Pacientes com neoplasias hematológicas internados nas unidades de terapia intensiva: novos desafios para o intensivista

Os avanços no tratamento de pacientes com câncer e a maior compreensão dos mecanismos fisiopatológicos das doenças neoplásicas aumentaram a sobrevida e, consequentemente, a demanda de cuidados intensivos nessa população.⁽¹⁾ É importante enfatizar que “câncer” é uma denominação feita a um grupo heterogêneo de doenças, e que as neoplasias hematológicas apresentam particularidades quando comparadas aos tumores sólidos. Dentre seus aspectos mais importantes, destaca-se a urgência para a instituição do tratamento antineoplásico, frequentemente requerida nas neoplasias hematológicas de alto grau, como leucemias agudas e linfomas agressivos. Estudos específicos nesse subgrupo justificam-se pelo potencial impacto no prognóstico exercido pelo comportamento da neoplasia subjacente e pelas características dos centros (como o volume de casos, a disponibilidade de agentes quimioterápicos e de técnicas diagnósticas específicas).⁽²⁾

Nas duas últimas décadas, as unidades de terapia intensiva (UTI) têm desempenhado um importante papel tanto no tratamento de intercorrências infecciosas e complicações graves relacionadas diretamente ao câncer ou ao seu tratamento, quanto na internação preventiva de pacientes submetidos a regimes quimioterápicos de alto risco.⁽³⁾ Atualmente, a recusa da internação na UTI com base exclusivamente no tipo de neoplasia hematológica não se justifica mais. Desse modo, a terapia intensiva encontra-se diante de uma realidade representada pelo doente grave com uma doença subjacente maligna que necessita, além dos cuidados intensivos, cada vez mais dos conhecimentos específicos da oncologia.⁽⁴⁾

Esses novos e crescentes desafios exigem que o intensivista esteja capacitado para oferecer a melhor condução clínica e o adequado aconselhamento de pacientes e familiares quanto ao prognóstico do paciente, opções e preferências de tratamento. Para isso, algumas mudanças de comportamento são esperadas, principalmente no que tange à necessidade de maior colaboração entre intensivistas e oncologistas/hematologistas. Além de influenciar na prática clínica e nas decisões a respeito do tratamento antioneoplásico, tal interação contribui para a adequada seleção dos pacientes que apresentarão benefício com a instituição dos cuidados intensivos.⁽⁴⁾ Um exemplo apropriado dessa colaboração é o emprego da quimioterapia intravenosa de urgência durante a internação na UTI em doentes hematológicos. Esta tem se mostrado viável e com impacto positivo no prognóstico de pacientes selecionados, inclusive aqueles com elevada gravidade.^(3,5)

Alguns fatores independentes associados a um pior prognóstico em pacientes graves com neoplasias hematológicas já foram identificados, como a necessidade de suporte ventilatório invasivo, o maior número de disfunções orgânicas instaladas, o pior performance status e a infiltração neoplásica de órgãos.^(6,7) O desafio agora é avaliar se tais achados têm se traduzido em benefícios a beira de leito nos diferentes cenários.⁽⁸⁾ Até o momento, a maior parte dos estudos que avaliaram os desfechos nessa população conduzidos nas UTI brasileiras incluiu também os tumores sólidos, o que dificulta a interpretação de seus resultados.⁽⁹⁾

Neste número da RBTI, Barreto et al. avaliaram 157 pacientes adultos com doenças hematológicas internados em uma UTI geral de um hospital universitário brasileiro por um período de 2 anos.⁽¹⁰⁾ Embora realizado em um único centro, esse estudo acrescenta importantes informações a respeito do panorama brasileiro dos cuidados intensivos dos doentes hematológicos. Os autores observaram elevada incidência de câncer, que correspondeu a 81,6% dos doentes hematológicos e representou uma em cada seis do total de internações na UTI no período estudado. As taxas de mortalidade reportadas na UTI e no hospital foram de 47,8% e 73,2%, respectivamente. Múltiplos fatores podem ter contribuído, de forma independente ou não, para os elevados índices observados. Dentre eles, a gravidade do quadro clínico no momento da internação na UTI, avaliada pelo escore SAPS 3, mostrou-se um preditor independente de mortalidade. Esses achados reforçam os resultados de estudos recentes a respeito da importância na instituição precoce dos cuidados intensivos em pacientes graves. A recomendação de especialistas a respeito da ampliação das políticas de internação de pacientes com neoplasias hematológicas nas UTI e o suporte intensivo pleno nos primeiros dias devem estar alinhados à percepção da doença crítica em seu estágio inicial. Idealmente, antes que as disfunções orgânicas já estejam instaladas.⁽¹¹⁾ Assim, configura-se um possível alvo de intervenção, especialmente no Brasil, onde o acesso aos cuidados intensivos é prejudicado por ineficiências do sistema ou pela restrição de leitos de terapia intensiva.⁽¹²⁾Recentemente, um estudo europeu que incluiu pacientes com câncer hematológico em 17 UTI na França e Bélgica identificou que a internação na UTI dentro das primeiras 24 horas da internação hospitalar associou-se a melhores taxas de sobrevida em relação às esperadas a priori. A mortalidade hospitalar reportada foi de 39%, e tanto o controle da doença neoplásica, quanto a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta foram considerados satisfatórios, o que sugere uma adequada relação dos custos com o benefício alcançado.⁽⁷⁾

Sabe-se que a insuficiência respiratória é a principal razão para a internação de doentes hematológicos em terapia intensiva, e outra importante contribuição do estudo de Barreto et al.⁽¹⁰⁾ está relacionada às encorajadoras taxas de sobrevida hospitalar observadas nos pacientes que apresentaram boa resposta à ventilação mecânica não invasiva (VMNI). Elas foram semelhantes, inclusive, às daqueles que não necessitaram de nenhum suporte ventilatório. Já nos pacientes que evoluíram com falha à VMNI, a mortalidade foi elevada e superior àquela observada nos pacientes em que a ventilação invasiva foi a primeira opção de suporte ventilatório. Esses resultados confirmam os achados de séries anteriores^(13,14) e apoiam tanto as decisões de escolha da modalidade ventilatória não invasiva para pacientes selecionados, como a importância na identificação precoce dos fatores associados à falha na VMNI. No referido estudo, no subgrupo que apresentou falha a essa modalidade, observaram-se, em concordância com a literatura,⁽¹⁵⁾ maior gravidade da disfunção respiratória e maior utilização de suporte hemodinâmico nas primeiras 24 horas de internação na UTI. De acordo com o que é conhecido até o momento, na presença de tais variáveis, o suporte ventilatório invasivo seria a estratégia inicial recomendada.

No estudo de Barreto et al.,⁽¹⁰⁾ importantes informações a respeito da caracterização das doenças hematológicas no paciente gravemente enfermo foram identificadas. No entanto, novas pesquisas ainda são necessárias para que o perfil dessa população, que ocupa um número cada vez maior de leitos nas UTI brasileiras, seja melhor compreendido. Dados a respeito da mortalidade em longo prazo, qualidade de vida após a alta da UTI e caracterização de fatores relacionados aos centros que possam estar associados aos desfechos são necessários para uma avaliação mais adequada a respeito da evolução desses pacientes.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2015