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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.25 no.2 São Paulo Apr./June 2013

https://doi.org/10.5935/0103-507X.20130022 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos de intervenção educativa na adesão às recomendações técnicas de aspiração traqueobrônquica em pacientes internados na unidade de terapia intensiva

 

 

Erimara Dall'Agnol de LimaI; Caren Schlottefeld FleckI; Januário José Vieira BorgesI; Robledo Leal CondessaII; Sílvia Regina Rios VieiraII

IHospital São Vicente de Paulo - HSVP - Passo Fundo (RS), Brasil
IIHospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA - Porto Alegre (RS), Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a efetividade de uma intervenção educacional na adesão dos profissionais da saúde às recomendações técnicas de aspiração traqueobrônquica em pacientes internados na unidade de terapia intensiva.
MÉTODOS: Estudo quasi-experimental, com avaliação da adesão dos profissionais da unidade de terapia intensiva às recomendações da técnica de aspiração traqueobrônquica, em pacientes internados na unidade de terapia intensiva, antes e após uma intervenção educacional teórico-prática. As comparações foram feitas com teste do qui-quadrado e foi utilizado o nível de significância de p<0,05.
RESULTADOS: Foram observados 124 procedimentos, pré e pós-intervenção. Verificou-se aumento da adesão em: utilização de equipamento para proteção individual (p=0,01), cuidado com a abertura da embalagem do cateter (p<0,001), uso de luva estéril na mão dominante para retirada do cateter (p=0,003), contato da luva estéril apenas com o cateter (p<0,001), realização de movimentos circulares durante a retirada do cateter (p<0,001), cateter envolto na luva estéril no final do procedimento (p=0,003), utilização de água destilada, aberta no início do procedimento, para lavagem do látex de conexão (p=0,002), descarte do restante do conteúdo de água destilada ao final do procedimento (p<0,001) e realização do conjunto dos procedimentos da técnica de aspiração (p<0,001).
CONCLUSÃO: Houve baixa adesão dos profissionais de saúde às medidas preventivas de infecção hospitalar, indicando a necessidade de implantação de estratégias educativas. A intervenção educativa utilizada mostrou-se efetiva para melhorar a adesão às recomendações da técnica de aspiração traqueobrônquica.

Descritores: Unidades de terapia intensiva; Assistência ao paciente; Sucção; Educação; Capacitação; Precaução; Aspiração respiratória


 

 

INTRODUÇÃO

As infecções hospitalares que iniciam entre 48 e 72 horas após a internação hospitalar representam um risco significativo de morbidade e mortalidade, aumentando, dessa forma, os custos hospitalares, em razão da utilização adicional de antibióticos e do consequente aumento do tempo de internação hospitalar, sendo responsável pelo desenvolvimento de bactérias multirresistentes. A infecção do trato respiratório é a mais comum na unidade de terapia intensiva (ICU), e corresponde por, aproximadamente, 20% de todas as infecções hospitalares.(1)

Os pacientes que necessitam de intubação endotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica apresentam maior risco para o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), o que aumenta de 1 a 3% a permanência em ventilação mecânica/dia.(2) A incidência da PAVM é alta, podendo variar entre 6 e 52% conforme a população estudada, o tipo de unidade de terapia intensiva e o tipo do critério diagnóstico utilizado.(3) Fatores inerentes ao paciente, como idade, doenças crônicas (cardiovascular e pulmonar), insuficiência renal crônica, neoplasia, utilização de imunossupressores, história de tabagismo e/ou alcoolismo, hospitalização prévia, utilização prolongada de agentes antimicrobianos, imobilidade e cirurgias abdominais e torácicas, são fatores de risco para o desenvolvimento de infecção hospitalar do trato respiratório.(4-6)

Dentre os procedimentos invasivos, a aspiração traqueobrônquica, é um recurso mecânico simples, amplamente aplicado na prática hospitalar, que visa à remoção de secreções. Entretanto, essa prática oferece riscos, como o desenvolvimento da pneumonia hospitalar, particularmente em pacientes submetidos à ventilação mecânica.(7) O risco de contaminação no procedimento de aspiração recai sobre o paciente e a equipe que o executa. A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) (óculos de proteção, máscara, avental e luvas, por exemplo) e, principalmente, a rotina de higienização das mãos pré e pós-procedimento são recomendadas ao executar a técnica de aspiração, a fim de evitar a contaminação.(8) A utilização dos EPI é indispensável, uma vez que 10% dos acidentes em ambiente de trabalho, na UTI, ocorrem durante a aspiração orotraqueal, envolvendo espirro de secreções na pele e em membranas mucosas.(9)

Evidências recentes em pacientes sob ventilação mecânica recomendam ainda que: a aspiração endotraqueal seja realizada somente quando houver secreção brônquica, e não rotineiramente, com cateteres que ocluam menos que 50% da luz do tubo endotraqueal em crianças e adultos, por um tempo de procedimento inferior a 15 segundos; a pré-oxigenação a 100% de oxigênio seja considerada em pacientes que apresentarem redução importante na saturação periférica de oxigênio durante a aspiração endotraqueal durante, ao menos, 30 segundos antes e após o procedimento;(10) a inserção do cateter durante aspiração endotraqueal alcance a carina, que, no entanto, deve ser retraída de 1 a 2 cm antes do início da sucção; a utilização tanto do sistema de aspiração aberto quanto do fechado é recomendada, embora haja uma pequena evidência de que o sistema de aspiração fechado seja superior em relação aos efeitos na saturação de oxigênio, instabilidade cardiovascular, remoção de secreções, incidência de PAVM, contaminação do ambiente e custo hospitalar;(11) e a instilação de solução salina, durante o procedimento de aspiração, não seja utilizada rotineiramente(10,11) devido ao aumento do risco de infecções e pelo desconforto do paciente, embora apresente um efeito de estímulo à tosse.(11)

Pesquisa desenvolvida com o objetivo de avaliar a técnica de aspiração traqueobrônquica, de acordo com as recomendações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, em pacientes internados em uma UTI clínico-cirúrgica de um hospital geral, concluiu que a técnica de aspiração traqueobrônquica mostra aspectos suscetíveis de melhoria, principalmente aqueles relacionados à baixa adesão dos profissionais de saúde às medidas preventivas de infecção hospitalar, indicando a necessidade de implementação de estratégias educacionais.(12)

Embora existam recomendações, em todo o mundo, para a prevenção adequada das infecções hospitalares, muitas vezes, estas não são devidamente seguidas por profissionais de saúde.

O Centro de Controle de Doenças recomenda programas educacionais que proporcionem melhoria prática. Entretanto, tais programas podem causar efeitos de curta duração no comportamento dos profissionais de saúde. Se a avaliação não é regularmente repetida, esse efeito não é mantido por longos períodos.(5,13) Existem poucos estudos desenvolvidos, utilizando intervenções educacionais, que visem à padronização das recomendações para a técnica de aspiração traqueobrônquica.(13-15)

Com base nisso, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de uma intervenção educacional na adesão dos profissionais de saúde que realizam a técnica de aspiração traqueobrônquica em pacientes de UTI.

 

MÉTODOS

Estudo quasi-experimental, com avaliação do procedimento de aspiração traqueobrônquica pré e pós-intervenção educacional teórica e prática e da adesão dos profissionais às recomendações da técnica de aspiração traqueobrônquica em pacientes internados na UTI de adultos, com idade superior a 18 anos. Este estudo foi desenvolvido na UTI clínico-cirúrgica do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), localizado na cidade de Passo Fundo, no Rio Grande do Sul (RS).

Os procedimentos de aspiração traqueobrônquica realizados pelos profissionais que trabalham na UTI clínico-cirúrgica do HSVP (fisioterapeutas, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem) foram avaliados em diferentes turnos. Os profissionais de saúde avaliados eram de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 60 anos. Todos concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participarem do estudo. Médicos de plantão, estagiários e acadêmicos de medicina, enfermagem e fisioterapia foram excluídos, uma vez que realizam essa técnica apenas ocasionalmente, bem como enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e técnicos de enfermagem que estavam afastados do trabalho durante o período do estudo e profissionais substitutos, por sua curta permanência no setor.

Foram elucidados para os profissionais itens importantes do TCLE, como garantia de direito à privacidade, participação não obrigatória, objetivos da pesquisa, a maneira como as observações e intervenções educacionais seriam realizadas e, principalmente, sobre a inexistência de riscos relacionados à saúde e ao emprego dos participantes. Este estudo foi executado de acordo com a Declaração de Helsinki e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do HSVP e da Universidade de Passo Fundo (UPF).

Foram fornecidas as informações sobre o procedimento de aspiração, seguindo as diretrizes de biossegurança e o conhecimento sobre o instrumento de coleta de dados, a fim de padronizar o método de observação e mantê-lo homogêneo, evitando comparação. Para manter o controle de qualidade do estudo, diferentes investigadores realizaram a coleta de dados. Em dias ímpares, os investigadores simulavam a coleta de dados e, nos dias pares, os dados eram coletados, a fim de que os profissionais pudessem adaptar-se à presença dos investigadores. Em uma tentativa de padronizar o método de observação do presente estudo, foi realizado um estudo piloto com 20 observações do procedimento de aspiração traqueobrônquica.

Os dados foram coletados a partir da observação dos procedimentos de aspiração traqueobrônquica, no período de janeiro a agosto de 2007. No total, 124 procedimentos de aspiração traqueobrônquica pré-intervenção educacional foram observados em três turnos de trabalho (manhã, tarde e noite), sendo aplicado um instrumento objetivo de coleta de dados (ficha de avaliação). Cada item do procedimento foi avaliado e observado quanto à adequação ou não de sua realização.

O instrumento de coleta de dados foi desenvolvido de acordo com o Centro de Controle de Doenças (CCD) e conforme as diretrizes mundiais sobre a técnica de aspiração traqueobrônquica.(5,13) As variáveis avaliadas foram: avaliação dos sinais vitais pré e pós-procedimento de aspiração; lavagem das mãos pré e pós-procedimento; uso de EPI; cuidados de assepsia com o material (látex de conexão do cateter protegido na embalagem seca e limpa, cuidados com a abertura da embalagem e utilização de luvas esterilizadas); explicação do procedimento ao paciente e pré-oxigenação; técnica de aspiração e tempo utilizado para o procedimento (tempo de procedimento, execução de movimentos circulares, inserção do cateter com vácuo desligado, utilização água destilada para fluidificar secreções e lavagem do material).

Nos pacientes em ventilação mecânica (VM) realizou-se a técnica de aspiração aberta, sendo recomendada sua realização somente na presença de secreção brônquica e não rotineiramente, em um nível de pressão de aspiração <120 mmHg,(11) com cateteres que ocluíssem <50% da luz do tubo endotraqueal, por um tempo de procedimento de até 15 segundos, com pré-oxigenação a 100% de oxigênio(10) e instilação de água destilada durante o procedimento, a fim de fluidificar secreções(16,17) e estimular a tosse.(11)

Após as observações, os profissionais da amostra participaram de uma intervenção educacional teórica e prática de 2 horas de duração. Essa intervenção abrangeu todos os itens do instrumento de coleta de dados, em relação à técnica de aspiração traqueobrônquica. Na intervenção educacional teórica, foram realizadas aulas expositivas, por meio de recursos audiovisuais, interatividade e intervenção prática educacional, incluindo a demonstração dos passos da técnica de aspiração traqueobrônquica aos participantes. Ao final da intervenção educativa, cada funcionário recebeu material didático da técnica de aspiração traqueobrônquica.

No total, dois treinamentos teórico-práticos, com cerca de 2 horas de duração, foram fornecidos aos participantes. Quatro semanas após a intervenção educativa, 124 procedimentos de aspiração traqueobrônquica foram observados por 2 meses, utilizando o mesmo instrumento de coleta de dados, avaliando a adesão e as recomendações pré e pós-intervenção educacional. Os treinamentos e observações foram realizados pelo mesmo grupo de profissionais (fisioterapeutas e acadêmicos de fisioterapia).

Na análise estatística foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 16.0. Os resultados foram apresentados em valores absolutos e percentuais. Os procedimentos observados, pré e pós-intervenção educacional, foram comparados pelo teste do qui-quadrado. O nível de significância foi de p<0,05.

 

RESULTADOS

Neste estudo, 124 procedimentos de aspiração traqueobrônquica foram observados antes e após a intervenção educacional. Todos os pacientes foram aspirados por tubo orotraqueal (TOT) ou por traqueostomia (TQT), e a maioria deles foi aspirada pela via aérea orofaríngea. Após a intervenção educativa, a porcentagem de aspiração nasofaríngea foi reduzida, pois todos os pacientes utilizavam via aérea artificial (Tabela 1).

 

 

Observações pré e pós-intervenção mostraram maior adesão, com aumento significativo no uso de EPIs; entretanto, não houve diferenças significativas em relação à avaliação dos sinais vitais pré e pós-procedimento, higiene de mãos pré e pós-procedimento, explicação do procedimento ao paciente e realização de pré-oxigenação (Tabela 2).

 

 

Observou-se, também, melhora com diferença significativa em relação às recomendações específicas para a técnica de aspiração traqueobrônquica, como: cuidado ao abrir a embalagem do cateter; utilização de luva estéril na mão dominante para a remoção do cateter; atenção para manter o contato de luvas esterilizadas somente com o cateter; execução de movimentos circulares durante o procedimento de remoção do cateter; realização do ato de envolver o cateter com a luva estéril após o procedimento; utilização de água destilada para lavar o látex de conexão, aberta no início e desprezada ao final do procedimento (Tabela 3).

 

 

Ao avaliar a execução da técnica de aspiração, considerando um grupo de procedimentos (explicação do procedimento ao paciente, utilização de luvas estéreis na mão dominante, contato do cateter de aspiração somente com as luvas estéreis, inserção do cateter com o vácuo desligado, tempo máximo de procedimento de 15 segundos e execução de movimentos circulares durante retirada do cateter), observou-se que a aplicação correta da técnica aumentou de 0,8% no pré, para 14,5% no pós-intervenção educativa (p<0,001) (Figura 1).

 

 

DISCUSSÃO

Ao avaliar 124 procedimentos de aspiração traqueobrônquica, observou-se, neste estudo, que a adesão prévia às recomendações do CCD e das diretrizes mundiais para a técnica de aspiração traqueobrônquica(5,18) foi menor do que a esperada, e que a intervenção educativa aplicada poderia melhorar a adesão a essas recomendações em vários itens da técnica.

Observou-se que o técnico de enfermagem é o profissional que realiza o procedimento de aspiração com maior frequência. Esse achado era esperado, uma vez que os profissionais de nível intermediário executam a maioria das ações de assistência direta ao paciente.(19)

Antes da aplicação da intervenção, notou-se a baixa adesão dos profissionais relativa à verificação de sinais vitais pré e pós-procedimento, higiene de mãos pré e pós-procedimento, explicação do procedimento de aspiração ao paciente, pré-oxigenação do paciente, atenção à proteção do látex para a conexão do cateter, inserção do cateter com o vácuo desligado, tempo de realização do procedimento, utilização de água destilada para fluidificar secreções aberta no momento do procedimento e desprezada ao final deste, e a utilização de água para lavagem da sonda depois de cada procedimento de aspiração - todos esses são os itens recomendados pela CCD e por diretrizes mundiais sobre a técnica de aspiração traqueobrônquica.(5,18)

A importância da assistência ao paciente é amplamente conhecida, considerando os riscos que o procedimento pode trazer a ele. É importante checar o aumento das frequências cardíaca e respiratória bem como a redução na saturação periférica de oxigênio (SpO2), durante o procedimento.(18) Neste estudo, foi observado que a frequência da avaliação dos sinais vitais, pré e pós-procedimento de aspiração traqueobrônquica, aumentou após a intervenção educativa, embora não significativamente.

Em relação à explicação do procedimento ao paciente, foi observada uma pequena melhoria. Tal explicação visa incentivar o paciente a participar de seu tratamento reduzindo estresse e níveis de ansiedade.(13,18)

A literatura recomenda a pré-oxigenação a fim de prevenir hipoxemia, antes, durante e após o procedimento de aspiração traqueobrônquica.(11,18,20,21) Nos resultados do presente estudo, os profissionais não incluiam, em sua rotina de trabalho, a pré-oxigenação, até mesmo durante a observação pós-intervenção. Esses achados condizem com os de outro estudo, no qual a fração inspirada de oxigênio (FiO2) deveria ser duplicada ou aumentada para 100% na pré-oxigenação do paciente; entretanto, os autores observaram que esse procedimento não foi realizado em 88,62% das vezes.(22)

Embora as mãos sejam a principal causa de contaminação hospitalar,(23,24) estudos têm observado baixa adesão à higienização das mãos. As principais razões para tal incluem: custos elevados, irritabilidade e toxicidade dos produtos e o tempo dispensado para tal prática, que dura em torno de 60 segundos.(13,25-27) Além disso, muitos profissionais acreditam que, com a utilização de luvas, seja criada uma barreira contra infecção, sendo este um conceito errado.(12,18,28,29)

O cuidado profissional recomendado pelo CCD e mundialmente aceito inclui: utilização de luvas toda vez que houver contato com secreções; utilização de máscaras e óculos de proteção durante a realização de procedimentos com a possibilidade de respingo de fluído corporal (como secreção ou sangue) na mucosa oral, nasal ou ocular dos profissionais; e utilização de avental durante procedimentos com possibilidade de contato com material biológico.(5,18) A utilização incorreta ou falha dessas recomendações podem resultar em acidentes e em contaminação cruzada, favorecendo a ocorrência de acidentes relacionados ao trabalho.(9,30-33) Entretanto, na prática hospitalar diária, grande número de profissionais parece ignorar a importância de se observarem as precauções recomendadas.(34)

Estudos mostram dados alarmantes em relação ao uso de EPIs: no momento dos acidentes de trabalho, somente 40% dos profissionais estavam utilizando tais equipamentos.(35,36) Os resultados deste estudo estão de acordo com esses dados, porém apresentaram melhora pós-intervenção.

Neste estudo, observou-se, após a intervenção, melhorias no cuidado durante a aspiração, conforme as recomendações da literatura, como: proteção do látex com embalagem seca e limpa, atenção ao abrir o pacote, manipulação asséptica do cateter, e utilização de luvas estéreis para manter assepsia e reduzir as taxas de infecção hospitalar.(12,18)

A literatura recomenda que, durante a inserção do cateter, a aspiração seja interrompida e recomeçada somente quando a ponta do cateter atingir o local a ser aspirado, a fim de reduzir a probabilidade de lesões na mucosa do trato respiratório, tornando, assim, a introdução do cateter mais fácil.(18,20) Da mesma forma, a literatura recomenda que o tempo de aspiração, a partir da inserção do cateter na traqueia, seja inferior ou de até 15 segundos no máximo, sempre observando a tolerância do paciente.(10,18,20,21,37) Neste estudo, após a intervenção educativa, uma melhoria foi observada nesse aspecto, assim como uma boa adesão para a instrução de realizar movimentos circulares enquanto o cateter é retirado da via aérea. Esse método facilita a remoção de secreções e previne microlesões na mucosa.(20)

Vários estudos não recomendam a instilação de solução fisiológica (SF) a 0,9% para fluidificar secreções, pois a maior parte do SF (cerca de 80%) permanece na traqueia e nos brônquios após o procedimento.(20) Entretanto, a instilação de SF ou água destilada é frequentemente utilizada em muitos hospitais, principalmente quando secreções espessas são observadas antes da fisioterapia respiratória,(16,17) e também para estimular a tosse.(11) Neste estudo, foram utilizados 10 mL de água destilada, como rotina, para fluidificar secreções em mais de 50% dos casos.

Nos pacientes em VM, a literatura recomenda a utilização tanto do sistema de aspiração aberto quanto do fechado; optou-se, entretanto, pelo sistema aberto de aspiração, pois este se mostra mais eficaz na remoção de secreções das vias aéreas(38-40) e tem como objetivo a redução quanto à incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) de igual forma que o sistema de aspiração fechada,(41,42) embora possa apresentar maior impacto nas alterações dos parâmetros cardiorrespiratórios, como redução da pressão arterial de oxigênio e elevação da pressão arterial de gás carbônico por até 15 minutos pós-procedimento.(40)

Foi observado que a intervenção educativa melhorou a adesão dos profissionais após o procedimento de aspiração em relação ao manuseio adequado do cateter.

A presente intervenção educacional, além de ser simples e ter sido desenvolvida em um curto período, teve resultados significantes, melhorando a adesão dos profissionais em relação à higiene das mãos, utilização de EPIs e as recomendações quanto ao procedimento de aspiração traqueobrônquica.

Programas educacionais proporcionam a melhoria da prática e têm influência positiva, pelo menos por um curto período de tempo. O CCD recomenda a adoção de medidas básicas para reduzir infecções hospitalares, como a implementação de estratégias de educação permanente para os profissionais de saúde baseadas em métodos educacionais padronizados.(5,43-45) Embora programas educativos sejam importantes para manter um padrão de qualidade, eles não foram profundamente estudados e implementados ainda. Portanto, estes devem ser difundidos de forma eficaz e periodicamente implementados.(46)

As principais limitações do presente estudo, que devem ser consideradas, incluem: a não caracterização adequada da amostra de pacientes, a ausência de avaliação de desfechos clínicos, pois o aumento da aderência não traz em si nenhum benefício ao paciente embora possa potencialmente reduzir a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica um número relativamente pequeno de observações do procedimento de aspiração, a realização do estudo em apenas uma UTI, a realização de apenas uma intervenção educacional e de apenas uma observação pós-intervenção em um curto período de tempo.

Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de novos estudos mais abrangentes, com intervenções e avaliações repetidas, com estratégias diferentes de intervenções educacionais práticas e teóricas, e maior tempo de seguimento após as intervenções.

 

CONCLUSÃO

Os resultados mostraram que, após a intervenção educacional, a técnica de aspiração traqueobrônquica em unidade de terapia intensiva melhorou em vários de seus itens. No entanto, ainda apresenta pontos para melhoria. Baixa adesão dos profissionais de saúde às medidas que previnem a infecção hospitalar indicam a necessidade de aplicação de uma estratégia educacional. Uma intervenção educacional, mesmo que simples, mostrou um efeito positivo, pelo menos em um período de seguimento curto, melhorando aderências às técnicas adequadas de aspiração. Contudo, novos estudos com intervenções educacionais são obrigados a difundir e a padronizar as recomendações para a técnica de aspiração traqueobrônquica, visando melhorar a aplicação desta, em termos de prevenção de complicações, e proporcionar bem-estar e conforto ao paciente durante o procedimento.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao staff técnico da unidade de terapia intensiva adulto do HSVP, especialmente aos colaboradores Manuela Granja, Gilberto Barbosa, Camila Pereira Leguisano, Odaísa Cristiane Faresin e Rosângela Fávero, pela colaboração na coleta de dados e execução do estudo.

 

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Autor correspondente:
Robledo Leal Condessa
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - Santa Cecília
CEP: 90035-903 - Porto Alegre (RS), Brasil
E-mail: rlcondessa@gmail.com

Submetido em 22 de novembro de 2012
Aceito em 29 de maio de 2013
Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Clínico-Cirúrgica do Hospital São Vicente de Paulo - HSVP - Passo Fundo (RS), Brasil.

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