Despertar, exercitar, sentar-se, deambular e extubar: uma mudança nos paradigmas para pacientes mecanicamente ventilados

Enquanto permanecem na unidade de terapia intensiva (UTI), os pacientes são expostos a cateteres, tubos, alarmes e ruídos, e têm sede, fome e imobilidade, além de numerosas outras fontes de desconforto. Quanto o ambiente da UTI é hostil para os pacientes e aqueles que deles cuidam? É intuitivo colocar os pacientes para dormir enquanto permanecerem nesse local inóspito para receber suporte à vida. Além do mais, durante o sono, a respiração é controlável, o consumo de oxigênio pode ser reduzido, e os pacientes aparentam aos seus observadores estar em paz. Por um longo tempo, a hibernação durante a doença grave foi o padrão-ouro do cuidado.

Em 2000, Kress et al. demonstraram que a interrupção diária da sedação contínua se associava com período mais curto de ventilação mecânica e menos tempo com necessidade de suporte na UTI.^{( 1 )} Entretanto, os críticos questionaram se o preço pago, em termos de privação de sono, dor, ansiedade, depressão, agitação e delirium, era efetivamente compensado pelos benefícios auferidos.^{( 2 )} A resposta dos autores veio 3 anos mais tarde, com o acompanhamento desses pacientes em longo prazo, quando se avaliou como positivo o impacto psicológico da interrupção diária dos sedativos.^{( 3 )} Mais adiante, esses mesmos achados foram replicados por outros estudos.^{( 4 , 5 )} Em um deles, a interrupção diária da sedação foi substituída por um protocolo de não sedação, resultando em redução do tempo de suporte crítico necessário e sem impacto psicológico negativo em longo prazo.^{( 6 )} Em última análise, a redução dos níveis de sedação associados com mobilização passiva e ativa precoce se associou com uma independência funcional mais precoce.^{( 7 )} Os pacientes foram incentivados à mobilização precoce com uso de um cicloergômetro e mostraram grande satisfação em fazê-lo.^{( 8 )} Atualmente, algumas UTI propõem uma criteriosa mobilização precoce de pacientes gravemente enfermos. Consideram níveis progressivos de mobilização, começando desde a mobilização ativa no leito até exercícios na posição sentada, em pé e durante a deambulação. Todos esses níveis podem ser oferecidos ao paciente, independentemente da necessidade de ventilação mecânica.^{( 9 )}

Nestes últimos 10 anos, ocorreu em todo o mundo uma grande mudança nos paradigmas de sedação em pacientes gravemente enfermos, e as UTI vêm trabalhando ainda mais com o despertar de pacientes capazes de contribuir para seu próprio cuidado. No Brasil, um estudo que comparou um protocolo de não sedação com interrupções diárias mostrou a viabilidade da utilização de quantidades muito pequenas de sedativos em uma UTI com equipe de enfermagem de níveis menos graduados do que a das UTI nas quais se conduziram os estudos prévios. Além do mais, não houve risco associado para qualquer grupo em que os pacientes foram mantidos despertos.^{( 10 )} Mais ainda, em um outro estudo brasileiro, o uso de sedação mais profunda, quando da admissão à UTI, associou-se à mortalidade mais elevada.^{( 11 )} Foram encontrados resultados similares em outros estudos realizados em UTI australianas.^{( 12 )} Ainda no Brasil, Camargo Pires-Neto et al. demonstraram a segurança metabólica da mobilização passiva precoce^{( 13 )} e a viabilidade, segurança e satisfação do paciente mecanicamente ventilado na UTI ao se utilizar um cicloergômetro simples.^{( 8 )} O mesmo grupo também realizou atividades com pacientes intubados de sentar-se na cama, sentar-se na poltrona e deambular, sem que se apresentassem eventos adversos ou sentinelas (dados não publicados).

Estudo publicado neste número da RBTI, realizado por Dexheimer-Neto et al.,^{( 14 )} enfatiza a continuidade do cuidado de pacientes mecanicamente ventilados no Brasil e revela alguns aspectos de seu protocolo de mobilização precoce. Os autores demonstraram, pela primeira vez, em uma análise retrospectiva de 7 meses e que incluiu 91 pacientes, a viabilidade e a segurança de realizar extubação traqueal em pacientes na posição sentada. Não houve diferença nas taxas de sucesso da extubação entre os grupos extubados na posição sentada ou supina (82% versus 85%; p=0,84). Adicionalmente, necessidade de traqueostomia, tempo de permanência na UTI e mortalidade também foram os mesmos na comparação entre os grupos. Embora os autores creiam que esse fato possa acelerar a mobilização precoce, o artigo não apresenta dados relacionados às práticas fisioterápicas, à melhora e aos reais benefícios ao paciente. Contudo, Dexheimer-Neto et al.^{( 14 )} demonstraram que uma mudança da cultura e dos paradigmas, como a extubação em posição sentada, é, no mínimo, tão viável e segura quanto a conduta rotineira.

Definitivamente, é tempo de diminuir (ou até mesmo retirar) os sedativos, e manter os pacientes despertos e em movimento. Essas abordagens se associam com melhores desfechos e podem ser facilmente utilizadas em nossas UTI. Dexheimer-Neto et al.^{( 14 )} nos demonstraram que nossos pacientes não precisam parar de movimentar-se durante o desmame e extubação. Assim, agradecemos a Dexheimer-Neto et al. por nos proporcionarem evidências que dão apoio à ideia de que pacientes mecanicamente ventilados, assim como seus paradigmas, devem continuar em movimento.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014