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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

versão impressa ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.27 no.1 São Paulo jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20150007 

ARTIGOS ORIGINAIS

Transfusões de sangue no choque séptico: 7,0g/dL é mesmo o limite adequado?

Bruno Franco Mazza1 

Flavio Geraldo Rezende Freitas1 

Melca Maria Oliveira Barros2 

Luciano Cesar Pontes Azevedo1 

Flavia Ribeiro Machado1 

1Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

2Departamento de Hematologia, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

0103-507X-rbti-27-01-0036-s01.pdf0103-507X-rbti-27-01-0036-s01-en.pdf

RESUMO

Objetivo:

Avaliar os efeitos imediatos da transfusão de hemácias nos níveis de saturação venosa central de oxigênio e de lactato em pacientes com choque séptico usando diferentes níveis gatilho de hemoglobina para indicar transfusão.

Métodos:

Incluímos pacientes com diagnóstico de choque séptico nas últimas 48 horas e níveis de hemoglobina abaixo de 9,0g/dL. Os pacientes foram randomizados para receber imediatamente transfusão se as concentrações se mantivessem acima de 9,0g/dL (Grupo Hb9) ou adiar a transfusão até que a hemoglobina caísse abaixo de 7,0g/dL (Grupo Hb7). Os níveis de hemoglobina, lactato e saturação venosa central de oxigênio foram determinados antes e 1 hora após cada transfusão.

Resultados:

Incluímos 46 pacientes, totalizando 74 transfusões. Os pacientes do Grupo Hb7 tiveram uma redução significante nos níveis medianos de lactato de 2,44 (2,00 - 3,22) mMol/L para 2,21 (1,80 - 2,79) mMol/L; p = 0,005. Isto não foi observado no Grupo Hb9 [1,90 (1,80 - 2,65) mMol/L para 2,00 (1,70 - 2,41) mMol/L; p = 0,23]. A saturação venosa central de oxigênio aumentou no Grupo Hb7 [68,0 (64,0 - 72,0)% para 72,0 (69,0 - 75,0)%; p < 0,0001], mas não no Grupo Hb9 [72,0 (69,0 - 74,0)% para 72,0 (71,0 - 73,0)%; p = 0,98]. Pacientes com elevados níveis de lactato ou saturação venosa central de oxigênio menor que 70% na avaliação basal tiveram um aumento significante nessas variáveis, independentemente dos níveis basais de hemoglobina. Pacientes com valores normais não demonstraram diminuição em quaisquer dos grupos.

Conclusão:

A transfusão de hemácias aumentou a saturação venosa central de oxigênio e diminuiu os níveis de lactato em pacientes com hipoperfusão, independentemente de seus níveis basais de hemoglobina. A transfusão não pareceu influenciar essas variáveis em pacientes sem hipoperfusão.

ClinicalTrials.gov NCT01611753

Palavras-Chave: Transfusão de eritrócitos; Isquemia; Choque séptico; Sepse; Oxigenação

INTRODUÇÃO

A sepse é uma condição comum, que se associa tanto a custos elevados quanto a elevada mortalidade, estando, em geral, relacionada à disfunção de múltiplos órgãos.(1-8) Um dos mecanismos primários da disfunção dos órgãos é o metabolismo celular inadequado devido a alterações no suprimento e no consumo de oxigênio.(9) Níveis adequados de hemoglobina (Hb) poderiam, em teoria, aumentar o conteúdo arterial de oxigênio e, assim, melhorar a liberação de oxigênio para os tecidos.(10) No entanto, não há dados conclusivos com relação ao nível ideal de Hb em pacientes com choque séptico.(11)

Apesar de não ser claro se alterações na saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e níveis de lactato realmente produzem melhoras na proporção de fornecimento de oxigênio/consumo de oxigênio, essas alterações podem ser uma melhor indicação para transfusão do que o valor absoluto da Hb. Estudos relativos aos efeitos da transfusão nas variáveis do transporte de oxigênio levaram a resultados conflitantes, com alguns mostrando aumento do fornecimento de oxigênio/consumo de oxigênio, enquanto outros não mostraram qualquer aumento.(12-17) Alguns autores recentemente sugeriram que essas variáveis poderiam ajudar a identificar pacientes cirúrgicos que se beneficiariam de transfusão.(18) Outros demonstraram que a oxigenação do tecido muscular, o consumo de oxigênio e a reatividade microvascular avaliados por espectroscopia no infravermelho próximo melhoraram após transfusão apenas em pacientes com alterações basais nestas variáveis.(19)

Rivers et al. demonstraram redução significante nas taxas de mortalidade hospitalar em pacientes randomizados para receber terapia guiada por metas que incluía transfusão de hemácias.(20) Entretanto, com esse tipo de estudo não foi possível demonstrar um relacionamento claro entre transfusão de sangue e melhora dos desfechos. Recentemente, Holst et al. randomizaram 998 pacientes com choque séptico para uma estratégia de transfusão restritiva ou liberal;(21) os autores não conseguiram encontrar qualquer diferença entre os pacientes randomizados para receber transfusão apenas se os níveis de Hb estivessem abaixo de 7,0g/dL e os que tiveram como gatilho níveis de Hb 9,0g/dL. Porém, esses pacientes receberam transfusão durante sua permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), independentemente de suas variáveis de oxigenação tissular, o que reduziu a relevância dos achados do estudo. A controvérsia primária se referiu aos potenciais benefícios da transfusão em pacientes com sinais de hipoperfusão e níveis de Hb acima de 7,0g/dL.

Assim, delineamos um estudo fisiológico para determinar os efeitos da transfusão de hemácias nos níveis de ScvO2 e lactato em pacientes com choque séptico randomizados para dois grupos com diferentes níveis de Hb. Apesar de, com base matemática, o aumento dos níveis de Hb hipoteticamente aumentar o conteúdo de oxigênio e o fornecimento de oxigênio, formulamos a hipótese de que essa terapia aumentaria a SvcO2 apenas se os níveis de Hb estivessem abaixo de 7,0g/dL. É possível que, perante níveis mais elevados de Hb, essa contribuição seja diferente da obtida com níveis mais baixos, o que apoia uma abordagem restritiva à transfusão. O objetivo deste estudo foi testar esta hipótese em populações ao acaso de pacientes nos quais a transfusão foi indicada caso a Hb caísse abaixo de 9g/dL e em pacientes nos quais a transfusão foi adiada até que a Hb caísse abaixo de 7,0g/dL.

MÉTODOS

Pacientes

Este estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado foi realizado em três UTI gerais brasileiras, com um total de 55 leitos. Pacientes admitidos em uma das UTI participantes com diagnóstico de choque séptico(22) durante o período compreendido entre 1º de março de 31 de agosto de 2008 foram incluídos não consecutivamente caso preenchessem os seguintes critérios de inclusão: idade acima de 18 anos, diagnóstico de choque realizado há menos de 48 horas antes da participação no estudo, níveis de Hb abaixo de 9,0g/dL e presença de um cateter venoso central localizado na veia cava superior. Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão: gravidez, coronariopatia conhecida, sangramento ativo e participação prévia no estudo. O Comitê de Ética em Pesquisa do centro coordenador aprovou o estudo sob o número 1.177/04 e o estudo foi registrado no sítio ClinicalTrials.gov (NCT01611753). Todos os pacientes ou respectivos representantes legais assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Características da transfusão de hemácias

Os concentrados de hemácias foram obtidos do banco de sangue de cada um dos centros participantes. Nenhuma das unidades de hemácias transfundidas neste estudo era leucorreduzida. Antes da armazenagem das unidades de concentrado de hemácias, rotineiramente foi adicionada solução de armazenagem (citrato fosfato dextrose adenina - CPDA-1). O período de armazenagem pode prolongar-se por até 35 dias, e não existe política de banco de sangue para transfusão preferencial de unidades frescas de hemácias em pacientes de UTI.

Protocolo do estudo

Registramos apenas transfusões recebidas enquanto os pacientes se encontravam em choque e utilizando vasopressores. Randomizamos todos os pacientes para um de dois grupos: os pacientes do Grupo 1 receberam transfusões imediatamente, de forma que seus níveis de Hb foram mantidos acima de 9,0g/dL; no Grupo 2, a transfusão foi adiada até que seus níveis de Hb caíssem abaixo de 7,0g/dL. Para randomização, utilizamos envelopes selados com blocos de 10 em cada um dos hospitais. Por razões prática, o médico responsável e a equipe do protocolo não foram mantidos cegos quanto ao grupo designado. Os dados demográficos e os escores de gravidade Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II)(23) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)(24) foram determinados no dia da inclusão no estudo.

Em cada ocasião que um paciente recebeu uma transfusão, coletamos um conjunto de exames laboratoriais, que incluía níveis de Hb, ScvO2 e lactato em dois momentos: um imediatamente antes da transfusão e outro 1 hora após o final da transfusão. Os exames laboratoriais foram coletados por meio de um acesso venoso central, após descarte de 5mL de sangue. O posicionamento correto do cateter venoso central foi avaliado por meio de radiografia do tórax. Os dados relativos à gasometria sanguínea e aos níveis de lactato foram medidos utilizando microtécnica em um analisador de gases sanguíneos (ABL 700 Radiometer, Copenhagen, Dinamarca). Os níveis de Hb foram avaliados utilizando espectrofotometria (Cell-din® 3700/Abbott®, Illinois, Estados Unidos).

Imediatamente antes de cada transfusão, conferimos que os pacientes tivessem condições volêmicas adequadas, o que foi definido por uma pressão venosa central (PVC) acima de 12mmHg e pela decisão do médico responsável de que o paciente não necessitava de um novo desafio fluido. Se a PVC estivesse abaixo desse valor, o paciente recebia solução de Ringer lactato ou solução salina normal. Foram utilizados vasopressores para manter a pressão arterial média acima de 70mmHg. Durante o período do estudo, somente se realizaram ajustes dos parâmetros ventilatórios, vasopressores ou infusão de dobutamina em caso de necessidade clínica. Nesse caso, a transfusão específica não seria considerada na análise final.

Avaliamos os níveis de Hb diariamente para avaliar a necessidade de transfusão e, em caso de necessidade de transfusão de hemácias, esta era realizada assim que os resultados estivessem disponíveis. Para cada transfusão, foi realizada transfusão de apenas uma unidade de hemácias. Todas as transfusões durante o período do estudo foram registradas. Acompanhamos os pacientes até o óbito ou a resolução do choque, o que foi definido como retirada dos vasopressores por pelo menos 24 horas. A partir de então, qualquer transfusão necessária foi realizada a critério do médico responsável.

Análise estatística

O parâmetro primário do estudo foi o efeito da transfusão nos níveis de lactato e ScvO2. Os subgrupos pré-especificados foram os pacientes com sinais de hipoperfusão detectada, utilizando níveis de lactato de pelo menos 1,5 vez os valores normais e os com ScvO2 abaixo de 70%. Além disso, analisamos também pacientes sem sinais de hipoperfusão ou níveis normais de lactato e ScvO2.

O tamanho da amostra foi calculado assumindo que os níveis de ScvO2 aumentariam em 80% das transfusões dos pacientes no Grupo Hb7, nos quais a transfusão foi adiada até que os níveis de Hb caíssem abaixo de 7,0g/dL em comparação a apenas 45% nas transfusões realizadas no grupo com transfusões para manter níveis de Hb acima de 9,0g/dL, com erro alfa de 0,05 e poder de 80%. Definiu-se melhora como um aumento dos níveis de ScvO2 5% acima dos níveis pré-transfusão.(18) Segundo nossos cálculos, seriam necessárias 28 transfusões em cada um dos grupos; porém, para corrigir quanto à potencial distribuição não paramétrica das variáveis primárias, o número foi ajustado para 35 transfusões em cada grupo.

As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste qui quadrado de Pearson corrigido pelo método de Mantel-Haenszel. A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk, e a homogeneidade da variância foi avaliada utilizando o teste de Bartlett. As variáveis normalmente distribuídas com variância homogênea foram expressas como média ± desvio padrão, e as variáveis não paramétricas foram expressas como mediana (interquartil 25% - interquartil 75%). Nas comparações entre os grupos, foram utilizados os testes t de Student e Mann-Whitney. Para comparações dentro de cada grupo, foi utilizado o teste pareado de Wilcoxon, já que Hb, lactato e ScvO2 não tiveram distribuição normal.

Realizamos também uma análise da curva receiver operating characteristic (ROC) para avaliar a precisão dos níveis de Hb pré-transfusão, lactato pré-transfusão e ScvO2 pré-transfusão para predizer pacientes cujos valores de ScvO2 aumentariam mais de 5% após a transfusão. Nesta análise, não consideramos pacientes com níveis acima de 75%, já que a interpretação fisiológica nestas condições é controversa.

Em todos os testes, os resultados foram considerados significantes se valor de p fosse inferior a 0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando os programas de computador Statistical Package for Social Science (SPSS) 17.0 e GraphPad Prism 5.0.

RESULTADOS

Foram incluídos neste estudo 63 pacientes. Ao todo, ocorreram 74 transfusões de hemácias, sendo 39 no Grupo Hb9 e 35 no Grupo Hb7 (Figura 1); 19 pacientes receberam mais de uma transfusão. Não se observaram diferenças significantes entre os grupos com relação às variáveis demográficas, escores de gravidade (Tabela 1) ou características hemodinâmicas imediatamente antes da transfusão (Tabela 2). Não se observaram modificações nos parâmetros respiratórios ou infusão de fármacos vasoativos, assim como nenhum paciente recebeu outros fluidos durante o período da transfusão.

Figura 1 Fluxograma do estudo.Hb - hemoglobina. 

Tabela 1 Características basais dos pacientes 

Variável Global Liberal Restritiva Valor de p
N = 46 N = 24 N = 22
Sexo masculino 25 (54,3) 14 (58,3) 11 (50,0) 0,76
Idade (anos) 57,5 ± 1,3 57,4 ± 1,3 57,6 ± 1,4 0,95
Comorbidades        
  Hipertensão arterial 24 (52,2) 12 (50,0) 12 (54,5) 0,77
  Coronariopatia 17 (37,0) 10 (41,7) 7 (31,8) 0,55
  Insuficiência cardíaca congestiva 14 (30,4) 5 (20,81 9 (40,9) 0,20
  Diabetes 15 (32,6) 9 (37,5) 6 (27,3) 0,53
  Nefropatia crônica 22 (47,8) 13 (54,2) 9 (40,9) 0,39
  Doença pulmonar crônica 15 (32,6) 8 (33,3) 7 (31,8) 1,00
  Hepatopatia crônica 8 (17,4) 4 (16,7) 4 (18,2) 1,00
  Imunossupressão 5 (10,9) 2 (8,3) 3 (13,6) 0,65
  Neoplasia 10 (21,7) 6 (25,0) 4 (18,2) 0,72
  Doença cerebrovascular 6 (13,0) 2 (8,3) 4 (18,2) 0,40
Fonte da infecção        
  Urinária 17 (37,0) 9 (37,5) 8 (36,4) 0,80
  Pulmonar 16 (34,8) 7 (29,2) 9 (40,9) 0,61
  Abdominal 9 (19,61 5 (20,8) 4 (18,2) 0,73
  Outra 4 (8,71 3 (12,5) 1 (4,5) 0,31
APACHE II 14,0 ± 3,6 13,9 ± 3,7 14,2 ± 3,6 0,77
SOFA 6,8 ± 0,9 6,7 ± 0,7 6,9 ± 1,1 0,46
Hb na admissão (g/dL) 10 (9,1 - 11,0) 10 (9,5 - 12,0) 9,8 (8,8 - 9,8) 0,15
Mortalidade 24 (52,1) 13 (54) 11 (50) 0,87

APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; Hb - hemoglobina. Resultados expressos por números (%), média ± desvio padrão ou mediana (25 - 75%); testes qui quadrado, t de Student ou Mann-Whitney usados conforme adequado.

Tabela 2 Perfil hemodinâmico imediatamente antes da transfusão 

Variável Global Liberal Restritiva Valor de p
N = 74 N = 39 N = 35
PVC (cmH2O) 17,4 ± 2,6 17,0 ± 2,4 17,9 ± 2,9 0,15
Uso de dobutamina 55 (74,3) 29 (52,7) 26 (47,3) 1,00
Dose de dobutamina (μg/kg/min) 5,6 ± 2,1 5,1 ± 2,2 5,8 ± 2,0 0,20
Dose de norepinefrina (μg/kg/min) 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,98

PVC - pressão venosa central. Resultados expressos por números (%) ou média ± desvio padrão. Testes qui quadrado, t de Student ou Mann-Whitney usados conforme apropriado.

A transfusão aumentou os níveis globais de Hb (p < 0,0001) e, conforme previsto, os níveis de Hb pré-transfusão foram mais elevados no Grupo Hb9 (p < 0,0001, Tabela 3), e os níveis pré-transfusão de lactato mais elevados no Grupo Hb7. Só foi possível identificar uma redução significante nos níveis de lactato após a transfusão no Grupo Hb7 (Grupo Hb9: p = 0,23; Grupo Hb7: p = 0,005). Além disso, como era previsto, a ScvO2 foi significantemente mais baixa na avaliação basal do Grupo Hb7, sendo detectado um aumento apenas neste grupo (Grupo Hb9: p = 0,96 e Grupo Hb7: p < 0,0001). As curvas ROC demonstraram que, em termos de predizer os pacientes que responderiam à transfusão com aumento superior a 5% da ScvO2, os níveis pré-transfusão de ScvO2 foram melhores do que os pré-transfusionais de Hb ou lactato (área sob a curva ROC - AUC: 0,733 ± 0,064; intervalo de confiança de 95% - IC95% 0,607 - 0,858) (Figura 2).

Tabela 3 Comparação pré e pós-transfusão dos níveis de lactato, saturação venosa central de oxigênio e hemoglobina 

Variáveis Liberal Restritiva Valor de p*
(N = 39) (N = 35)
Hemoglobina (g/dL)      
  PréT Hb 8,5 (8,2 - 8,7) 6,8 (6,6 - 6,9) < 0,0001
  PósT Hb 9,4 (9,1 - 9,5) 7,6 (7,4 - 7,8) < 0,0001
  Diferença 0,9 (0,8 - 1,1) 0,9 (0,8 - 1,1)  
  Valor de p# < 0,0001 < 0,0001  
ScvO2 (%)      
  PréT ScvO2 72,0 (69,0 - 74,0) 68,0 (64,0 - 72,0) 0,008
  PósT ScvO2 72,0 (71,0 - 73,0) 72,0 (69,0 - 75,0) 0,45
  Diferença -1,0 (-3,0 - 3,0) 4,0 (2,0 - 6,0)  
  Valor de p# 0,96 0,0001  
Lactato (mMol/L)      
  PréT lactato 1,90 (1,80 - 2,65) 2,44 (2,00 - 3,22) 0,02
  PósT lactato 2,00 (1,70 - -2,41) 2,21 (1,80 - 2,79) 0,07
  Diferença -0,09 (-0,50 - 0,20) -0,19 (-0,40 - 0,10  
  Valor de p# 0,23 0,005  

Hb - hemoglobina; PréT - pré-transfusão; PósT - pós-transfusão; ScvO2 - saturação venosa central de oxigênio. Resultados expressos como valores medianos (25% - 75%).

*Valor de p se refere às diferenças entre os grupos (teste de Mann-Whitney);

#valor de p se refere à comparação dentro do mesmo grupo (teste Wilcoxon rank).

Figura 2 Curvas receiver operating characteristic (ROC) comparando a capacidade dos níveis pré-transfusão de hemoglobina e saturação venosa central de oxigênio para discriminar pacientes responsivos de não responsivos à transfusão dentre os pacientes com choque séptico com níveis pré-transfusão de saturação venosa central de oxigênio abaixo de 75%. Definiram-se os pacientes responsivos como aqueles com um aumento ≥ 5%. As áreas sob a curva ROC foram com se segue: saturação venosa central de oxigênio: 0,879 ± 0,048; intervalo de confiança de 95% de 0,785 - 0,973; p < 0,0001; níveis de hemoglobina: 0,680 ± 0,067; intervalo de confiança de 95% de 0,548 - 0,812; p = 0,014.PréT - pré-transfusão; Hb - hemoglobina; ScvO2 - saturação venosa central de oxigênio. 

Em 34 das transfusões foram encontrados, na avaliação basal, níveis elevados de lactato, sendo 14 casos (35,9%) no Grupo Hb9 e em 20 casos (57,1%) no Grupo Hb7 (p = 0,06 para a diferença entre os grupos). Em ambos os grupos, a transfusão associou-se com redução significante dos níveis de lactato (p = 0,02 e p = 0,001, respectivamente para os Grupos Hb9 e Hb7; Tabela S1 disponível no material eletrônico suplementar). Identificamos uma melhora de pelo menos 10% respectivamente em 64,3% e 45,0% das transfusões realizadas nos Grupos Hb9 e Hb7 (p = 0,516). Contudo, apenas pacientes do Grupo Hb7 tiveram baixos níveis basais de ScvO2, que aumentaram após a transfusão.

Os níveis basais de ScvO2 foram inferiores a 70% para 10 (25,6%) casos no Grupo Hb9 e para 20 (57,1%) dos casos no Grupo Hb7 (p = 0,005 na comparação entre os grupos). Em ambos os grupos, observou-se um aumento significante da ScvO2 após a transfusão (p = 0,007 e p < 0,0001, respectivamente, para os Grupos Hb9 e Hb7; Tabela S2 e Figura S1 disponíveis no material eletrônico suplementar). Identificamos um aumento de pelo menos 5% ou para valores acima de 70%, respectivamente, em 66,7% e 90% das transfusões no Grupo Hb9 e no Grupo Hb7 (p = 0,095).

Analisamos também os dados pela exploração apenas do primeiro episódio de transfusão para cada paciente. Estes resultados foram similares, apenas com ligeiras diferenças nos níveis de p (Tabela S3, disponível no material eletrônico suplementar).

Nas transfusões em que os níveis pré-transfusão de lactato eram normais (n = 40), só foi observada uma diminuição em seis ocasiões, sendo quatro delas no Grupo Hb9 e duas no Grupo Hb7 (p = 0,81). Em 33 transfusões, os níveis basais de ScvO2 se encontravam entre 70% e 75%. Embora os quatro casos nos quais os níveis de ScvO2 diminuíram após a transfusão fossem do Grupo Hb9, esta diferença na distribuição não foi significante (p = 0,17; Tabela S4 disponível no material eletrônico suplementar).

DISCUSSÃO

Neste estudo fisiológico prospectivo e randomizado de pacientes com choque séptico, demonstramos que a transfusão de hemácias levou a um aumento nos níveis de lactato e de ScvO2 em pacientes com níveis basais alterados, mesmo se seus níveis basais de Hb se encontrassem entre 7,0 e 9,0g/dL. Não se identificou qualquer sinal de diminuição da perfusão, conforme avaliado por estas variáveis, mesmo em pacientes com níveis normais e mais elevados de Hb. Observamos que o nível pré-transfusão de ScvO2 foi um melhor preditor de um aumento na ScvO2 após a transfusão do que os níveis pré-transfusão de Hb ou lactato.

O nível de Hb é um dos determinantes do fornecimento de oxigênio. Conforme previsto, pacientes randomizados para o Grupo Hb7 e que consequentemente tinham níveis mais baixos de Hb, tiveram uma frequência maior de níveis mais baixos de ScvO2 e níveis mais elevados de lactato. Entretanto, desconhece-se o limite no qual o fornecimento de oxigênio é comprometido devido à baixa da Hb em pacientes gravemente enfermos. A manutenção de níveis de Hb em 7,0g/dL tem sido considerada segura, primariamente como resultado de um estudo randomizado prévio realizado em uma população geral de pacientes gravemente enfermos, mas estáveis.(25) No entanto, não se realizou qualquer estudo randomizado para comparar o gatilho transfusional em casos com comprometimento da relação entre oferta/consumo de oxigênio, como em pacientes sépticos. O estudo recentemente publicado por Holst et al., no qual pacientes em choque séptico foram randomizados para um grupo restritivo (transfusão apenas se a Hb fosse inferior a 7,0g/dL) ou um grupo liberal (transfusão em caso de Hb abaixo de 9,0g/dL), não mostrou diferenças entre os grupos, favorecendo assim a abordagem restritiva.(21) Entretanto, o delineamento do estudo não se focalizou na presença de hipoperfusão, pois os pacientes receberam transfusão quando os níveis de Hb atingiram o ponto gatilho de cada um dos grupos durante toda a permanência na UTI, independentemente da presença de choque ou de sinais de hipoperfusão.

Embora este seja um estudo pequeno e com parâmetros finais apenas fisiológicos, seus resultados sugerem que a presença de hiperlactatemia ou níveis baixos de ScvO2 deveriam ser considerados em futuros estudos clínicos a respeito dessa questão. Pode ser possível que uma abordagem literal seja superior a uma restritiva, quando se considera apenas pacientes com real necessidade de melhora da oferta de oxigênio. Assim, se apenas pacientes com níveis de Hb ≤ 9,0g/dL fossem incluídos, sendo a presença de sinais de hipoperfusão necessária para indicação da transfusão, seríamos capazes de comparar adequadamente duas estratégias transfusionais: uma de transfusão precoce, iniciada quando os níveis de Hb caírem abaixo de 9,0g/dL, e uma estratégia tardia, na qual as transfusões só são indicadas quando a Hb cair abaixo de 7,0g/dL.

O primeiro passo para a condução de um estudo randomizado intervencionista com o objetivo de estabelecer os melhores níveis de Hb em pacientes sépticos, seria determinar se a transfusão teria capacidade de diminuir os níveis de lactato e aumentar os níveis de ScvO2, mesmo em pacientes com níveis intermediários de Hb, como mostrado neste estudo. O efeito da Hb nas variáveis hemodinâmicas foi previamente demonstrado por Adamczyk et al.(18) em pacientes pós-operatórios nos quais só foi possível encontrar melhora da ScvO2 em pacientes com níveis baixos de ScvO2 quando seus níveis de Hb basal estavam entre 7,0g/dL e 9,0g/dL. No entanto, estes autores não analisaram pacientes com níveis baixos de Hb atualmente utilizados como indicadores para transfusão (isto é, abaixo de 7,0g/dL), o que impede qualquer tentativa de relacionar as respostas aos níveis de Hb. Esta melhora na oxigenação tissular pode ter se relacionado a uma melhora no conteúdo de oxigênio; entretanto, um possível mecanismo teria sido a melhora do débito cardíaco secundária a um aumento da pré-carga. Isso não pode ser afastado, pois esta variável não foi avaliada nestes pacientes. A ausência desta mensuração é uma das limitações do estudo, pois poderia comprometer a qualidade das avaliações hemodinâmicas apresentadas. Embora todos os pacientes estivessem estabilizados antes da inclusão, e os níveis de PVC estivessem acima de 12mmHg, não medimos a responsividade a fluidos. Assim, não podemos ter certeza de que a transfusão não teria levado a um aumento do débito cardíaco.

Entretanto, este estudo traz numerosos benefícios. Primeiramente, a população estudada foi homogênea, incluindo apenas pacientes com choque séptico. Em sua maioria, os estudos prévios incluíram uma população heterogênea de pacientes gravemente enfermos, como pacientes cirúrgicos sem instabilidade hemodinâmica,(26) pacientes de choque por diversas etiologias(16) ou pacientes sépticos, sem choque.(12,14,27-29) Os estudos que avaliaram apenas pacientes de choque séptico não eram randomizados, e incluíram apenas um pequeno número de transfusões (por exemplo, 15 a 35 transfusões); o resultado é que esses estudos não tiveram poder estatístico para demonstrar diferenças ligeiras nessas variáveis.(15,17) Em segundo lugar, o número de transfusões neste estudo nos permitiu analisar subgrupos de pacientes, com e sem anomalias da oxigenação tissular. Este tipo de análise não foi enfatizado em muitos dos estudos prévios.(12,26) Em terceiro lugar, os pacientes avaliados no presente estudo foram randomizados para dois limites diferentes de transfusão. Esta estratégia permite uma comparação entre os grupos sem qualquer diferença na gravidade da doença, podendo ser estabelecida uma clara separação no que se refere aos níveis pré-transfusão de Hb.

Algumas limitações devem ser comentadas. Primeiramente, a avaliação dos efeitos benéficos e deletérios da transfusão com base apenas em ScvO2 e lactato é limitada. O uso destas variáveis para avaliar a perfusão também é uma limitação. Não avaliamos qualquer desfecho clínico. Em segundo lugar, os pacientes foram selecionados em base não consecutiva, e foi registrado mais de um episódio de transfusão por paciente, o que pode ter resultado em um viés de seleção. Contudo, as transfusões não foram administradas no mesmo momento, sendo administrada uma única unidade de concentrado de hemácias em cada ocasião. Isso resultou em diferentes condições hemodinâmicas e em níveis basais de Hb para cada transfusão. Recalculamos os dados usando apenas a primeira transfusão para cada paciente, com resultados similares. Em terceiro lugar, deveríamos interpretar a duração desconhecida do tempo de armazenagem das unidades de concentrado de hemácias como uma limitação, já que impede uma eventual associação dessa variável com o desfecho da transfusão. Entretanto, os dados são contraditórios no que se refere à relevância do tempo de armazenagem para as variáveis clínicas, microcirculatórias e fisiológicas após a transfusão.(30-32) Embora não tenhamos medido o período de armazenagem das unidades de concentrado de hemácias transfundidas neste estudo, um relato prévio demonstrou que o tempo mediano de armazenagem das unidades de concentrado de hemácias em bancos de sangue é de 14 (7-21) dias, sugerindo que, em pelo menos metade deste estudo, os pacientes receberam sangue fresco.(33) Em quarto lugar, como já mencionado, a ausência da mensuração do débito cardíaco e dados hemodinâmicos, após a transfusão, impede a análise da correlação entre a melhora da oxigenação tissular e um possível aumento no débito cardíaco secundário ao aumento da pré-carga após a transfusão. Em quinto lugar, embora tenhamos coletado amostras sanguíneas pós-transfusão imediatamente após o término da transfusão, sem alteração nos parâmetros do ventilador ou oxigenação arterial, não podemos afastar a possibilidade de que as modificações observadas nos níveis de ScvO2 e lactato possam ter sido influenciadas por modificações na saturação de oxigênio, alterações no consumo de oxigênio ou ser consequência de glicólise aeróbica. Finalmente, não medimos a perfusão tissular de forma direta.

CONCLUSÃO

Em conclusão, a transfusão de hemácias em pacientes de choque séptico com baixos níveis de saturação venosa central de oxigênio e elevados níveis de lactato pode resultar em aumento da saturação venosa central de oxigênio e em diminuição nos níveis de lactato em pacientes com níveis de hemoglobina abaixo de 7,0g/dL, e em pacientes com níveis de hemoglobina entre 7,0 e 9,0g/dL. Em pacientes com níveis normais de lactato e saturação venosa central de oxigênio, a transfusão não modificou estas variáveis, mesmo em pacientes com níveis mais elevados de hemoglobina.

Editor responsável: Gilberto Friedman

AGRADECIMENTOS

Somos gratos aos profissionais de saúde das unidades de terapia intensiva participantes, nas seguintes instituições: Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP); da Santa Casa de Misericórdia, Cruzeiro (SP), e do Hospital Antoninho da Rocha Marmo, São José dos Campos (SP).

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Recebido: 11 de Novembro de 2014; Aceito: 02 de Fevereiro de 2015

Autor correspondente: Bruno Franco Mazza, Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, Rua Napoleão de Barros, 715, 5º andar, CEP: 04024-900 - São Paulo (SP), Brasil, E-mail: bruno.mazza@live.com

Conflitos de interesse: Nenhum.

Contribuição dos autores

B. F. Mazza e F. R. Machado delinearam e coordenaram este estudo. B. F. Mazza, F. G. R. Freitas, M. M. O. Barros, L. C. P. Azevedo e F. R. Machado contribuíram para a coleta de dados; B. F. Mazza e F. R. Machado redigiram a primeira versão do manuscrito e B. F. Mazza, L. C. P. Azevedo, F. G. R. Freitas e F. R. Machado revisaram o artigo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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