Para tal, foi usado o software Statistical Package for Social Science (SSPS) versão 13.0 (SSPS Inc, Chicago, Illinois). Apenas dados dos pacientes adultos (>18 anos) foram utilizados.

Foram usados teste de Kolmogorov-Smirnov, histogramas e normal-quantile plots para verificar a existência de desvios significativos da normalidade das variáveis contínuas. Testes não paramétricos de comparação foram usados para avaliar as variáveis que não apresentavam distribuição normal. Diferentes testes entre grupos foram realizados, usando-se análise de variância: teste de Kruskal-Wallis, teste t, teste de Mann-Witney, teste do χ2 e o teste exato de Fisher, quando apropriado. A correção de Bonferroni foi aplicada para comparações múltiplas.

A análise de regressão logística multivariada foi usada para determinar os fatores de risco para infecção e mortalidade hospitalar. As variáveis a seguir foram investigadas como fatores de risco independente para infecção: tipo da admissão, local de origem, comorbidades, idade, gênero, ventilação mecânica, hemofiltração ou hemodiálise e escore SAPS II. As mesmas variáveis, na vigência de infecção, foram avaliadas como fatores de risco para mortalidade hospitalar, sendo que essa análise foi repetida incluindo os diversos tipos de micro-organismos isolados.

Odds ratio foi ajustado para fatores relacionados ao hospital e sua organização, incluindo tipos de UTI (aberta versus fechada; comunitária versus universitária; clínica versus cirúrgica), número de leitos de UTI, número de enfermeiros e fisioterapeutas, presença de médico assistente por 24 horas, consumo de insumos para cuidados de saúde (obtido do sistema de informação da Organização Mundial da Saúde, do site http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Full.pdf, com base em dados do ano de 2006), tempo de permanência na UTI pré-estudo e região demográfica. O teste Cochran-Armitage foi usado para avaliar a associação entre taxa de infecção e o Produto Interno Bruto (PIB) nacional relacionado à saúde, escores SAPS II e SOFA e o tempo de internação na UTI prévio ao início do estudo. Os dados foram apresentados como média (IC95%), mediana (variação interquartil - IQR) ou número (%), quando apropriado. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 

RESULTADOS

O estudo EPIC II recrutou um total de 14.414 pacientes, sendo desses analisados 13.796 (>18 anos de idade), num total de 1.265 UTIs de 75 países. A maioria dos pacientes proveio da Europa Ocidental. Desse total, 51% foram considerados infectados, 71% recebiam antibióticos (mesmo que apenas profilaxia), 64% apresentavam infecção pulmonar. As taxas de mortalidade hospitalar e na UTI foram de 24,2% e de 18,2% respectivamente.(7)

Um total de 1.235 pacientes foram tratados nas UTIs brasileiras e seus dados são apresentados na tabela 1. Desses, 761 (61,6%) foram considerados infectados no dia do estudo. Esses pacientes apresentaram maior SAPS II e escore SOFA na admissão à UTI que os pacientes não infectados. Quanto ao sítio de infecção, 71,2% dos pacientes infectados apresentaram o pulmão como origem; 16,6%, o trato urinário; 13,4%, o abdome; e 10,1% apresentaram infecção de corrente sanguínea. Dentre os infectados, 50,7% possuíam isolamento microbiológico, sendo que 33,9% eram Gram-positivos, 72% Gram-negativos, 14,5% fungos e outros (Tabela 2). Entre cocos Gram-positivos, os mais frequentes foram Staphylococcus aureus (16,6%) com 7,3% dos mesmos S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) e 11,1% Staphylococcus epidermidis. Entre bacilos Gram-negativos, Pseudomonas sp correspondeu a 24,6%; Klebsiella sp a 18,7% e Acinetobacter sp a 15,3%.

 

 

 

 

Há relação direta entre gravidade do paciente (evidenciada pelos escores de gravidade - SAPS II - e disfunção orgânica - SOFA, respectivamente) e chance de adquirir infecção, conforme demonstrado na tabela 3.

 

 

Os doentes infectados apresentaram maior taxa de disfunção orgânica que os não infectados, com diferença estatisticamente significativa. As disfunções orgânicas mais prevalentes foram respiratória (62,9%), neurológica (43,8%) e renal (31,3%). As demais disfunções, em menor prevalêcia, eram circulatória (27,3%), de coagulação (16,9%) e hepática (12,8%).

Fatores associados a maior taxa de infecção foram demonstrados após realização de análise multivariada de regressão logística como sendo cirurgia de emergência (OR=2,89, IC95%=1,72-4,86; p<0,001), ventilação mecânica (OR=2,06, IC95%=1,5-2,82; p<0,001), SAPS II – por ponto obtido (OR=1,04, IC95%=1,03- 1,06; p<0,001) (Tabela 4).

 

 

A taxa de mortalidade global na UTI foi de 28,4%, sendo que, para pacientes infectados, essa taxa foi de 37,6%, enquanto que, para não infectados, foi de 13,2% (p<0,001). Já a taxa de mortalidade global hospitalar foi de 34,2%, sendo que, para pacientes infectados, foi de 44,2% e, para não infectados, de 17,7% (p<0,001).

Pacientes infectados apresentaram maior taxa de permanência na UTI (19 dias; 8-38 dias) e no hospital (31 dias; 15-62 dias), enquanto que, para não infectados, a permanência na UTI foi de 5 dias (2-21 dias) e, no hospital, de 14,5 dias (6-44dias) - p<0,001.

Em pacientes infectados, fatores evidenciados por análise multivariada e que foram associados à maior taxa de mortalidade foram insuficiência cardíaca congestiva (ICC) classe funcional III/IV (OR=3,0, IC95%=1,51-5,98, p<0,01), diabetes mellitus (OR=0,48, IC95%=0,25-0,95; p<0,03), cirrose (OR=4,62, IC95%=1,47-14,5, p<0,01), sexo masculino (OR=0,68, IC95%=0,46-1,0], p<0,05), ventilação mecânica (OR=1,87, IC95%=1,19-2,95]; p<0,01), hemodiálise (OR=1,98, IC95%=1,05-3,75, p<0,03) e SAPS II - por ponto obtido (OR=1,08, IC95%=1,06-1,10, p<0,001) (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstra elevadas taxas de prevalência (61,6%) bem como de mortalidade (37,6%) relacionadas à infecção. Esses números se revelam superiores àqueles relatados na literatura, que chegam a variar de 21,1 a 44,5% para prevalência de infecção(5,6,11,12) e mortalidade de aproximadamente 30%.(13-17)

Dados internacionais revelam que a incidência varia de acordo com a origem do paciente (sala de emergência, centro cirúrgico ou enfermaria) e com o tipo de UTI, sendo que UTIs clínicas possuem maior incidência de infecção (41%), enquanto que aquelas destinadas a cirurgias eletivas apresentam a menor incidência (12,1%).(11) A despeito disso, a gravidade e a ocorrência de disfunção orgânica não dependeram desses fatores.(11,14) Esses dados são congruentes com os achados no presente estudo. A alta taxa de mortalidade demonstrada também é compatível com estudos nacionais e internacionais, porém dados recentes demonstraram redução nessa taxa de 37% para 30,8% (p<0,001).(12) Há consistência na literatura, porém com variações entre 27 a 50%,(1,5,6,13,17,18) sendo a variação da taxa de adesão ao tratamento uma das possíveis explicações.(12)

O principal sítio de infecção permanece sendo o pulmão, com 71,2% dos casos, dado comparável aos já publicados.(5,6,11,13,14,16,17) Trato urinário aparece como o segundo principal sítio, ao contrário do que se tem publicado, já que se falava em foco abdominal.(5,6,11-14,16,17) Dados de literatura sugerem que a ocorrência de infecção pulmonar, peritonite, bacteremia primária, isolamento microbiológico de coco Gram-positivo e bacilo Gram-negativo estão identificados como fator de risco para evolução para sepse com pior gravidade.(11,16)

Isolamento microbiológico ocorreu em 50,7% dos pacientes infectados. Dados internacionais mostram grande variação: os valores estão entre 47,7% a 85,8%.(11,13-15,19) Desses, o bacilo Gram-negativo, no Brasil, continua sendo o mais frequente, porém, com incidências maiores que a anteriormente relatada (72% versus 40,1%)(6) permanecendo a Pseudomonas aeruginosa como bacilo Gram-negativo mais frequentemente isolado (24,6%).(6) Observa-se o crescimento no Brasil da incidência dos cocos Gram-positivos (atual de 33,9%) - por ora ainda menor que dados internacionais.(11) Há, contudo, tendência de crescimento de bacilo Gram-­negativo na literatura mundial.(15,17)

Pacientes infectados apresentaram significativamente maior prevalência de disfunção orgânica e maior pontuação no escore SOFA (Tabela 3) do que pacientes não infectados.(6,12) Entre esses pacientes, nota-se maior mortalidade, proporcional à maior disfunção orgânica e ao SOFA, com clara correlação entre disfunção orgânica e mortalidade, o que já foi demonstrado na literatura (taxa de mortalidade de 65% em doentes com quatro ou mais disfunções orgânicas).(6,11,13) O SAPS II foi maior em pacientes infectados (p<0,001), relacionando-se a maior taxa de mortalidade nesses casos (tanto UTI quanto hospitalar).(5,6,8,11,12,14-16,19) Os tempos de permanência nas UTIs e o hospitalar foram maiores nos pacientes infectados.(6,11-13,19) Pacientes infectados já na admissão à UTI ou que a adquiriram durante internação foram definidos como população de alto risco para mortalidade.(11)

Conforme análise multivariada (Tabela 4), os pacientes que apresentaram maior probabilidade de infecção, foram os submetidos à cirurgia de emergência (p<0,001), ventilação mecânica (p<0,001) e os que obtiveram maior pontuação no SAPS II (por ponto obtido) (p<0,001). Esses dados são congruentes com as demais publicações.(5,6,13,16,20) Ao contrário do encontrado na literatura, comorbidades como cirrose, imunossupressão, ICC classe funcional III/ IV, diabetes mellitus, neoplasias sólida e hematológica não se correlacionaram diretamente com infecção.(11) Um estudo cita a presença de cirrose como comorbidade associada à maior chance de progressão de infecção para sepse.(16)

A diferença da taxa de mortalidade nas UTIs brasileiras entre pacientes infectados e não infectados foi estatisticamente significativa (37,6% versus 13,2%, com p<0,001). Tais dados são semelhantes aos já publicados, com valores menores.(5) O mesmo pode ser observado referente à taxa de mortalidade hospitalar (44,2% versus 17,7%, p<0,001 para pacientes infectados e não infectados, respectivamente).(5,13) Análise multivariada demonstrou fatores associados a maior risco de mortalidade hospitalar entre pacientes infectados portadores de ICC classe funcional III/IV, diabetes mellitus, cirrose, gênero masculino, ventilação mecânica, hemodiálise e SAPS II. Existe relação entre maior taxa de mortalidade e gênero masculino, inclusive sendo motivo de estudos com hormônios sexuais e proteção contra infecção com menor taxa de mortalidade.(21-23) A maioria dos estudos demonstra relação de comorbidades com maior taxa de mortalidade, mas nem todos conseguiram provar diferença significativa do ponto de vista estatístico, com discordância de disfunção orgânica prévia entre os mesmos.(5,6,11-13,16,17,19)

O presente estudo apresentou limitações relacionadas a diferenças claras de protocolos de abordagem das infecções e às estruturas das UTIs, que mudam de acordo com a região de origem dos dados, bem como fatores que dizem respeito à característica da prestação de serviços de saúde dos nossos hospitais (serviço público ou privado).

 

CONCLUSÃO

Em síntese, o presente estudo revelou altas taxas de prevalência de infecção nas UTIs brasileiras, sendo superiores àquelas já relatadas. Há clara relação entre infecção e mortalidade. Esses dados podem ser úteis na geração de políticas institucionais de profilaxia de infecção assoaciadas a cuidados de saúde, bem como a políticas públicas, redefinindo prioridades para programas educacionais e de pesquisas nessa área.

 

REFERÊNCIAS

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Autor correspondente:
Eliézer Silva
Avenida Albert Einstein, 627 - 5º andar - Morumbi
CEP: 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil
E-mail: eliezer@einstein.br

Submetido em 11 de Abril de 2012
Aceito em 22 de Junho de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.