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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.24 no.2 São Paulo Apr./June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200015 

ARTIGOS ORIGINAIS - PESQUISA CLÍNICA

 

Correlação entre a concentração de lactato plasmático e a mortalidade neonatal precoce

 

 

Herminia Guimarães Couto FernandezI; Alan Araújo VieiraII; Adauto Dutra Moraes BarbosaII

IDepartamento de Neonatologia, Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil
II
Departamento de Pediatria, Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a correlação entre a concentração do nível plasmático de lactato, nas primeiras 6 horas de vida, e a mortalidade neonatal precoce.
MÉTODOS: Os pacientes foram separados em dois grupos, a partir do melhor ponto de corte do nível plasmático de lactato para predição da mortalidade neonatal nos 3 primeiros dias de vida, obtido por meio da construção de curva ROC. Os grupos foram separados e analisados quanto às diferenças e correlações entre as variáveis estudadas e nível plasmático de lactato dosado nas primeiras 6 horas de vida, por meio dos testes qui-quadrado, t de Student ou Mann-Whitney, e regressão logística.
RESULTADOS: O melhor ponto de corte do nível plasmático de lactato determinado pela curva ROC para óbito nos 3 primeiros dias de vida foi 4,2mmol/L. Os grupos estudados foram diferentes em relação à média de peso de nascimento (menor no grupo com nível plasmático de lactato >4,2mmol/L), adequação entre peso de nascimento/idade gestacional, com maior número de recém-nascidos pequenos para idade gestacional nesse grupo. A ocorrência de convulsões, hemorragia intracraniana e óbito nos primeiros 3 dias de vida foi mais freqüente no grupo com nível plasmático de lactato >4,2mmol/L.
CONCLUSÃO: Para a amostragem estudada, a presença de nível plasmático de lactato > 4,2mmol/L, nas primeiras 6 horas de vida, foi correlacionada ao óbito neonatal nos 3 primeiros dias de vida, à maior frequência de morbidade neurológica e de recém-nascidos pequenos para idade gestacional.

Descritores: Ácido láctico; Asfixia neonatal; Mortalidade neonatal


 

 

INTRODUÇÃO

A dificuldade para se obter um marcador simples, sensível e específico para estimar a ocorrência de óbito neonatal tem levado pesquisadores a desenvolver escores como o Apgar,(1) Clinical Risk Index for Babie (CRIB),(2) Score for Neonatal Acute (SNAP) e Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAP-PE)(3,4) e que, entretanto, até o momento, não foram completos para tanto.

Historicamente, a dosagem do lactato plasmático vem sendo usada para a detecção precoce de injúria tissular, antes mesmo do aparecimento de sinais clínicos específicos.(5-9) Apesar de a literatura médica tentar correlacionar a concentração de lactato plasmático e a evolução do recém-nascido (RN) para o óbito,(10-12) ela é pobre em demonstrá-la utilizando o nível plasmático de lactato (NPL) dosado nas primeiras horas de vida.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a correlação entre a concentração plasmática do lactato, dosada no sangue arterial nas primeiras 6 horas de vida, e a mortalidade neonatal nos 3 primeiros dias de vida.

 

MÉTODOS

Estudo observacional, de coorte histórica, sendo coletados dados dos prontuários de todos os RNs admitidos entre junho de 2005 e fevereiro de 2007, em uma unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN) localizada no município de Niterói (RJ). Foram excluídos os pacientes transferidos para outras unidades, os internados com mais de 6 horas de vida, e que, por esse motivo, não tiveram sangue arterial coletado durante esse período, e os com malformação congênita. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense/Hospital Universitário Antônio Pedro, sob o número 026/07, Certificado de Apresentação para Avaliação Ética (CAAE) nº 0648.0.000.258-07, com isenção de termo de consentimento, pois a coleta de sangue fazia parte da rotina da instituição.

A coleta de 1,0mL de sangue arterial, por punção ou cateterismo umbilical, foi realizada dentro das primeiras 6 horas de vida, no momento da admissão na UTIN, sendo as amostras colocadas em frascos com fluoreto de sódio e oxalato de potássio, preservadas em ambiente resfriado e enviadas imediatamente para o processamento com utilização do kit Lactate/Rolf Greiner Biochemica em aparelho automatizado Selecta 1 - método espectofotométrico.(13,14)

Foram estudadas as seguintes variáveis antenatais e neonatais descritas nos prontuários: alterações pré-natais (centralização à ultrassonografia obstétrica, oligodramnia, doença hipertensiva específica da gravidez), tipo de parto, necessidade de reanimação, Apgar no 5º minuto de vida,(1) sexo, peso de nascimento (PN), idade gestacional (IG) – Ballard,(15) adequação do crescimento fetal segundo Alexander,(16) escore CRIB,(2) presença de hemorragia intracraniana (HIC),(17) ocorrência de convulsão após a coleta do lactato,(18) hipertensão arterial pulmonar persistente (HPPRN),(19) óbitos ocorridos nos 3 primeiros dias de vida.

Em função da concentração de lactato plasmático, definida como ponto de corte para predição de óbito nos três primeiros dias de vida pela curva ROC, os RNs foram divididos em dois grupos.

As variáveis qualitativas foram apresentadas por meio de frequência e analisadas pelo teste qui-quadrado, com emprego da correção de Yates, quando necessário. As variáveis quantitativas foram apresentadas pelas medidas de tendência central e analisadas pelos testes t de Student (para variáveis com distribuição normal) e Mann-Whitney (para variáveis sem critérios para normalidade). Foi realizada análise de regressão logística em todas as variáveis que apresentavam diferença significativa entre os grupos analisados. Adotou-se um nível de significância de 5% e os dados foram analisados utilizando-se o programa estatístico MedCalc 9.0.1 e Statistical Package for Social Science (SPSS) 16.0.

 

RESULTADOS

No período de estudo, 338 RNs foram internados, dos quais 182 foram excluídos (5 por transferência para outras unidades, 165 por terem sido internados com mais de 6 horas de vida, e 12 por apresentarem alguma malformação). Não houve ocorrência de óbito nesse grupo até o final da internação. Foram incluídos, assim, 156 RNs; destes, 17 (10,9%) morreram, sendo 9 (5,8%) nos primeiros 3 dias, 3 (1,9%) entre o terceiro e o sexto dia, e 5 (3,2%) a partir do sétimo dia.

Por meio da análise da curva ROC, o NPL que determinou maiores índices de sensibilidade e especificidade para óbito neonatal nos 3 primeiros dias de vida foi o >4,2mmol/L (sensibilidade de 88,9%, especificidade de 64,6%, valor preditivo positivo de 13,3% e valor preditivo negativo de 99%) e a área sob a curva foi de 0,802 (intervalo de confiança – IC: 0,731-0,862) (Figura 1).

 

 

A ultrassonografia transfontanela (USTF) foi realizada em 147 dos 156 RNs. Dos nove pacientes sem USTF, cinco faleceram (todos nos três primeiros dias; quatro com NPL>4,2mmol/L) e quatro sobreviveram (um com NPL>4,2mmol/L).

O ecocardiograma para diagnóstico de HPPRN foi realizado em 154 dos 156 RNs. Dos dois pacientes sem ecocardiograma, ambos tinham NPL≤4,2mmol/L, sendo que um faleceu e outro sobreviveu.

O número de RNs que morreu até o terceiro dia de vida foi maior no grupo com NPL >4,2mmol/L (Tabela 1).

 

 

Houve diferença entre os grupos em relação à presença de convulsão, HIC, e número de RNs classificados como pequenos para a IG (PIG). Todas essas variáveis apresentaram maior frequência no grupo de RN com NPL>4,2mmol/L. Não houve diferença em relação às demais variáveis (Tabela 1).

O grupo com NPL >4,2mmol/L apresentou PN médio inferior (1.835 ± 885g – mediana de 1.505g, variando de 490g a 3.760g) em relação ao grupo com NPL ≤4,2mmol/L (2.324 ± 915g – mediana 2.400g, variando de 485g a 4.720g) (p=0,001). O escore CRIB (que foi realizado nos 50 RNs com peso ao nascer <1.500g) e a IG não se mostraram diferentes entre os grupos (Tabela 1).

Não houve diferença de mortalidade nos 3 primeiros dias em relação à adequação peso/IG. Dos 9 óbitos, 2 eram PIG e 7 não PIG, e dos 147 sobreviventes nos primeiros 3 dias, 37 eram PIG e 110 não PIG (p=0,8428).

 

DISCUSSÃO

Este estudo utilizou a curva ROC para definir o ponto de corte do NPL com melhor sensibilidade e especificidade para predizer óbito neonatal precoce na população estudada e, dessa maneira, possibilitar as análises realizadas, pois não existe consenso para os "valores de referência" do lactato sanguíneo no RN.(5,10,20) No paciente adulto, entretanto, os valores de referência do NPL já estão determinados, sendo considerados normais níveis até 2mmol/L.(6,7)

Foi observado que os RNs com NPL >4,2mmol/L, nas primeiras 6 horas de vida, têm elevada chance de morrer nos primeiros 3 dias. No entanto, o não conhecimento da meia-vida do lactato pode explicar o fato de que uma única dosagem do NPL, realizada nas primeiras horas de vida, não reflita os eventos ocorridos após o terceiro dia de vida.(5,12,21) Como consequência do metabolismo celular anaeróbico, o NPL não só está relacionado à gravidade do quadro clínico, como também aos quadros de asfixia.(10-12)

O grupo de RNs com NPL >4,2mmol/L apresentou mais manifestações neurológicas relacionadas à síndrome hipóxico-isquêmica, com um aumento no número de episódios convulsivos (OR=12,53) e HIC (OR=3,74). Possivelmente, essa fato seja devido à hipoperfusão tecidual e à hipóxia, levando à mudança do metabolismo celular aeróbico para o anaeróbico, resultando nessas manifestações, que podem culminar no óbito do paciente.(19,20,22,23) A maior frequência de RNs PIG naqueles com lactato elevado sugere que a hipóxia intrauterina crônica seja uma das causas do déficit de peso ao nascimento.(24,25)

Embora não tivéssemos correlacionado o escore CRIB dos nossos grupos com o nível do lactato, Philips et al.(26) observaram bom valor prognóstico de um novo escore ao utilizar a análise conjunta do NPL e do CRIB para predição de mortalidade em RNs prematuros extremos.

 

CONCLUSÃO

Para a amostragem estudada, o NPL >4,2mmol/L apresenta associação com maior frequência de RNs PIG, com morbidade neurológica e com o óbito nos primeiros 3 dias de vida.

 

REFERÊNCIAS

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Autor correspondente:
Herminia Guimarães Couto Fernandez
Rua Moreira César, 123, apto. 204 - Icaraí
CEP: 24230-050 - Niterói (RJ), Brasil
E-mail: coutofernandez@hotmail.com

Submetido em 18 de Maio de 2012
Aceito em 23 de Junho de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Estudo realizado na Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil.