Prevalência e fatores associados à displasia broncopulmonar em hospital de referência para microrregião de Minas Gerais

Resumos

OBJECTIVE:The aim of the present study was to evaluate the prevalence and factors associated with bronchopulmonary dysplasia at a neonatal intensive care unit. METHODS: The study was a cross-sectional study that used secondary data from premature infants who were born with less than 32 weeks of gestational age and were admitted to a neonatal intensive care unit. Chi-square, Mann-Whitney and multivariate tests were used. Significance was set at p<0.05. RESULTS: A total of 88 premature infants were included in the study. Bronchopulmonary dysplasia occurred in 27.3% of the infants and was related to having a gestational age below 28 weeks (OR: 4.80; 95% CI: 1.50-15.34; p=0.008) and a patent ductus arteriosus (OR: 3.44; 95% CI: 1.10-10.76; p=0.034). The group with bronchopulmonary dysplasia used mechanical ventilation for a longer duration, with a median of 24.5 days (p<0.0001). At discharge, the corrected and chronological ages were higher in the group with bronchopulmonary dysplasia (p<0.0001), with respective medians of 38.4 weeks and 70.5 days. CONCLUSIONS: In this study, the prevalence of bronchopulmonary dysplasia was high; the high prevalence was related to extreme prematurity, patent ductus arteriosus, a longer period under mechanical ventilation and prolonged hospitalization. The increased survival of infants with low gestational age makes this disorder a public health issue.

Bronchopulmonary dysplasia; Infant, premature; Infant, low birth weight; Infant, premature, diseases

ARTIGOS ORIGINAIS - PESQUISA CLÍNICA

Prevalência e fatores associados à displasia broncopulmonar em hospital de referência para microrregião de Minas Gerais

Brunnella Alcantara Chagas de Freitas^I,II; Mirene Peloso^I; Guilherme Lobo da Silveira^III; Giana Zarbato Longo^IV

^IDepartamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^IIIUnidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital São Sebastião - Viçosa (MG), Brasil

^IVDepartamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores associados à displasia broncopulmonar em uma unidade de terapia intensiva neonatal.

MÉTODOS: Estudo transversal de dados secundários de prematuros nascidos com menos de 32 semanas de gestação, admitidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Utilizaram-se os testes qui-quadrado, Mann-Whitney e a regressão multivariada. Considerou-se p<0,05.

RESULTADOS: Estudaram-se 88 prematuros. A displasia broncopulmonar ocorreu em 27,3% e se associou à idade gestacional inferior a 28 semanas (OR: 4,80; IC95%: 1,50-15,34; p=0,008) e à persistência do canal arterial (OR: 3,44; IC95%: 1,10-10,76; p=0,034). O grupo com displasia broncopulmonar utilizou maior tempo de ventilação mecânica, com mediana de 24,5 dias (p<0,0001). No momento da alta, as idades corrigida e cronológica foram maiores no grupo com displasia broncopulmonar (p<0,0001), com medianas respectivas de 38,4 semanas e 70,5 dias.

CONCLUSÕES: A prevalência de displasia broncopulmonar neste estudo foi elevada, associando-se à prematuridade extrema, à persistência do canal arterial, ao maior tempo de ventilação mecânica e ao prolongamento da internação. Essa morbidade constitui problema de saúde pública em razão do aumento da sobrevida dos prematuros de menores idades gestacionais.

Descritores: Displasia broncopulmonar; Prematuro; Recém-nascido de baixo peso; Doenças do prematuro

INTRODUÇÃO

A medicina perinatal e o aprimoramento dos cuidados intensivos neonatais vêm acarretando aumento na sobrevida de prematuros de muito baixo peso ao nascer. Contrapondo-se a tal benefício, a maior incidência de displasia broncopulmonar (DBP) tornou-se uma complicação temida entre os prematuros.⁽¹⁾

A DBP é uma doença pulmonar crônica que afeta os prematuros e contribui para sua morbidade e mortalidade, sendo ainda comum, apesar de modificações substanciais em sua incidência, fatores de risco e gravidade após a introdução de novas terapias e técnicas de ventilação mecânica (VM). Sua patogênese é multifatorial e inclui imaturidade, toxicidade pelo uso do oxigênio, infecção, persistência do canal arterial (PCA) e má nutrição pós-natal.^(2-8)

A prevalência de DBP varia de 20 a 40%,^(9-11) de acordo com a população estudada, os cuidados neonatais e os critérios diagnósticos utilizados. Conhecer fatores associados ao seu desenvolvimento contribui para sua prevenção, que frequentemente ocasiona internações prolongadas com consequências para o prematuro, sua família e a sociedade.⁽¹²⁾

Considerando-se o exposto, o presente estudo avaliou a prevalência da DBP e os fatores associados em prematuros da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital São Sebastião (HSS) em Viçosa (MG).

MÉTODOS

Características do estudo

Estudo transversal de dados secundários de prematuros admitidos na UTIN do HSS no período de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010.

Incluíram-se no estudo os prematuros nascidos com menos de 32 semanas de gestação. Excluíram-se aqueles que evoluíram a óbito ou que foram transferidos para outro hospital antes da idade corrigida de 36 semanas - critérios estes justificados pela perda de dados de seguimento.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV) sob o número 063/2011, com isenção de obtenção de termo de consentimento.

Variáveis analisadas

Categorizou-se a variável "desfecho, DBP" em "sim" ou "não", sendo ela definida como a dependência de oxigenioterapia às 36 semanas de idade corrigida, inclusive nos casos associados a pneumonia, aspiração meconial, anomalias gastrintestinais e doenças cardíacas.^(13,14)

Analisaram-se as seguintes variáveis explicativas:

- características maternas (qualitativas): idade materna (menos de 20 anos, 20 a 34 anos e maior ou igual a 35 anos); presença de pré-natal (sim, não); uso de corticoide antenatal (pelo menos uma dose - sim, não); gestação múltipla (sim, não); síndrome hipertensiva materna e terminação do parto (cesárea);

- características dos prematuros (qualitativas): origem do recém-nascido (nascido em outro hospital ou não), gênero, Apgar < 7 no 5º minuto, Clinical Risk Index for Babies (CRIB) ≥ 10,⁽¹⁵⁾ idade gestacional inferior a 28 semanas, pequeno para idade gestacional (PIG - peso inferior ao percentil 10 das curvas de Lubchenco), doença de membrana hialina (DMH), PCA, sepse tardia e uso de duas ou mais doses de surfactante (fundamentado em parâmetros clínicos, radiológicos e/ou gasométricos). Adotou-se o escore CRIB como medida de gravidade à admissão por ser este indicado para prematuros com idade inferior a 32 semanas, consistindo em um método simples e de fácil aplicação, visto que se baseia no registro de dados rotineiramente pesquisados nas primeiras 12 horas após o nascimento;⁽¹⁶⁾

- características dos prematuros (quantitativas): tempo de VM (de acordo com a rotina vigente, baseando-se em critérios clínicos, radiológicos e/ou gasométricos), tempo total de oxigenioterapia, peso ao nascer, idade gestacional ao nascer (definida pela melhor estimativa entre a ultrassonografia antes da 20ª semana, a data da última menstruação e o exame clínico), idade de início da alimentação enteral, idade de início de nutrição parenteral (NP), idade de aquisição de dieta plena (150mL/kg/dia),^(17-20) idade do peso recuperado, peso à alta, idades corrigida e cronológica à alta.

Análise estatística

Calculou-se o tamanho amostral pelo Stat Calc do Epi Info 7.0 e, considerando-se 80% de poder de amostra e intervalo de confiança de 95% (IC95%), seriam necessários 84 pacientes.

Obtiveram-se as frequências relativas, medianas, valores máximos e mínimos. Para as variáveis qualitativas, utilizaram-­se os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher e, para as variáveis quantitativas, o teste Mann-Whitney. Considerou-^­se significante p<0,05. A regressão múltipla pelo método Stepwise Backward LR foi aplicada para as variáveis explicativas que apresentaram p<0,20 relacionando-as à variável "desfecho DBP (sim ou não)". O software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 17.0 foi utilizado para as análises.

RESULTADOS

No período de estudo, admitiram-se 502 pacientes na UTIN (47,4% da população total desde sua inauguração). Destes, 336 eram prematuros (66,9%), dentre os quais foram encontrados 293 prontuários. Eram de idade inferior a 32 semanas gestacionais 43,3% (n=127), dos quais 24,4% (n=31) evoluíram a óbito antes das 36 semanas corrigidas. A partir dos 96 prematuros, excluíram-se do estudo oito por perda de seguimento (transferência a outro hospital antes das 36 semanas corrigidas). Dessa forma, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra final contou com 88 pacientes.

A DBP ocorreu em 27,3% da população estudada (n=24). Avaliaram-se características maternas e dos prematuros e sua associação ao desenvolvimento da doença.

As variáveis maternas "idade", "uso de corticoide antenatal", "presença de pelo menos uma consulta de pré-natal", "gemelaridade", "síndromes hipertensivas" e "parto cesárea" não diferiram entre os grupos com e sem DBP (Tabela 1).

Quanto às características dos prematuros, o grupo com DBP se associou à idade gestacional inferior a 28 semanas (p<0,0001) e à ocorrência de DMH (p=0,027), PCA (p=0,001) e sepse tardia (p=0,025) (Tabela 2).

As medianas de idade gestacional no grupo com DBP foram inferiores ao grupo que não a desenvolveu, respectivamente 28,0 semanas e 30,1 semanas (p=0,001). Comportamento semelhante apresentaram as medianas de peso ao nascer, com valores respectivos de 1.049g e 1.356g (p=0,002). Evidenciou-se mais demora na aquisição de dieta plena entre os prematuros com DBP (mediana de 24,5 dias; p=0,042).

Aplicou-se a regressão multivariada pelo método Stepwise Backward LR para as variáveis que apresentaram p<0,20, a saber: idade gestacional <28 semanas, peso ao nascer, DMH, PCA, sepse tardia, idade de aquisição de dieta plena, idade do peso recuperado e escore CRIB ≥10. Entretanto, foram removidos da análise os fatores de confusão com escore CRIB ≥ 10, idades de dieta plena e do peso recuperado.

No modelo final, persistiram como variáveis associadas à ocorrência de DBP a idade gestacional inferior a 28 semanas (OR: 4,80; IC95%: 1,50-15,34; p=0,008) e a PCA (OR: 3,44; IC95%: 1,10-10,76; p=0,034).

Evidenciaram-se diferenças significantes para os tempos de VM e de oxigenioterapia total (p<0,0001), com maiores medianas respectivas de tempo de VM e de oxigenioterapia total no grupo com DBP, de 24,5 dias e 61,0 dias (Tabela 3).

No momento da alta da UTIN, as variáveis "peso", "idade corrigida" e "idade cronológica" foram maiores no grupo com DBP (p<0,0001), com medianas respectivas de 2.667g, 38,4 semanas e 70,5 dias. As maiores idades corrigida e cronológica no momento da alta justificaram os maiores pesos nos prematuros com a doença, visto que a idade gestacional e o peso ao nascer se apresentaram menores nesse mesmo grupo.

DISCUSSÃO

A prevalência de 27,3% da DBP neste estudo apresentou-se mais elevada que em outros, com resultados variando entre 15,3% e 24%.^(14,21,22) No entanto, se fossem incluídos os oito pacientes transferidos, sem oxigenioterapia, para suas cidades de origem e que, provavelmente, não evoluíram com DBP e foram excluídos da amostra por não terem sido acompanhados até 36 semanas de idade corrigida na unidade, a prevalência seria menor, com valores comparáveis aos estudos citados. Dessa forma, a DBP como complicação da prematuridade permanece uma morbidade comum e um importante problema de saúde pública, em razão do aumento das taxas de sobrevida dos prematuros de menores idades gestacionais.⁽²³⁾

Para as variáveis maternas analisadas, não houve diferenças entre os grupos, entretanto é sabido que o uso de corticoide antenatal exerce proteção para a DBP.⁽¹¹⁾ A doença hipertensiva da gravidez também mostra certa proteção, provavelmente pelo nascimento de prematuros mais maduros.^(24,25) Já o parto cesáreo pode se associar à prematuridade induzida, quando é necessário interromper a gravidez.⁽¹¹⁾

O presente estudo encontrou maior ocorrência de DBP quando o prematuro era extremo. Embora a idade gestacional seja um importante preditor para DBP,^(21,26-28), existem outros fatores contribuintes, como, por exemplo, a associação entre DBP e DMH.⁽¹¹⁾

A associação entre PCA e DBP, indicada neste estudo, é corroborada por outros autores,^(21,29) embora Tauzin et al. não a tenham encontrado.⁽³⁰⁾ Laughon et al.⁽³¹⁾ e Kugelman e Durand⁽²⁹⁾ não observaram redução na ocorrência de DBP, apesar do tratamento clínico ou cirúrgico da PCA. Logo, devem-se instaurar medidas clínicas conservadoras, visando prevenir a PCA, tais como restrição de fluidos e suporte ventilatório adequado.^(29,32)

Evidenciou-se no estudo a associação entre a maior duração de VM e a ocorrência de DBP, resultados também encontrados por outros autores.^{(5,12,27,33,34)} É relatada a redução da incidência da doença com a diminuição do tempo de VM.^(5,33-38) Sugere-se utilizar mais o CPAP (continuous airway positive pressure) nasal como estratégia de ventilação protetora, alternativamente à ventilação invasiva, e praticar a extubação precoce, tentando diminuir tempo de VM. Autores promovem o uso do CPAP como terapia primária ou após a administração de surfactante.^(34-38) Entretanto, o sucesso na manutenção do CPAP sem necessidade de intubação posterior, em especial nos prematuros extremos, ainda é pequeno.⁽³⁹⁾

Outrossim, o risco de desenvolvimento de DBP pode ser significativamente reduzido com a diminuição da duração da VM.^(5,33) Entretanto, deve-se considerar que a prematuridade – isoladamente ou associada a várias complicações perinatais – pode determinar a duração da VM e o consequente risco de DBP.^(4,27,40,41)

O presente estudo não confirmou a associação entre a DBP e as práticas alimentares e os aspectos nutricionais avaliados. Entretanto, autores confirmaram que, uma vez desenvolvida a doença, os prematuros necessitam de maiores tempos de suporte ventilatório e de internação, apresentando também maior inadequação nutricional.^(11,28) Nesse aspecto, o suporte nutricional precoce é importante medida preventiva para a DBP,⁽²⁹⁾ com ênfase na oferta adequada de alimentação enteral, apesar da complementação pela nutrição parenteral.^(6,42)

Sobressalta no presente estudo o maior tempo de hospitalização no grupo que desenvolveu DBP, em razão dos riscos inerentes da hospitalização prolongada, acarretando custos sociais e financeiros, fato corroborado por outros autores.^(11,28,43)

CONCLUSÕES

Este estudo apresenta algumas limitações referentes aos estudos transversais e unicêntricos, embora contextualize um período de 3 anos da unidade avaliada, que completou 6 anos. Ressalta-se que a característica do presente trabalho não permite estudo de causa e efeito, mas sim de associação.

Reduzir a ocorrência da prematuridade é o modo mais efetivo de se minorar a DBP. Acontecido o nascimento prematuro, alerta-se para a necessária difusão das práticas preventivas ao desenvolvimento da PCA e relativas à utilização do CPAP nasal como alternativa à ventilação invasiva e à extubação de forma precoce, buscando diminuir tempo de VM. Dessa forma, sugerem-se mais estudos no intuito de encorajar o uso do CPAP.

Submetido em 3 de Janeiro de 2012

Aceito em 2 de Maio de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

Estudo realizado no Departamento de Medicina e Enfermagem e no Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  03 Jan 2012
• Aceito
  02 Maio 2012