Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática

Resumos

OBJECTIVE: The use of interventionist medical technology in terminal elderly patients must be associated with palliative care as a measure of clinical support in intensive care units. Palliative care is an important component of end-of-life care, and the assistance provided by the healthcare team should be guided by decisions made by patients and their family members. Prolongation of life not accompanied by therapies aimed at relieving symptoms, such as pain and dyspnea, contributes to patient and family member stress suffering. The aim of the present study was to survey advances made in the application of palliative care in intensive care units. METHODS: Medline and Bireme were used to perform a systematic literature review of intensive care units-based palliative care for elderly patients. RESULTS: A total of 29 articles describing palliative care in intensive care units were analyzed according to the variables "satisfaction of relatives when they participate in the discussions on palliative care" and "difficulties to implement such type of care due to lack of technical skills of the health caregivers." CONCLUSION: Palliative care for elderly patients in intensive care units must be more thoroughly investigated to improve the relationships and communication among patients, their relatives, and the healthcare team. As greater numbers of elderly patients are admitted to intensive care units, the skills of health caregivers must improve to meet the challenges posed by the end-of-life care.

Aged; Hospice care; Life support care; Palliative care; Critical care; Chronic disease

ARTIGO DE REVISÃO

Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática

Anelise Coelho da Fonseca; Walter Vieira Mendes Junior; Maria de Jesus Mendes da Fonseca

Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz - ENSP/Fiocruz - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: O uso de tecnologia médica intervencionista em pacientes idosos em estado terminal necessita ser associado aos cuidados paliativos como medidas de suporte clínico na terapia intensiva. Esse recurso auxilia nas decisões ao final da vida do paciente e direciona a atenção da equipe de saúde para garantir o conforto do paciente e a satisfação da família. O prolongamento da vida sem a implementação de ações que visem amenizar sintomas, como dor e dispneia, contribui para o estresse familiar e a morte com sofrimento. O objetivo deste trabalho foi conhecer os avanços no uso dos cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva.

MÉTODOS: Revisão sistemática sobre a relação entre cuidados paliativos aos idosos e a terapia intensiva nos portais Medline e Bireme.

RESULTADOS: Foram analisados 29 artigos, que mostram experiências de cuidados paliativos em unidades de terapia intensiva utilizando as variáveis "satisfação da família quando participa das discussões sobre os cuidados paliativos" e "dificuldades na implementação desse tipo de cuidado por falta de capacitação técnica dos profissionais".

CONCLUSÃO: O tema "cuidados paliativos" deve ser aprofundado visando melhorar a relação entre pacientes, seus familiares e a equipe de saúde. Considerando o aumento do número de idosos na terapia intensiva, é fundamental melhorar a capacitação do profissional de saúde para enfrentar os desafios que envolvem a terminalidade da vida.

Descritores: Idoso; Cuidados paliativos; Cuidados para prolongar a vida; Assistência paliativa; Cuidados críticos; Doença crônica

INTRODUÇÃO

Os cuidados paliativos (CP) são intervenções destinadas aos pacientes que estão numa situação de terminalidade de vida. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), CP são intervenções que amenizam sintomas desagradáveis, provocados pela progressão de uma doença ou pelo tratamento proposto.^(1,2) A faixa etária dos idosos é a que com maior frequência está sujeita a essas intervenções, principalmente aqueles submetidos às terapias longas para doenças crônicas, tais como demência, neoplasia, cardiopatia, pneumopatia e nefropatia. O impacto do envelhecimento na saúde passou a ser mais valorizado no Brasil, a partir do final da década de 1980 e, como consequência, as práticas clínicas especializadas direcionadas ao idoso passaram a ser vistas como fundamentais.⁽³⁾ Mesmo com as melhorias no diagnóstico, no tratamento e no prognóstico de uma doença, o assunto "morte" se mantém no imaginário do idoso e de quem o assiste. Uma das maiores preocupações dos profissionais de saúde envolvidos com o tratamento de idosos é como a morte está sendo vivenciada por seus pacientes e familiares. Grande parte dessas mortes ocorre dentro de hospitais e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Esse é um dos motivos pelo qual a relação dos CP e as UTIs deve ser compreendida à luz da transição das mudanças no padrão das doenças e na longevidade da população.^(4-6) The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment (SUPPORT) foi um estudo pioneiro que contribuiu para que outras pesquisas pudessem ser realizadas.⁽⁷⁾ No Brasil, o tema ganhou mais destaque, quando a revista de economia inglesa The Economist publicou, em 2010, um ranking sobre qualidade de morte em diferentes países e o Brasil, de acordo com critérios escolhidos, foi alocado como o 3º pior país para se morrer.⁽⁸⁾

Ao discutir a situação de terminalidade dos idosos, devemos considerar os sintomas das doenças crônicas e o cuidado diferenciado necessário como itens fundamentais para o alívio de sintomas que provocam sofrimento e a manutenção da capacidade funcional do indivíduo. O objetivo de encaminhar pacientes terminais para a UTI é disponibilizar os mais modernos recursos tecnológicos para a manutenção da vida. Contudo, esse aparato técnico, mesmo quando suficiente para oferecer aos pacientes e a seus familiares o alívio de seus sintomas, não será, certamente, suficiente para eliminar o sofrimento e a angústia do paciente e de seus familiares.^(9,10)

Os CP são um conjunto de medidas de intervenção, independente dos motivos da admissão, que asseguram conforto ao paciente e que podem ser executadas simultaneamente às atividades intervencionistas e "curativas" da UTI. Os profissionais que cuidam de pacientes com doenças de maior gravidade estão cientes de que o prognóstico mais provável é a morte e não a recuperação do estado de saúde prévio.⁽¹¹⁾ Para esses quadros clínicos de morte iminente, os médicos intensivistas, ao invés de insistirem em ações direcionadas para a reversão e o prolongamento da vida à custa de sofrimento, deveriam direcionar sua conduta para intervenções que buscassem o alívio e o conforto. Os CP ampliam o arsenal terapêutico para além das tecnologias de cuidado tradicionais da UTI. Como exemplo pode ser citado o uso combinado de uma dose titulada de morfina associada à ventilação não invasiva com máscara para tratar a dispneia da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ao invés do uso do tubo orotraqueal. O uso de intervenções não farmacológicas, como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, técnicas de relaxamento e musicoterapia, podem promover bem-estar enquanto o paciente permanece sob o tratamento intensivo.⁽¹²⁾ O respeito à autonomia do enfermo e de sua família, estimulando-os a coparticipar das decisões, é também iniciativa que pode contribuir para minimizar as angústias que a terapêutica medicamentosa costuma não conseguir.

O uso CP na UTI não é recente. Há literatura suficiente que respalda sua execução e, assim, não há motivos para que os pacientes continuem padecendo no momento da morte. Este artigo teve como objetivo mostrar, por meio de uma revisão sistemática, o avanço nas discussões na literatura sobre os CP na UTI e contribuir para que sejam implementados na forma de protocolos, juntamente das diretrizes clínicas já existentes, como, por exemplo, o protocolo de medidas para a profilaxia de pneumonia associada à ventilação mecânica.

MÉTODOS

Este estudo é de natureza descritiva e utilizou como metodologia a revisão sistemática da literatura de estudos publicados sobre CP em unidades de cuidados intensivos limitados para maiores de 65 anos. Foram analisados artigos nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram excluídos os estudos na forma de editoriais e cartas. Foram utilizados os portais The National Library of Medicine (NCBI) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nos quais foram acessadas as seguintes fontes de pesquisa: Cochrane Library, IBECS, Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed. Foram analisados todos os artigos publicados entre janeiro de 1960 até 30 de novembro de 2011. As palavras-chave empregadas para a busca foram "cuidados paliativos" e "unidade de terapia intensiva", em português; "palliative care" e "critical care" em inglês; "unidades de cuidados intensivos" e "cuidados paliativos" em espanhol. As palavras-chaves utilizadas na revisão na língua inglesa, constam da Medical Subject Headings Terms (MeSH), da US National Library of Medicine (NLM).

Foram considerados para análise dos estudos encontrados nesta revisão: o tipo de estudo, se baseado em método qualitativo ou quantitativo; os objetivos; os resultados e as conclusões. Para analisar a qualidade metodológica dos mesmos, os guias utilizados foram: PRISMA (do inglês Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) e STROBE (do inglês STrengthening the Reporting of OBservational studies in HYPERLINK "http://www.cochrane.org/glossary/5#term226" Epidemiology) quando quantitativos.^(13,14)

Para seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e dos resumos identificados na busca inicial foi realizada por dois pesquisadores, de forma independente e cega. A seleção foi realizada em duas fases: na primeira fase, houve uma avaliação dos títulos e dos resumos de todos os estudos identificados; na segunda fase, uma avaliação do texto completo. As divergências sobre os artigos, que deveriam ser selecionados para leitura foram resolvidas por consenso. Quando o consenso não foi obtido, o estudo foi incluído para leitura completa.

Foram excluídos títulos que focavam intervenções farmacológicas específicas e quando não se discutia a relação entre os dois termos. Foram retirados os textos que não disponibilizavam o resumo para verificação.

RESULTADOS

Foram identificados 333 artigos na revisão sistemática. Após a seleção por título e resumos disponíveis, permaneceram 57 artigos. Deste grupo foram excluídos 28 por serem publicações do tipo editoriais, cartas ou não possuírem relação entre os temas. Foram para leitura integral 29 artigos. A Figura 1 apresenta o fluxograma do processo de seleção dos artigos. Houve uma ascensão do número de publicações referentes aos 2 temas nesses últimos 10 anos (Tabela 1).

Os artigos selecionados estão apresentados nos quadros 1, 2 e 3. Optou-se por classificá-los em três grupos: estudos que utilizaram métodos qualitativos; estudos que utilizaram métodos quantitativos e estudos de revisão, descrição de uma experiência ou de fundamentação teórica.^(15-43) Seguem os resultados dos principais artigos selecionados.

Singer et al.⁽¹⁵⁾ realizaram um estudo qualitativo por meio de um questionário aplicado aos coordenadores de especialização em medicina intensiva. O objetivo do estudo foi identificar e descrever os elementos pertencentes ao domínio da qualidade no cuidado ao final da vida, na perspectiva do paciente. O estudo identificou cinco domínios de qualidade nos cuidados ao final da vida: a) controlar a dor e manejar adequadamente os sintomas; b) evitar o prolongamento inapropriado da vida, com sofrimento desnecessário, por meio do uso de medidas curativas; c) manter a autonomia do paciente; d) aliviar o estresse; e) fortalecer as relações com familiares. São dimensões que fazem parte das intervenções de CP. O estudo de Dawson,⁽¹⁶⁾ de fundamentação teórica a partir de um relato de caso, discutiu os conceitos de CP e a complexidade dos pacientes terminais. Mostrou que é importante compreender a relação entre CP, idosos e UTI, pois já que os CP são centrados no enfermo e em sua família, essas ações podem melhorar a perspectiva da qualidade de vida do paciente. Ressalta que os CP são direcionados às necessidades físicas, intelectuais, emocionais, sociais e espirituais e, enquanto facilita a autonomia do paciente, auxilia no acesso à informação para a escolha do cuidado, inclusive pela família. A autora continua afirmando que a UTI, como um local designado para preservação veemente da vida, foca na procura ininterrupta pela reversibilidade do quadro clínico por meio de instrumentos cujo dano poderá ser maior que o benefício proposto. Por isso, intervenções que confortem essencialmente os idosos, normalmente os mais fragilizados, são, por vezes, inadvertidamente, negligenciáveis. A conclusão foi um conjunto de recomendações para esse cuidado na UTI, enfatizando que a iniciativa deveria advir da equipe de enfermagem, pois é o profissional mais próximo do paciente no campo do cuidado.

No trabalho de Costa-Filho et al.,⁽¹⁷⁾ também teórico, foram discutidos os CP como uma filosofia do cuidar e que complementariam os tratamentos curativos da Medicina Moderna; tiveram destaque as barreiras para a inserção na UTI, enfatizando que, principalmente para os profissionais intensivistas, os CP proporcionam a oportunidade de agir com dignidade e significado. Os autores concluíram que a educação dos profissionais de saúde na área da paliação é fundamental para a promoção dos CP na UTI e que pesquisas são necessárias para a ampliação da presença do tema nas discussões da medicina intensiva.

Mularski e Osborne⁽¹⁸⁾ discutiram as bases dos CP para idosos gravemente enfermos e a relação com a UTI, um dos locais de destino para esse grupo de pacientes quando em situações limítrofes de sua condição de vida. Levantaram a necessidade da avaliação da condição em que o profissional responsável pela condução do caso define a admissão do idoso na UTI sob diferentes aspectos, dentre eles os custos emocionais do paciente e de sua família.

Prendergast et al.⁽²⁶⁾ coordenaram um inquérito abordando os cuidados ao fim da vida na UTI. Por meio de entrevistas, os autores quantificaram a frequência do uso de manobras de ressuscitação cardíaca e a suspensão de intervenções para a manutenção da vida. Em 30% das UTIs participantes do estudo, não havia definições, como protocolos de intervenções a serem aplicados, diante de um quadro clínico de terminalidade da vida, nem conseguiram quantificar a frequência do uso de manobras de ressuscitação ou alguma referência sobre as decisões de suspender intervenções ao final de vida registradas. Os autores constataram a inexistência de um consenso sobre práticas paliativistas e a ausência de programas de treinamento específicos para esse fim. Eles concluíram sugerindo a necessidade de esforços, por parte dos gestores da UTI, para que possam entender os motivos da variação na conduta médica e propor protocolos que possam contribuir para melhorar a qualidade do atendimento. Mosenthal et al.⁽²⁷⁾ realizaram um estudo prospectivo em uma UTI de trauma para avaliar a presença de uma equipe paliativista no suporte e verificar se uma comunicação estruturada e precoce, como intervenção sistematizada, com os enfermos e suas famílias, poderiam melhorar as práticas dos cuidados ao final da vida. Como resultado, a participação familiar aumentou em 32% nos debates, o que resultou no crescimento dos consensos entre médicos e familiares quanto aos objetivos propostos. Concluíram que essa intervenção resultou no alcance de um consenso precoce e o mérito do trabalho foi contribuir para mudanças na cultura do cuidado nesse local.

Bloomer et al.⁽²⁸⁾ realizaram uma coorte retrospectiva em uma UTI australiana com o objetivo de investigar o processo de final de vida e o envolvimento das famílias dos pacientes internados. O trabalho envolveu 70 pacientes com média de 69 anos de idade, sendo que a mortalidade esperada foi de 86% (em função dos indicadores de gravidade) e a família estava presente em 66% dos casos. Em 85% das mortes, as manobras de ressuscitação não foram realizadas; em 90% desse grupo, a família participou das discussões; e em 49%, a opção por suspender ações curativas foi respeitada. Os autores destacaram que, apesar desse trabalho ter sido desenvolvido em uma única UTI, ele demonstrou que são várias as formas de abordar os CP na UTI. Uma delas seria a partir do envolvimento das enfermeiras e das famílias no processo decisório juntamente dos médicos, tornando a abordagem do cuidado, nesse caso, mais específica. Concluíram que a morte nessa UTI foi previsível e que os cuidados ao fim da vida foram realizados a partir de um processo consultivo entre familiares e profissionais.

Kuschner et al.⁽²⁹⁾ descreveram as práticas de CP na UTI. O objetivo foi reduzir conflitos de comunicação entre médicos e enfermeiras. Os autores verificaram que os médicos da UTI estudada sentiam desconforto quando o objetivo do cuidado proposto era a paliação. Descreveram a afirmação das enfermeiras de que mesmo com esse desconforto por parte dos médicos, não houve excesso nas intervenções propostas e concluíram que, para melhorar a qualidade desse tipo de serviço prestado na UTI, a padronização de condutas é um caminho a ser considerado.

Curtis et al.,⁽³⁰⁾ a partir de um estudo de intervenção, avaliaram a qualidade do atendimento prestado a partir de um modelo integrativo entre CP e UTI como uma forma de melhoria da atenção ao paciente. Aplicaram uma série de ações educativas associadas aos CP, partindo da premissa da teoria da "autoeficácia", já que a hipótese era de que as mudanças na postura da equipe, com uma atitude proativa em relação aos pacientes e a valorização da participação dos familiares, fariam com que os CP pudessem ser executados de forma rotineira e, consequentemente, poderia ocorrer uma melhora na qualidade dos cuidados ao final da vida. Como principais resultados desse estudo, houve a redução no tempo de internação prévia à morte, o aperfeiçoamento da aplicação dos CP pela enfermagem e uma maior satisfação da família.

Por último, Lloyd et al.⁽³¹⁾ estudaram uma coorte prospectiva constituída de 50 idosos acima de 80 anos com agudização de sua doença crônica de base com cerca de 50% de chance de mortalidade. O objetivo foi estudar a influência de certas variáveis na decisão de realizar intervenções "invasivas". As variáveis foram: 1) relato do paciente sobre sua qualidade de vida prévia à admissão; 2) qualidade de vida possível após a passagem na UTI e o prognóstico de mortalidade; e 3) a duração de permanência e as intervenções invasivas que poderiam ser realizadas. Os autores realizaram entrevistas com os enfermos apresentando dois cenários de risco: um com permanência de 14 dias sob ventilação mecânica e outro permanecendo por mais de 1 mês com esse mesmo dispositivo, além de traqueostomia e sonda enteral para alimentação. Os resultados mostraram que os que demonstraram preferências a favor das medidas intervencionistas, quando apresentadas as possibilidades de mortalidade e qualidade de vida após permanência na UTI, optaram em não aceitar as intervenções "invasivas". Por fim, os autores comentaram que o trabalho deixa claro a necessidade de que a consideração pelos desejos dos enfermos faça parte do cotidiano da UTI. O respeito à autonomia dos pacientes internados na UTI é discutido desde o estudo SUPPORT.⁽⁷⁾

DISCUSSÃO

Os CP na UTI é um tema pertinente e atual em virtude do envolvimento de diferentes questões, entre elas: o envelhecimento populacional, em particular num país com um perfil demográfico como o Brasil, com a estimativa de 25% da população ser idosa nos próximos 30 anos; o consequente aumento da frequência de doenças crônicas, influenciando a capacidade funcional do idoso; e a dificuldade da equipe de saúde de oferecer conforto aos pacientes em estado de terminalidade, uma vez que essa discussão não faz parte da rotina de trabalho.^(7,44,45)

A existência de um embasamento teórico para defesa e aplicação dos CP na UTI existe e mais ainda, há periódicos específicos de CP que contribuem inclusive na atualização de intervenções multidisciplinares, na terapia farmacológica e na organização dos espaços físicos para favorecer essa área de atuação. O fato de encontramos publicações que permeiam os dois assuntos em um menor número, ao comparar com número de trabalhos individuais nos dois campos do saber, ratifica a demanda para ampliação do debate e, mais ainda, para pesquisas e execução dos CP na rotina de trabalho do intensivista. É possível que, num futuro próximo, os CP sejam tratados como uma especialidade médica no Brasil, denominada medicina paliativa. Essa especialidade já existe em países como Inglaterra, Austrália e Canadá. O caminho para esse reconhecimento no Brasil deu-se no início em 2010, quando os CP foram aprovados como área de atuação nas especialidades geriatria, anestesiologia, medicina comunitária, pediatria e clínica médica além de estar incluído no código de ética médica.^(46,47)

Contudo, mesmo com as evidências disponíveis sobre a importância dos CP na UTI, com os avanços nas discussões sobre ética, autonomia e morte e, sendo os CP área de atuação médica, os pacientes, especificamente os idosos, ainda morrem com um grau elevado de sofrimento e, muitas vezes, de dor.

Duas questões sobressaíram na revisão da literatura - a primeira é que ainda há escassez de estudos quantitativos que demonstrem a associação dos CP com a satisfação do familiar, a comunicação da equipe, a qualidade de vida do paciente e o tempo de internação na UTI. A segunda questão foi a constatação de que os CP devem ser empregados na UTI, pois contribui para a melhoria dos indicadores de qualidade bem como no auxílio da construção e consolidação das relações positivas entre os profissionais que atuam nas UTIs e os pacientes e seus familiares. A adoção dos CPs pode advir da capacitação técnica dos intensivistas para executarem as medidas paliativas. A partir da constatação do elevado número de mortes na UTI, é fundamental que a discussão de como realizar os CPs esteja presente e deva estar incorporada na rotina de trabalho do intensivista. Esta revisão demonstrou alguns caminhos, dentre eles o desenvolvimento de protocolos, o treinamento dos profissionais e a inserção do tema na residência médica.

A inclusão do tema "CP no idoso portador de doença crônica em uma fase de terminalidade de doença na UTI" provocará a necessidade de repensar o foco da intervenção nesse local. Os CP proporcionam a oportunidade de intervir sob outro prisma, oferecendo conforto, alívio e respeito à autonomia do paciente e de seus familiares.

Houve um crescimento no volume de publicações nos últimos 10 anos e o que chamou a atenção foi que, apenas 2, dentre os 29 artigos selecionados, estavam datados antes do ano de 2000. Certamente os impactos do envelhecimento da população geral e a crescente prevalência das patologias crônico-degenerativas contribuem para a explicação desse fato; entretanto, diferentes motivos podem ser considerados. Dentre eles, o fato da medicina paliativa, na Inglaterra, local de origem do movimento hospice moderno, somente ter sido reconhecida com especialidade médica em 1987. Outras questões podem ser apontadas: a detecção do número elevado de mortes nas UTIs com os pacientes em sofrimento; a evolução das técnicas de suporte da vida artificiais em confronto com os dilemas éticos; e, por último, a participação da família no processo decisório são itens que destacam a importância de debates sobre CP na medicina intensiva (como objetos de investigação) a partir do final da década de 1990 e início 2000.

O papel importante desempenhado pela enfermagem nos CP foi outro item frequente nas publicações selecionadas; foram identificados 12 dentre os 29 artigos cuja categoria profissional participou da elaboração dos mesmos. Os artigos destacam que os enfermeiros são profissionais com função essencial na equipe nas intervenções paliativas. Cabe a esse profissional o cuidado direto do enfermo que contribui para aproximar toda equipe de saúde da UTI na participação ativa nessa atenção. Obviamente que uma equipe multiprofissional paliativista contempla outras categorias e estas também são importantes, cada uma em sua área de atuação. Entretanto, o destaque ao profissional da enfermagem é necessário, pois, muitas vezes, é o condutor do plano de atenção nos CP.

CONCLUSÃO

Existem barreiras que precisam ser ultrapassadas para que os CP sejam disseminados: as crenças e escassez de esclarecimentos técnicos dos membros da equipe de trabalho na UTI; a resistência dos médicos assistentes que fazem o acompanhamento dos pacientes e, por vezes, são contrários às sugestões de conduta dos intensivistas; os gestores da instituição onde a UTI está inserida e, por fim, os familiares quando não esclarecidos

Este trabalho apresentou limitações em relação às fontes de busca. Ao realizar a busca das informações em dois portais, os autores estavam cientes de que alguns estudos relevantes poderiam ser excluídos. No entanto, os dois portais são os mais conhecidos e importantes em termos de número de periódicos e acesso entre os profissionais da saúde.

Submetido em 13 de Janeiro de 2012

Aceito em 14 de Junho de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  13 Jan 2012
• Aceito
  14 Jun 2012