Sangramento em síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST

Resumos

The development of antiplatelet and antithrombotic therapies, in addition to interventionist strategy, has resulted in great improvements in the outcomes of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Parallel to therapeutic advances, bleeding, which can be induced during management, increases the risk of recurrent ischemia, myocardial infarction and death. The present literature review describes the benefits and bleeding risks of each medication or intervention strategy and suggests guidelines for managing these patients.

Bleeding; Acute coronary syndrome; Gastrointestinal bleeding; Intracranial hemorrhages; Thrombosis; Transfusion

ARTIGO DE REVISÃO

Sangramento em síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST

Aline Alexandra Iannoni de Moraes; André Zeraik Lima Chammas; Jônatas Melo Neto; Lucas Cronemberger Maia Mendes; Yara Santos Aguiar; Rui Fernando Ramos

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

O desenvolvimento das terapias antiplaquetárias e antitrombóticas, bem como de uma estratégia intervencionista, resultou em grande melhora da evolução dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST. Paralelamente ao avanço terapêutico, o sangramento, que pode ser induzido durante o manejo, aumenta o risco de isquemia recorrente, infarto e morte. Nesta revisão, descrevem-se o benefício e o risco de sangramento que cada medicamento ou estratégia de intervenção apresenta e sugerem-se condutas para o manejo desses pacientes.

Descritores: Sangramento/etiologia; Síndrome coronariana aguda/complicações; Hemorragia gastrintestinal; Hemorragias intracranianas; Trombose; Transfusão

INTRODUÇÃO

Os agentes antiplaquetários e antitrombóticos, juntamente da estratégia intervencionista, revolucionaram o tratamento dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST (SCASSST). Paralelamente à redução inicial dos eventos isquêmicos nesses pacientes, observou-se aumento na incidência de sangramento. O sangramento grave (sangramento maior) aumenta a mortalidade intra-hospitalar (19,2% versus 1,5%),⁽¹⁾ em 30 dias (10% versus 2,5%)⁽²⁾ e em 1 ano (35,9% versus 7,4%),⁽¹⁾ além de elevar o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM),⁽¹⁾ de acidente vascular encefálico (AVE)⁽¹⁾ e a necessidade de revascularização miocárdica de urgência.⁽³⁾ Assim, o sangramento tornou-se o novo desafio no manejo da SCASSST e inspirou a publicação de dois consensos.^(4,5) Ambos, no entanto, pouco discorrem sobre o manejo da complicação e sobre a relação risco-benefício do uso dos diversos agentes antiplaquetários e antitrombóticos.

O objetivo desta revisão de literatura foi descrever o risco de sangramento que cada droga ou intervenção apresenta e sugerir estratégias para o manejo do paciente com sangramento em vigência de SCASST.

DEFINIÇÃO DE SANGRAMENTO

A pior evolução de pacientes com SCASSST está bem determinada para os casos de sangramento maior. No entanto, evidências apontam que sangramentos de menor gravidade também determinam pior evolução.⁽⁶⁾ Vários são os escores de sangramento entre os estudos. Dentre os quais, destacam-se os de TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) e de GUSTO (Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries). O escore TIMI foi o primeiro desenvolvido e, por esse motivo, é amplamente empregado, porém apresenta baixa sensibilidade, uma vez que é necessária uma diminuição da hemoglobina em 5 g/dL para que o sangramento seja considerado grave.⁽⁷⁾ O escore GUSTO trouxe consigo maior sensibilidade e melhor correlação com morte e reinfarto em 30 dias e em 6 meses, em relação ao TIMI.⁽⁸⁾ A elaboração de diversos escores (Tabela 1) comprometeu a comparação entre os estudos.

Com a finalidade de padronizar as definições de sangramento, instituições norte-americanas criaram, recentemente, o Bleeding Academic Research Consortium (BARC).⁽⁹⁾ Esse escore estratifica o sangramento numa escala de 0 (nenhum sangramento) a 5 (sangramento fatal) e traz, como uma grande vantagem, a possibilidade de avaliar pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM).⁽⁹⁾ Uma vez que as definições de sangramento do BARC se deram por meio de consenso, sua validação ainda se faz necessária, e os novos estudos em SCA estão sendo encorajados a utilizar esse escore em associação aos prévios, para que tal validação ocorra num futuro próximo.⁽⁹⁾ Por hora, a comparação entre os desfechos de sangramento entre diversos estudos demanda cautela.

BENEFÍCIOS E RISCOS DO TRATAMENTO DA SCASSST

O conhecimento da relação risco-benefício das diversas ferramentas utilizadas no tratamento da SCA é fundamental para possibilitar a individualização terapêutica (Tabela 2).

O ácido acetilsalicílico (AAS) foi um dos primeiros medicamentos estudados no tratamento da SCASSST e consagrou-se ao demonstrar a redução de óbito cardiovascular em 56%.⁽¹⁰⁾ Seu efeito antiplaquetário é irreversível e consequente à ação inibitória sobre o tromboxano A2. Doses diárias, de 75 a 100 mg, em longo prazo, proporcionam o mesmo benefício que doses maiores que 200 mg e reduzem em 1,8% a incidência de sangramento maior, segundo os critérios do CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events).⁽¹¹⁾ O local mais comum de sangramento causado pelo AAS é o trato gastrintestinal, com seu uso crônico aumentando o risco absoluto em 0,12% ao ano.⁽¹²⁾ O AAS aumenta o risco de sangramento intracraniano em 1,65 vez (com aumento do risco absoluto anual de 0,03%).⁽¹²⁾ Frente ao grande benefício sobre mortalidade que o AAS traz no tratamento e na prevenção secundária, o risco de sangramento dificilmente justifica sua não prescrição. Assim, o AAS está contraindicado somente em casos de hipersensibilidade conhecida, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea ou hepatopatia grave.⁽¹³⁾

Uma alternativa aos pacientes alérgicos ao AAS é o clopidogrel, um tienopiridínico. Esse grupo de drogas antagoniza a ativação plaquetária mediada pela adenosina difosfato (ADP), que age sobre o receptor P2Y12.⁽¹³⁾ A associação entre AAS e clopidogrel, na dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg de manutenção, demonstrou-se capaz de reduzir o desfecho de morte cardiovascular, IAM ou AVE em 20% quando comparada ao uso isolado do AAS.⁽¹⁴⁾ Vale ressaltar que esse benefício foi guiado pela redução de IAM.⁽¹⁴⁾

A terapia antiplaquetária dupla aumenta a incidência de sangramento grave, segundo o escore CURE.⁽¹⁴⁾ A utilização isolada do AAS, na dose de 100 mg, no estudo CURE, resultou em uma taxa de sangramento de 1,9%, elevando-se para 3,0% quando associado ao clopidogrel. Doses diárias de AAS maiores do que 200 mg aumentaram a incidência de sangramento para 3,7%, quando em uso isolado, e para 4,9%, quando em associação ao clopidogrel.⁽¹⁴⁾ No entanto, esse aumento não se deu à custa de sangramento fatal ou de AVE hemorrágico, mas sim pela necessidade de transfusão de concentrados de hemácias, com os locais mais frequentes de sangramento tendo sido os sítios de punção arterial e o trato gastrintestinal.⁽¹⁴⁾

A suspensão do clopidogrel 5 dias antes da CRVM não aumentou o risco de sangramento cirúrgico.⁽¹⁴⁾ Em caso de suspenção por um período menor do que 5 dias, o risco de sangramento aumentou em 1,53 vez.⁽¹⁴⁾

O clopidogrel é uma pró-droga que necessita de metabolização hepática para ativação, trazendo consigo a inconveniência de uma taxa de não respondedores de cerca de 20%.⁽¹⁵⁾ O aumento da dose de ataque para 600 mg, seguido de 150 mg ao dia, durante 6 dias, e pela manutenção com 75 mg ao dia demonstrou melhora da ação antiplaquetária.⁽¹⁶⁾ Esse efeito, no entanto, não se traduziu em redução de eventos⁽¹⁷⁾ e a dose mais elevada aumentou o sangramento grave em 0,5%. Vale ressaltar que tal aumento se dá à custa da maior necessidade de transfusão sanguínea, mas não de sangramento fatal ou intracraniano.⁽¹⁷⁾

Sob a mesma premissa, surgiu outro tienopiridínico, o prasugrel, com taxa de não respondedores de 3% na dose de ataque de 60 mg.⁽¹⁵⁾ O prasugrel se mostrou capaz de reduzir o IAM fatal (0,4% versus 0,7%) e não fatal (7,4% versus 9,4%), além de prevenir trombose de stent (1,1% versus 2,4%), quando comparado ao clopidogrel, na dose convencional para tratamento de SCA, em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce.⁽¹⁸⁾ A antiagregação plaquetária mais potente se seguiu, no entanto, de aumento na incidência de sangramento maior em 1,32 vez, com aumento de sangramento fatal (0,4 versus 0,1%).⁽¹⁸⁾ O risco de sangramento relacionado à CRVM aumenta em 10% com o uso do prasugrel.⁽¹⁸⁾ Quando avaliado o benefício líquido, pacientes com idade superior a 75 anos, menos de 60 kg ou que possuam histórico de AVE ou de acidente isquêmico transitório (AIT) não se beneficiaram do uso do prasugrel.⁽¹⁸⁾

Os tienopiridínicos inibem o receptor P2Y12 de forma irreversível; o ticagrelor, uma ciclopentiltriazolopirimidina, o faz de forma reversível.^(19,20) Por não necessitar de metabolização hepática para sua ação antiplaquetária, não há resistência à droga, e seu início de ação é mais rápido.⁽¹⁹⁾ Ao ser avaliado para uso clínico em pacientes com SCA, submetidos ou não à estratégia invasiva precoce, o ticagrelor, em comparação ao clopidogrel, reduziu a incidência de óbito vascular, IAM ou AVE em 16% à custa da redução do óbito vascular (21%) e do IAM (16%).⁽²⁰⁾ O ticagrelor é, desse modo, o primeiro antiplaquetário a reduzir óbito cardiovascular e total desde os estudos com o AAS.

Ao contrário do prasugrel, o ticagrelor não aumentou a incidência de sangramento maior total, porém determinou aumento do sangramento não relacionado à CRVM em 1,19 vez pelos critérios de PLATO e em 1,25 vez pelos critérios de TIMI.⁽²⁰⁾ Também resultou em aumento do sangramento intracraniano fatal (0,1% versus 0,01%).⁽²⁰⁾ Considerando o NNT (sigla do inglês number needed to treat) de 53 e o NNH (sigla do inglês number needed to harm) de 142 para sangramento maior, o benefício líquido se dá em favor da substituição do clopidogrel pelo ticagrelor.⁽²⁰⁾

Quanto aos inibidores da glicoproteína GPIIb/IIIa (IGP IIb/IIIa), o benefício de sua aplicação tem sido restrito aos pacientes com SCASSST de alto risco e que apresentam baixo risco de sangramento.⁽²¹⁾ O melhor momento para iniciar sua aplicação é a sala de hemodinâmica, uma vez que o benefício desses medicamentos se dá primariamente em pacientes submetidos à angioplastia.⁽²¹⁾ Inicialmente, o uso de altas doses de IGPIIb/IIIa e a falta do ajuste da dose de heparina não fracionada (HNF) resultaram em taxas inaceitáveis de sangramento. A correção da dose da HNF e a redução da dose dos IGP IIb/IIIa levaram à melhora do perfil de segurança desses fármacos.⁽²¹⁾

A associação entre AAS e clopidogrel com dose de ataque de 600 mg ao abciximabe aplicado na sala de hemodinâmica em pacientes com IAM, sem supradesnivelamento de ST e submetidos ao tratamento percutâneo reduz a incidência de óbito ou IAM em 25% quando comparado ao placebo.⁽²²⁾ O abciximabe, nessas condições, não resultou em aumento do sangramento maior, quando avaliado pelo escore TIMI, com risco de sangramento relativamente baixo (1,4%).⁽²²⁾

A combinação entre AAS, clopidogrel (na dose de ataque de 600 mg) e tirofiban foi utilizada no estudo ISAR-COOL.⁽²³⁾ A incidência absoluta de sangramento maior foi de 3,9% no grupo submetido à intervenção precoce e de 3% no grupo controle, sem ocorrência de sangramento intracraniano.

O menor risco de sangramento e o maior número de estudos com o abciximabe o tornam o IGPIIb/IIIa de escolha na intervenção. A associação entre AAS, clopidogrel e tirofiban, antes da intervenção percutânea, é uma escolha razoável para pacientes com isquemia refratária e baixo risco de sangramento, e o tirofiban pode ser utilizado em casos de contraindicação ao clopidogrel.^(21,23)

Os anticoagulantes associados aos antiplaquetários possuem um papel importante no tratamento da SCASSST. A HNF foi o primeiro anticoagulante estudado. Sua ação ocorre pela ligação à antitrombina e consequente neutralização da trombina e do fator Xa.⁽¹³⁾ Associada ao AAS, quando comparada ao AAS utilizado de forma isolada, a HNF reduziu o risco de IAM e de morte em 33%.⁽²⁴⁾ No entanto, houve um aumento do sangramento maior em 1,99 vez devido à redução a taxa de hemoglobina e ao aumento da necessidade de hemotransfusão.⁽²⁴⁾

Apenas um terço das moléculas da HNF possui ação anticoagulante - aquelas que possuem um mínimo de 18 unidades polissacarídeas, correspondendo à cerca de 6.000 daltons.⁽¹³⁾ Verificou-se que as cadeias polissacárides da HNF podem ser despolimerizadas de forma a obter compostos de baixo peso molecular. Esses compostos recebem o nome genérico de heparinas de baixo peso molecular (HBPM), das quais a mais estudada, na SCASSST, é a enoxaparina.⁽¹³⁾ O estudo SYNERGY (Superior Yield of the New strategy of Enoxaparin, Revascularization, and Glycoprotein inhibitors) demonstrou a não inferioridade no desfecho de eficácia para a enoxaparina em relação à HNF.⁽²⁵⁾ O sangramento maior, definido pelo escore TIMI, aumentou em aproximadamente 1,5% com o uso da enoxaparina, mas não aumentou quando avaliado pelos critérios de GUSTO.⁽²⁵⁾ Essa diferença entre os escores ocorre porque a enoxaparina induziu à redução da hemoglobina na CRVM, mas não aumentou o sangramento intracraniano ou causou instabilidade hemodinâmica.⁽²⁵⁾ Possivelmente, o aumento do sangramento encontrado nos estudos tenha sido decorrente do crossover entre HNF e a enoxaparina.⁽²⁵⁾ Por esse motivo, o crossover entre as heparinas, durante o tratamento da SCASSST, é desencorajado.⁽²¹⁾ Assim, associando a não inferioridade à comodidade posológica e considerando que o aumento do sangramento não determina risco de morte imediata ou sequela neurológica, a enoxaparina tornou-se a heparina mais utilizada no tratamento da SCASSST.

Em indivíduos obesos e naqueles portadores de disfunção renal, há risco de superestimação no cálculo da dose de enoxaparina, sendo prudente monitorar a atividade anti-Xa. Valores de atividade anti-Xa > 1,8 IU/mL aumentam o sangramento grave e valores < 0,5 resultam em risco de trombose.⁽²⁶⁾ Uma alternativa para esses pacientes é a preferência pela HNF, que possui monitorização mais difundida.

A bivalirudina, um inibidor direto da trombina, mostrou-se eficaz em reduzir o sangramento maior em 1 e 3%, quando avaliado pelos escores TIMI e ACUITY, respectivamente. A comparação se deu contra a HNF ou enoxaparina em associação a um IGPIIb/IIIa no tratamento da SCASSST.⁽²⁷⁾ O benefício da bivalirudina sobre a segurança ocorre sem comprometer a eficácia sobre os desfechos trombóticos, mas não se traduz em redução de eventos cardiovasculares.⁽²⁷⁾

Finalmente, o fondaparinux, o único inibidor seletivo do fator X ativado disponível para uso clínico, trouxe o benefício de redução da mortalidade em 30 dias (2,9% versus 3,5%) e em 6 meses (5,8% versus 6,5%) quando comparado à enoxaparina.⁽⁶⁾ O impacto sobre a mortalidade se relaciona à redução do sangramento maior em 48% nos primeiros 9 dias de seguimento e que se manteve após até 6 meses do tratamento. Os resultados do estudo OASIS-5 (Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes 5) demonstraram que o fondaparinux reduziu todos os tipos de sangramento incluídos na definição do estudo, exceto pelo intracraniano.⁽⁶⁾ No entanto, esse estudo foi realizado antes de os dados do SYNERGY terem sido publicados, de forma que o malefício do crossover entre heparinas ainda não era conhecido. Assim, recomendava-se a aplicação da HNF durante os procedimentos de angioplastia, caso o intervalo da última dose da droga sob investigação fosse superior a 6 horas. Ao final do estudo, a frequência com que o grupo tratado com enoxaparina recebeu HNF foi 10% maior do que a do grupo fondaparinux.⁽⁶⁾ Os autores advogam que o aumento do sangramento no grupo tratado com enoxaparina não pode ser explicado pelo crossover entre as heparinas.⁽⁶⁾ Baseiam-se no fato de o benefício ter se mantido na análise do subgrupo dos pacientes que não receberam HNF. Concluiu-se que, apesar de grandes diretrizes de SCASSST^(21,28) apresentarem o fondaparinux como indicação Classe I para seu tratamento, a adoção do conceito de que o fondaparinux reduz sangramento nessa população pode ser equivocada. A droga não foi novamente testada contra a enoxaparina sem a aplicação de HNF durante a angioplastia. Ressalta-se, ainda, que a enoxaparina também tem Classe I de indicação nos mesmos consensos.^(21,28) Finalmente, os pacientes tratados com fondaparinux precisam receber um bolo adicional de HNF na dose de 80 UI/kg, durante a intervenção percutânea, para reduzir o risco de trombose de cateter, que aumenta de 0,4% para 0,9% quando comparada à enoxaparina.^(6,29)

Enquanto muito se discute sobre qual medicação confere melhor risco-benefício no tratamento da SCASSST, ressalta-se que uma das causas mais comuns de sangramento é o uso de dose inadequada das medicações antiplaquetárias e anticoagulantes. Em registro recente, foi observado que 42% dos pacientes com SCA recebiam ao menos uma medicação antitrombótica em excesso e estima-se que até 15% dos sangramentos volumosos sejam consequentes à dose incorreta das medicações.⁽³⁰⁾ Outra precaução, ao preferir o uso dos novos anticoagulantes, é a de que, uma vez ocorrendo sangramento volumoso, tais drogas carecem de antídotos específicos, ao contrário da bem conhecida protamina na reversão do efeito da HNF (Tabela 3).

A estratégia invasiva precoce na SCASSST reduz o risco absoluto de óbito cardiovascular ou IAM não fatal em 19% (redução de risco absoluto de 3,2%) ao longo de 5 anos.⁽³¹⁾ O benefício é ainda maior na população com SCASSST de alto risco.⁽³⁾

Estima-se que a estratégia invasiva precoce aumente o risco de sangramento grave em 2,4%.⁽³²⁾ O local mais comum de sangramento é o próprio sítio de punção e as complicações variam desde o hematoma e a fístula arteriovenosa até o pseudoaneurisma e o sangramento retroperitoneal.⁽³³⁾

TRATAMENTO DO SANGRAMENTO EM SCASSST

O sangramento mais comum em SCA é a hemorragia digestiva alta (HDA) e o mais temido é o sangramento intracraniano.

Não há estudos envolvendo o tratamento de pacientes com HDA em vigência de SCA. No entanto, as condutas sugeridas por Tan et al.⁽³⁴⁾ para pacientes com HDA em uso de terapia antiplaquetária prolongada, após intervenção percutânea, parecem adequadas como guia na avaliação de pacientes com SCASSST. Indicam o uso de inibidores de bomba de prótons e suspensão do AAS e do clopidogrel durante as primeiras 24 horas do sangramento, já que esse período sem uso de antiagregantes não parece ser suficiente para aumentar o risco de eventos isquêmicos. O objetivo é determinar o risco de ressangramento e de morte, que é dado pelo escore de Rockall⁽³⁵⁾ ao associar dados da endoscopia digestiva alta (EDA) a parâmetros clínicos (Tabela 4).⁽³⁴⁾

Caso o escore de Rockall seja <5, o risco de recorrência do sangramento e de óbito é baixo, 14% e 5%, respectivamente.⁽³⁵⁾ Assim, a conduta é reiniciar a terapia antiplaquetária dupla.⁽³⁴⁾ Escores mais elevados resultam em aumento do risco de ressangramento e óbito,⁽³⁵⁾ sugerindo-se a suspensão do AAS por 2 semanas devido ao seu efeito não apenas antiplaquetário, como também lesivo à mucosa gastrintestinal. Nesses casos o clopidogrel deve ser utilizado isoladamente.⁽³⁴⁾

Em casos de sangramento contínuo, deve-se avaliar cuidadosamente o risco de trombose do stent, consistindo em situação de alto risco a presença de disfunção sistólica ventricular, diabetes mellitus, insuficiência renal, stent com comprimento maior que 20 mm, intervenção coronária há menos de 3 meses para os stents de metal e menos de 12 meses para os farmacológicos. O local de implante do stent e a área de miocárdio em risco devem ser considerados. Caso o risco do sangramento seja considerado como maior do que o risco de trombose do stent, recomenda-se a suspensão do AAS e do clopidogrel, mas com reavaliações diárias, com o objetivo de reiniciar o clopidogrel em 1 a 2 semanas.⁽³⁴⁾

Vale ressaltar que a suspensão do AAS aumenta o risco de trombose do stent em mais de 1,8 vez. Em pacientes com stent farmacológico, a suspensão do clopidogrel e do AAS, nos primeiros 30 dias de seguimento, confere risco de trombose de 29%.⁽³⁴⁾

Não há estudos avaliando o tratamento do sangramento intracraniano em pacientes com SCA. As análises sobre reversão do tratamento antiplaquetário e anticoagulante na população geral podem auxiliar na decisão terapêutica.

Os poucos estudos que avaliaram a transfusão de plaquetas em sangramento intracraniano, em pacientes que utilizam drogas antiplaquetárias, não demonstraram que a transfusão resulte em benefício sobre a mortalidade. No entanto, trata-se de estudos retrospectivos e que não esclareceram o tempo entre a admissão e a administração de plaquetas e, tampouco, a dose utilizada.⁽³⁶⁾ A morbidade que o sangramento intracraniano encerra deve ser pesada contra a área de miocárdio em risco para trombose. Caso se opte pela transfusão, sugere-se a dose de 10 U de plaquetas após 300 mg de clopidogrel e de 12,5 U após ataque de 600 mg.⁽³⁷⁾

A função plaquetária também pode ser melhorada com a aplicação de desmopressina ou de fator VII ativado recombinante (fator VIIar). Ambas as estratégias foram comparadas à transfusão plaquetária em pacientes com sangramento demonstrado na tomografia de crânio, após trauma craniencefálico, e sugere-se que a transfusão seja superior.⁽³⁸⁾ Vale ressaltar que a capacidade de reversão do efeito antiplaquetário do clopidogrel pela desmopressina foi demonstrada in vitro, ainda não tendo sido estudada in vivo.⁽³⁹⁾ Enfatiza-se, ainda, que o fator VIIar é associado a maior risco de trombose,⁽⁴⁰⁾ que sua dose ideal ainda não está definida⁽⁴¹⁾ e que não há teste laboratorial padronizado para monitorar sua ação. Assim, recomenda-se a administração de fator VIIar apenas em casos de sangramento incontrolável (Tabela 3).⁽⁴²⁾

A antiagregação conferida pelos inibidores de glicoproteína IIb/IIIa tem curta duração quando se utiliza o tirofiban, que tem meia vida de apenas 6 horas. Já o abciximabe pode ser encontrado no plasma após até 7 dias de sua administração. A transfusão de plaquetas pode reverter os efeitos enquanto se aguarda a eliminação do abciximabe, mas a antiagregação conferida pelo tirofiban não pode ser revertida pela transfusão plaquetária.⁽⁴³⁾

Quanto aos anticoagulantes, os estudos são direcionados à terapia de anticoagulação oral, mas alguns pacientes incluídos recebiam heparina. A reversão agressiva da relação normalizada internacional (RNI) reduz a mortalidade de 37 para 10%.⁽⁴⁴⁾ Assim, a área de miocárdio em risco deve ser muito importante para sobrepujar o benefício de se reverter a anticoagulação. Preconiza-se a terapia agressiva para a reversão da anticoagulação oral, com transfusão de plasma fresco, crioprecipitado ou concentrados de complexo de protrombina (CCP).⁽⁴⁵⁾ Algumas diretrizes consideram os CCP como terapia de primeira linha na reversão da anticoagulação oral, em razão de sua grande eficácia e seu menor volume (Tabela 3).⁽⁴⁵⁾

Não há estudos sobre o uso de protamina em pacientes com SCASSST. Sua eficácia na reversão da anticoagulação com HNF é bem conhecida,⁽⁴⁶⁾ com efeito menor sobre a reversão da enoxaparina (Tabela 3).

O fator VIIar, além de melhorar a função plaquetária, reverte a anticoagulação oral em minutos. Há mesmo uma demonstração de redução de hematoma e consequente menor mortalidade em pacientes com sangramento intracraniano em uso de anticoagulante oral.⁽⁴⁷⁾

Independentemente do local, um sangramento abundante pode resultar em hipóxia tecidual e consequente isquemia miocárdica e sistêmica. A transfusão de concentrado de hemácias visa corrigir esse desbalanço. Paradoxalmente, em presença de SCASSST, a transfusão de concentrados de hemácias se relaciona a maior incidência de IAM (25,2% versus 10%) e de óbito (8% versus 3%).⁽⁴⁸⁾

A causa da maior mortalidade de pacientes com SCASSST que recebem transfusão de concentrados de hemácias não está esclarecida. Tanto a isquemia quanto a reação inflamatória sistêmica parecem ser mecanismos envolvidos.⁽⁴⁸⁾ Uma vez indicada, possivelmente a transfusão de hemácias leucodepletadas ou armazenadas por menos de 2 semanas apresente benefício sobre a transfusão habitual.⁽⁵⁾

O nível de hemoglobina a partir do qual a transfusão de hemácias está indicada na SCASSST ainda é incerto, variando desde 8 g/L⁽⁴⁹⁾ até 10 g/dl.⁽⁵⁰⁾ O melhor critério para indicar a transfusão de hemácias ainda é a individualização, avaliando a presença de anemia e o risco de perda de mais sangue, bem como a necessidade de providenciar alguma reserva antes da instalação de hipóxia tecidual.

A aplicação de escores de risco pode identificar pacientes com maior risco de hemorragia e auxiliar na escolha das medicações para tratamento da SCASSST. Dentre os escores de risco de sangramento desenvolvidos, o do registro CRUSADE é o mais difundido e confere pontuações diferentes para cada variável associada à hemorragia, conforme (Tabela 5).⁽⁵¹⁾ Vale ressaltar que esses escores não devem limitar o uso das medicações mas sim auxiliar a individualização do tratamento da SCASSST.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O sangramento é o novo desafio no tratamento da SCASSST. Sua presença implica pior evolução dos pacientes; sua prevenção reduz a incidência de infarto e mortalidade; e seu tratamento dificulta o reestabelecimento do balanço entre a trombose e a hemorragia.

Submetido em 27 de Março de 2012

Aceito em 20 de Agosto de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  27 Mar 2012
• Aceito
  20 Ago 2012