Características epidemiológicas e óbitos de prematuros atendidos em hospital de referência para gestante de alto risco

Resumos

OBJECTIVE: To analyze the process of care provided to premature infants in a neonatal intensive care unit and the factors associated with their mortality. METHODS: Cross-sectional retrospective study of premature infants in an intensive care unit between 2008 and 2010. The characteristics of the mothers and premature infants were described, and a bivariate analysis was performed on the following characteristics: the study period and the "death" outcome (hospital, neonatal and early) using Pearson's chi-square test, Fisher's exact test or a chi-square test for linear trends. Bivariate and multivariable logistic regression analyses were performed using a stepwise backward logistic regression method between the variables with p<0.20 and the "death" outcome. A p value <0.05 was considered to be significant. RESULTS: In total, 293 preterm infants were studied. Increased access to complementary tests (transfontanellar ultrasound and Doppler echocardiogram) and breastfeeding rates were indicators of improving care. Mortality was concentrated in the neonatal period, especially in the early neonatal period, and was associated with extreme prematurity, small size for gestational age and an Apgar score <7 at 5 minutes after birth. The late-onset sepsis was also associated with a greater chance of neonatal death, and antenatal corticosteroids were protective against neonatal and early deaths. CONCLUSIONS: Although these results are comparable to previous findings regarding mortality among premature infants in Brazil, the study emphasizes the need to implement strategies that promote breastfeeding and reduce neonatal mortality and its early component.

Infant, premature; Breast feeding; Perinatal care; Early neonatal mortality; Neonatal mortality (Public Health); Sepsis; Intensive care, neonatal

ARTIGO ORIGINAL

Características epidemiológicas e óbitos de prematuros atendidos em hospital de referência para gestante de alto risco

Brunnella Alcantara Chagas de Freitas^I,II, Luciana Ferreira da Rocha Sant'Ana^II,III, Giana Zarbato Longo^II,III, Rodrigo Siqueira-Batista^I,III, Silvia Eloiza Priore^II,III; Sylvia do Carmo Castro Franceschini^II,III

^IDepartamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Ciência da Nutrição, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^IIIDepartamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o processo da assistência prestada aos prematuros atendidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e os fatores associados à sua mortalidade.

MÉTODOS: Estudo transversal de dados retrospectivos de prematuros de uma unidade de terapia intensiva no triênio 2008-2010. Descreveram-se características maternas e dos prematuros e realizou-se análise bivariada entre estas, o período de estudo e o desfecho "óbito" (hospitalar, neonatal e precoce) pelos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear. Aplicou-se a regressão logística bivariada e multivariável pelo método Stepwise Backward LR entre as variáveis com p<0,20 e o desfecho "óbito". Considerou-se significante p<0,05.

RESULTADOS: Estudaram-se 293 prematuros. Os incrementos do acesso aos exames complementares (ultrassonografia transfontanelar e ecodoplercardiograma) e das taxas de aleitamento materno foram indicadores de melhoria da assistência. A mortalidade concentrada no período neonatal, especialmente no neonatal precoce, associou-se à prematuridade extrema, ao nascimento pequeno para idade gestacional e a Apgar <7 no 5º minuto de vida. A sepse tardia também associou-se à maior chance de óbitos neonatais e o corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.

CONCLUSÕES : Apesar dos resultados comparáveis à realidade brasileira, o estudo enfatiza a necessária implementação de estratégias para promoção do aleitamento materno e para redução da mortalidade neonatal e de seu componente precoce.

Descritores: Prematuro; Aleitamento materno; Assistência perinatal; Mortalidade neonatal precoce; Mortalidade neonatal; Sepse; Terapia intensiva neonatal

INTRODUÇÃO

A prematuridade é preocupação em saúde pública⁽¹⁾ principalmente nos países menos desenvolvidos, devido às condições precárias de saúde da gestante.⁽²⁾ O Brasil é signatário dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), e a meta de redução da taxa de mortalidade infantil depende da redução do componente neonatal precoce, o qual está estreitamente ligado a problemas na atenção à saúde da gestante e do recém-nascido.^(2-5) A mortalidade infantil no Brasil vem sendo reduzida, mas persiste pouca modificação do componente neonatal precoce, que é influenciado fortemente pelas causas perinatais.^(4-6) Entre estas, 61,4% estão associadas à prematuridade, conferindo-lhe papel importante nos óbitos infantis.^(3,7)

A sobrevivência de recém-nascidos prematuros, especialmente os de muito baixo peso, tem estreita relação com a qualidade do atendimento antenatal e perinatal, e a estrutura de atendimento neonatal das diversas regiões e países do mundo.⁽²⁾ Resultados de estudos de avaliação da assistência ao parto e nascimento e sua influência na mortalidade infantil indicam que, além do perfil de risco populacional, a qualidade do atendimento hospitalar é um importante fator para os diferenciais encontrados nas taxas de mortalidade entre os hospitais, nos países onde a maioria dos partos é institucionalizada, como é o caso do Brasil.^(8,9)

O monitoramento do perfil da população e do cuidado perinatal em nível hospitalar e em rede, utilizando informação confiável, coletada e armazenada adequadamente, e que contemple indicadores essenciais à assistência perinatal básica, é estratégia fundamental para a implementação de intervenções efetivas, visando a práticas clínicas potencialmente melhores.^(10-12) Encontra-se, no Brasil, um cenário consideravelmente atrasado, no que diz respeito ao processo de organização da rede de assistência perinatal.⁽¹³⁾

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar o processo da assistência prestada aos prematuros atendidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e os fatores associados à sua mortalidade.

MÉTODOS

Características do estudo

Estudo transversal de dados retrospectivos de prematuros admitidos na UTIN do Hospital São Sebastião (HSS), em Viçosa (MG), no período entre 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010, acompanhados da admissão até a alta da unidade. Os dados foram obtidos dos prontuários, por meio de formulário semiestruturado.

O HSS se tornou referência hospitalar para atendimento à gestante de alto risco a partir de 2009. Sua UTIN foi inaugurada em março de 2004 e totalizou 1.059 atendimentos em dezembro de 2010, sendo 70% constituídos por prematuros. Em 2009, foi inaugurado o banco de leite humano, possibilitando a utilização de leite humano pasteurizado na UTIN e fortalecendo a implantação do método Mãe Canguru. Neste mesmo ano, um aparelho de ultrassonografia portátil foi adquirido (dados do HSS não publicados).

Incluíram-se no estudo os prematuros nascidos vivos e com peso ao nascer (PN) >500g, admitidos na UTIN do HSS no período determinado, com os dados disponíveis no prontuário. Considerou-se a primeira internação de cada recém-nascido até sua alta ou óbito. Excluíram-se os portadores de malformações incompatíveis com a vida.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), sob o número 063/2011/CEPH, com isenção de obtenção de termo de consentimento.

Variáveis analisadas

Estudaram-se idade materna (<20, 20 a 34 e >35 anos);^(14,15) procedência (Viçosa, outros municípios); realização de pré-natal (pelo menos uma consulta);^(2,16,17) gestação gemelar;⁽¹⁴⁾ uso de corticoide antenatal (pelo menos uma dose para as gestações com duração <35 semanas);⁽¹⁸⁾ terminação do parto; doenças maternas (hipertensão, hemorragia no último trimestre, diabetes, cardiopatia e infecção - corioamnionite, pneumonia, infecção urinária e febre intraparto).⁽¹⁵⁾

A idade gestacional (IG) foi definida como a melhor estimativa entre a ultrassonografia gestacional precoce (<20 semanas), data da última menstruação, anotação obstétrica e exame clínico pelo escore New Ballard.^(17,19) Foram categorizados como prematuros extremos aqueles cuja IG<28 semanas; muito prematuros aqueles com IG entre 28 e 31 semanas; e prematuros moderados os com IG entre 32 e 36 semanas.^(20,21)

O PN foi categorizado em 501-999 g, 1.000-1.499 g, 1.500-2.499 g e >2.500 g. Considerou-se baixo peso ao nascer (BP) quando <2.500 g, muito baixo peso ao nascer (MBP) quando <1.500 g e extremo baixo peso ao nascer (EBP) quando <1.000 g.^(20,21)

O nascimento pequeno para a idade gestacional (PIG) baseou-se nas curvas de crescimento intrauterino de Lubchenco et al.⁽²²⁾ como valores <percentil 10. Registrou-se o crescimento intrauterino restrito (CIUR; diminuição da velocidade de crescimento do feto documentada por pelo menos duas medidas de avaliação do crescimento fetal).^(23-25)

O escore de Apgar <7 no 5º minuto de vida foi utilizado para avaliar as condições gerais ao nascimento.⁽¹⁵⁾ Empregou-se o Clinical Risk Index for Babies (CRIB) para avaliar a gravidade clínica inicial em prematuros com PN<1.500 g.⁽²⁶⁾

Avaliaram-se também a procedência do recém-nascido (nascimento em outro hospital),⁽²⁷⁾ o gênero e o tempo de hospitalização. Morbidades estudadas: doença das membranas hialinas (DMH), displasia broncopulmonar (DBP),^(20,28) persistência do canal arterial (PCA),⁽²⁰⁾ sepse neonatal tardia,⁽²⁹⁾ enterocolite necrosante (ECN),^(20,30) asfixia,^(2,15) e hemorragia peri-intraventricular grave (HIPV graus III ou IV).⁽³¹⁾ Propedêuticas realizadas: ultrassonografia transfontanela (USTF)⁽³²⁾ e ecodoplercardiograma (ECO).⁽²⁰⁾

Registraram-se a idade gestacional corrigida (IC) à alta e a alimentação, esta caracterizada em aleitamento materno (AM; aleitamento materno exclusivo e complementado) e alimentação artificial (AA; fórmula).^(15,33,34) As condições de alta foram categorizadas em: domicílio, berçário do próprio hospital e transferência para o hospital da cidade de origem ou para outros hospitais (necessidade de cirurgia cardíaca ou outro procedimento de maior complexidade).

A variável desfecho "óbito hospitalar" (total de óbitos ocorridos durante a primeira internação, independentemente da idade de sua ocorrência) foi caracterizada, conforme a idade de ocorrência, em "óbito neonatal" (nos primeiros 27 dias de vida) e em seu componente "óbito neonatal precoce" (nos primeiros 6 dias de vida).^(15,35)

Análise estatística

Para a análise descritiva, determinaram-se as medianas, os valores máximos e mínimos, as frequências e os números absolutos das características maternas e dos prematuros, que foram avaliadas para cada ano e para o período total de estudo. Foram utilizados os dos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear para análise bivariada entre as variáveis maternas e dos prematuros e o período estudado, bem como para as variáveis desfechos "óbito hospitalar", "óbito neonatal" e "óbito precoce" por meio. A regressão logística bivariada e multivariável pelo método Stepwise Backward LR foi aplicada para as variáveis explicativas que apresentaram p<0,20 à análise univariada, relacionando-as às variáveis desfechos "óbito". Considerou-se significante o valor de p<0,05. Os programas estatísticos Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 17.0 e Stata versão 9.1 foram utilizados para as análises.

RESULTADOS

No período de estudo foram admitidos 502 pacientes na UTIN, compreendendo 336 prematuros (66,9%). Não foram encontrados 41 prontuários (12,3%) e, por conseguinte, a população de estudo foi composta por 293 pacientes.

Características da população e assistência prestada

A mediana de idade materna no período de estudo foi de 26,0 anos (13,0 a 45,0). Os prematuros apresentaram medianas respectivas de IG e de PN de 32,5 semanas (23,0 a 36,5 semanas) e de 1.610 g (520 a 4.470 g). Os prematuros moderados predominaram, seguidos dos muito prematuros e dos extremos.

Observou-se, no último ano avaliado, aumento significante para as taxas de realização de pré-natal (95,2%) e de corticoide antenatal (57,4%) (Tabela 1). As taxas de USTF, ECO e AM à alta também mostraram aumento significante em 2010, com valores respectivos de 72,4%, 26,7% e 50,6%. O CIUR esteve menos presente em 2008 (Tabela 2).

A mediana de tempo de hospitalização na UTIN foi de 16,0 dias (1,0 a 119,0 dias). Contudo, desconsiderando-se os óbitos (13,3%), observaram-se medianas de 18,0 dias (1,0 a 119,0 dias) de tempo de hospitalização, 36,0 semanas (29,6 a 47,1 semanas) de IC à alta e 2.119 g (1.060 a 4.302 g) de peso à alta. Quanto às condições de alta, 44,4% foram transferidos ao berçário do mesmo hospital, 27,3% receberam alta para o domicílio e 15% foram transferidos para o hospital de origem ou para outros hospitais.

Análise da mortalidade dos prematuros

Observou-se que 13,3% da população evoluiu a óbito hospitalar, significando 86,7% de taxa de sobrevida, a qual se relacionou diretamente à IG. Dessa forma, evoluíram a óbito 47,5% dos prematuros extremos, 13,8% dos muito prematuros e 4,8% dos prematuros moderados.

Os desfechos "óbito hospitalar", "neonatal" e "precoce" foram submetidos à análise bivariada entre as características maternas e dos prematuros. Observou-se que 11,3% dos prematuros (n=33) morreram no período neonatal (óbito neonatal) e 7,8% (n=23) no período neonatal precoce (óbito precoce), ou seja, 84,6% de todos os óbitos ocorreram no período neonatal, ao passo que 59% se concentraram no período neonatal precoce (Tabela 3).

Na tabela 4, o uso de corticoide antenatal se associou à menor ocorrência dos óbitos neonatais e precoces. A mortalidade significantemente decresceu, à medida que a IG aumentou e os óbitos dos prematuros extremos se concentraram no período neonatal precoce. Associaram-se aos óbitos neonatais e aos "precoces o Apgar <7 no 5º minuto, escore CRIB>10, nascimento PIG e DMH. A sepse tardia se associou ao óbito neonatal, enquanto a PCA e a ECN se associaram somente ao óbito hospitalar (período pós-neonatal). Contudo, não houve diferença ao se avaliarem os três desfechos de óbito para os três anos de estudo (p>0,05).

As variáveis com p<0,20 foram submetidas à regressão logística, conforme a tabela 5. Realizou-se somente a regressão logística bivariada para as variáveis uso de corticoide antenatal, escore CRIB >10 e sepse tardia, por se referirem a diferentes subpopulações do estudo. O uso de corticoide antenatal confirmou associação protetora para o óbito neonatal e o óbito precoce. A sepse tardia se manteve associada ao óbito hospitalar e ao neonatal. O escore CRIB >10 não persistiu associado aos óbitos.

Após a análise de regressão logística multivariável entre as demais variáveis com valor de p<0,20 e os três desfechos de óbito, permaneceram significantes para os três desfechos a IG<28 semanas, o nascimento PIG e o Apgar <7 no 5º minuto de vida. A ECN se manteve associada somente ao óbito hospitalar (período pós-neonatal).

DISCUSSÃO

O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado prestado aos prematuros na unidade estudada. A mortalidade apresentou relação inversa com a IG. Os óbitos dos prematuros e sua concentração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia se associou aos óbitos no período hospitalar e neonatal, e o corticoide antenatal se mostrou protetor para os óbitos neonatais e precoces.

No presente estudo, a maior participação de mães de outros municípios foi explicada pela característica da unidade como referência da microrregião. As idades materna e gestacional, gemelaridade e terminação do parto se assemelharam às da literatura.^(2,17,27,36) Entretanto, doenças maternas e CIUR podem ter sofrido interferência de dados incompletos nos prontuários.

O registro de pelo menos uma consulta de pré-natal no ano de 2010 (95,2%) encontrou-se até superior aos resultados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) no mesmo ano (91%);⁽¹⁶⁾ entretanto, tornou-se difícil compreender se os dados dos anos anteriores foram influenciados pelo registro inadequado dos prontuários ou se houve melhor acesso das gestantes às consultas.

A baixa taxa de uso de corticoide antenatal (39,2%), apesar de bem inferior aos dados da RBPN (70%)⁽¹⁶⁾ e do National Institute of Child and Human Development (NICHD), que foi de 79%,⁽²⁸⁾ foi condizente com estudos brasileiros que não participam de redes de pesquisas neonatais (30%).^(15,37,38) Os valores dos primeiros anos avaliados podem ter sofrido interferências do registro inadequado nos prontuários, entretanto, em 2010, estabeleceu-se, na UTIN, como estratégia para aumento do uso de corticoide antenatal, a sugestão de sua prescrição, quando indicada, ao receber a solicitação de vaga para a gestante.

Os prematuros PIG, que corresponderam a 11,3%, contrastaram com estudos brasileiros (25,7 a 47,8%)^(2,15,37,38) e com o NICHD (16%).⁽³⁹⁾ Entretanto, a proporção de recém-nascidos PIG depende da curva de PN usada como referência, e essas curvas apresentam resultados distintos, dependendo das características da população.⁽⁴⁰⁾

As prevalências de DMH, DBP, sepse tardia e Apgar <7 no 5º minuto apresentaram-se em conformidade com outros estudos,^(17,28) apesar da variabilidade de registros na literatura, em especial referente à sepse tardia, cujos resultados variaram de 22%⁽²⁸⁾ a 71,9%.^{(15-17,37,38)} Quanto à ECN, por vezes, foi difícil diferenciar esta da sepse tardia nos prontuários. A PCA se apresentou em níveis inferiores a outros estudos, e a HIPV grave foi comparável aos dados da literatura, ressaltando-se que ambas sofreram influências do período prévio à aquisição do aparelho portátil de ultrassonografia.^{(16,17,20,28)} O tempo de permanência hospitalar, neste estudo, assemelhou-se ao registrado na literatura, que ainda relata maior tempo de hospitalização entre as menores IG.^(15,38)

Destaca-se o início das atividades do banco de leite humano, reforçando a implementação do método Canguru, em 2009, e justificando o impacto positivo no aleitamento materno à alta da UTIN, em 2010 (50,6%). A literatura mostra taxas variando de 48 a 73%.^(34,38) Cabe aqui sugerir a criação da Unidade Canguru, que poderia aumentar sobremaneira as taxas de aleitamento materno à alta e se configurar como estratégia da qualificação do cuidado neonatal.^(41-44)

Ao se analisar a mortalidade, a taxa de sobrevida do estudo (86,7%) foi comparável aos resultados da RBPN da NICHD, cujos resultados variaram de 71 a 86%.^(16,17,28) A associação entre menor sobrevida e o decréscimo da IG também foi encontrada por outros pesquisadores.^(14,45-48) A concentração dos óbitos no período neonatal precoce, com participação importante dos prematuros extremos nesse desfecho, é corroborada pela literatura e torna-se dado extremamente relevante na implementação de estratégias que visem à redução da mortalidade infantil.^(2,48)

O uso de corticoide antenatal para as gestantes <35 semanas gestacionais comportou-se como fator protetor para o óbito neonatal e para seu componente precoce neste estudo, o que é corroborado por outros.^(2,16,28,36) Dessa forma, sua adequada utilização se constitui ação de impacto na redução da mortalidade infantil, em especial de seu componente precoce, que é influenciado fortemente pelas causas perinatais e pela prematuridade.^(3-7)

No presente estudo, nascer PIG se associou à maior chance de óbito neonatal e de seu componente precoce, fato confirmado por Larroque et al.,⁽⁴⁵⁾ entretanto diferentemente do encontrado pela RBPN.^(2,17) A associação encontrada entre o escore de Apgar <7 no 5º minuto e o óbito neonatal e seu componente precoce também se confirmou em outros estudos. Esse escore reflete as condições do prematuro ao nascimento e está estreitamente relacionado ao período perinatal.^(14,48,49) Embora não tenha sido encontrada associação entre a gravidade do prematuro à admissão avaliada pelo escore CRIB e maior chance de óbito, tal resultado foi relatado por outros pesquisadores.^(26,50) As associações entre sepse neonatal, ECN e óbito foram corroboradas por diversos estudos.^(2,28,48,51)

Apesar dos resultados comparáveis à realidade brasileira, o estudo enfatiza a necessária e premente implementação de estratégias para promoção do aleitamento materno e para redução da mortalidade neonatal e de seu componente precoce. Dessa forma, os resultados encontrados pretendem nortear a implementação de intervenções efetivas que visem à promoção do aleitamento materno (criação da Unidade Canguru) e à melhor qualidade de assistência pré e perinatal - utilizar o corticoide antenatal (quando indicado), controlar fatores que acarretem o parto prematuro e nascimento PIG, propiciar melhores condições de nascimento e controlar fatores de risco para sepse.

A característica retrospectiva deste estudo, uma limitação, é passível de vieses de informações (prontuários), entretanto os resultados encontrados se assemelham aos de outros pesquisadores e servem de orientação para intervenções que busquem melhorar os indicadores da assistência prestada à gestante e ao prematuro, em todos os níveis de atenção à saúde. É necessária a avaliação contínua dos indicadores, das intervenções e dos resultados, no sentido de reprogramar as ações.

CONCLUSÕES

O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado prestado aos prematuros. Os óbitos dos prematuros e sua concentração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia esteve associada aos óbitos hospitalares e neonatais e o corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento do projeto.

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Submetido em 27 de Junho de 2012

Aceito em 1º de Outubro de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

Estudo realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  27 Jun 2012
• Aceito
  01 Out 2012