Novos conceitos trazendo de volta a bioquímica urinária à prática clínica na unidade de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

Nesses últimos anos, tem sido dada grande atenção à composição dos fluidos administrados aos pacientes gravemente enfermos.^(1,2) Em particular, a quantidade de sódio (Na⁺) e cloreto (Cl^-) é de fundamental importância, uma vez que esses eletrólitos são importantes determinantes da diferença de íons fortes (SID, do inglês strong ion difference) no sangue, a variável mais importante na regulação da homeostase acidobásica metabólica, segundo a abordagem físico-química quantitativa.^(3,4) A atenção à composição eletrolítica dos fluidos é justificável, pois pode ocorrer acidose com baixo SID iatrogênica, em razão da administração de volumes elevados de soluções desbalanceadas, como o soro fisiológico.⁽²⁾ Em uma tentativa de minimizar esse problema, foram desenvolvidas certas soluções balanceadas, que têm a vantagem de serem mais neutras, em termos de equilíbrio acidobásico.⁽¹⁾

Sabe-se, contudo, que muitas outras variáveis têm influência direta nas concentrações finais desses eletrólitos no sangue. Uma dessas variáveis é, certamente, as concentrações desses eletrólitos na urina, o principal fluido responsável pela excreção de Na⁺ e Cl^-.⁽⁵⁾ Infelizmente, na prática diária, a atenção dada à composição eletrolítica urinária está longe do ideal. O objetivo deste comentário é apresentar por que cremos que a avaliação da bioquímica urinária deve ser parte da prática diária na unidade de terapia intensiva (UTI).

Pensando além do balanço hídrico na lesão renal aguda: foco na sobrecarga de Na⁺ e Cl^-

Em geral, os intensivistas, de forma demasiadamente simplista, preocupam-se com a quantidade de fluidos administrados ao paciente e com a eliminação concomitante de líquidos, sendo, em geral, o débito urinário o mais relevante fator para permitir o cálculo do balanço hídrico. A justificativa é que o balanço hídrico é visto como sinônimo de balanço de fluidos. A sobrecarga de volume é uma das principais preocupações na lesão renal aguda (LRA) estabelecida e parece ter uma relevância prognóstica.⁽⁶⁾ Entretanto, o balanço hídrico e sua importância no prognóstico da LRA são relacionados não apenas à sobrecarga de volume, mas também à sobrecarga de Na⁺ e Cl^-. Se muita atenção é atualmente dada à composição eletrolítica dos fluidos que entram nos pacientes, por que a mesma atenção não é dada à composição eletrolítica dos fluidos que saem deles? Em termos práticos, 2L de soro fisiológico não têm o mesmo impacto que 2L de solução de Ringer lactato ou glicose 5%. Assim, 2L de urina com níveis altos de Na⁺ e Cl^- não são a mesma coisa que 2L de urina com baixas concentrações desses eletrólitos. Não devemos interpretar essas situações como simplesmente 2L de fluidos entrando e saindo do paciente. Igualmente importante, o SID urinário é um determinante da homeostase acidobásica,^(5,7-9) de forma que o entendimento do equilíbrio acidobásico e seu manejo devem incluir tanto o volume urinário quanto a composição eletrolítica urinária.

Retenção ávida de Na⁺: sinal precoce e residual de lesão renal aguda

A avaliação diária da bioquímica urinária, mesmo em amostras isoladas, tem nos levado a observar que o débito urinário e as concentrações urinárias de Na+ e de Cl-, em geral, modificam-se na mesma direção, diminuindo simultaneamente, ao menos nos estágios iniciais do desenvolvimento da LRA. Esse fenômeno já foi demonstrado experimentalmente.⁽¹⁰⁾ Recentemente, sugerimos que o desenvolvimento da LRA se caracteriza por decréscimos tanto de [Na⁺] quanto de [Cl^-] na urina, fato que pode ocorrer antes que ocorram diminuições significativas no débito urinário ou aumentos na creatinina sérica.⁽¹¹⁾ A LRA persistente, geralmente interpretada como LRA estrutural, é mais frequentemente caracterizada pela incapacidade persistente de excretar Na+ e Cl-. Essa incapacidade é resultante da combinação de baixa filtração e ávida reabsorção (a antiga LRA pré-renal), que continua até os estágios avançados da LRA.⁽¹¹⁾ Assim, pacientes com LRA têm um risco precoce de sobrecarga de Na⁺ e Cl^-. Nosso grupo sugeriu também que, durante a recuperação da LRA, certos pacientes recuperam o débito urinário bem antes da recuperação da excreção de Na⁺,⁽¹²⁾ ou seja, o volume urinário é adequado, porém ainda persiste o comprometimento da capacidade natriurética. Esse fenômeno levou ao conceito de “urina desbalanceada”, que ocorre quando o problema está não apenas na quantidade total de diurese, mas também em sua composição eletrolítica. Um débito urinário teoricamente adequado, com [Na⁺] e [Cl^-] baixos ou diminuindo, especialmente no contexto de ressuscitação volêmica (elevada entrada de Na⁺ e Cl^-), pode ser um sinal de “urina desbalanceada” e de certo grau de insuficiência renal. A capacidade natriurética parece estar relacionada ao grau de resposta inflamatória sistêmica.^(10,12) Observamos também que a capacidade de excretar grandes concentrações de Na⁺ na urina, aqui definida como concentrações acima de seu equivalente sérico, é quase uma característica exclusiva de pacientes com função renal normal ou em melhora.⁽¹³⁾

Convém observar que uma sobrecarga de Na⁺ e Cl^- nem sempre é óbvia baseado apenas em suas concentrações séricas. A sobrecarga de Na⁺ pode apresentar-se com hipernatremia, hiponatremia ou mesmo com normonatremia. Assim, a urina deve ser avaliada não apenas em termos quantitativos, mas também qualitativos (sua composição),⁽¹⁴⁾ da mesma forma como avaliamos os fluidos infundidos.

Tratamento diurético e eficiência natriurética

A mensuração eletrolítica urinária tem também um grande potencial no monitoramento da eficiência do tratamento diurético. Após administração de diuréticos, geralmente avaliamos apenas o volume urinário, além da repercussão na concentração sérica de eletrólitos. Há uma falha nessa conduta, relacionada à não determinação da extensão em que se está (ou não) obtendo balanços negativos de Na⁺ e Cl^-, pois geralmente só avaliamos o balanço negativo em termos de volume e não em termos eletrolíticos. Essa informação é muito importante para tratar, por exemplo, a formação de edema. Uma resposta natriurética insuficiente ao tratamento diurético pode prever piora da função renal.⁽¹⁵⁾

Concluindo, a LRA na UTI é frequentemente um estado de ávida retenção de Na⁺ e Cl^-. São necessários mais estudos para melhorar as informações que podemos obter da urina, que podem ser muito úteis para o diagnóstico e controle adequados da LRA. A sobrecarga de Na⁺ e Cl^- pode ser tão importante para prognóstico da LRA quanto a sobrecarga de volume. Um novo foco na bioquímica urinária tem grande potencial de voltar a torná-la útil na prática diária na UTI.

• Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

REFERÊNCIAS

• ¹
  Guidet B, Soni N, Della Rocca G, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care. 2010;14(5):325.
• ²
  Raghunathan K, Shaw AD, Bagshaw SM. Fluids are drugs: type, dose and toxicity. Curr Opin Crit Care. 2013;19(4):290-8.
• ³
  Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol. 1983;61(12):1444-61.
• ⁴
  Kellum JA. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care. 2000;4(1):6-14.
• ⁵
  Gattinoni L, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P. Strong ion difference in urine: new perspectives in acid-base assessment. Crit Care. 2006;10(2):137.
• ⁶
  Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care. 2010;16(4):332-6. Review.
• ⁷
  Masevicius FD, Tuhay G, Pein MC, Ventrice E, Dubin A. Alterations in urinary strong ion difference in critically ill patients with metabolic acidosis: a prospective observational study. Crit Care Resusc. 2010;12(4):248-54.
• ⁸
  Moviat M, Terpstra AM, van der Hoeven JG, Pickkers P. Impaired renal function is associated with greater urinary strong ion differences in critically ill patients with metabolic acidosis. J Crit Care. 2012;27(3):255-60.
• ⁹
  Masevicius FD, Vazquez AR, Enrico C, Dubin A. Urinary strong ion difference is a major determinant of plasma chloride concentration changes in postoperative patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(3):197-204.
• ¹⁰
  Langenberg C, Wan L, Bagshaw SM, Egi M, May CN, Bellomo R. Urinary biochemistry in experimental septic acute kidney failure. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(12):3389-97.
• ¹¹
  Maciel AT, Park M, Macedo E. Physicochemical analysis of blood and urine in the course of acute kidney injury in critically ill patients: a prospective, observational study. BMC Anesthesiol. 2013;13(1):31.
• ¹²
  Toledo Maciel A, Vitorio D, Delphino Salles L. Urine sodium profile in the course of septic acute kidney injury: insights relevant for kidney function monitoring. Minerva Anestesiol. 2014;80(4):506-7.
• ¹³
  Maciel AT, Vitorio D, Salles LD, Park M. Sodium concentration in urine greater than in the plasma: possible biomarker of normal renal function and better outcome in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2014. (in press).
• ¹⁴
  Maciel AT, Park M. Urine assessment in the critically ill: a matter of both quantity and quality. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(3):184-5.
• ¹⁵
  Singh D, Shrestha K, Testani JM, Verbrugge FH, Dupont M, Mullens W, et al. Insufficient natriuretic response to continuous intravenous furosemide is associated with poor long-term outcomes in acute decompensated heart failure. J Card Fail. 2014;20(6):392-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  10 Jul 2014
• Aceito
  18 Jul 2014