Distensibilidade da jugular interna, uma possibilidade não invasiva para avaliar responsividade a fluidos?

Grande parte dos pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI) recebe, em algum momento da sua internação, a infusão de líquidos visando à expansão volêmica.⁽¹⁾ Na maioria dos casos, a expansão volêmica inicial não requer medidas mais sofisticadas e invasivas. Dados de história clínica e sinais clínicos de baixo fluxo podem sugerir a probabilidade de resposta à infusão hídrica inicial. Como sugerido por Vincent e Weil, “o conceito de expansão volêmica é como alimentar um bebê que chora e pode ter tanto sede quanto fome. A resposta do bebê à alimentação aparece rapidamente, assim que a necessidade é satisfeita”.⁽²⁾

Infelizmente, esse princípio elementar frequentemente não é utilizado na prática. A análise recente das características de mais de 2.000 provas de volume demonstrou que pacientes graves tendem a ser tratados da mesma maneira, independentemente da avaliação inicial da reposta à expansão volêmica. Metade dos pacientes que se mostraram responsivos na prova de volume inicial não recebeu alíquotas adicionais e permaneceu sujeita à hipoperfusão, e metade dos não responsivos recebeu volume, sujeitando-os à sobrecarga de volume. Além disso, em aproximadamente 1/3 dos pacientes a avaliação clínica inicial de resposta cardiovascular resulta duvidosa. Mesmo nesses casos a infusão de alíquotas adicionais de volume tende a ser realizada em mais da metade desses pacientes sem uma avaliação mais cuidadosa.⁽³⁾ Ou seja, a prova de volume é frequentemente substituída por uma “prova de fé”, que se baseia muito mais na crença na possibilidade de reposta clínica à infusão de volume do que em parâmetros objetivos.

Contar com métodos de monitorização que permitam reconhecer o défice volêmico com precisão e agilidade é fundamental para minimizar danos teciduais relacionados ao hipofluxo e, por outro lado, evitar a sobrecarga de líquidos iatrogênica.^(4,5)

Uma série de métodos invasivos e não invasivos, conhecidos como parâmetros dinâmicos de avaliação da responsividade cardiovascular a volume, tem sido proposta como forma de refinamento da reposição volêmica. Dentre esses métodos, provavelmente o mais conhecido é a variação respiratória da pressão de pulso arterial (∆Pp), que tem sua primeira referência histórica em 1669, quando Lomer relatou a intensificação patológica da variação da pressão arterial num caso de pericardite, o que foi definido como “pulso paradoxal” por Kussmaul.⁽⁶⁾ Em 1899, Otto Frank desenvolveu um modelo experimental que simulava, com câmaras de ar, a interação entre coração e circulação, facilitando o entendimento da relação entre tônus arterial, volume sistólico e pressão de pulso arterial.^(7,8) A ventilação mecânica com pressão positiva inverte as pressões intratorácicas, provocando aumento da pressão arterial durante a inspiração, o que foi definido como pulso paradoxal reverso em 1973.⁽⁹⁾ A partir de 1978, diferentes pesquisadores passaram a avaliar a ligação entre o estado volêmico e a variação sistólica da pressão arterial,^(10-17) até que, em 2000, Michard et al.⁽¹⁸⁾despertaram a atenção para a alta acurácia no uso clínico do ∆Pp na avaliação da fluidorreponsividade em pacientes sépticos. Essas variações pressóricas observadas no leito arterial têm correspondência no leito venoso. A pressurização torácica incide sobre o coração direito e veias cavas, influenciando no retorno sanguíneo ao coração, o que resulta na variação da pressão venosa central durante os movimentos ventilatórios.^(19-22)

Em indivíduos responsivos a volume, a pressão em torno das veias intratorácicas (inspiração mecânica) excede a pressão interna do vaso, e a estrutura vascular tende ao colapso.⁽²²⁾ Essa constrição gerada na porção intratorácica do leito venoso durante a inspiração mecânica funciona como um resistor de fluxo, ingurgitando e distendendo as porções extratorácicas de grandes vasos venosos, como a porção infradiafragmática da veia cava inferior (VCI) e as jugulares. Assim, pacientes responsivos tendem a apresentar aumento do índice de colapso inspiratório da veia cava superior (VCS) e dos índices de distensibilidade da veia cava inferior (VCI) e das jugulares internas durante a ventilação mecânica.^(21,23)

Neste número da RBTI, o estudo proposto por Broilo et al.⁽²⁴⁾ reforça a ideia de que a variação respiratória do diâmetro da jugular interna (ΔDRIJ) tem boa concordância com a variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior (ΔDIVC), sugerindo que a distensibilidade da jugular interna pode configurar uma alternativa não invasiva e de fácil execução para avaliação da fluidorresponsividade em pacientes sob ventilação mecânica. A obtenção de imagens da VCI pode ser difícil em pacientes obesos, com distensão abdominal e ascite, e as imagens da VCS requerem ecocardiografia transesofágica, limitando sua aplicação.⁽²³⁾ Considerando que obtenção de imagens das jugulares internas não requer ecocardiografia transesofageana e é tecnicamente mais simples do que a visualização da VCI, parece se tratar um método simples e promissor para avaliação da fluidorresponsividade à beira do leito. No entanto, as limitações do estudo devem ser levadas em consideração na interpretação dos dados. O estudo em tela⁽²⁴⁾restringiu-se a avaliar a concordância entre ΔDRIJ e ΔDIVC, sem testar a capacidade da ΔDRIJ em predizer a fluidorreponsividade com base no comportamento do débito cardíaco à expansão volêmica. Além disso, publicações recentes têm questionado a acurácia da ΔDIVC em predizer a reposta à infusão de volume.^(25,26) Assim, conforme ressalva do próprios autores, sugere-se que os achados sejam interpretados com cautela, até a divulgação de novos estudos. Sublinhamos ainda que o método se aplica a pacientes sedados e sob ventilação mecânica e devendo-se ter cuidado na interpretação dos dados em pacientes com condições que cursam com aumento da pressão venosa (cor pulmonale e insuficiência ventricular), bem como o ingurgitamento das jugulares, em razão do posicionamento inadequado da cabeceira do paciente.^(23,24)

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2015