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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.25 no.3 São Paulo July/Sept. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20130044 

ARTIGOS ORIGINAIS

Impacto da terapia renal substitutiva na função respiratória de pacientes sob ventilação mecânica

Fernanda Maia Lopes1 

José Roberval Ferreira1 

Dimitri Gusmao-Flores1  2 

1Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil.

2Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Professor Edgar Santos - Salvador (BA), Brasil.


RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar o comportamento da oxigenação e da mecânica ventilatória em pacientes com suporte ventilatório após a realização de hemodiálise.

MÉTODOS:

Estudo realizado na unidade de terapia intensiva geral de um hospital público terciário. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, sob ventilação mecânica, com necessidade de suporte dialítico. Cada paciente foi submetido a duas avaliações (pré e pós-diálise) referentes a parâmetros cardiovasculares e ventilatórios, mecânica ventilatória e avaliação laboratorial.

RESULTADOS:

Foram incluídos 80 pacientes com insuficiência renal aguda e crônica. A análise da mecânica ventilatória demonstrou que houve redução da pressão de platô e aumento da complacência estática, após diálise, independentemente da redução da volemia. Pacientes com insuficiência renal aguda também apresentaram redução da pressão de pico (p=0,024) e aumento da complacência dinâmica (p=0,026), enquanto pacientes com insuficiência renal crônica apresentaram aumento da pressão resistiva (p=0,046) e da resistência do sistema respiratório (p=0,044). No grupo de pacientes sem perda volêmica, após diálise, observou-se aumento da pressão resistiva (p=0,010) e da resistência do sistema respiratório (p=0,020), enquanto no grupo com perda >2.000mL observou-se redução da pressão de pico (p=0,027). Não houve alteração na PaO2 e nem na relação PaO2/FiO2.

CONCLUSÃO:

A hemodiálise foi capaz de alterar a mecânica do sistema respiratório, especificamente reduzindo a pressão de platô e aumentando a complacência estática, independente da redução da volemia.

Palavras-Chave: Terapia de substituição renal; Respiração Artificial; Insuficiência renal

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To assess the oxygenation behavior and ventilatory mechanics after hemodialysis in patients under ventilatory support.

METHODS:

The present study was performed in the general intensive care unit of a tertiary public hospital. Patients over 18 years of age under mechanical ventilation and in need of dialysis support were included. Each patient was submitted to 2 evaluations (pre- and post-dialysis) regarding the cardiovascular and ventilatory parameters, the ventilatory mechanics and a laboratory evaluation.

RESULTS:

Eighty patients with acute or chronic renal failure were included. The analysis of the ventilatory mechanics revealed a reduction in the plateau pressure and an increased static compliance after dialysis that was independent of a reduction in blood volume. The patients with acute renal failure also exhibited a reduction in peak pressure (p=0.024) and an increase in the dynamic compliance (p=0.026), whereas the patients with chronic renal failure exhibited an increase in the resistive pressure (p=0.046) and in the resistance of the respiratory system (p=0.044). The group of patients with no loss of blood volume after dialysis exhibited an increase in the resistive pressure (p=0.010) and in the resistance of the respiratory system (p=0.020), whereas the group with a loss of blood volume >2,000mL exhibited a reduction in the peak pressure (p=0.027). No changes in the partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) or in the PaO2/the fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) ratio were observed.

CONCLUSION:

Hemodialysis was able to alter the mechanics of the respiratory system and specifically reduced the plateau pressure and increased the static compliance independent of a reduction in blood volume.

Key words: Renal replacement therapy; Artificial, respiration; Renal insufficiency

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal é um preditor independente de mortalidade em pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI), apesar dos avanços tecnológicos no manejo de pacientes graves e das novas técnicas de terapia renal substitutiva (TRS).( 1 ) A mortalidade da insuficiência renal permanece alta, especialmente quando associada à disfunção de outros órgãos como a lesão pulmonar aguda (LPA), sendo frequentes, no ambiente de terapia intensiva, pacientes com múltiplas disfunções orgânicas que necessitam de suporte dialítico e ventilatório.

Por muito tempo, algumas alterações em radiografia de tórax nos pacientes com lesão renal foram creditadas ao aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares, sendo chamada de "pulmão urêmico".( 2 ) Só recentemente, com estudos em modelos experimentais de lesão renal aguda, preservando o volume corporal, evidenciou-se que o aumento do edema intersticial pulmonar correlacionava-se com a desregulação de proteínas transportadoras de água e eletrólitos,( 3 ) sendo que essas alterações acontecem em poucas horas.( 4 ) Nos últimos 50 anos, a mortalidade dos pacientes com lesão renal aguda permaneceu elevada a despeito dos avanços na terapia intensiva, sendo possível que essas anormalidades observadas no pulmão, mas que também envolvem coração, cérebro, medula óssea e trato gastrintestinal,( 5 , 6 ) não sejam totalmente reversíveis após a instituição da terapia dialítica.

Poucos estudos avaliaram a função respiratória após a realização de TRS.( 7 ) Além disso, uma evidente limitação desses estudos foi a utilização de membranas de diálise menos biocompatíveis (como cuprofane), que causavam inflamação pulmonar e pioravam a função respiratória.

Recentemente, pacientes em ventilação mecânica (VM) e com programação de hemodiálise convencional intermitente (HDI) ou hemodiálise de baixa eficiência (SLED) foram avaliados, e não foram observadas alterações de oxigenação e mecânica ventilatória após suporte dialítico.( 8 ) No entanto, esse estudo( 8 ) avaliou apenas 31 pacientes e não descreveu quanto tempo após a terapia dialítica as análises foram realizadas.

Dessa forma, diante da carência de informação sobre esse tema, o objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da oxigenação e da mecânica ventilatória em pacientes com suporte ventilatório após a realização de hemodiálise.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado na UTI geral do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), em Salvador (BA), um hospital terciário, de alta complexidade, da rede própria de serviçosdo Sistema Único de Saúde (SUS). A UTI geral possui 22 leitos e assiste pacientes adultos, clínicos ou cirúrgicos, sendo que 7 leitos são preferencialmente ocupados por pacientes portadores de insuficiência renal com indicação de diálise.

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, em VM, com necessidade de suporte dialítico (HDI ou SLED). Participaram do estudo apenas pacientes cujo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelo responsável, de acordo com os aspectos éticos mostrados na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do HGRS, sob o protocolo Nº 07/11.

A coleta de dados foi realizada por um dos autores, que utilizou uma ficha de avaliação estruturada e pré-aprovada, especialmente desenvolvida para esta pesquisa, constituída por questões referentes a dados demográficos e clínicos, parâmetros cardiovasculares e ventilatórios, mecânica ventilatória, avaliação laboratorial e procedimento dialítico.

Inicialmente, todos os pacientes foram colocados em decúbito dorsal com cabeceira elevada acima de 30º ou de acordo com a prescrição médica. Para não ocorrer interferência nas variáveis mensuradas, por no mínimo 30 minutos antes da coleta de dados até o último registro dos dados (1 hora após a diálise), não foi realizada terapia de expansão pulmonar. Os pacientes foram avaliados pelo fisioterapeuta quanto à necessidade de técnicas de desobstrução brônquica, confirmada pela presença de roncos na ausculta respiratória e/ou a presença de padrão denteado na curva fluxo-volume; se verificada a necessidade, era realizada aspiração traqueal, conforme as recomendações da American Association of Respiratory Care.( 9 ) Imediatamente antes do início do procedimento dialítico, foi realizada a primeira coleta de dados e de amostra sanguínea para realização de hemogasometria arterial. Uma hora após o final do procedimento dialítico, por conta da taxa de recirculação, todas as variáveis foram avaliadas novamente, e uma nova amostra sanguínea foi coletada. Cada paciente foi submetido a duas avaliações (pré e pós-diálise).

Os parâmetros cardiovasculares mensurados por meio do monitor multiparamétrico DX 2022 (Dixtal Biomédica, Manaus, Brasil) foram: frequência cardíaca (FC), em batimentos por minuto; pressão arterial média (PAM), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), em mmHg.

Os parâmetros ventilatórios verificados foram: pressão inspiratória (Pins) e pressão positiva expiratória final (PEEP), em cmH2O; volume corrente (Vc), em mL; frequência respiratória (FR), em inspirações por minuto (ipm); volume minuto (Vm), em L/min; e fração inspirada de oxigênio (FiO2), em porcentagem. Foram considerados os valores demonstrados no visor do ventilador mecânico.

Da avaliação laboratorial, constaram: potencial hidrogeniônico (pH); pressão arterial de oxigênio (PaO2) e pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), em mmHg; bicarbonato (HCO3) e excesso de base (BE), em mEq/L; saturação arterial de oxigênio (SaO2), em porcentagem; hemoglobina, em g/dL; lactato, sódio e potássio, em mEq/L; e relação PaO2/FiO2, resultado da divisão da PaO2 pela FiO2 utilizada pelo paciente. As análises dos gases sanguíneos e determinações do equilíbrio acidobásico foram processadas em analisador automático de pH e gases sanguíneos (Hemogasômetro ABL 700 e ABL 800 -Radiometer, Copenhagen, Dinamarca), assim como as quantificações de hemoglobina, lactato e eletrólitos (sódio e potássio).

Todos os pacientes que participaram do estudo foram ventilados no aparelho Vela (Viasys Healthcare, Critical Care Division, California, EUA). Para mensuração da mecânica ventilatória, os pacientes tinham a modalidade ventilatória alterada para ventilação controlada a volume (VCV), com Vc de 8mL/kg, fluxo constante de 60L/min (onda quadrada), PEEP basal, FR de 15 ipm, sendo realizada uma pausa inspiratória manual de 3 segundos. Para eliminar a respiração espontânea, foi utilizada a técnica de hiperventilação, a fim de eliminar o esforço respiratório espontâneo (FR>30ipm por 2 minutos).

Os parâmetros de mecânica ventilatória avaliados foram: pressão de pico (Ppico), sendo considerado o valor demonstrado no visor do ventilador mecânico; PEEP intrínseca (PEEPi), realizando a técnica de oclusão manual da válvula expiratória do ventilador por 3 segundos ao final da expiração; pressão de platô (Pplatô), obtida no visor do ventilador por meio da técnica de oclusão manual das vias aéreas por 3 segundos ao final da inspiração; pressão resistiva (Pres), obtida pelo cálculo da diferença entre pico e Pplatô; complacência estática (Cest), calculada dividindo-se o Vc pela Pplatô subtraída da PEEP e PEEPi; complacência dinâmica (Cdin) calculada dividindo-se o Vc pela Ppico subtraída da PEEP e PEEPi; e resistência do sistema respiratório (Rsr) calculada dividindo-se a Pres pelo fluxo. Ppico, PEEPi, Pplatô e presistiva foram medidas em cmH2O. As Cstat e Cdin foram calculadas em mL/cm H2O e a Rsr em cm H2O/L/seg.

Todas as medidas de mecânica ventilatória foram realizadas por apenas um profissional fisioterapeuta.

Terapia renal substitutiva

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o tipo de insuficiência renal: aguda e crônica. A insuficiência renal aguda (IRA) foi definida, segundo os critérios de Acute Kidney Injury Network (AKIN), como uma alteração aguda dos níveis séricos da creatinina (aumento absoluto >0,3mg/dL ou relativo de 50% em relação ao valor basal) ou do débito urinário (diminuição <0,5mL/kg/min por mais de 6 horas). A insuficiência renal crônica (IRC) foi definida pela proposta do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que estabelece que é portador de doença renal crônica todo indivíduo adulto que, por um período >3 meses, apresentar <60mL/min/1,73m2 de filtração glomerular (FG) ou, nos casos com FG >60mL/min/1,73m2, um marcador de lesão da estrutura renal (por exemplo: albuminúria).

A prescrição de diálise foi feita pelo nefrologista, de acordo com a necessidade e condição hemodinâmica do paciente. Não houve interferência dos autores sobre a indicação e o método dialítico selecionado pelo nefrologista. Os pacientes submetidos à TRS foram divididos de acordo com os métodos: SLED e HDI. Foi utilizado fluxo de sangue (Qa) em uma variação de 150 a 300mL/min e fluxo de diálise (Qd) de 300 a 500mL/min. A ultrafiltração foi calculada como a diferença entre o volume de fluido ultrafiltrado e infuso na diálise. Os pacientes sem contraindicações para anticoagulação fizeram uso da heparina. O dialisador utilizado para ambos os métodos foi do tipo capilar de polissulfona Polyflux 8LR (Gambro Dialysatoren GmbH, Hechingen, Alemanha).

Análise estatística

Os dados foram analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 11.0 para Windows. Os dados quantitativos foram apresentados como média±desvio padrão (DP) e os dados de frequência foram expressos por número de indivíduos (N) e percentagem (%) de casos. A normalidade das distribuições de variáveis foi verificada mediante o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação entre os grupos, foram empregados o teste ANOVA, para diferença de médias entre mais de duas variáveis, e o teste do qui-quadrado de Pearson e/ou exato de Fisher, para verificar a associação entre as variáveis qualitativas. O teste t de Student pareado foi utilizado para amostras emparelhadas (período pré e pós-diálise), de acordo com o tipo de insuficiência renal e a redução da volemia. As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes para p<0,05.

RESULTADOS

Foram incluídos 80 pacientes. Oito pacientes foram excluídos pelas seguintes razões: dois eram portadores de patologias pulmonares crônicas prévias (doença pulmonar obstrutiva crônica e asma), um era portador de insuficiência cardíaca congestiva, três pacientes apresentaram intercorrências durante o procedimento dialítico (parada cardiorrespiratória e instabilidade hemodinâmica com necessidade de interrupção da diálise), um utilizava PEEP >10cmH2O e um estava traqueostomizado.

A tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes, de acordo com o tipo de insuficiência renal. As médias da ureia e da creatinina do grupo IRC foram significativamente maiores se comparadas às do grupo IRA. Os grupos também diferiram quanto ao motivo da internação, sendo que o grupo IRC apresentava em maior proporção o tratamento clínico como motivo da internação, quando comparado àqueles com IRA. Na tabela 2, que descreve as características das sessões de diálise, observou-se que os grupos não apresentavam diferenças.

Tabela 1 Características gerais dos pacientes 

Características Tipo de insuficiência renal
Global Aguda (N=43) Crônica (N=37) Valor de p
Gênero   0,796
  Masculino 38 (47,5) 21 (48,8) 17 (45,9)  
  Feminino 42 (52,5) 22 (51,2) 20 (54,1)  
Idade (anos) 52±18 53±18 52±19 0,871
Origem   0,240
  Emergência 44 (55,0) 21 (48,8) 23 (62,2)  
  Enfermaria 16 (20,0) 8 (18,6) 8 (21,6)  
  Centro cirúrgico 20 (25,0) 14 (32,6) 6 (16,2)  
Tempo de internação hospitalar (dias) 21±23 23±25 18±20 0,269
Tempo de internação na UTI (dias) 7±6 8±6 6±5 0,465
Motivo da internação   0,033
  Clínico 53 (66,2) 24 (55,8) 29 (78,4)  
  Cirúrgico 27 (33,8) 19 (44,2) 8 (21,6)  
Diabetes mellitus 28 (35,0) 13 (30,2) 15 (40,5) 0,335
APACHE II 29±8 28±8 30±7 0,418
Tempo de VM (dias) 6±4 7±5 5±4 0,201
Hemoglobina (g/dL) 7,9±1,3 8,1±1,3 7,8±1,3 0,295
Ureia (mg/dL) 161±73 147±74 178±70 0,057
Creatinina (mg/dL) 6,0±4,8 4,3±3,5 8,2±5,4 0,000

UTI - unidade de terapia intensiva; APACHE II - Acute Physiologic Chronic Health Evaluation II; VM - ventilação mecânica. Resultados expressos por número (%) ou média±desvio padrão. ANOVA ou teste do qui-quadrado.

Tabela 2 Características das sessões de diálise 

Diálise Tipo de insuficiência renal
Total Aguda (N=43) Crônica (N=37) Valor de p
Tipo de diálise   0,642
  SLED 39 (48,8) 22 (51,2) 17 (45,9)  
  Convencional 41 (51,2) 21 (48,8) 20 (54,1)  
Indicação da diálise   0,760
  Uremia 49 (61,2) 27 (62,8) 22 (59,5)  
  Hipervolemia 31 (38,8) 16 (37,2) 15 (40,5)  
Qa (mL/min) 195±32 195±36 195±28 0,998
Qd (mL/min) 362±93 355±90 370±96 0,493
Ultrafiltração (mL) 1.738±912 1.732±918 1.745±916 0,948
Anticoagulação   0,326
  Sim 10 (12,5) 7 (16,3) 3 (8,1)  
  Não 70 (87,5) 36 (83,7) 34 (91,9)  

SLED - hemodiálise de baixa eficiência; Qa - fluxo de sangue; Qd - fluxo de diálise. Resultados expressos por número (%) ou média±desvio padrão. ANOVA ou teste do qui-quadrado (tipo de diálise e indicação da diálise) e exato de Fisher (anticoagulação).

Quanto aos parâmetros hemodinâmicos, no grupo IRC, a PAS pós-diálise foi estatisticamente maior (141±33mmHg versus 130±26mmHg; p=0,051) se comparada a do período pré-diálise. Em relação ao número e à dose de drogas vasopressoras, os dois grupos eram similares e permaneceram inalterados no período pós-diálise.

As mudanças observadas pós-diálise em parâmetros pulmonares e análise laboratorial de sangue arterial são mostradas na tabela 3. Todos os pacientes utilizavam o modo de ventilação controlada a pressão (PCV). Não houve alteração na PaO2 e na relação PaO2/FiO2 em qualquer grupo.

Tabela 3 Análise laboratorial e parâmetros pulmonares pré e pós-diálise 

  Tipo de insuficiência renal
Aguda (N=43) Crônica (N=37)
Pré-diálise Pós-diálise Valor de p Pré-diálise Pós-diálise Valor de p
Análise laboratorial  
  pH arterial 7,35±0,10 7,90±3,45 0,309 7,35±0,07 7,40±0,05 >0,000
  PaCO2 (mmHg) 32,7±9,6 33,2±7,8 0,599 31,0±7,5 30,7±6,0 0,681
  PaO2 (mmHg) 126±30,8 123±23,2 0,580 126±35,1 133±37,0 0,346
  SaO2 (%) 97,7±1,1 97,7±1,1 ~1,000 97,4±1,5 97,7±1,6 0,208
  HCO3 (mEq/L) 18,4±3,8 19,3±3,5 0,020 17,3±3,3 19,3±3,0 >0,000
  BE (mEq/L) -5,9±4,1 -4,8±4,4 0,069 -7,5±3,7 -5,4±3,2 >0,000
  Relação PaO2/FiO2 352±103 351±95 0,932 370±114 391±110 0,274
  Lactato (mEq/L) 1,8±1,2 2,0±1,4 0,437 1,6±1,3 1,6±1,3 0,683
  Sódio (mEq/L) 139±5 138±4 0,095 138±6,7 137±4,4 0,343
  Potássio (mEq/L) 3,7±0,8 3,5±0,8 0,014 3,8±1,0 3,6±0,5 0,072
Parâmetros pulmonares  
  Pins (cmH2O) 16,1±4,8 16,6±4,9 0,296 15,4±4,1 14,3±4,6 0,047
  Vc (mL) 540±155 517±134 0,085 537±161 505±135 0,191
  Vm (L) 11,2±4,6 11,1±4,3 0,832 10,4±5,1 10,3±6,4 0,844
  FR (ipm) 20,9±5,9 20,6±4,8 0,601 19,1±4,2 18,7±4,4 0,625
  PEEP (cmH2O) 7±2 7±2 0,078 6±1 6±1 0,481
  FiO2 (%) 37±12 37±12 0,463 35±7 35±8 0,812

Na tabela 4 estão apresentadas as alterações na mecânica ventilatória induzidas pela diálise, enquanto na tabela 5 essas alterações são descritas de acordo com a perda de volume após o procedimento dialítico.

Tabela 4 Mecânica ventilatória pré e pós-diálise 

Mecânica ventilatória Tipo de insuficiência renal
Aguda (N=43) Crônica (N=37)
Pré-diálise Pós-diálise Valor de p Pré-diálise Pós-diálise Valor de p
Ppico 33,0±8,8 31,3±7,8 0,024 30,0±6,7 29,7±6,4 0,708
Pplatô 22,5±6,1 20,1±5,9 0,000 21,2±5,7 19,3±5,6 0,000
Pres 10,5±6,3 11,0±5,1 0,374 8,9±4,1 10,4±3,7 0,046
Cest 36,8±14,9 43,4±18,4 >0,000 36,2±13,5 42,2±17,1 >0,000
Cdin 20,7±8,1 22,2±9,0 0,026 21,2±6,6 21,2±6,0 ~1,000
Rsr 14,9±10,1 15,2±8,0 0,777 12,6±6,5 14,7±6,0 0,044

Tabela 5 Mecânica ventilatória e oxigenação pré e pós-diálise, de acordo com a redução da volemia 

  Redução da volemia
Sem perda (N=8) Até 1.000mL (N=12) >1.000 até 2.000mL (N=38) >2.000mL (N=22)
Pré-diálise Pós- diálise Valor de p Pré- diálise Pós- diálise Valor de p Pré- diálise Pós- diálise Valor de p Pré- diálise Pós- diálise Valor de p
Mecânica ventilatória  
Ppico 29,2±4,5 28,7±7,8 0,770 32,1±7,7 30,3±6,1 0,109 30,5±6,8 30,4±6,9 0,852 34,1±10,5 31,7±8,3 0,027
Pplatô 23,5±5,6 19,6±4,7 0,015 22,2±7,6 19,5±6,0 0,014 21±4,7 19,2±5,5 0,000 22,6±7,1 20,9±6,5 0,002
Pres 5,7±2,6 7,8±2,3 0,010 9,9±3,0 10,8±3,5 0,224 9,8±6,1 11,3±5,0 0,070 11,0±5,4 10,8±4,4 0,815
Cest 34,2±8,7 41,6±8,8 0,008 36,8±17,2 46±19,8 0,002 35,7±10,8 42,5±17,1 0,000 38,5±19,1 42,3±20,7 0,015
Cdin 23,1±3,5 23,3±5,3 0,857 20,4±8,2 22,3±7,7 0,110 21,0±6,7 21,6±8,2 0,441 20,5±9,2 21,2±8,1 0,396
Rsr 8,0±4,2 11,1±4,2 0,020 13,8±4,8 14,9±5,0 0,307 14,0±9,9 15,6±8,1 0,172 15,7±8,5 15,3±6,9 0,756
Oxigenação  
PaO2 137±28,7 128±31,9 0,440 108±25,3 133±39,2 0,093 126±33,9 125±29,0 0,931 132±32,9 129±29,5 0,553
PaO2/FiO2 385±82 366±57 0,521 301±113 351±87 0,062 369±104 380±117 0,564 369±116 362±102 0,655

DISCUSSÃO

Neste estudo, com análise do comportamento das propriedades mecânicas do sistema respiratório, foram observados o aumento da Cest e a redução da Pplatô, após o procedimento dialítico.

Outro resultado relevante encontrado foi que a significativa melhora da mecânica ventilatória proporcionada pela diálise, nos dois grupos de pacientes, não determinou melhora da oxigenação (PaO2 e relação PaO2/FiO2). Isso foi observado mesmo nos casos em que ocorreu redução da volemia com a ultrafiltração. Esses resultados estão em concordância com dados observados em outros estudos( 8 , 10 , 11 ) e podem ser explicados pelo aumento do pH sanguíneo e consequente desvio da curva de dissociação da oxiemoglobina (HbO2) para esquerda.

No entanto, estudos prévios e com metodologia similar identificaram comportamento distinto da mecânica ventilatória após procedimento dialítico. Steinhorst et al.( 8 ) estudaram 31 pacientes com insuficiência renal (aguda e crônica) em programa de diálise (HDI ou SLED) e não observaram mudanças significantes na Rsr ou na Cdin ou Cest, atribuindo os resultados encontrados à pequena redução na volemia. Huang et al.( 10 ) avaliaram 14 pacientes e observaram melhora na auto-PEEP, Rsr e Cdin, atribuindo tais resultados à ultrafiltração alcançada. Chen et al.,( 12 ) numa avaliação com 14 pacientes, observaram melhora da Ppico, Pplatô, auto-PEEP e Rsr, e descreveram que a redução na Rsr estava correlacionada com a perda volêmica (r=0,71; p<0,005). Os autores sugeriram que o balanço negativo produzido pela hemodiálise poderia levar à diminuição do edema peribrônquico.

No presente estudo, foi observada uma redução da Pplatô e um aumento da Cest após a hemodiálise. Esse comportamento pode ser justificado pela ocorrência de redistribuição da ventilação pulmonar após a retirada de volume pela ultrafiltração e, talvez, da melhora da uremia pela hemodiálise, permitindo a ventilação de alvéolos anteriormente preenchidos por líquido. Esses achados também podem sugerir que o procedimento dialítico favoreça uma dinâmica de fluido entre o espaço intersticial e o intravascular com consequente redução do edema. Interessante que, no presente estudo, verificou-se melhora da Cest, independentemente da perda volêmica proporcionada pela ultrafiltração. Por outro lado, no grupo de pacientes com perda >2.000mL, houve também redução da Ppico, sugerindo que a redução de volume proporcionada pela ultrafiltração gera uma diminuição significativa do componente de resistência das vias aéreas. Já no grupo sem perda, houve aumento da Pres e Rsr, provavelmente devido à manutenção do balanço hídrico positivo.

Os efeitos benéficos da hemodiálise sobre a mecânica ventilatória foram mais evidentes nos pacientes com insuficiência renal aguda, que também apresentaram redução da Ppico e aumento da Cdin. Cabe salientar que esses pacientes apresentavam melhores índices prognósticos (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II - APACHE II), níveis séricos de Hb mais elevados e níveis de ureia e creatinina menores. O grupo IRC, após diálise, apresentou aumento da Rsr, para a qual não se encontrou justificativa. Bianchi et al.( 13 ) descreveram que a ocorrência de insultos pulmonares repetidos pela sobrecarga de fluidos, pode danificar a parede alvéolo-capilar e induzir à redução na capacidade de difusão. É possível que esses repetidos episódios de edema subclínico, que ocorrem no intervalo de cada sessão de hemodiálise, possam induzir à fibrose intersticial em doentes renais crônicos em tratamento hemodialítico por um período maior de tempo.( 13 ) Além da fibrose intersticial, anormalidades, como hiperemia e bronquite, são comumente encontradas em autópsias de pacientes em hemodiálise crônica,( 14 ) explicando esse aumento na Rsr.

A insuficiência renal pode comprometer a função respiratória de diversas maneiras. Talvez, o edema agudo seja a mais comum e séria das complicações pulmonares nos pacientes com insuficiência renal. Além disso, a presença de líquido na pleura e no compartimento abdominal pode restringir a expansibilidade torácica, levando a alterações na mecânica ventilatória e de trocas gasosas. É possível também encontrar acúmulo de fluido ao redor das pequenas vias aéreas, resultando em fechamento prematuro e em aprisionamento de ar, e levando ao aumento do trabalho respiratório e da PEEP intrínseca. Essas alterações pulmonares levam à diminuição da complacência e ao aumento da resistência das vias aéreas.( 10 ) Por fim, a hipervolemia pode determinar acometimento da ventilação alveolar, com retenção de CO2 e consequente acidose respiratória aguda, impossibilitando o desmame.( 15 )

A avaliação sequencial da resposta ventilatória com o tratamento dialítico sugere indicadores sobre a progressão da doença e permite o ajuste adequado dos parâmetros ventilatórios, respeitando os limites fisiológicos, com o intuito de aperfeiçoar a assistência, facilitar a sincronia do paciente com o respirador, auxiliar no programa de retirada da VM e proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes.

Este estudo apresenta algumas limitações que merecem ser mencionadas. Foi um estudo unicêntrico, com pequeno número de pacientes e sem cálculo de tamanho amostral. As intervenções clínicas durante o procedimento dialítico não foram controladas. Além disso, todas as avaliações antes e após o procedimento dialítico foram realizadas por um avaliador que conhecia o grupo a que pertenciam os pacientes, portanto possibilitando um viés de análise. A amostra de pacientes com IRC apresentou níveis séricos de ureia e creatinina mais elevados, comparado aos pacientes com IRA. Isso se deu pelo fato da amostra ser de um hospital de referência em diálise pelo sistema de regulação do Estado da Bahia e, portanto, onde muitos pacientes podem ter sido admitidos sem tratamento prévio da doença e sem possibilidade de dialisar, com urgência dialítica. Esse resultado pode ser considerado um viés deste estudo.

CONCLUSÃO

A hemodiálise foi capaz de alterar a mecânica do sistema respiratório, especificamente reduzindo a pressão de platô e aumentando a complacência estática, independente da redução da volemia.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos pacientes que participaram deste estudo; à equipe da UTI Geral do HGRS, especialmente aos fisioterapeutas, pela colaboração, carinho e apoio; aos nefrologistas, pelas orientações; aos técnicos da hemodiálise e laboratório, pela colaboração na coleta de dados; e a todos da Santa Casa de Misericórdia de São Félix, pelo estímulo a busca dos conhecimentos científicos.

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Estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil.

Recebido: 28 de Março de 2013; Aceito: 26 de Agosto de 2013

Autor correspondente: Fernanda Maia Lopes, Rua Rosalvo Firmino Lopes, 22 - Parque das Mangueiras - Centro, CEP: 44530-000 - Sapeaçu (BA), Brasil, E-mail: ft_nanda_lopes@hotmail.com

Conflitos de interesse: Nenhum.

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