Implementación y resultados de un nuevo programa de ECMO para trasplante de pulmón y distrés respiratorio agudo

RESUMEN

Objetivo:

El desarrollo de la membrana de oxigenación extracorpórea en América Latina representa un desafío para la especialidad. El objetivo de este artículo fue describir los resultados de un nuevo programa de membrana de oxigenación extracorpórea en una unidad de cuidados intensivos.

Métodos:

Estudio de cohorte retrospectivo. Incluye 22 pacientes que requirieron membrana de oxigenación extracorpórea desde Enero de 2011 hasta Junio de 2014. Se evaluaron características basales, indicaciones, duración de la corrida, días de ventilación mecánica, días de unidad de cuidados intensivos, complicaciones y mortalidad hospitalaria.

Resultados:

Quince pacientes requirieron membrana de oxigenación extracorpórea post-trasplante pulmonar y 7 pacientes por distrés respiratorio agudo. Todos los pacientes trasplantados fueron destetados de membrana de oxigenación extracorpórea, con una duración mediana de 3 días (Rango intercuantil - IQR: 2 - 5), de ventilación mecánica 15,5 días (IQR: 3 - 35), de estadía unidad de cuidados intensivos 31,5 días (IQR: 19 - 53) y de estadía hospitalaria 60 días (IQR: 36 - 89), con una mortalidad de 20%. Los pacientes con distrés respiratorio agudo tuvieron una mediana de duración de membrana de oxigenación extracorpórea de 9 días (IQR: 3 - 14), mediana de ventilación mecánica 25 días (IQR: 13 - 37), de estadía en terapia 31 días (IQR: 11 - 38), y hospitalaria 32 días (IQR: 11 - 41), y 57% de mortalidad. Las principales complicaciones fueron infecciones (80%), insuficiencia renal aguda (43%), sangrados en sitio quirúrgico y de inserción de cánulas (22%), plaquetopenia (60%) y coagulopatía (30%).

Conclusión:

A pesar de encontrarnos transitando una curva de aprendizaje, consideramos la experiencia satisfactoria, con resultados y complicaciones comparables a las reportadas en la literatura.

Membrana de oxigenación extracorpórea; Trasplante de pulmón; Síndrome de dificultad respiratoria agudo; Insuficiencia respiratoria; Disfunción primaria del injerto; Unidades de cuidados intensivos

ABSTRACT

Objective:

The development of the extracorporeal membrane oxygenation in Latin America represents a challenge in this specialty field. The objective of this article was to describe the results of a new extracorporeal membrane oxygenation program in an intensive care unit.

Methods:

This retrospective cohort study included 22 patients who required extracorporeal membrane oxygenation and were treated from January 2011 to June 2014. The baseline characteristics, indications, duration of the condition, days on mechanical ventilation, days in the intensive care unit, complications, and hospital mortality were evaluated.

Results:

Fifteen patients required extracorporeal membrane oxygenation after lung transplantation, and seven patients required oxygenation due to acute respiratory distress. All transplanted patients were weaned from extracorporeal membrane oxygenation with a median duration of 3 days (Interquartile range - IQR: 2 - 5), were on mechanical ventilation for a median of 15.5 days (IQR: 3 - 25), and had an intensive care unit stay of 31.5 days (IQR: 19 - 53) and a median hospital stay of 60 days (IQR: 36 - 89) with 20% mortality. Patients with acute respiratory distress had a median oxygenation membrane duration of 9 days (IQR: 3 - 14), median mechanical ventilation time of 25 days (IQR: 13 - 37), a 31 day stay in therapy (IQR: 11 - 38), a 32 day stay in the hospital (IQR: 11 - 41), and 57% mortality. The main complications were infections (80%), acute kidney failure (43%), bleeding at the surgical site and at the site of cannula placement (22%), plateletopenia (60%), and coagulopathy (30%).

Conclusion:

In spite of the steep learning curve, we considered this experience to be satisfactory, with results and complications comparable to those reported in the literature.

Extracorporeal membrane oxygenation; Lung transplantation; Acute respiratory distress syndrome; Respiratory insufficiency; Primary graft dysfunction; Intensive care units

INTRODUCCIÓN

La utilidad y seguridad de la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ha sido objeto de debate en los últimos 50 años. Si bien la mortalidad e incidencia del SDRA han disminuido en las últimas décadas,⁽¹⁾ en aquellos pacientes con hipoxemia refractaria al soporte con ventilación mecánica adecuada (VM) la mortalidad puede superar el 50%.⁽²⁾ El objetivo del soporte con la ECMO es por un lado garantizar una oxigenación adecuada, y por el otro permitir una VM con muy bajos volúmenes corrientes y en consecuencia, presiones de fin de inspiración más bajas, para prevenir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica.^(3-6) La experiencia favorable con ECMO en la pandemia de H1N1 en 2009,^(7,8) y su uso cada vez más extendido en Gran Bretaña y U.S.A. justificaría la implementación de la ECMO como soporte vital durante el SDRA severo.^(9,10)

En los pacientes trasplantados de pulmón, la ECMO es una herramienta de soporte vital fundamental durante la falla primaria del injerto (FPI) y/o en el colapso circulatorio peri trasplante.^(11,12)

Por estas razones, en el año 2011 se lanzó el programa ECMO en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de Adultos del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Ya que la mayoría de las experiencias publicadas con este tipo de tecnología proviene de países desarrollados, consideramos que el lanzamiento de este tipo de programas es relevante en la región. Este trabajo analiza las características, complicaciones y resultados de los primeros pacientes que recibieron ECMO en nuestra terapia intensiva de adultos. El objetivo principal del trabajo es describir las características basales de la población que requirió ECMO en nuestro centro (edad, sexo, carga de comorbilidades por Charlson score,⁽¹³⁾ indicaciones para el mismo), la mortalidad de los pacientes que requirieron ECMO, la duración de la estadía en terapia intensiva y de ventilación mecánica. Como objetivos secundarios, buscamos describir y comparar la estrategia ventilatoria utilizada antes y durante la ECMO y las complicaciones que se presentaron. Estas últimas fueron clasificadas en complicaciones clínicas y complicaciones asociadas a ECMO, y se extrajeron del registro de complicaciones en la historia clínica electrónica.

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo de los 22 pacientes que requirieron ECMO en la UCI, desde el inicio del programa en enero de 2011 a Junio de 2014. Los datos fueron recabados de la historia clínica electrónica hospitalaria. El trabajo cuenta con la aprobación del Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires (Protocolo nº 2410) y los pacientes incluidos o sus allegados firmaron el correspondiente consentimiento para la utilización de sus datos de manera confidencial para trabajos de investigación.

Nuestra UCI es polivalente y cuenta con 38 camas equipadas para alta complejidad. El Hospital Italiano es centro de trasplante de pulmón desde 1993. El programa ECMO en la terapia intensiva de adultos se desarrolló basado en las recomendaciones de las guías ELSO⁽¹⁴⁾ y NICE.⁽¹⁵⁾ Para el mismo, utilizamos la definición de SDRA del Consenso Americano-Europeo del año 1994⁽¹⁶⁾ y después de 2012, la clasificación de Berlín.⁽²⁾

Siguiendo el protocolo de SDRA de nuestra unidad de cuidados críticos, la estrategia ventilatoria protectiva consiste en bajos volúmenes corriente (Vc = 6 - 7ml/Kg de peso teórico) y presión plateau (Ppl) < 30mmHg.⁽¹⁷⁾ Luego de una maniobra de reclutamiento, se tituló en todos los pacientes la presión espiratoria final positiva (PEEP) según curva PEEP/complancencia en deflación.⁽¹⁸⁾ Se optimizó la sedación para alcanzar un RASS -4,⁽¹⁹⁾ y en los pacientes con Pa/FiO₂ < 150 se utilizaron bloqueantes neuromusculares (BNM) en infusión continua.⁽²⁰⁾ En el último año, se incorporó al protocolo de distrés, la ventilación en decúbito prono en los pacientes con SDRA y Pa/FiO₂ < 150 a pesar de una VM adecuada.⁽²¹⁾ Aquellos pacientes que luego de 12 a 24 horas de estas estrategias ventilatorias,⁽²¹⁾ persistieron con hipoxemia refractaria (Pa/FiO₂ < 100, FIO₂ > 0,6), acidosis respiratoria con pH < 7,2, y/o evidencia de barotrauma, fueron evaluados para ECMO veno-venosa (VV). Aquellos pacientes que además, presentaron inestabilidad hemodinámica secundaria a shock cardiogénico fueron candidatos a ECMO veno-arterial (VA). Estos últimos, en nuestra serie, correspondieron a pacientes trasplantados de pulmón con insuficiencia cardíaca aguda en el intraoperatorio o posoperatorio inmediato secundaria a hipertensión pulmonar severa (ya sea por FPI o durante el clampeo de la arteria pulmonar).

Consideramos contraindicaciones para ECMO a la presencia de falla multiorgánica, sangrado reciente en sistema nervioso central, hemorragia activa o la presencia de alguna contraindicación de anticoagulación, la fibrosis pulmonar aguda o subaguda sin posibilidad de trasplante y shock cardiogénico secundario a insuficiencia de válvula aórtica.

Se utilizó sistema ECMO (Permanent life support system - PLS, Jostra - Quadrox D, Maquet Cardiopulmonary, Hirrlingen, Germany), con una bomba centrífuga (Rotaflow, Jostra, Maquet Cardiopulmonary, Hirrlingen, Germany). El PLS utiliza membrana de polimetilpropileno. Las cánulas que se utilización fueron Medtronic (17 Fr a 25 Fr). El equipo de cirugía cardiovascular colocó las cánulas de acceso vascular en forma periférica y por técnica de Seldinger modificada. En la ECMO VA, la cánula aferente se colocó través de la vena femoral hasta la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha, y la cánula eferente en la arteria femoral. En la ECMO VV, la cánula aferente se colocó en la vena femoral derecha y la eferente en la vena cava superior a través de la vena yugular interna. En un sólo caso se realizó canulación central de la ECMO VA. La correcta posición de las cánulas se controló con ecocardiograma transesofágico.

Todos los pacientes fueron además evaluados y monitorizados por el equipo de soporte nutricional (SN), siguiendo las recomendaciones de las guías ASPEN/ESPEN^(22,23) y las propias de la institución para la implementación del tratamiento nutricional.

Tanto la indicación como los cuidados del paciente con la ECMO, estuvieron a cargo de un equipo multidisciplinario conformado por médicos, kinesiólogos respiratorios, enfermeros y neumonólogos que recibió capacitación continua.

Las variables continuas se informan en mediana e IQR luego de evaluar normalidad utilizando el test Komolgorov-Smirnov. Las variables categóticas se presentan como valores absolutos y frecuencia. Las muestras pareadas fueron analizadas utilizando Wilcoxon signed Rank test. Utilizamos IBM SPSS Statistics 21.0 para realizar el análisis estadístico. Los resultados con valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Para el análisis, los pacientes se dividieron en dos grupos según enfermedad de base: Grupo I (15 pacientes en perioperatorio de trasplante de pulmón) y Grupo II (7 pacientes con SDRA no trasplantados de pulmón). Los datos demográficos de ambos grupos e indicaciones se encuentran detallados en las tablas 1 y 2.

Tabla 1
Características del Grupo I

Paciente	Edad (años)*	Sexo	Diagnóstico	Charlson Score*	TB	Indicación	Tipo de ECMO	Días de ECMO*	Días de VM*	Días de UCI*	Días de internación*
1	56	F	FPI	2	No	Estategia quirurgica	VA/VV	4	35	41	72
2	57	F	EPOC	4	No	FPI	VV	8	18	18	18
3	28	F	FQ	1	Si	Estategia quirurgica	VV	2	51	63	63
4	19	M	FQ	1	Si	FPI	VV	2	4	19	97
5	48	F	FP	1	No	Shock cardiogénico	VA	10	52	79	101
6	67	M	FP	7	No	Shock cardiogénico	VA	1	13	53	100
7	36	M	Bronquiectasias	1	Si	Shock cardiogénico	VA	2	11	28	43
8	24	F	FQ	1	Si	Estategia quirurgica	VV	1	1	15	45
9	23	F	FQ	1	Si	FPI	VV	4	34	52	63
10	57	F	EPOC	2	No	FPI	VV	5	15	35	57
11	35	M	FQ	1	Si	Estategia quirúrgica	VA/VV	3	37	37	37
12	52	F	EPOC	2	No	Estategia quirurgica	VA/VV	1	2	10	36
13	19	F	FQ	1	Si	Estategia quirurgica	VA/VV	2	3	26	31
14	25	F	FQ	1	Si	Estategia quirurgica	VA/VV	3	6	20	26
15	50	F	EPOC	2	No	Shock cardiogénico	VA	5	46	58	89
Me (IQR)	36 (24,5 - 54)			2 (1 - 2)				3 (2 - 4,3)	15,5 (3 - 35)	31,5 (19 - 53)	60 (36 - 89)

• TB - trasplante bilateral de pulmón; ECMO - membrana de oxigenación extracorpórea; VM - ventilación mecánica; UCI - unidad de cuidados intensivos; F - femenino; M - masculino; FPI - falla primaria del injerto; EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ - fibrosis quística; FP - fibrosis pulmonar; VA - veno-arterial; VV - veno-venoso.
• ^*
  Los resultados se expresan en mediana (25% - 75%).

Tabla 2
Características del Grupo II

Paciente	Edad (años)*	Sexo	Diagnóstico	Charlson Score*	Indicación	Tipo de ECMO	Días de ECMO*	Días de VM*	Días de UCI*	Días de Internación*
1	23	M	Politraumatismo	0	SDRA 2º	VV	2	12	6	6
2	23	M	POP cirugía torácica	6	SDRA 1º	VV	15	17	18	18
3	58	F	NAC	3	1º SDRA	VV	7	32	38	42
4	45	F	Proteinosis alveolar	1	Hipoxemia	VV	2	15	25	27
5	56	F	NAC	1	1º SDRA	VV	6	8	8	8
6	21	M	Politraumatismo	0	1º SDRA	VV	11	37	37	37
7	44	M	POP de esofagectomia	2	1º SDRA	VV	15	56	58	72
Me (IQR)	44 (23 - 50,5)			1 (0,5 - 2,5)			9 (3 - 14)	25 (13 - 37)	31 (11 - 38)	32 (11 - 41)

• ECMO - membrana de oxigenación extracorpórea; VM - ventilación mecánica; UCI - unidad de cuidados intensivos; F - femenino; M - masculino; POP - posoperatorio; NAC - neumonía aguda de la comunidad; SDRA - distrés respiratorio agudo; VV - veno-venoso.
• ^*
  Los resultados se expresan en mediana (25% - 75%).

En los pacientes del Grupo I, se indicó ECMO veno-venoso como soporte respiratorio en 4 pacientes con FPI, en 7 pacientes con hipertensión pulmonar (HTP) severa se utilizó ECMO VA como estrategia quirúrgica durante el trasplante pulmonar y de ellos continuaron con modalidad VV en el posoperatorio inmediato, y en 4 pacientes se indició ECMO VA por colapso circulatorio secundario a HTP severa e insuficiencia cardíaca, de los cuales 3 continuaron con modo VV a la recuperación de la misma. Todos estos pacientes fueron intubados y ventilados al momento de realizar la anestesia para el trasplante. Se utilizó ventilación con óxido nítrico (ON) como parte del protocolo de trasplante pulmonar durante las primeras 48 horas.⁽²⁴⁾ En 13 pacientes, la canulación se llevó a cabo en quirófano y en 2 pacientes se indicó la ECMO VV y VA en la terapia intensiva, por FPI y shock cardiogénico respectivamente. En todos los casos, el inicio fue temprano (< 48 horas postrasplante).

En lo que respecta al Grupo II, 2 pacientes corresponden a SDRA secundario a politraumatismo (uno de ellos requirió ECMO en dos oportunidades, siendo la segunda por neumonía asociada a la VM), 2 pacientes tuvieron SDRA postoperatorio, 2 neumonías graves de la comunidad y 1 paciente con proteinosis alveolar. Debido a la presencia de contraindicaciones, sólo 3 pacientes fueron ventilados en decúbito prono previo a ECMO (inestabilidad hemodinámica, tubo de tórax anterior y tutor externo por fractura de pelvis inestable). Los que fueron ventilados en decúbito prono, no mostraron mejoría con esta estrategia. En todos los casos del Grupo II, se indicó ECMO por hipoxemia refractaria y se utilizó modo VV. La Pa/FiO₂ mediana antes del inicio de ECMO fue 82 (IQR: 58 a 109) y la mediana del índice de oxigenación⁽²⁵⁾ fue 22 (IQR: 19 a 30,2).

En los pacientes del Grupo II pudimos comparar los datos de la ventilación mecánica antes y después de ECMO, evidenciando que fue posible reducir el VC, pasando de una mediana de 6,3ml/k de peso teórico (kpt) a 4,6ml/kpt (p = 0,01). De la misma manera, pudo reducirse la FIO₂ de una mediana de 1 a 0,4 (p = 0,007), y también mejoraron los criterios gasométricos con un aumento de la mediana de pH arterial de 7,29 a 7,43 (p = 0,01) y una reducción de PaCO₂ de 58mmHg a 38mmHg (p = 0,01). No se alcanzó significancia estadística para la disminución de la mediana de presión meseta de 26cmH₂O a 24,5cmH₂O (p = 0,07). Esta comparación no fue posible en los pacientes trasplantados de pulmón, ya que, en todos los casos excepto 2, la colocación de ECMO fue en quirófano y casi simultáneamente al inicio de la ventilación mecánica invasiva. En estos pacientes, la ventilación mecánica durante ECMO también conservó la estrategia protectiva, con una mediana de VC de 5,8ml/Kpt (IQR: 4,3 a 7,2ml/Kpt), PEEP mediana 9,2cmH₂O (IQR: 8 a 10cmH₂O), FIO₂ mediana 0,4 (IQR: 0,3 a 0,4), Ppl mediana 21,8cmH₂O (IQR: 17,8 a 25,8cmH₂O), con una mediana complacencia estática de 26,4 (IQR: 17 a 35,8).

Se utilizó heparina sódica en infusión continua en el 21% de los pacientes, sin evidencia de complicaciones asociadas a la ausencia de anticoagulación. El control de anticoagulación se realizó con aPTT.

El weaning de la ECMO se inició cuando los pacientes presentaron signos de mejoría en la complacencia pulmonar, oxigenación arterial y radiografía de tórax. Se ajustaron los parámetros ventilatorios a una ventilación protectiva strandard y se disminuyó el flujo de oxígeno paulatinamente. En los pacientes anticoagulados se redujo el flujo de sangre durante un período de 2 - 3 horas. En aquellos sin anticoagulación, se disminuyó paulatinamente el aporte de gases manteniendo un flujo sanguíneo constante para evitar complicaciones trombóticas durante el proceso.⁽²⁶⁾

La totalidad de los pacientes del Grupo I fueron destetados de ECMO exitosamente. Tres de los 15 pacientes fallecieron durante la internación y ya fuera del soporte con ECMO por complicaciones infecciosas y falla multiorgánica (FMO), 2 de ellos tuvieron FPI como causa de inicio de ECMO.

En el Grupo II, sólo 3 pacientes (42%) fueron destetados exitosamente de ECMO. Cuatro pacientes fallecieron durante ECMO, 3 por FMO y un paciente por sangrado en sistema nervioso central.

Todos los pacientes presentaron complicaciones durante la internación. Las mismas se encuentran detalladas en la tabla 3. En relación a las complicaciones hemorrágicas y coagulopatías, se observó un recuento de plaquetas en sangre muy variable, con una mediana global de 180.000 plaquetas/mm³ (IQR: 69.625 - 260.950 plaquetas/mm³). Todos los pacientes requirieron transfusión de al menos un hemoderivado durante la sesión de ECMO, siendo la mediana de unidades de plaquetas (U) transfundidas por paciente de 8 U (IQR: 0 - 21,5 U), mediana de unidades de plasma fresco congelado por paciente de 2,5 U (IQR: 0 - 6 U), mediana de unidades de glóbulos rojos transfundidos por paciente de 4 U (IQR: 1,5 - 8 U). En muchos casos, los sangrados con requerimiento de transfusión se presentaron a pesar de niveles adecuados de plaquetas (> 50000u/mm³). Si bien la presencia de sangrado a nivel de sitios de inserción de cánulas y en el lecho quirúrgico fue relativamente frecuente, en sólo 3 pacientes los sangrados fueron mayores, siendo uno a nivel de sistema nervioso central, que derivó en el fallecimiento del paciente, y dos a nivel del lecho quirúrgico requiriendo reintervención en quirófano (uno en un paciente trasplantado de pulmón con canulación VA central y otro con antecedente de toracotomía). Un paciente presentó como complicación de la canulación arteria femoral, isquemia de miembro con síndrome compartimental y posterior requerimiento de amputación suprapatelar de la pierna.

Tabla 3
Complicaciones y resultados

	Grupo I	Grupo II
	(N = 15)	(N = 7)
Complicaciones relacionadas a ECMO
Falla del oxigenador	0	1 (14)
Hemorragias
Sitio de inserción de cánulas	3 (20)	2 (28)
Cerebral	0	1 (14)
Sitio quirúrgico	3 (20)	1 (14)
Pulmonar	2 (13)	1(14)
Epistaxis	1 (6)	1 (14)
Trombocitopenia	9 (60)	4 (57)
Coagulopatía	5 (33)	1 (14)
Isquemia de miembro	2 (13)	0
Complicaciones no relacionadas a ECMO
Infecciones
NAV	6 (40)	4 (57)
IAC	3 (20)	1 (14)
Partes blandas	2 (13)	1 (14)
IRA + TRR	3 (20)	5 (71)
Neumotórax	5 (33)	3 (42)
Atelectasia	1 (6)	2 (28)
Arritmia	4 (26)	2 (28)
Mortalidad	3 (20)	4 (57)

• ECMO - membrana de oxigenación extracorpórea; NAV - neumonía asociada a la ventilación mecánica; IAC - infección asociada a catéter; IRA - insuficiencia renal aguda; TRR - terapia de reemplazo renal. Los resultados se expresan en número (porcentaje).

En cuanto al SN, se observó una demora en alcanzar los requerimientos calóricos totales de 6 días promedio y los proteicos de 9 días. Esto se relaciona a que el 91% de los paciente presentó distensión abdominal, el 81,8% constipación, el 45,4% gastroparesia y el 27,3% diarrea. Además el 53,4% de los pacientes tuvo al menos 2 episodios de hiperglucemia (> 200mg/dL). En el 20% se fue necesaria la implementación de nutrición parenteral.

DISCUSIÓN

El desarrollo de un programa de ECMO en una unidad polivalente de cuidados intensivos de adultos surge con el objetivo de garantizar un soporte adecuado en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria a tratamiento convencional, tanto en SDRA como en el perioperatorio de trasplante pulmonar.

La ejecución de ECMO no está exenta de complicaciones, y si bien consideramos que su utilización en pacientes cuidadosamente seleccionados es segura, no podemos dejar de tener en cuenta que dentro de nuestra serie hubo un evento de sangrado mayor a nivel de sistema nervioso central que desencadenó el fallecimiento del paciente y un evento de isquemia de miembro inferior que requirió amputación. La frecuencia y tipo de complicaciones no difiere de lo publicado en la literatura.^(10,27,28) A nuestro criterio, las más importantes por frecuencia e impacto, fueron insuficiencia renal aguda con requerimiento de terapia de reemplazo renal, complicaciones infecciosas y sangrados a nivel de sitios de inserción de cánulas y lecho quirúrgico.

Existen múltiples complicaciones asociadas a la antigoagulación durante ECMO⁽²⁹⁾ y varios son los factores a considerar al momento de elegir la anticoagulación: la posibilidad de revertirla en caso de hemorragias, la biodisponibilidad en caso de fallo orgánico, la detección de trombos en el circuito y la presencia de trombocitopenia.⁽³⁰⁾ En nuestro caso, la población correspondió a pacientes quirúrgicos en el 100% de los trasplantes de pulmón y en 4 de de los pacientes con SDRA (≈60%), por lo que el inicio y mantenimiento de la anticoagulación sistémica fue dificultoso debido a las complicaciones hemorrágicas. A pesar de la escasa anticoagulación, no evidenciamos complicaciones trombóticas. Otro punto de controversia es cuándo y cuánto transfundir a este tipo de pacientes. Nosotros utilizamos como criterio presencia de hemorragias con caída de hematocrito > 5 puntos o Hb < 7g/dL sin presencia de sangrados. Si bien los pacientes en términos generales tuvieron un alto requerimiento transfusional durante la ECMO, la misma no difiere de lo reportado en estudios previos.⁽³¹⁾

En lo que respecta a ventilación mecánica, la presencia de ECMO permitió ventilar a los pacientes con presiones y volúmenes menores, sin que esto genere una dificultad por la presencia de acidosis. Esta es quizás una de las funciones más relevantes de la ECMO en pacientes que tienen lesión heterogénea de pulmón y en donde las estrategias ventilatorias resultan potencialmente injuriantes.⁽³²⁾

Es necesario conocer en profundidad el impacto de la ECMO en el tubo digestivo. La evidencia sugiere que la nutrición enteral temprana puede ser bien tolerada si se controlan las posibles barreras para su implementación.^(33,34) En nuestra experiencia, el aporte adecuado de nutrientes y calorías fue dificultoso y se alcanzó en forma tardía, probablemente en relación a la alta tasa de complicaciones asociadas a la nutrición enteral (sobre todo la distensión abdominal). Por este motivo consideramos que debería ponerse énfasis en optimizar el SN, posiblemente a través de protocolos ajustados a este subgrupo de pacientes para asegurar una adecuada nutrición en el período más crítico de su enfermedad.

Finalmente, si bien el uso de ECMO en el posoperatorio de trasplante de pulmón aún no tiene indicaciones bien definidas, este tipo de tecnología resulta un soporte muy útil en los pacientes más graves durante el período más crítico. Nuestra experiencia al momento nos ha permitido obtener una sobrevida global de 80% al alta y en el caso particular de la FPI del 50%, ambos resultados similares e incluso superiores a los reportados en la literatura.^(35-39)

CONCLUSIÓN

A pesar de la controversia acerca de cuál es el nicho de pacientes que verdaderamente se beneficiarían con membrana de oxigenación extracorpórea, consideramos que la evidencia al momento obliga a los centros universitarios y con alto volumen de pacientes críticos a desarrollar un programa que ofrezca a una población seleccionada esta opción terapéutica. Consideramos los resultados satisfactorios a pesar de encontrarnos transitando una curva de aprendizaje.

• Editor responsable: Flávia Ribeiro Machado

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recibido
  30 Oct 2014
• Acepto
  03 Abr 2015