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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.25 no.2 São Paulo Apr./June 2013

https://doi.org/10.5935/0103-507X.20130024 

ARTIGO ORIGINAL

 

Lesão renal aguda em pacientes com doença pulmonar: interação rim-pulmão

 

 

Krasnalhia Lívia Soares de AbreuI; Geraldo Bezerra da Silva JuniorI,II; Thalita Diógenes MunizI; Adller Gonçalves Costa BarretoI; Rafael Siqueira Athayde LimaIII; Marcelo Alcântara HolandaIV; Eanes Delgado Barros PereiraI; Alexandre Braga LibórioII; Elizabeth de Francesco DaherI

IDepartamento de Medicina Clínica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza (CE), Brasil
IIFaculdade de Medicina, Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Fortaleza - UNIFOR - Fortaleza (CE), Brasil
IIIDepartamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVUnidade de Terapia Intensiva Respiratória, Hospital de Messejana - Fortaleza (CE), Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Investigar os fatores associados à lesão renal aguda e o prognóstico em pacientes com doença pulmonar.
MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo com cem pacientes consecutivos admitidos em uma unidade de terapia intensiva respiratória em Fortaleza (CE). Foram investigados fatores de risco para lesão renal aguda e mortalidade em um grupo de pacientes com doenças pulmonares.
RESULTADOS: A média de idade foi de 57 anos, sendo 50% do gênero masculino. A incidência de lesão renal aguda foi maior nos pacientes com PaO2/FiO2<200 mmHg (54% versus 23,7%; p=0,02). O óbito ocorreu em 40 casos. A mortalidade no grupo com lesão renal aguda foi maior (62,8% versus 27,6%; p=0,01). A relação PaO2/FiO2<200 mmHg foi fator independente associado à lesão renal aguda (p=0,01); PEEP na admissão (OR: 3,6; IC95%: 1,3-9,6; p=0,009) e necessidade de hemodiálise (OR: 7,9; IC95%: 2,2-28,3; p=0,001) foram fatores de risco independentes para óbito.
CONCLUSÃO: Houve maior mortalidade no grupo com lesão renal aguda. Mortalidade aumentada foi associada com ventilação mecânica, PEEP alta, ureia e necessidade de diálise. Estudos futuros devem ser realizados para melhor estabelecer as inter-relações entre lesão renal e pulmonar e seu impacto no prognóstico.

Descritores: Lesão renal aguda; Insuficiência respiratória; Pneumopatias; Prognóstico; Mortalidade; Fatores de risco


 

 

INTRODUÇÃO

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente em pacientes criticamente enfermos, sendo sua incidência crescente.(1) A LRA ocorre em cerca de 36 a 67% dos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) e se associa ao aumento da mortalidade.(1,2) Mesmo aumentos insignificantes na creatinina séria se associam com maior risco de morte.(2,3) As causas de LRA na UTI são frequentemente "multifatoriais" e, na maioria das vezes, desenvolvem-se a partir de uma combinação de hipovolemia, sepse, nefrotoxinas e distúrbios hemodinâmicos.(1)

Estudos recentes demonstraram que a LRA tem um impacto na função de outros órgãos, o que se associa a aumento da mortalidade.(2) Pacientes com LRA têm risco maior de disfunção do sistema nervoso central (SNC).(2) Foi demonstrado, por estudos experimentais, que a LRA isquêmica leva a um aumento da circulação de citocinas, quimocinas e leucócitos ativados, resultando em infiltração celular de uma série de diferentes sistemas orgânicos, inclusive os pulmões, o coração e o SNC.(4-6) A associação entre LRA e a necessidade de ventilação mecânica (VM) foi demonstrada em estudos prévios, sugerindo uma possível ligação entre a LRA e o envolvimento pulmonar.(3,7)

A LRA pode aumentar a permeabilidade vascular pulmonar e subregular os canais iônicos críticos para absorção de fluidos pelos pulmões, levando a inflamação pulmonar, hemorragia, edema septal e apoptose.(8)

A ocorrência de lesão pulmonar também pode afetar os rins. Lesão pulmonar induzida pelo ventilador é o exemplo mais estudado de interação pulmão-rim.(8) A VM provoca anormalidades hemodinâmicas, que podem, por sua vez, afetar a perfusão renal ao reduzir o débito cardíaco, bem como a estimulação hormonal e das vias simpáticas.(9)

O objetivo deste estudo foi examinar os fatores associados a LRA e o desfecho em pacientes com doença pulmonar.

 

MÉTODOS

Sujeitos do estudo

Foi realizado um estudo prospectivo com todos os pacientes consecutivos admitidos à UTI respiratória do Hospital de Messejana em Fortaleza, nordeste do Brasil, durante o período entre maio e dezembro de 2009. O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelos Comitês de Ética do Hospital de Messejana, e o consentimento livre e esclarecido assinado foi obtido para todos os pacientes, por meio de seus representantes legalmente aceitos, quando apropriado.

Os critérios de inclusão foram todos os pacientes com doença pulmonar primária admitidos à UTI durante o período do estudo, necessitando de VM ou não invasiva. Pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) de origem não pulmonar não foram incluídos. Foram considerados como pacientes sob VM todos os ventilados de forma invasiva. Os critérios de exclusão foram pacientes com nefropatia crônica preexistente (CKD, do inglês chronic kidney disease), hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras comorbidades que pudessem afetar cronicamente a função renal.

Parâmetros

Foram registrados os dados demográficos e as características clínicas como idade, gênero, causa da doença pulmonar que levou à admissão em UTI e duração da permanência no hospital, necessidade de VM e volume urinário de 24 horas. Foram analisados os dados laboratoriais quando da admissão, como ureia, creatinina, hemoglobina, pressão positiva expiratória final (PEEP), pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) e relação entre pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2). Foram avaliados os dados de mortalidade hospitalar.

Definições

Os pacientes foram classificados segundo os critérios RIFLE ("Risk" [Risco], "Injury"[Lesão], "Failure"[Falência], "Loss"[Perda] e "End-stage renal disease"[nefropatia terminal]), com base nos critérios de creatinina, já que a maioria dos pacientes não tinha seus volumes urinários registrados no prontuário.(10) A creatinina basal foi considerada por ocasião da admissão ao hospital ou o nível mais baixo de creatinina antes da admissão. Foi utilizado o sistema Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) como padrão para a avaliação da gravidade.(11) Definiu-se oliguria como volume urinário <400 mL/dia apesar de reposição adequada de fluidos.

Grupos de pacientes

Os fatores de risco para LRA e mortalidade foram investigados em um grupo de pacientes pulmonares criticamente enfermos. Os fatores associados com LRA e óbito foram investigados por análises univariadas e multivariadas. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi estimada por meio da fórmula MDRD (sigla do inglês Modification of Diet in Renal Disease), como previamente descrito.(12) Também foram comparados os pacientes sobreviventes, segundo a TFG, por ocasião da alta hospitalar, utilizando o corte de 60 mL/min/1,73m2.

Análise estatística

Foi realizada a análise estatística utilizando os programas Statistics Package for the Social Science (SPSS) 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e Epi-Info 6.04b (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, EUA), consistindo em análises uni e multivariadas. A comparação entre os dois grupos de pacientes foi realizada utilizando-se os testes t de Student, exato de Fischer, de Mann-Whitney e o do qui-quadrado, conforme apropriado. Foi construído um modelo de regressão logística para as variáveis quantitativas, e as medidas de associação foram calculadas (odds ratio - OR ajustada), com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Foi utilizada análise de regressão logística para identificar variáveis independentes usadas como indicadores de preditores de mortalidade (variável dependente). As variáveis foram escolhidas a partir do modelo univariado e inseridas em modelos em separado, utilizando o método escalonado, sendo incluídas no modelo final de regressão apenas aquelas com significância estatística (p<0,05). Esses modelos foram construídos levando-se em consideração os problemas dos fatores de confusão e colinearidade. As seguintes variáveis foram inseridas no modelo no primeiro bloco: PEEP, APACHE, necessidade de VM e ureia. As seguintes variáveis foram inseridas no modelo no segundo bloco: hemodiálise, volume urinário e TFG. Para a investigação de fatores independentes de risco para LRA, foi realizada uma análise multivariada que incluiu fatores que apresentaram nível de significância <20% na análise univariada (testes de Mann-Whitney e do qui-quadrado). Foram considerados estatisticamente significantes os valores abaixo de 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

Um total de 100 pacientes foi incluído no estudo, com média de idade de 57,2±18,3 anos, sendo 50% do gênero masculino. As causas de doença pulmonar que levaram à admissão ao hospital foram: infecção pulmonar (54%), doença pulmonar obstrutiva crônica (24%), neoplasia pulmonar (9%), tuberculose pulmonar (7%) e outras (6%). Foi identificada LRA, segundo o critério RIFLE, em 30 casos (30%), por ocasião da admissão à UTI, e em 35 casos, durante a permanência na UTI (35%). Os pacientes foram classificados como "Risco" (34%), "Lesão" (18%) e "Falência" (48%). Não houve qualquer associação entre a classificação RIFLE e os parâmetros do estudo.

Não ocorreu diferença na idade entre os pacientes com e sem LRA (59,0±18,3 versus 56,2±18,4 anos; p=0,47). Também não ocorreu diferença no tempo de permanência na UTI entre esses dois grupos de pacientes (10,6±9,9 versus 8,5±6,6 dias; p=0,26).

Foi instituída VM em 86 pacientes (86%). Os demais casos utilizaram ventilação não invasiva. Não ocorreu associação significante entre necessidade de VM e LRA. A VM foi necessária para 32 pacientes com LRA (91,4%) e para 54 pacientes sem LRA (83%; p=0,32). Ocorreu associação significante entre PaO2/FiO2 na admissão e LRA. Houve 12 pacientes com PaO2/FiO2<200 mmHg. Nesse grupo (PaO2/FiO2<200 mmHg), a incidência de LRA na admissão foi de 54%, enquanto pacientes com PaO2/FiO2 >200 mmHg tiveram incidência de LRA de apenas 23,7% (p=0,02). A média de PEEP na admissão foi similar em pacientes com e sem LRA (6,8±2,4 versus 6,3±2,1; p=0,28). Os níveis de hemoglobina foram mais baixos em pacientes com LRA (8,8±2,6 versus 10,2±2,6 g/dL; p=0,001). A pontuação pelo critério APACHE II foi maior em pacientes com LRA (24±8,1 versus 20±10; p=0,04). O uso de fármacos vasoativos não foi mais frequente em pacientes com LRA. Sepse ocorreu mais frequentemente em pacientes com LRA (48,5% versus 20%; p=0,005). A comparação de pacientes com ou sem LRA é mostrada na tabela 1.

 

 

Ocorreu óbito em 40 casos (40%). Os pacientes com LRA tiveram mortalidade de 62,8%, que foi mais elevada do que em pacientes sem LRA (27,6%; p=0,01). A comparação de sobreviventes e não sobreviventes mostrou que os não sobreviventes tiveram uma necessidade mais frequente de VM, PEEP mais elevada quando da admissão, nível elevado de ureia na admissão, necessitaram de diálise mais frequentemente e tiveram pontuação APACHE II mais alta (Tabela 2). O uso de fármacos vasoativos foi mais frequente entre os pacientes não sobreviventes, assim como ocorreu com a sepse (72,5% versus 1,6%; p=0,0001). Fatores independentes de risco associados a óbito foram: PEEP na admissão (OR: 3,6; IC95%: 1,3-9,6; p=0,009) e necessidade de hemodiálise (OR: 7,9; IC95%: 2,2-28,3; p=0,001). Os fatores de risco para LRA e óbito, segundo a análise de regressão logística, são apresentados nas tabelas 3 e 4.

 

 

 

 

 

 

A sensibilidade das classificações RIFLE e APACHE II, para predizer mortalidade, mostrou uma área sob a curva de 0,64 (p=0,01) e 0,62 (p=0,03), respectivamente, conforme ilustrado pela figura 1.

 

 

DISCUSSÃO

Os rins e os pulmões são os órgãos mais frequentemente envolvidos na assim chamada síndrome da falência de múltiplos órgãos, havendo evidências de que a insuficiência renal pode afetar, de forma adversa, a função pulmonar e de que a lesão pulmonar pode levar à LRA.(9) A sobrecarga de volume que pode ocorrer durante o comprometimento renal pode aumentar a pressão hidrostática capilar pulmonar. As citocinas desempenham um papel importante no início de progressão tanto da LRA quanto da LPA, além de parecerem ser alvos primários que conectam os efeitos locais e sistêmicos da lesão renal.(13) Foram identificadas importantes associações entre doença renal e pulmonar em pacientes criticamente enfermos com doença pulmonar.

No presente estudo, foi identificada, por ocasião da admissão à UTI, a ocorrência de LRA em 30% dos casos e em 35% dos casos durante a permanência na UTI, de acordo com os critérios RIFLE. Esse achado está de acordo com os achados prévios em que ocorreu a validação dos critérios RIFLE.(14) Na presente coorte, os pacientes com LRA tiveram idade similar à dos pacientes sem LRA; sua idade foi semelhante à descrita em outros estudos realizados em nossa região.(7,15,16) A duração da permanência na UTI foi similar em pacientes com e sem LRA, provavelmente devido à gravidade da doença pulmonar em ambos os grupos.

Foi instituída VM para 86% dos casos avaliados, e não houve associação significante entre a necessidade de VM e LRA. Contudo, ocorreu associação significante entre PaO2/FiO2 na admissão e LRA, evidenciando o impacto da LRA na função pulmonar. Um fator independente de risco associado à LRA foi PaO2/FiO2<200 mmHg. A pressão ventilatória positiva altera o retorno venoso, a pré-carga cardíaca, a resistência vascular pulmonar e a pós-carga cardíaca. Uma diminuição em diversos parâmetros de função renal, inclusive TFG, fluxo sanguíneo renal e depuração de água livre, foi observada durante ventilação com pressão positiva.(17) As alterações na gasometria arterial induzidas pela LRA/SDRA também podem afetar, de forma adversa, a hemodinâmica e a função renais. Foi demonstrado que a hipóxia e a hipercapnia graves reduzem o fluxo sanguíneo renal, pelo aumento da resistência vascular renal relacionada à ativação de fatores vasoativos (angiotensina II, endotelina e uma diminuição do óxido nítrico) e por estimularem a liberação de noradrenalina e a indução da vasoconstrição, respectivamente.(18) Pacientes com LRA, nesta coorte, estavam mais gravemente enfermos, conforme evidenciado por pontuações APACHE II mais elevadas, e isso pode ter impactado na função pulmonar.

Vieira et al.(19) relataram que a duração mediana da VM, duração da permanência na UTI e a taxa de mortalidade na UTI foram maiores em pacientes com LRA do que em pacientes sem LRA. Neste estudo, não houve diferença significante na duração da permanência na UTI entre pacientes com e sem LRA. Nesta amostra, os pacientes com LRA tiveram uma permanência média na UTI de 10,6 dias, em comparação com 8,5 dias para os pacientes sem LRA, sendo que tal diferença não foi estatisticamente significante. Isso também foi verdadeiro quanto à necessidade de uso de VM.

A mortalidade associada à LRA permanece elevada (50 a 60%) apesar de todos os avanços na medicina intensiva, e isso pode ser explicado pelo uso de intervenções clínicas e cirúrgicas mais agressivas em população idosa.(2) Nesta coorte, a taxa de mortalidade foi mais elevada em pacientes com LRA (62,8%), significantemente mais elevada do que entre pacientes sem LRA (27,6%). Estudos prévios descrevem a LRA como um fator de risco independente de óbito em pacientes criticamente enfermos, assim como no caso da insuficiência respiratória.(7,20) Sabe-se que a LPA, com as consequentes hipoxemia, hipercapnia e VM, piora a hemodinâmica renal, o que pode ter aumentado a mortalidade nos casos estudados.(18)

Ocorreu óbito em 40% dos casos. A comparação entre sobreviventes e não sobreviventes mostrou que os que não sobreviveram tinham uma maior frequência de necessidade de VM, níveis mais elevados de PEEP na admissão, níveis mais elevados de ureia na admissão e necessitaram mais frequentemente de diálise. Sabe-se que valores elevados de PEEP diminuem o fluxo urinário, a excreção urinária de sódio e a depuração de creatinina.(18) É atualmente aceito que muito do aumento do risco de óbito durante LRA é, na verdade, derivado de complicações extrarrenais, geralmente relacionadas a disfunções de órgãos distantes.(21) A LRA e a LPA pioram de forma sinérgica o desfecho de pacientes criticamente enfermos.(22) Chertow et al.,(23) em estudo com pacientes portadores de LRA que necessitaram diálise, observaram taxa de mortalidade acentuadamente mais elevada nos que necessitaram de VM (81%). Tanto os escores RIFLE quanto o APACHE II não foram bons preditores de mortalidade, conforme pode ser observado na curva ROC (AUC abaixo de 0,7).

A LRA se associa com um risco elevado de desenvolver doença renal crônica.(24,25) Estudos recentes mostram que pacientes admitidos com LRA frequentemente recebem alta com diminuição da TFG e mais tarde desenvolvem DRC. Liaño et al.,(26) em um estudo com 187 pacientes com necrose tubular aguda sem nefropatia prévia, mostraram que, após um seguimento mediano de 7,2 anos, 81% tinham função renal normal. Em um estudo com 206 pacientes de UTI com LRA, 96 (46%) tinham sobrevivido após 90 dias. Destes, 89 (94%) tinham dados disponíveis após 3 anos, dos quais 32 (35%) tinham doença renal crônica desde o início da doença e 25 (28%) desenvolveram doença renal crônica após o episódio de LRA.(25)

O mecanismo exato pelo qual a LRA pode se tornar uma LRC, assim como os fatores de risco, ainda é pouco compreendido. Lee et al.,(27) em um estudo com 131 pacientes de LRC que desenvolveram LRA com necessidade de diálise, mostraram que 21 (16%) puderam ser retirados da diálise aguda com sucesso. Fatores associados com a retirada da diálise foram tamanho do rim aumentado (OR=1,755; p=0,018), nível pré-diálise de creatinina mais baixo (OR=0,722; p=0,001) e ausência de diabetes (OR=0,271; p=0,037). Todos os pacientes no grupo que não foi retirado da diálise permaneciam em diálise crônica após 5 anos, sendo que 8/21 (38%) dos pacientes do grupo que foi retirado de diálise desenvolveram nefropatia terminal.

Este estudo tem algumas limitações. Em razão do número pequeno de pacientes incluídos no estudo, o poder da análise estatística pode ter sido comprometido, de forma que é possível que outros fatores de risco pudessem estar envolvidos nas interações entre pacientes criticamente enfermos renais e pulmonares. É possível que tenham sido perdidas outras variáveis que pudessem ter influenciado a ocorrência de LRA e o desfecho.

 

CONCLUSÕES

O presente estudo identificou mortalidade mais elevada no grupo de pacientes com lesão renal aguda, mas não se observou associação entre a necessidade de ventilação mecânica e a lesão renal aguda. O fator independente associado com lesão renal aguda foi PaO2/FiO2<200 mmHg. Aumento da mortalidade associou-se com ventilação mecânica, PEEP elevado, níveis elevados de ureia e diálise. Devem ser realizados outros estudos para melhor estabelecer o inter-relacionamento entre lesão renal e pulmonar, e seu impacto no desfecho dos pacientes.

 

AGRADECIMENTOS

Expressamos nossa gratidão à equipe médica, de enfermagem e estudantes de medicina do Hospital de Messejana pela assistência prestada aos pacientes.

 

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Autor correspondente:
Elizabeth De Francesco Daher
Rua Vicente Linhares, 1.198
CEP: 60135-270 - Fortaleza (CE), Brasil
E-mail: ef.daher@uol.com.br, geraldobezerrajr@yahoo.com.br

Submetido em 9 de fevereiro de 2013
Aceito em 18 de junho de 2013
Conflitos de interesse: Nenhum.

 

 

Estudo realizado no Hospital de Messejana - Fortaleza (CE), Brasil.

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