Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva: quando começar

Recomendação - Em não havendo contraindicação (Quadro 1), os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (volume-minuto >4Lpm, PaCO₂<50mmHg e pH>7,25) devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.⁽⁵⁾

Sugestão - Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de consciência devido à hipercapnia em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.^(5,6)

Recomendação - Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da via aérea inferior e de parada respiratória.⁽⁵⁾

Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva: quando descontinuar

Recomendação - O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito, de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, devem ser observados: diminuição da frequência respiratória (f), aumento do volume corrente (VC), melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da pressão parcial do oxigênio (PaO₂) e/ou da saturação arterial periférica (SpO₂), e diminuição da pressão parcial de gás carbônico (PaCO₂) sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, realizar imediata intubação orotraqueal (IOT) e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.⁽⁵⁾

Ventilação mecânica não invasiva na exacerbação da asma

Sugestão - A VNI pode ser utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para melhorar a obstrução ao fluxo aéreo e diminuir esforço respiratório em pacientes em crise asmática moderada e acentuada.^(5,7)

Ventilação mecânica não invasiva na exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica

Recomendação - Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intubação (risco relativo - RR de 0,41 [intervalo de confiança de 95% - IC95%: 0,33-0,53]), diminuição do tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade com um RR de 0,52 (IC95%: 0,35-0,76).^(5,6)

Edema agudo de pulmão cardiogênico

Recomendação - Deve-se usar VNI (ventilação com pressão positiva bifásica (BIPAP) com EPAP 5 a 10 e pressão inspiratória positiva (IPAP) até 15cmH₂O) e/ou CPAP de 5 a 10cmH₂O nos pacientes com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC95%: 0,34-0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC95%: 0,45-0,84]).^(5,8,9)

Ventilação mecânica não invasiva na síndrome de desconforto respiratório agudo

Sugestão - Pode-se utilizar a VNI na síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nos casos de SDRA leve, com os cuidados de se observarem as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a intubação.^(5,10)

Recomendação - Na SDRA grave, evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e à necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO₂/FIO₂ <140 e Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II >35.^(5,10)

Ventilação mecânica não invasiva na pneumonia adquirida na comunidade grave

Sugestão - Pode-se utilizar a VNI em pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave com insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observarem as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a intubação.^(5,11)

Pós-extubação

Recomendação - A VNI deve ser utilizada visando encurtar a duração da ventilação invasiva (ação facilitadora da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada à VM (PAV), gerando menos dias internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar na população de pacientes DPOC hipercápnicos.^(5,12,13)

Recomendação - Usar VNI imediatamente após a extubação nos pacientes de risco (Quadro 2) para evitar IRpA e reintubação (ação profilática).^(5,12-15)

Recomendação - Evitar o uso da VNI após novo quadro de insuficiência respiratória instalada (ação curativa).^(5,12-16)

Ventilação não invasiva em pós-operatório

Recomendação - A VNI para tratamento da IRpA no pós-operatório imediato de cirurgias abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada associada à melhora da troca gasosa, à redução de atelectasias e à diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de IOT e, possivelmente, da mortalidade. Deve ser utilizada com cautela, respeitando-se as limitações e contraindicações para sua utilização.^(5,16-19)

Sugestão - Em cirurgias esofágicas, pode-se usar VNI para se evitar IRpA, mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP <8 e IPAP <15). A mesma sugestão vale para cirurgia torácica, cirurgia abdominal, cirurgia cardíaca, e cirurgia bariátrica.^(5,17-19)

Broncoscopia

Sugestão - A VNI pode ser utilizada durante e após a broncoscopia, visando diminuir o risco de complicações associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou DPOC grave.⁽⁵⁾ Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento de biópsia trasnbrônquica, mantendo-se as pressões de vias aéreas <20cmH₂O e realizando radiografia de tórax, se descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas do procedimento, para verificação de possível ocorrência de pneumotórax.

Ventiladores disponíveis no mercado brasileiro: características, vantagens e desvantagens

Sugestão - A VNI pode ser aplicada por meio de ventiladores portáteis, específicos para esse fim com compensação de vazamento, os quais devem ser acoplados a interfaces nasofaciais com circuito único e válvula exalatória localizada na própria máscara e, ventiladores invasivos microprocessados com programas específicos para esse fim, os quais devem ser acoplados a interfaces nasofaciais por meio de cotovelo e circuito duplo do próprio ventilador mecânico ( Quadro 1 - material eletrônico suplementar ). O modo CPAP pode ser aplicado por meio de geradores de fluxo (CPAP de "parede")^(20,21) (Quadro 3).

Reinalação de gás carbônico

Sugestão - Procurar evitar a reinalação de CO₂ ou minimizá-la nos casos de uso dos ventiladores de circuito único. Os sistemas que apresentam orifícios de exalação na própria interface apresentam menor risco de reinalação quando comparados aos que têm esse orifício no circuito. Outros fatores que podem contribuir para a reinalação de CO₂ são a utilização de PEEP baixa e o reduzido suporte pressórico, necessitando maior grau de atenção nessas situações.⁽²²⁾

Suplementação de oxigênio

Sugestão - Em ventiladores com misturador de gás, o ajuste da suplementação de oxigênio (O₂) é feita no próprio ventilador. Nos equipamentos de VNI portáteis, sem misturador de gás, suplementar O₂ diretamente na máscara sempre depois da válvula de exalação, usando fonte de O₂ externa. A FiO₂ suplementada ao paciente depende do fluxo de O₂, da posição da conexão da fonte de O₂ no circuito, do grau de vazamento verificado no circuito ventilatório, do tipo de interface utilizada e dos níveis de IPAP e EPAP oferecidos.^(23-26)

Monitorização na ventilação não invasiva

Recomendação - Monitorizar o volume corrente (VC), a frequência respiratória (f) e a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) durante uso da VNI. Quando disponível, realizar a monitorização gráfica. As assincronias, os escapes o auto-peep, os esforços ineficazes e o mecanismo de compensação do vazamento devem ser constantemente observados.^(26,27)

Indicação de uso das interfaces nas principais situações clínicas

Recomendação - Escolher uma interface adequada, a que melhor se adapte à face do paciente, visando à melhor eficiência clínica.

Recomendação - Utilizar interfaces sem compressão nasal se o tempo estimado de VNI for >24 a 48 horas.

Recomendação - Utilizar interface com válvula de PEEP se a opção for CPAP com gerador de fluxo.

Recomendação - Na VNI com ventilador mecânico de UTI (microprocessado convencional) utilizar máscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador específico, utilizar máscara para circuito único^(20,23-25) (Quadro 4).

Adaptação e tolerância da interface

Técnicas para intubação eletiva, semieletiva e na emergência

Recomendação - Usar laringoscopia direta com visualização da laringe como o mais rápido e confiável método de inserção do tubo orotraqueal, seja em casos eletivos e na emergência. Após três tentativas de intubação sem sucesso, por médico experiente, considera-se via aérea difícil (VAD), devendo seguir as normatizações estabelecidas para esse fim.^(31,32)

Técnicas e indicação de traqueostomia: vantagens e desvantagens

Técnicas de traqueostomia

Recomendação - Realizar traqueostomia percutânea ou convencional de acordo com os recursos disponíveis e experiência da equipe. A traqueostomia percutânea pode ser realizada à beira do leito pela equipe da terapia intensiva, mas apresenta custo maior e necessita de broncoscopia, visando aumentar a segurança do procedimento, apresentando menor taxa de infecção na ferida cirúrgica. A traqueostomia convencional deve ser realizada em centro cirúrgico por equipe especializada, salvo unidades de terapia intensiva que possuam sala para procedimentos cirúrgicos internos. Em relação às complicações maiores, como taxa de sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax e mortalidade, ambas as técnicas apresentam resultados semelhantes.^(32,45-47)

Regulagem do ventilador

Recomendação - Utilizar a FIO₂ necessária para manter a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) entre 93 a 97%.^(48,49)

Recomendação - Usar VC 6mL/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar de acordo com evolução do quadro clínico do paciente.^(48-52)

Recomendação - Usar modo assistido-controlado, podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clínico.^(48-51)

Recomendação - Regular frequência respiratória (f) inicial controlada entre 12 e 16rpm, com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3. Em caso de doença obstrutiva, pode-se começar usando f mais baixa (<12rpm) e, em caso de doenças restritivas, pode-se utilizar f mais elevada (>20rpm, por exemplo, se o quadro clínico assim exigir). Reavaliar assim que disponível a primeira gasometria.^(48,51-54)

Recomendação - Definir o tipo de disparo do ventilador. Os disparos mais comuns no mercado são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível para evitar autodisparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estímulo neural (modo de ventilação assistida ajustada neuralmente - NAVA).^(48,51-54)

Recomendação - Usar PEEP de 3 a 5cmH₂O inicialmente, salvo em situações de doenças como SDRA, nas quais o valor da PEEP deve ser ajustado de acordo com as orientações abordadas no tema específico nestas recomendações.^{(48,49,55-57)}

Recomendação - Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos pacientes portadores de secreção espessa, devem-se utilizar umidificação e aquecimento ativos, se disponível com umidificação ótima, para evitar oclusão do tubo orotraqueal.⁽⁵⁸⁾

Recomendação - Regular os alarmes de forma individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clínico do paciente. Devem-se regular o back-up de apneia e os parâmetros específicos de apneia, se disponíveis no equipamento.

Recomendação - Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais, observar as curvas de VC, pressão e fluxo, a fim de constatar se os valores obtidos estão dentro do previsto e se não há necessidade de reajuste imediato. Verificar a oximetria de pulso que deve ser contínua. Inicialmente, usar o alarme de pressão máxima nas vias aéreas em 40cmH₂O, visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico, assim que possível.^(48,51-54)

Recomendação - Após 30 minutos de ventilação estável, deve-se colher uma gasometria arterial, para observar se as metas de ventilação e troca foram atingidas. Do contrário, realizar os reajustes necessários nos parâmetros de modo e ciclagem.^(48-51)

Recomendação - Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da VM. Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de auto-PEEP e/ou pneumotórax em casos de hipotensão associada ao uso da ventilação com pressão positiva.

Recomendação - Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos de demanda de fluxo inspiratório alta, utilizar opioides para diminuição do drive ventilatório e adequado conforto do paciente. Proporcionar o repouso muscular por 24 a 48 horas nos casos de fadiga muscular respiratória e de instabilidade hemodinâmica.

Recomendação - Nos casos em que o repouso muscular não se faz necessário, iniciar o mais rápido possível um modo assistido de ventilação com adequado ajuste da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador, que geralmente ocorre após 18 horas de ventilação controlada.

Sugestão - Em pacientes com idade avançada, com uso prolongado de modos controlados, pacientes desnutridos, pacientes sob uso de corticoides, bloqueadores neuromusculares e hipotireoidismo dar especial atenção à avaliação da função da musculatura respiratória.

Modos ventilatórios convencionais⁽⁵⁹⁾

Sugestão - Utilizar modos assisto-controlados a volume (VCV) quando se almejar manter volume-minuto (VC x f) mais estável. Esse modo pode ser disparado a tempo (controlado), pressão e fluxo (assistido) e é ciclado ao se atingir o VC inspirado predeterminado. A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente (especial atenção à monitorização à pressão de pico e de platô nesse modo, com adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas). Esse modo é utilizado para medida da pressão de pico e pressão de platô visando calcular complacência e resistência do sistema respiratório sob fluxo inspiratório constante e quadrado (vide tema específico destas recomendações).

Sugestão - Utilizar modos assisto-controlados limitados a pressão e ciclados a tempo (PCV) em situação de comprometimento da mecânica do sistema respiratório (complacência baixa e ou resistência alta), pois permitem o controle mais adequado das pressões em vias aéreas e alveolares. Esse modo se caracteriza por manter a pressão limitada durante toda a fase inspiratória, sendo ciclado a tempo. O tempo inspiratório é fixo em segundos pelo cuidador. O fluxo é livre e desacelerado. Nesse modo o VC é variável e consequente do delta de pressão administrado e da mecânica ventilatória do paciente (deve-se oferecer especial atenção à monitorização do VC expirado e regulagem de alarme de volume-minuto máximo e mínimo). Pode-se, ainda, acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa, rise time ou slope). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos, visando ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos, usar rise time menos acelerado.

Sugestão - A pressão de suporte (PSV) é considerada o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea. Deve ser iniciado seu uso o mais precocemente possível, conforme o quadro clínico. É modo disparado exclusivamente pelo paciente, a pressão ou a fluxo. Caracteriza-se por pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado quando o fluxo inspiratório cai, geralmente, a 25% do pico de fluxo inspiratório. Esse critério de ciclagem (% de critério de ciclagem) em alguns ventiladores mais modernos pode ser regulado de 5 a 80%, permitindo redução do tempo inspiratório em pacientes obstrutivos (% de critério de ciclagem >25%) e aumento do tempo inspiratório em pacientes restritivos (% de critério de ciclagem <25%). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos, permitindo-se diminuir o tempo inspiratório e ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos, usar rise time menos acelerado, com possível ganho de VC.

Sugestão - Usar ventiladores ciclados a pressão quando somente houver esse recurso no local. Pode ser disparado a tempo e a pressão. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo até que a pressão das vias áreas atinja um valor predeterminado regulado pelo cuidador (ciclagem). Assim, o VC não é conhecido, recomendando-se utilização de um ventilômetro externo (ventilômetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial após 20 minutos de ventilação estável, a fim de checar se o valor de PaCO₂ está compatível com o quadro clínico (entre 35 a 45mmHg na maioria dos casos). Esse equipamento geralmente não dispõe de blender (misturador) interno de O₂, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa atenção e vigilância da ventilação e oxigenação por parte da equipe multiprofissional.

Recomendação - Evitar o uso do modo Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation (SIMV), pois se mostrou associado a aumento do tempo de retirada da VM. Atualmente, o uso dessa modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir volume-minuto mínimo no início da ventilação com pressão de suporte (PSV) (por exemplo: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle (drive) ventilatório se mostrar estável, deve-se modificar para modo PSV. Descrição do modo: os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V) ou limitados a pressão (SIMV-P). Os ciclos espontâneos devem ser associados a PSV. Caracteriza-se por permitir dentro da mesma janela de tempo (JT), que é determinada pela frequência respiratória do modo controlado, ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Ciclo controlado somente ocorre se não tiver havido disparo assistido na JT imediatamente anterior. Do contrário, o software do ventilador aguarda o próximo disparo do paciente em ciclo assistido. No restante da JT, podem ocorrer ciclos espontâneos, apoiados pela PSV.

Assincronia paciente-ventilador

Comentário - Assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre os esforços e as necessidades ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.⁽⁶⁰⁾ São eventos frequentes, presentes em 10 a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da VM e da internação na UTI.⁽⁶¹⁾

Recomendação - a presença de assincronias e suas correções devem ser buscadas ativamente durante a avaliação do paciente em VM.

Assincronias de disparo

Disparo ineficaz

Comentário - O esforço inspiratório do paciente não é suficiente para disparar o ventilador.⁽⁶²⁾ Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratória, depressão do comando neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) ou tempo inspiratório mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente.^(62,63)

Identificação - Clinicamente, percebe-se o esforço inspiratório do paciente tocando seu tórax ou abdome, observando que o mesmo não se acompanha de um ciclo fornecido pelo ventilador.^(64,65) A figura 1A mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador.^(64,65)

Figura 1 Assincronias de disparo identificadas nas curvas de volume, fluxo e pressão versus tempo e assinaladas com setas. As deflexões negativas nas curvas pressão versus tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), visíveis somente se monitorizada a pressão esofágica.Painel A) Esforços perdidos. Na primeira seta, observar um estímulo débil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e em mínimo volume corrente. Na segunda seta, observar o esforço que ocorre durante a exalação, sem disparar o ventilador, apenas fazendo com que o fluxo volte à linha de base e até se tornar levemente positivo. Painel B) Duplo disparo. Exemplo em volume controlado. Os esforços do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento), e a pressão nas vias aéreas se eleva, disparando muitas vezes o alarme de alta pressão. Painel C) Autodisparo: na modalidade pressão de suporte, alguns ciclos são disparados sem esforços do paciente, tendo sido favorecidos pela presença de vazamentos, visíveis na curva volume versus tempo, a qual não retorna à linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net. 

Recomendação - Para resolução da assincronia de disparo, a sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensível possível, evitando-se, porém o autodisparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo (geralmente mais sensível).

Sugestão - Na vigência de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser titulada de 70 a 85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia.⁽⁶²⁾ Durante a PSV, pode-se tentar a redução dos níveis de pressão administrados ou o aumento da porcentagem do critério de ciclagem.⁽⁶³⁾ Na modalidade pressão-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratório e na volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratório ou diminuir a pausa.^(62,63)

Assincronias de fluxo

Fluxo inspiratório insuficiente

Comentário - O fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços do paciente como na modalidade VCV. Entretanto, pode ocorrer também nas modalidades PCV e PSV, se os ajustes de pressão forem insuficientes em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente.^(67,68)

Identificação - Clinicamente, o paciente encontra-se desconfortável, com utilização de musculatura acessória. A figura 2 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador.^(67,68)

Figura 2 Assincronia de fluxo.Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas pressão versus tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a pressão esofágica. Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net. 

Recomendação - Corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade e acidose. Aumentar o fluxo inspiratório na VCV, observando o conforto e a conformação da curva pressão versus tempo; mudança do modo para PCV ou PSV, que têm fluxo livre;⁽⁶⁸⁾ ajuste da velocidade com que a pressão limite é alcançada nas vias aéreas (rise time - tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão controlada).⁽⁶⁹⁾

Assincronias de ciclagem

Ciclagem prematura

Comentário - O ventilador interrompe o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo neural do paciente.⁽⁷⁰⁾ Nas modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo operador. Na PSV, ela ocorre por ajuste de baixo nível de pressão e/ou alta porcentagem de critério de ciclagem.⁽⁷⁰⁾ A figura 3 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador. Em alguns casos, o esforço pode ser suficiente para deflagrar um novo ciclo (dupla-ciclagem).^(64,66,70)

Figura 3 Assincronias de ciclagem durante a pressão de suporte.No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (porcentagem de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. Isso pode ser observado pela porção expiratória da curva de fluxo, que tende a voltar para a linha de base em função do esforço ainda presente do paciente. O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo é interrompido pela contração da musculatura expiratória, que gera uma elevação acima da pressão de suporte ajustada ao final da inspiração (não representada nesta figura). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net. 

Recomendação - Em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratório e/ou aumentar o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.^(62,63,70)

Modos avançados de ventilação mecânica

Comentário - A escolha do modo ventilatório deve ser baseada em função da gravidade do paciente.⁽⁷¹⁾ Para pacientes com insuficiência respiratória com assincronia, uma mudança de modo ventilatório pode ser uma alternativa. Nos últimos anos, houve um aumento significativo do número e da complexidade dos modos ventilatórios. Apesar de sua crescente disponibilidade, o impacto clínico da utilização desses novos modos ainda é pouco estudado.⁽⁷¹⁾

Sugestão - Usar os modos avançados em situações clínicas específicas, desde que o usuário esteja familiarizado com seus ajustes e que o quadro clínico venha a se beneficiar dos recursos específicos de cada modo.

Escolha do ventilador mecânico

As seguintes perguntas devem ser respondidas na escolha dos ventiladores mecânicos: em que população de pacientes será utilizado o ventilador (população adulta, pediátrica, neonatal), com que frequência se internam pacientes com elevada dificuldade ventilatória (como pacientes com SDRA, doenças obstrutivas graves, fístulas pulmonares etc.), quais informações o ventilador pode fornecer que auxiliam nas decisões do suporte ventilatório naquela UTI, como se vai realizar a retirada da VM dos pacientes, qual modo ventilatório, quais medidas clínicas e de mecânica irão auxiliar na decisão e com que frequência e em que situações se vai utilizar a VNI.

Sugestão - Avaliar características particulares dos diferentes ventiladores, de acordo com os recursos e as necessidades de sua unidade:

Ventiladores com recursos básicos. Apresentam um ou mais modos básicos sem curvas. Em sua maioria são ventiladores utilizados para transporte de pacientes em VM.

Ventiladores com recursos básicos com curvas. Apresentam os modos básicos de ventilação (VCV, PCV, SIMV e PSV) e curvas básicas de ventilação (volume, fluxo e pressão).

Ventiladores com curvas e recursos avançados de ventilação. Apresentam além dos modos básicos e das curvas básicas, modos avançados como modos com duplo controle (PRVC, por exemplo), modos diferençados para ventilação espontânea (como PAV-plus, NAVA) e formas avançadas de monitorização (como medida de trabalho, P 0,1, PImax, capnometria volumétrica e calorimetria indireta).

Recomendação - No ambiente hospitalar, todos os ventiladores utilizados devem ter ao menos: (1) o controle de volume corrente expirado (VCe), (2) monitorização básica (no mínimo de pressão inspiratória), e (3) e, acoplado ao ventilador, um misturador de gases (blender), evitando necessidade de O₂ suplementar na via artificial.

Recomendação - Ventiladores usados especificamente em UTI devem ter como pré-requisitos mínimos, além dos anteriores: (1) monitorização de curvas (pelo menos pressão-tempo) e (2) alarmes (pelo menos de pressão de vias aéreas máxima e mínima, para detecção de apneia e desconexão).

Comentário - No material eletrônico suplementar, apresenta-se a lista de ventiladores mecânicos pulmonares para adultos em VM invasiva, disponíveis e comercializados no Brasil (em agosto/2013) acompanhados de algumas de suas características (Quadros 2, 3, 4 e 5 do material suplementar). Não foram incluídos nessa lista ventiladores de uso exclusivo: (1) para VNI; (2) neonatal e pediátrico; (3) domiciliar/apneia do sono; e (4) para anestesia.

Monitorização das trocas gasosas

Como fazer a monitorização da mecânica ventilatória à beira do leito

Recomendação - Deve-se fazer a monitorização da mecânica ventilatória de rotina em todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico invasivo, sendo compreendidos os seguintes parâmetros: VCe (volume corrente expirado), pressão de pico (pressão inspiratória máxima), pressão de platô ou de pausa inspiratória (em ventilação controlada), PEEP extrínseca, auto-PEEP ou PEEP intrínseca.^(84-88)

Sugestão - Fazer os cálculos de resistência de vias aéreas (Rva), complacência estática (Cst), e monitorar as curvas de fluxo, pressão e volume versus tempo em casos selecionados.^(84-88)

Comentário - A mensuração da pressão alveolar na prática clínica pode ser obtida por meio de uma pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos de duração. A pressão ao final da pausa é denominada de pressão de platô ou pressão de pausa. O fluxo inspiratório para a medição deve ser do tipo "quadrado" para cálculo da Rva, e deve ser convertido para litros/segundo.

Recomendação - São requisitos para mensuração acurada da pressão de pausa: ausência de esforço muscular respiratório, tempo de pausa de 2 a 3 segundos e ausência de vazamentos.^(84-87)

Recomendação - Evitar valores >28 a 30cmH₂O da pressão alveolar, que indicam baixa complacência estática do sistema respiratório. Deve-se verificar a possível causa (alteração do parênquima pulmonar e/ou da caixa torácica). No primeiro caso, deve-se diminuir VC e/ou pressão de distensão. No segundo caso, podem existir outras causas a serem analisadas: diminuição da complacência da parede torácica e/ou hipertensão intra-abdominal. Nesse último caso, deve-se monitorar a pressão intra-abdominal e indicar conduta de descompressão, quando necessário.^(84-88) A figura 4 ilustra a forma de cálculo da Rva e da Cst.

Figura 4 Manobra de pausa inspiratória e obtenção da resistência das vias aéreas e pressão de pausa (ou platô).VCV - volume controlado. Pva - pressão nas vias aéreas; PEEP - pressão expiratória final positiva; VC - volume corrente; Pel - pressão elástica; Palv - pressão alveolar. 

Comentário - A auto-PEEP ou PEEPi ocorre quando a pressão alveolar ao final da fase expiratória é superior à pressão das vias aéreas devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório.

Recomendação - Identificar a auto-PEEP pela inspeção da curva de fluxo versus tempo, na qual o fluxo expiratório não volta a zero ao final da expiração.^(84-87)

Recomendação - A medida da auto-PEEP ou PEEP intrínseca deve ser feita durante a ventilação controlada, realizando-se uma pausa ao final da expiração (chamada pausa expiratória), respeitados os mesmos cuidados da medida da pressão de pausa inspiratória.^(84-87)

Recomendação - nos casos de SDRA, deve-se monitorizar a pressão de distensão ou também conhecida como driving pressure, obtida pela subtração Pplatô - PEEP. A pressão de distensão deve ficar obrigatoriamente ≤15cmH₂O nos casos de SDRA moderada e grave, quando se necessitar de PEEP mais elevada, que acabe por elevar a Pplatô entre 30 e 40cmH₂O (vide tema de VM na SDRA, nestas recomendações).^(89-91)

Monitorização da troca gasosa na ventilação mecânica

Monitorização regional

Quando indicar e como administrar sedativos e analgésicos?

Sugestão - Realizar a utilização de sedação e analgesia durante VM para auxiliar no controle da ansiedade, agitação e dor. A sedação adequada auxilia a promoção da tolerância do paciente ao ventilador, aos procedimentos terapêuticos e diagnósticos.^(104,105)

Recomendação - O nível de sedação deve ser leve a moderado, para permitir mobilização precoce.⁽¹⁰⁶⁾

Recomendação - Titular propofol e midazolam para níveis de sedação leve, moderada e profunda. A dexmedetomidina não deve ser utilizada para sedação profunda. Os opioides recomendados são fentanil, morfina e remifentanil.⁽¹⁰⁷⁾

Sugestão - Evitar que cetamina seja utilizada como agente sedativo principal em pacientes em VM. A cetamina pode ser útil em situações em que há necessidade de seu efeito poupador de opioides.^(107,108)

Sugestão - Dominar o conhecimento das principais drogas utilizadas para analgesia e sedação no paciente sob suporte ventilatório:

Quando utilizar bloqueio neuromuscular?

Recomendação - Utilizar cisatracúrio nas primeiras 48 horas nos quadros de SDRA com relação PaO₂/FiO₂ <120 para manter VM controlada. A utilização de bloqueio neuromuscular está condicionada a uma sedação profunda e à monitorização adequada do nível de consciência. A dose sugerida é de 37,5mg/hora.⁽¹¹¹⁾

Como monitorar o paciente sedado em ventilação mecânica?

Recomendação - monitorar o nível de sedação por meio das escalas Sedation and Agitation Scale (SAS) ou Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) - ferramentas para uso clínico validadas para a UTI e que devem ser aplicadas de maneira sistemática e por equipe treinada.^(112,113)

Sugestão - Usar monitores da atividade cerebral como eletroencefalografia contínua (EEC) contínuo ou Biespectral index system (BIS) quando houver bloqueio neuromuscular ou quando a utilização de escalas não for possível, a fim de avaliar o grau de sedação.

Como proceder a retirada da sedação

Recomendação - Realizar a interrupção diária da sedação em pacientes em VM, quando a gravidade do quadro clínico permitir. O paciente que já se encontra acordado ou facilmente desperto e cooperativo com a estratégia de sedação atual não tem necessidade de ter sua sedação suspensa ou interrompida.^(110,114)

Recomendação - Avaliação frequente e rotineira de dor e delirium pois são etiologias comuns de despertar agitado, com tratamento específico. A manutenção do quadro pode contribuir para aumento do tempo de VM e dificuldade da retirada da VM.⁽¹¹⁰⁾

Indicações de ventilação mecânica

Recomendação - Indicações recomendadas de VM invasiva na asma: parada cardíaca; parada respiratória; rebaixamento de consciência, escala de coma de Glasgow <12; hipoxemia (PaO₂<60mmHg; SpO₂<90%) não corrigida com máscara (FiO₂ 40-50%); arritmia grave; fadiga progressiva (hipercapnia progressiva).

Sugestão - Indicações sugeridas de VM invasiva na asma: isquemia miocárdica; acidose lática após tratamento com broncodilatadores.^(116,117)

Intubação dos pacientes com crise de asma

Recomendação - Aplicar sequência rápida de intubação.

Sugestão - Posicionar o paciente com elevação da cabeceira de 20 a 30° (diminui risco de regurgitação passiva e aspiração).

Recomendação - Realizar pré-oxigenação com máscara O₂ ou BIPAP; ambu de forma gentil (oito ciclos respiratórios).

Sugestão - Realizar premedicação com lidocaína endovenosa (EV) 1,5mg/kg; 3 minutos pré-intubação (diminui reflexo simpático, náusea e vômito) e fentanil 3mcg/kg (diminui reflexo simpático; pode causar depressão respiratória).

Sugestão - Não usar manobra de Sellick.

Recomendação - Na indução para intubação optar por: cetamina 1 a 2mg/kg EV; propofol 2 a 2,5mg/kg EV ou etomidato 0,2 a 0,3mg/kg EV.

Recomendação - Para realizar o relaxamento muscular usar: rocurônio 0,9mg/kg, ou succinilcolina 1 a 1,5mg/kg EV (fasciculação pode aumentar risco de regurgitação e aspiração).^(118,119)

Sugestão - Opcionalmente para o relaxamento muscular usar vecurônio 0,3mg/kg (desvantagem: início de efeito 60-90 segundos).

Sugestão - Usar tubo de maior calibre possível. Se viável, >8mm de diâmetro interno.

Programação do ventilador

Sugestão - modalidade: PCV ou VCV; volume corrente: 6mL/kg peso predito (inicialmente); pressão inspiratória máxima: <50cmH₂O; pressão de platô: <35cmH₂O; auto-PEEP: <15cmH₂O; frequência respiratória: 8 a 12/minuto; fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração; 60 a 100L/minuto (VCV); livre (PCV); FiO₂: necessário para manter SpO₂ >92%; PaO₂>60mmHg;PEEP: baixa (3 a 5cmH₂O); em casos selecionados e com monitorização adequada a PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas vias aéreas.^(116,117)

Monitorização do paciente e redução de hiperinsuflação

Recomendação - Os pacientes asmáticos em VM devem ser monitorizados periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.^(120,121)

Recomendação - Utilizar VC de 5 a 6mL/kg - peso predito. Em casos de hiperinsuflação refratárias às medidas convencionais, considerar volumes inferiores a 5mL/kg e f mais baixas (10 a 12rpm) visando evitar hiperinsuflação alveolar. Essa estratégia pode levar à hipercapnia, que deve ser monitorizada para se manter PaCO₂<80mmHg e pH>7,20 (hipercapnia permissiva).

Sugestão - Utilizar PEEP, como estratégia de redução da hiperinsuflação alveolar. Nesse caso, ventilar o paciente em PCV com pressão de distensão ≤15cmH₂O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume expiratório, isto sugere redução da hiperinsuflação alveolar ou desinsuflação.

Recomendação - Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de instabilidade hemodinâmica, visando identificar se há auto-PEEP, a fim de reajustar parâmetros para melhora da hemodinâmica.⁽¹²²⁾

Recomendação - Solicitar radiografia de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax.^(120,121)

Recomendação - A retirada da ventilação deve ser iniciada tão logo haja controle do broncoespasmo e da hiperinsuflação alveolar.^(1,8)

Sugestão - O paciente asmático pode ser extubado sob sedação leve.

Sugestão - Em casos de dificuldade de progredir o desmame ventilatório, avaliar possibilidade de fraqueza da musculatura ventilatória por polineuropatia associada ao uso de corticoide e curare.

Indicações de ventilação mecânica invasiva

Recomendação - Considerar VM invasiva quando houver contraindicação para VNI ou quando houver falha no uso da VNI (25% dos casos). Otimizar o tratamento medicamentoso.

Sugestão - Na IOT, utilizar cânulas com maior diâmetro possível, idealmente >8mm, para reduzir a resistência das vias aéreas e facilitar a remoção das secreções.^(131-133)

Objetivos da ventilação mecânica

Recomendação - Promover repouso da musculatura respiratória, promover a melhora dos distúrbios agudos da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e otimização da sincronia paciente-ventilador.^{(131,134,135)}

Modo ventilatório inicial

Sugestão - Utilizar qualquer um dos modos ventilatórios (volume controlado ou pressão controlada) na abordagem inicial da exacerbação da DPOC, desde que haja monitorização adequada e familiaridade da equipe com o mesmo.^(131-136)

Fração inspirada de oxigênio

Sugestão - Ajustar a FiO₂ com base na gasometria arterial e na oximetria de pulso de modo a utilizar-se a menor FIO₂ que mantenha a SaO₂ entre 92 e 95% e PaO₂ entre 65 e 80mmHg.⁽¹³¹⁾

Volume corrente

Recomendação - Utilizar volumes correntes baixos, de 6mL/kg do peso predito.^{(131,132-136)} Nos modos PCV e PSV, monitorizar excessos de volume corrente que podem ocorrer com valores baixos de pressão.

Frequência respiratória e volume-minuto

Recomendação - Programar a frequência respiratória inicial entre 8 e 12 por minuto. O volume-minuto deve ser ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO₂.^{(131,132-136)}

Fluxo inspiratório e relação inspiração: expiração

Recomendação - No modo volume controlado, utilizar fluxos inspiratórios desacelerados de 40 a 60L/min, com ajuste da relação inspiração:expiração (I:E) em valores <1:3, permitindo um tempo expiratório prolongado, suficiente para promover a desinsuflação pulmonar e melhorar o aprisionamento aéreo. No modo pressão controlado, ajustar o menor valor de pressão de distensão, visando atingir um tempo inspiratório suficiente para ocorrer a zeragem do fluxo inspiratório pelo ventilador (tempo de enchimento pulmonar). Deve-se manter uma relação I:E em valores inferiores a 1:3 visando ao tempo expiratório suficiente, com o mínimo de auto-PEEP.^{(131,132-136)}

Aplicação de PEEP na ventilação controlada

Sugestão - Aplicar PEEP externa para contrabalançar a auto-PEEP secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório, como tentativa de desinsuflação pulmonar, desde que associados a uma monitorização adequada da mecânica respiratória. Com esse intuito, deve ser utilizada a medida da pressão de platô no modo VCV e no PCV.^{(131,137,138)} No modo VCV, a desinsuflação induzida pela PEEP externa pode ser detectada pela manutenção ou pela queda da pressão de platô. Se, por outro lado, a pressão de platô aumentar, a PEEP externa pode ocasionar hiperinsuflação pulmonar adicional e ser reduzida ou retirada. No modo PCV, à medida que se aumenta o valor da PEEP externa, monitora-se o volume corrente exalado. Se este for reduzido, há piora da hiperinsuflação e a PEEP externa deve ser reduzida ou retirada. Se, por outro lado, o volume corrente exalado aumentar, a PEEP externa ocasiona desinsuflação pulmonar e pode ser mantida.^{(131,137,138)}

Aplicação de PEEP na ventilação assistida/espontânea

Sugestão - No caso dos ventiladores com disparo a pressão, os pacientes com auto-PEEP podem ter dificuldade em iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia. Nesses casos, usar disparo a fluxo e/ou aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da auto-PEEP, para facilitar ao paciente atingir o limiar de disparo do ventilador.^{(134,139,140)}

Monitorização da ventilação mecânica

Recomendação - Realizar a monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na exacerbação da DPOC. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: pressão de platô, pressão de pico, auto-PEEP, resistência das vias aéreas e as curvas: fluxo versus tempo, volume versus tempo e pressão versus tempo. Em crises de broncoespasmo graves, pressão de pico de até 45cmH₂O pode ser tolerada, desde que acompanhada de pressão de platô ≤30cmH₂O.^(131,132)

Retirada da ventilação mecânica

Sugestão - Pacientes com DPOC geralmente apresentam maior dificuldade para adequada interação paciente-ventilador. Desse modo, sugerem-se utilizar modos que promovam um melhor conforto do paciente e sua monitorização. PSV é um modo ventilatório útil, quando bem ajustado. Cuidado especial deve se ter com valores elevados de pressão de suporte, que podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-ventilador, aumentando a auto-PEEP. Ventilação proporcional assistida plus (PAV+) e ventilação assistida com ajuste neural (NAVA) são modos promissores para melhora da interação paciente-ventilador, mas são necessárias maiores evidências para uso rotineiro.^(141-143)

Sugestão - Pacientes com DPOC apresentam menor desaceleração do fluxo inspiratório, podendo ter aumento do tempo inspiratório em PSV com a sensibilidade expiratória habitual (25%). Nos ventiladores que permitem o ajuste da ciclagem da PSV (porcentagem de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), ajustar a sensibilidade expiratória de ciclagem para níveis mais elevados (40 a 60%), visando diminuir o tempo inspiratório, o VC e a chance de assincronia paciente.^(144,145)

Sugestão - Para redução do tempo inspiratório e consequente prolongamento do tempo expiratório, ajustar a aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados, tendo cuidado para evitar a subida excessiva do fluxo inspiratório (overshoot) e a monitorização do conforto do paciente.^(144,145)

Recomendação - Utilizar do recurso da VNI para retirada precoce da ventilação mecânica invasiva em pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24 a 48 horas de repouso muscular, com equipes treinadas e de acordo com os critérios tratados no tema específico nestas recomendações.⁽¹⁴⁶⁾

Administração de broncodilatadores inalatórios

Sugestão - Administrar as medicações broncodilatadoras por via inalatória por meio de nebulizador ou spray dosimetrado acoplado a espaçador. O spray dosimetrado apresenta as vantagens de maior facilidade de manipulação, reprodutibilidade da dose e menor risco de contaminação.⁽¹⁴⁷⁾ Quando agonistas beta-2 adrenérgicos são administrados por meio de spray dosimetrado, sugere-se a dose de quatro jatos (inicialmente, com intervalo de 20 minutos até três vezes e, no tratamento de manutenção, a cada 2 a 4 horas).⁽¹⁴⁸⁾

Ventilação mecânica não invasiva

Sugestão - Utilizar VNI de forma cuidadosa em pacientes com pneumonia grave. O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira do leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, devem ser observados diminuição da f, aumento do VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da PaO₂ e/ou da SpO₂ e diminuição da PaCO₂ sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, realizar imediata IOT e ventilação invasiva, já que a intubação tardia diminui a sobrevida. Em três situações a VNI pode usada com melhor resposta: pacientes com insuficiência cardíaca esquerda sistólica ou diastólica; doença pulmonar obstrutiva crônica com retenção de CO₂ e acidose e imunossuprimidos com pneumonia bilateral. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e em 50% dos hipoxêmicos.^(149,150)

Modo ventilatório

Sugestão - A escolha do modo ventilatório^(151-154) deve se basear em três critérios: o conhecimento e habilidade da equipe multiprofissional com o modo; a disponibilidade de ventiladores e a indicação clínica, baseada principalmente na presença ou não de estímulo respiratório, da estabilidade hemodinâmica e da intensidade da lesão pulmonar.

Pressão positiva expiratória final

Sugestão - Em não havendo SDRA, utilizar valores de PEEP de 5 a 10cmH₂O. O valor da PEEP deve ser ajustado em combinação com à fração inspirada de oxigênio (FiO₂) para manter a SpO₂ entre 90 e 95% para minimizar lesões cognitivas. Ventilação mecânica sem PEEP ou com PEEP muito baixa estão associadas a maior translocação bacteriana.^(151-155) Em havendo SDRA, vide tema específico destas recomendações.

Ajuste da fração inspirada de oxigênio

Sugestão - O valor da FiO₂ deve ser ajustado em combinação com a PEEP para manter a SpO₂ entre 90 e 95% para minimizar lesões cognitivas.^(151-155)

Volume corrente

Sugestão - Volumes correntes superiores a 6mL/kg de peso ideal aumentam a translocação bacteriana e a lesão pulmonar induzida pelo ventilador; portanto os pacientes devem ser ventilados com volumes correntes ≤6mL/kg de peso predito.^(151-155)

Decúbito

Sugestão - Em pacientes com pneumonia unilateral e hipoxemia grave, pode-se praticar a mudança para decúbitos laterais. No entanto, pelos resultados imprevisíveis, é necessária vigilância intensa, porque há risco de piora da oxigenação e de contaminação do pulmão contralateral.⁽¹⁵⁶⁾

Tratamento de resgate

Sugestão - Pacientes com pneumonia unilateral e hipoxemia refratária ao tratamento convencional podem ser candidatos à ventilação mecânica independente. No entanto, esse tratamento deve ser usado em centros com experiência em ventilação independente e com serviço de broncoscopia disponível.⁽¹⁵⁷⁾

Sugestão - Quando disponível, usar cânulas com balonetes especialmente desenvolvidos para evitar microaspiração nos pacientes com previsão de ventilação mecânica por pelo menos 24 horas.

Recomendação - Colocar e monitorizar a pressão do balonete do tubo endotraqueal em pelo menos 25cmH₂O.⁽¹⁶⁰⁾

Recomendação - A cabeceira do leito deve ser mantida elevada, com angulação entre 30 a 45°.

Recomendação - Deve-se proceder a higiene oral diária com clorexedine 2%.⁽¹⁶¹⁾

Sugestão - Deve-se proceder a interrupção diária da sedação.

Sugestão - Deve-se proceder a descontaminação seletiva do trato digestivo.^(162,163)

Recomendação - Utilizar tubo traqueal revestido com prata quando intubação for prevista para mais de 24 horas.⁽¹⁶⁴⁾

Como ventilar o paciente com SDRA

Volume corrente⁽⁵⁵,¹⁷⁴,¹⁷⁵⁾

Recomendação - Se SDRA leve, sob ventilação assistida, VC deve ser ajustado em 6mL/kg (considerando-se peso predito).

Recomendação - Na SDRA moderada ou grave, sob ventilação assistida ou controlada, VC deve ser ajustado entre 3 e 6mL/kg (considerando-se peso predito).⁽¹⁷⁶⁾

Recomendação - Para se obter o peso predito (predicted body weight) usar as seguintes fórmulas:⁽¹⁷⁵⁾ homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4); mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

Fração inspiratória de oxigênio

Recomendação - Usar a menor FiO₂ possível para garantir SpO₂ >92% em todos as categorias de gravidade SDRA.

Pressão de platô

Recomendação - Buscar manter pressão de platô (Pplatô) ≤30cmH₂O.^(175,177)

Recomendação - Buscar manter o diferencial de pressão platô - PEEP (chamado de pressão de distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) ≤15cmH₂O para todas as categorias de gravidade SDRA.⁽⁹¹⁾

Sugestão - Em casos de SDRA moderada e grave, quando a PEEP usada for elevada (geralmente >15cmH₂O), pode-se tolerar Pplatô de no máximo 40cmH₂O, desde que necessariamente a pressão de distensão seja mantida ≤15cmH₂O.⁽⁹¹⁾

Frequência respiratória

Recomendação - Iniciar com f=20rpm e, caso necessário, aumentar até 35 rpm, desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO₂ almejada (manter <80mmHg). Em casos de SDRA moderada ou grave, submetidos a estratégia de hipercapnia permissiva com VC ≤6mL/kg de peso predito, a f pode ser ajustada até 45rpm, desde que não ocasione auto-PEEP.⁽¹⁷⁵⁾

Ajuste da PEEP

Comentário - Existem várias formas de ajuste da PEEP na SDRA, muitas delas em situação de equipoise (grau de evidência que não permite conclusão definitiva sobre a superioridade de uma delas). A seguir, descrevem-se as técnicas que exibem mais longa experiência e maior segurança em estudos clínicos.

Recomendação - Evitar utilizar PEEP <5cmH₂O em paciente com SDRA.^(55,175)

Recomendação - Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela PEEP BAIXO versus FIO₂ (Tabela 1).⁽¹⁷⁵⁾

Sugestão - Utilizar a tabela PEEP BAIXO versus FiO₂ (Tabela 1) apenas em casos de SDRA leve.⁽¹⁷⁵⁾

Comentário - Há duas opções para ajuste de PEEP alto, segundo os estudos ALVEOLI⁽¹⁷⁸⁾ e LOVS,⁽¹⁷⁹⁾ disponíveis na tabela 2, com resultados práticos muito semelhantes. A tabela do LOVS tende a deixar o paciente mais tempo sob PEEP elevada.

Sugestão - Usar essas duas tabelas em casos de SDRA moderada e grave como alternativa à técnica da PEEP decremental, descrita adiante.

Sugestão - O estudo Express sugere usar a Pplatô no máximo valor de 30cmH₂O e nos casos de SDRA moderada e grave usar a PEEP máxima com VC 6mL/kg de peso predito.⁽¹⁸⁰⁾

Sugestão - Evitar o uso dessas tabelas em caso de SDRA leve.⁽¹⁸¹⁾

PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório

Recomendação - Sobre a técnica de PEEP decremental: Após manobra de recrutamento máximo (MRM), mede-se a complacência estática do sistema respiratório em valores decrementais de PEEP, a partir de valores de 23 a 26cmH₂O, até valores mínimos ao redor de 8 a 12cmH₂O. Os passos decrementais de PEEP são tipicamente de 2 ou 3cmH₂O a cada 4 minutos. Após identificação da PEEP que produz a melhor complacência, ou de dois ou mais passos de PEEP com complacência equivalentes, escolhe-se uma PEEP 2 a 3cmH₂O acima desse valor. Antes de finalmente ajustar o valor da PEEP para o obtido como adequado, procede-se a uma nova manobra de recrutamento máximo, após a qual a PEEP pode ser ajustada diretamente para 2 a 3cmH₂O acima do valor encontrado na titulação decremental.^(182-184)

Sugestão - Considerar essa manobra nos casos de SDRA moderada e grave.^(182-184)

PEEP decremental, titulada por outros métodos

Sugestão - Obter a PEEP decremental usando TIE nos centros que disponham da tecnologia: após manobra de máximo recrutamento, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em menos de 0 a 5% de aumento do colapso, como estimado pela TIE.⁽⁹⁵⁾

Sugestão - Obter a PEEP decremental usando tomografia computadorizada convencional. Após manobra de máximo recrutamento, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em menos de 0 a 5% de aumento do colapso, como estimado pela TC. Esse método deve considerar todos os cuidados pertinentes com o deslocamento e a segurança do paciente, em equipes treinadas para esse tipo de procedimento, que deve ser feito com tomografia de baixa radiação.⁽⁹¹⁾

Sugestão - Pela oxigenação, após MRM, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em <10% de queda na relação PaO₂/FIO₂.

Obtenção do ponto de inflexão inferior pela técnica dos volumes aleatórios

Recomendação - Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar a PEEP em zero e variar o VC em alíquotas de 50mL, chegando a um valor máximo de VC de 1.000mL ou Pplatô de 40cmH₂O, registrando a medida da Pplatô após três ventilações. Anotar os valores em uma tabela VC versus Pplatô e colocar num gráfico tipo XY (VC na ordenada e Pplatô na abscissa). Espera-se encontrar um traçado sigmoide. Tentar identificar, na curva, as tendências do traçado obtido, onde há o ponto de inflexão inferior (encontro das retas de tendência na primeira curvatura, projetando o valor na abscissa) e fixar a PEEP 2,0cm acima deste ponto.⁽⁵⁵⁾

Obtenção do ponto de melhor complacência (técnica da PEEP-complacência)

Recomendação - Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3cmH₂O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô. Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema respiratório (Csr - cálculo da complacência descrito no item "Monitorização da ventilação mecânica" destas recomendações), visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Csr. Fixar a PEEP 2,0cm acima desse ponto. Em situação de se encontrarem dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior.

Bloqueador neuromuscular

Recomendação - Nos casos de SDRA com relação pO₂/FiO₂<120mmHg sob sedação profunda, utilizar cisatracúrio nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório.⁽¹¹¹⁾

Posição prona

Recomendação - Usar a posição prona em pacientes com SDRA com relação PaO₂/FIO₂ <150 por pelo menos 16 horas por sessão. (Mais detalhes no tema específico destas recomendações).⁽¹⁸⁵⁾

Recomendação - Deixar de ser repetida ventilação com posição prona assim que se atingir PaO₂/FiO₂>150mmHg com PEEP≤10cmH₂O em posição supina.⁽¹⁷⁾

Sugestão - Na SDRA moderada ou grave, usar a posição prona em pacientes que apresentem disfunção do ventrículo direito (VD) com hipoxemia controlada; e nos pacientes com dificuldade de se manter a estratégia protetora dentro de limites de segurança (pressão de distensão ≤15cmH₂O e pH >7,15).^(185,186)

Manobras de máximo recrutamento alveolar

Sugestão - Nos casos de SDRA moderada e grave, utilizar manobras de MRM como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a pressão de distensão inspiratória (driving pressure), após ajuste da PEEP decremental.^(91,187)

Recomendação - Sobre a técnica da MRM, ela deve ser realizada em modo PCV, com pressão de distensão de 15cmH₂O. Iniciar com PEEP=10cmH₂O, aumentando o valor da PEEP em incrementos de 5cmH₂O a cada 2 minutos, até atingir um valor de 25cmH₂O, após o qual aumenta-se o incremento para 10cm de H₂O, atingindo 35 e, no máximo, 45cmH₂O. Na sequência, baixar a PEEP para 25cmH₂O e iniciar de manobra de titulação decremental da PEEP como descrita em item anterior.^(91,187)

Recomendação - Instituir acesso venoso central e monitorização contínua de pressão arterial invasiva.^(91,187)

Recomendação - Nos casos de hipoxemia refratária, não responsivas à posição prona, usar MRM, seguida de reajuste da PEEP pelo método decremental, com terapia de resgate nos pacientes elegíveis para essa técnica, dentro das normas de monitorização e segurança recomendadas nestas recomendações.^(91,187)

Ventilação com alta frequência

Recomendação - Deve-se evitar o uso de ventilação de alta frequência como terapia adjuvante.⁽¹⁸⁸⁾

Óxido nítrico

Sugestão - Usar óxido nítrico (NO) inalatório em pacientes com SDRA grave com hipertensão pulmonar aguda e falência de VD, monitorizando-se a resposta, e titular a dosagem de partes por milhão (ppm).⁽¹⁸⁷⁾

Oxigenação extracorpórea por membrana (veno-venosa)

Recomendação - Nos casos de hipoxemia refratária definida como uma relação P/F <80mmHg, com FiO₂>80%, após realização das manobras adjuvantes e de resgate para SDRA grave por pelo menos 3 horas, usar oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa nos centros com essa tecnologia disponível. Mais detalhes no tema específico nestas recomendações.⁽¹⁸⁷⁾

Ventilação com posição prona: quando realizar?

Recomendação - Se indicada, realizar nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica.^{(185,189-191)}

Indicações

Recomendação - Evitar utilizar na SDRA leve de forma rotineira.^{(185,189-191)}

Sugestão - Utilizar na SDRA moderada,^{(185,189-191)} após PEEP titulada; se IVD (insuficiência ventricular direita aguda - cor pulmonale agudo) moderada a grave; na impossibilidade de sustentar ventilação protetora: necessário pressão de distensão >15cmH₂O; f>35rpm; pH<7,2.

Recomendação - Deve ser usada posição prona precocemente (<48 horas do diagnóstico de SDRA) nos casos de SDRA com PaO₂/FiO₂<150.^{(185,189-191)}

Durante quanto tempo manter pronado?

Recomendação - Manter a prona de 16 a 20 horas, com todos os cuidados adequados de proteção e monitorização.^{(185,189-191)}

Quais as contraindicações do uso da posição prona?

Recomendação - Contraindicar prona nas seguintes situações:^{(185,189-191)} hipertensão intracraniana; fratura pélvica; fratura de coluna; hipertensão intra-abdominal (contraindicação relativa); peritoniostomia; gestação (contraindicação relativa); tórax instável; instabilidade hemodinâmica grave; equipe inexperiente.

Técnicas e cuidados na posição prona

Recomendação - Recomenda-se as seguintes técnicas e cuidados a serem respeitados:^{(185,189-191)} elevar FiO₂ para 100% durante a rotação; se o paciente estiver ventilando em PCV, tomar cuidado com a queda de volume exalado; sedação e analgesia otimizadas; instituir acesso venoso central e monitorização contínua de pressão arterial invasiva; colocar travesseiros na frente do paciente distribuídos de modo a aliviar os pontos de apoio anatômicos principais; colocar coxins na cintura pélvica e escapular para alívio da compressão sobre o abdome; usar proteção para testa, face, joelhos e ombros (placas hidrocoloides); considerar colocar uma fralda absorvente na face do paciente; trocá-la, se muito úmida; monitorizar eletrocardiograma pelas costas; movimentar cabeça do paciente, principalmente modificando pontos de apoio na face, pelo menos a cada 2 horas; mudar posição de braços, acima e abaixo da linha interescapular pelo menos a cada 2 horas; manter dieta enteral com volume menor; certificar-se de que os olhos estão fechados; manter o posicionamento pelo tempo necessário desde que não existam sinais atribuídos à posição prona, de sofrimento cutâneo ou outro órgão; monitorar resposta à rotação com SpO₂, se houver dessaturação <90% mantida após 10 minutos da rotação, retornar para supina; retornar a posição supina se parada cardiorrespiratória (PCR), piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória; envolver de três a cinco pessoas para efetuar a rotação; treinar equipe e usar para isso vídeos constantes na literatura como nos sites a seguir: (PROSEVA - três pessoas - http://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs e William Harvey Hospital - cinco pessoas - http://www.youtube. com/watch? v=Hd5o4ldp3c0); coletar gasometria após 1 hora de prona, considerar o paciente como respondedor se a relação PaO₂/FiO₂ aumentar em 20 ou PaO₂ aumentar em 10mmHg.

Troca gasosa extracorpórea

Comentário: A assistência pulmonar extracorpórea pode ser utilizada para remoção de CO₂ ou para oxigenação por membrana extracorpórea.^{(179,180,192,193)}

Quais as indicações de troca gasosa extracorpórea?

Recomendação: Os critérios obrigatórios de indicação de troca gasosa extracorpórea incluem: intubação traqueal e em ventilação mecânica; pacientes ≥18 anos; doença pulmonar de início agudo; possibilidade de reversão da lesão pulmonar (pacientes com doença pulmonar irreversível em espera para transplante têm indicação sugerida em centros com essa disponibilidade); SDRA com PEEP≥10cmH₂O; realização das técnicas em centro com experiência. São critérios complementares (há a necessidade pelo menos um): relacionado à hipoxemia - relação PaO₂/FiO₂≤80 com FiO₂≥0,8 por pelo menos 3 horas, apesar da realização de manobras de resgate; relacionado à hipercapnia - hipercapnia com manutenção do pH≤7,20 com f de 35rpm e VC entre 4 a 6mL/kg de peso predito, obrigatoriamente com pressão de distensão ≤15cmH₂O.

Quais as contraindicações de troca gasosa extracorpórea?

Recomendação - Recomenda-se contraindicar troca gasosa extracorpórea em pacientes moribundos; pacientes com índice de massa corporal >40 a 45; coma (paciente sem sedativos) após PCR; pacientes pneumopatas crônicos sem reversibilidade da doença - exceto em pacientes com possibilidade de transplante; pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessível; doença crônica limitante sem perspectiva; trombocitopenia induzida por heparina (HIT).^{(179,180,192,193)}

Quais os dispositivos usados na troca gasosa extracorpórea?

Sugestão - Para realizar remoção de CO₂ sugere-se a assistência pulmonar intervencionista (ILA) arteriovenosa (A-V) nos casos sem instabilidade hemodinâmica.

Sugestão - Para se realizar a oxigenação e remoção de CO₂ sugere-se assistência circulatória com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

Oxigenação extracorpórea por membrana - técnicas e cuidados

Recomendação - Aplicar as seguintes técnicas e cuidados na utilização da ECMO: utilização de membrana composta por polimetilpentano tanto para remoção de CO₂ quanto para ECMO; realizar em equipe com experiência (conhecer o sistema, conhecer a fisiologia, conhecer complicações mais comuns e como solucioná-las); evitar improvisações; usar acessos venosos e percutâneos como primeira escolha; Usar preferencialmente cânulas >18 Fr; se acesso arterial for necessário e o calibre da artéria não for maior que 4mm que o calibre da cânula considerar fortemente uma cânula de perfusão distal, antes da canulação proximal; prover anticoagulação segura ao paciente: monitorização de PTTa e plaquetometria a cada 6 horas; ventilar o paciente inicialmente de forma ultraprotetora: ventilação controlada com FiO₂<0,6; PEEP=10cmH₂O, pressão de distensão de 10cmH₂O e/ou VC<4mL/kg/peso predito; frequência respiratória de dez inspirações por minuto.^{(179,180,192,193)}

Recomendação - Na ECMO veno-venosa manter a FiO₂ da ECMO em 1, e o menor fluxo de sangue necessário para manter uma saturação arterial >90%; manter um fluxo de ventilação da membrana para um pH entre 7,35 e 7,40.

Recomendação - Quando em PSV, objetivar o menor trabalho respiratório respeitando a sincronia paciente versus ventilador sustentando parâmetros ventilatórios protetores (pressão de distensão <15cmH₂O);

Recomendação - Em paciente com fluxo de sangue maior que 5000 - 6000ml/minuto e SatO₂<85% considerar conforme apropriado: aumento da FiO₂ do ventilador; controle de agitação; verificação e correção de recirculação; controle de temperatura sistêmica; aumento da PEEP; sedação profunda e bloqueio neuromuscular; recrutamento alveolar e outros tais como betabloqueador, óxido nítrico (NO), prona e hipoxemia permissiva.

Assistência pulmonar intervencionista - técnicas e cuidados

Recomendação - Usar as seguintes técnicas e cuidados na utilização da ILA: realizar eco-doppler para definir diâmetro arterial e venoso femoral; na inserção utilizar técnica guiada por ultrassom; garantir débito cardíaco e pressão de perfusão no sistema (pressão arterial média >70mmHg); monitorar fluxo no sistema de forma contínua com ultrassom; iniciar a titulação de O₂ a 1L/min e não ultrapassar 10L/min; monitorar pH arterial conforme remoção de CO₂ principalmente em pacientes com hipertensão intracraniana; manter ventilação protetora conforme descrito anteriormente em ECMO; prover anticoagulação segura ao paciente: monitorização de PTTa, fibrinogenemia e plaquetometria pelo menos a cada 6 horas; ponderar remoção sob visão direta (intervenção cirúrgica) objetivando redução de complicações vasculares.^{(179,180,192,193)}

Óxido nítrico

Comentário: Utiliza-se visando ajustar a relação ventilação/perfusão por meio de vasodilatação em território arterial pulmonar em áreas ventiladas.

Recomendação - Não utilizar de forma rotineira

Sugestão - Pode ser utilizado na presença de Cor pulmonale agudo, hipoxemia grave e refratária.

Recomendação - Para utilização de NO, deve-se adotar as seguintes técnicas e cuidados: utilizar cilindro de NO acoplado a um sistema fechado próprio, e com monitor de NO inalado e NO₂; usar dose inicial de 5ppm; manter NO₂ <10ppm; usar monitorização hemodinâmica preferencialmente invasiva com cateter de termodiluição; monitorizar meta-hemoglobinemia e função renal; não utilizar em pacientes com deficiência de meta-hemoglobina redutase; não permitir cuidados no paciente por profissionais gestantes.⁽¹⁹⁴⁾

Heliox

Comentário: Utiliza-se heliox visando-se a redução da resistência em vias aéreas e redução do trabalho respiratório.

Sugestão - O heliox pode ser usado em doenças relacionadas a obstrução de via aérea inferior, para facilitar a manutenção do suporte ventilatório seja de forma não invasiva ou invasiva.^(195,196)

Recomendação - As seguintes técnicas e cuidados devem ser empregados: ter disponível o material necessário (ventilador preparado para a utilização de heliox, regulador de heliox, oxímetro de gás, dois cilindros de heliox, sendo um para reserva, com concentração não inferior a 60/40), suspender em caso de hipoxemia grave e não postergar intubação conforme recomendações de falha de VNI.⁽¹⁹⁵⁾

Insuflação traqueal de gás contínua

Comentário: A insuflação traqueal de gás contínua (TGI) visa retirar o CO₂ do gás do espaço morto anatômico, diminuindo a hipercapnia para PaCO₂<80mmHg. É um recurso que pode ser usado em situações de Pplatô>30cmH₂O com VC baixos e PaCO₂>80mmHg.

Sugestão - Para pacientes em que a f, C e as pressões em vias aéreas estão no limite de proteção e segurança do aparelho respiratório, mas com a PaCO₂>80mmHg e/ou pH<7,2.

Recomendação - As seguintes técnicas e cuidados são recomendadas: usar capnografia com mensuração de ETCO₂, levando-se em conta que TGI tem maior eficácia em pacientes com ETCO₂ alto e próximo ao PaCO₂ arterial; usar conector de broncoscopia para cânula traqueal e sonda fina (6Fr), através do conector; deixar a ponta do cateter 2 a 3cm acima da carina e abaixo da extremidade distal da prótese ventilatória (medir em tubo traqueal fora da traqueia); usar fluxo na TGI para que a linha de platô (agora descendente) do CO₂ expirado chegue próximo ou toque a linha do zero; evitar fluxos >10L/min; realizar a TGI no modo PCV; ter em mente que os volumes medidos pelo ventilador serão inacurados; considerar que a pressão de platô não pode ser medida de forma acurada durante a TGI.⁽¹⁹⁷⁾