Trombo aórtico intraluminal e hematoma intramural após manobra de ressuscitação cardiopulmonar

Resumos

Descrevemos o caso de um paciente com hematoma intramural e trombo flutuante após ressuscitação cardiopulmonar. Esse homem, de 92 anos de idade, teve uma parada cardíaca causada por fibrilação atrial e testemunhas iniciaram imediatamente manobras manuais de ressuscitação cardiopulmonar. Ao ser admitido no hospital, o paciente apresentava-se em choque cardiogênico, sendo, então, imediatamente submetido a ecocardiografia transesofágica. Além de uma parede anterior acinética, o exame da aorta torácica descendente mostrou um hematoma intramural e um trombo intra-aórtico flutuante a uma distância de 40cm do arco dental. Não havia dissecção da aorta. O trombo foi atribuído à compressão aórtica durante a ressuscitação cardiopulmonar. Embora o trombo aórtico e o hematoma intramural não tenham se associado a qualquer complicação nesse paciente, a inserção de um balão intra-aórtico poderia ter levado a uma ruptura da aorta ou a eventos embólicos. Recomenda-se a realização de ecocardiografia transesofágica, quando disponível, antes da inserção de um balão intra-aórtico de contrapulsação em pacientes submetidos à ressuscitação cardiopulmonar.

Ressuscitação cardiopulmonar/complicações; Hematoma/etiologia; Trombose/etiologia; Ecocardiografia; Anticoagulantes/uso terapêutico; Relatos de casos

We describe the case of a patient with an intramural hematoma and floating thrombus after cardiopulmonary resuscitation. The 92-year old man had a cardiac arrest due to ventricular fibrillation and witnesses immediately initiated manual cardiopulmonary resuscitation. Transesophageal echocardiography was performed immediately on hospital admission because the patient was in cardiogenic shock. In addition to an akinetic anterior wall, examination of the descending thoracic aorta demonstrated an intramural hematoma and a floating intra-aortic thrombus at a distance of 40cm from the dental arch. There was no aortic dissection. The thrombus was attributed to aortic compression during cardiopulmonary resuscitation. Although the aortic thrombus and intramural hematoma were not associated with any complications in this patient, insertion of an intra-aortic balloon may have led to aortic rupture or embolic events. Transesophageal echocardiography should be performed, when available, prior to insertion of an intra-aortic balloon for counterpulsation in patients who have undergone cardiopulmonary resuscitation.

Cardiopulmonary resuscitation/complications; Hematoma/etiology; Thrombosis/etiology; Echocardiography; Anticoagulants/therapeutic use; Case reports

INTRODUÇÃO

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um procedimento que salva vidas. Entretanto, pode se associar a lesões torácicas e, especialmente, esqueléticas, embora seja raro o dano cardíaco direto.^{( 1 - 6 )} Foram descritos alguns poucos casos de hematoma intramural aórtico levando à ruptura fatal da aorta.^{( 4 , 7 )} Descrevemos um caso de hematoma aórtico combinado com trombo intraluminal flutuante associados a manobras manuais de RCP.

RELATO DO CASO

Homem de 92 anos de idade teve uma parada cardíaca causada por fibrilação atrial. Testemunhas iniciaram imediatamente manobras manuais de RCP, que foi assumida pela equipe médica ao chegar ao local do evento. A circulação foi restaurada após 20 minutos. O eletrocardiograma demonstrou infarto anterior do miocárdio, com elevação do segmento ST, sugerindo oclusão do ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. Durante a transferência para o hospital, foi iniciada hipotermia. O paciente foi admitido ao pronto-socorro em choque cardiogênico, necessitando de administração imediata de noradrenalina. Foi realizada imediatamente ecocardiografia transesofágica para avaliação da função cardíaca. Além de uma parede anterior acinética, o exame da aorta, realizado antes da inserção de um balão intra-aórtico de contrapulsação nesse paciente idoso, revelou um hematoma intramural e um trombo intraluminal flutuante na aorta descendente, a uma distância de 40cm do arco dental (Figuras 1 e 2, vídeos disponíveis no ^{suplemento eletrônico}). Não ocorreu dissecção da aorta. O trombo foi atribuído à compressão da aorta durante a RCP. É importante notar que não se observava qualquer outro sinal de traumatismo torácico (não havia fratura de costelas ou esterno). Pouco após a admissão, foi realizada uma angiografia coronária utilizando um acesso arterial radial, sendo identificada oclusão da artéria coronária esquerda principal, tratada com instalação de stent. Tendo em vista a idade avançada do paciente e a presença de um hematoma aórtico,^{( 8 , 9 )} além de choque cardiogênico persistente, não foi realizado cateterismo da aorta. O paciente foi tratado com heparina não fracionada e clopidogrel. Foi realizada nova ecocardiografia transesofágica 2 dias após, mostrando desaparecimento do trombo intra-aórtico, mas persistência do hematoma intramural. Não ocorreram evidências de embolia sistêmica. O paciente teve uma boa recuperação neurológica, mas veio a falecer de insuficiência cardíaca grave no 9º dia. Em vista da recusa da família, não foi possível realizar uma autópsia.

Figura 1
Vista transversal da aorta descendente. Observam-se um hematoma intramural e um coágulo intraluminal a 40cm do arco dental.

Figura 2
Vista longitudinal da aorta descendente. Observa-se o aspecto livre do coágulo.

DISCUSSÃO

Trombos aórticos podem ocorrer espontaneamente em pacientes com aorta normal ou na presença de placas de aterosclerose. Podem também ocorrer após traumatismo da aorta.^{( 10 )} Nese paciente, o trombo pode estar relacionado com o traumatismo da aorta induzido pela compressão do tórax durante a RCP.

A compressão manual, na RCP, pode resultar em importante traumatismo torácico, com múltiplas fraturas costais, contusão pulmonar bilateral, lacerações de artérias intercostais, laceração miocárdica e hemopericárdio.^{( 1 - 5 )} Hematomas aórticos intramurais agudos, que raramente levam à ruptura da aorta,^{( 4 , 7 )} foram descritos como uma complicação incomum na RCP. Até onde sabemos, não há, na literatura, qualquer relato de trombo intraluminal (combinado com hematoma intramural) associado à RCP.

Considerando-se a escassez de relatos na literatura, é difícil identificar fatores associados com lesões aórticas induzidas por RCP. Em alguns casos, pode estar envolvido o uso de dispositivos mecânicos,^{( 4 )} embora estes não aumentem a incidência de complicações graves.^{( 2 )} É digno de nota que, no paciente que descrevemos, só foram utilizadas compressões manuais. A idade do paciente e o fato de a RCP ter sido realizada por pessoas leigas podem ter, talvez, desempenhado um papel. Na verdade, lesões ósseas são mais frequentes em pacientes idosos do que em pacientes mais jovens, quando as manobras de RCP são realizadas por circunstantes, e não por pessoas não treinadas.^{( 6 )} Contudo, a idade, isoladamente, não deve ser considerada uma razão para não realizar RCP, já que pacientes idosos também se beneficiam da RCP, especialmente quando associada com medidas neuroprotetoras, como nesse paciente.^{( 11 )}

Discute-se o tratamento ideal para esses tipos de lesão aórtica. Trombos aórticos flutuantes frequentemente se associam com eventos tromboembólicos.^{( 12 )} A heparina permanece o tratamento de primeira linha para trombos aórticos flutuantes,^{( 13 , 14 )} sendo que trombectomia por aortotomia direta ou cateterismo aórtico também podem ser consideradas.^{( 13 , 15 )}

Em geral as lesões aórticas após RCP são diagnosticadas na necrópsia.^{( 4 )} Embora nesse paciente o trombo aórtico e o hematoma intramural não tenham se associado a qualquer complicação, a inserção de um balão intra-aórtico poderia ter resultado em ruptura da aorta ou eventos embólicos.

CONCLUSÃO

Quando disponível, deve ser realizada ecocardiografia transesofágica antes da inserção de balão intra-aórtico de contrapulsação em pacientes submetidos à ressuscitação cardiopulmonar.

suplemento eletrônico

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2013

Histórico

• Recebido
  29 Out 2013
• Aceito
  11 Nov 2013