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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507XOn-line version ISSN 1982-4335

Rev. bras. ter. intensiva vol.27 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2015

https://doi.org/10.5935/0103-507X.20150065 

Artigo de Revisão

Ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças: níveis de evidências

Paula de Souza Silva1  2 

Sérgio Saldanha Menna Barreto3 

1 Hospital da Criança Conceição, Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre (RS), Brasil.

2 Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

3 Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.


RESUMO

Objetivo:

Avaliar a qualidade das evidências existentes para embasar diretrizes do emprego da ventilação mecânica não invasiva no manejo da crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão.

Métodos:

Busca, seleção e análise de todos os artigos originais sobre asma e ventilação mecânica não invasiva em crianças, publicados até 1º de setembro de 2014, em todos os idiomas, nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Scopus e SciELO, encontrados por meio de busca pelos descritores "asthma", "status asthmaticus", "noninvasive ventilation", "bronchospasm", "continuous positive airway pressure", "child", "infant", "pediatrics", "hypercapnia", "respiratory failure", e das palavras-chave "BIPAP", "CPAP", "bilevel", "acute asthma" e "near fatal asthma". Os artigos foram qualificados segundo os graus de evidências do Sistema GRADE.

Resultados:

Foram obtidos apenas nove artigos originais. Destes, dois (22%) apresentaram nível de evidência A, um (11%) apresentou nível de evidência B e seis (67%) apresentaram nível de evidência C.

Conclusão:

Sugere-se que o emprego da ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão é aplicável à maioria desses pacientes, mas as evidências não podem ser consideradas conclusivas, uma vez que pesquisa adicional de alta qualidade provavelmente tenha um impacto modificador na estimativa de efeito.

Descritores: Ventilação não invasiva; Espasmo brônquico; Asma; Estado asmático; Insuficiência respiratória; Hipercapnia; Criança

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the quality of available evidence to establish guidelines for the use of noninvasive ventilation for the management of status asthmaticus in children unresponsive to standard treatment.

Methods:

Search, selection and analysis of all original articles on asthma and noninvasive ventilation in children, published until September 1, 2014 in all languages in the electronic databases PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Scopus and SciELO, located using the search terms: "asthma", "status asthmaticus", "noninvasive ventilation", "Bronchospasm", "continuous positive airway pressure", "child", "infant", "pediatrics", "hypercapnia", "respiratory failure" and the keywords "BIPAP", "CPAP", "Bilevel", "acute asthma" and "near fatal asthma". The articles were assessed based on the levels of evidence of the GRADE system.

Results:

Only nine original articles were located; two (22%) articles had level of evidence A, one (11%) had level of evidence B and six (67%) had level of evidence C.

Conclusion:

The results suggest that noninvasive ventilation is applicable for the treatment of status asthmaticus in most pediatric patients unresponsive to standard treatment. However, the available evidence cannot be considered as conclusive, as further high-quality research is likely to have an impact on and change the estimate of the effect.

Keywords: Noninvasive ventilation; Bronchial spasmus; Asthma; Status asmathicus; Respiratory insufficiency; Hypercapnia; Child

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica não invasiva (VNI) foi utilizada pela primeira vez em adultos no final da década de 1980.(1) Em 1993, ao se realizar uma busca na base de dados PubMed, era possível encontrar apenas 14 publicações com o termo "noninvasive ventilation". Em 2003, esse termo já alcançava 88 trabalhos. Em busca realizada em 2013, foram encontradas 230 publicações científicas por meio do mesmo descritor.(2)

A asma aguda grave ou "estado de mal asmático" é a exacerbação de asma mais ou menos rápida, porém grave, que pode não apresentar resposta ao tratamento padrão (oxigênio, broncodilatador e corticoide).(3) Tem como característica a presença de obstrução difusa de vias aéreas inferiores causada por processo inflamatório/edema, além do espasmo da musculatura lisa brônquica e de tampões de secreção, sendo reversível.(4) Há limitação ao fluxo aéreo e ao fechamento precoce da via aérea, o que acaba por gerar um aumento do trabalho respiratório. A fase expiratória da respiração passa a ser também ativa, na tentativa de esvaziar os pulmões. O aumento da resistência das vias aéreas e a hiperinsuflação levam à distensão excessiva do parênquima pulmonar e da caixa torácica, tornando mais difícil a próxima inspiração.(4) Essa hiperinsuflação é dinâmica, gerando aumento progressivo das constantes de tempo, o que leva a mais aprisionamento de ar e aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca.(4) São episódios agudos ou subagudos de tosse, "falta de ar", "chiado" e "aperto no peito", ou alguma combinação desses sintomas.(3)

Durante a infância, as taxas de hospitalizações por asma estão perto de 5%, sendo pouco comuns os episódios de falência respiratória nesses pacientes, ocorrendo apenas em 8 a 24% das crianças asmáticas admitidas em unidades de terapia intensiva pediátrica.(5)

Atualmente, acredita-se que o uso da VNI em certos grupos de pacientes, como, por exemplo, pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tem levado à redução da necessidade de intubação, da mortalidade e dos custos de tratamento, o que tem tornado seu emprego cada vez mais usual.(6)

Tendo em vista que a utilização da VNI na DPOC parece ser eficaz e segura, e a fisiopatologia da disfunção respiratória aguda na asma é, em inúmeros aspectos, semelhante à da DPOC, tem-se pesquisado também o emprego desta nos quadros de crise de asma grave.(3) Apesar disso, as indicações para utilizar a ventilação não invasiva na crise de asma aguda ainda não estão totalmente fundamentadas, e seu uso tem sido questionado,(3) especialmente em crianças.

O mecanismo de funcionamento da VNI na crise de asma parece estar baseado em seu efeito broncodilatador, que leva ao recrutamento alveolar.(7) Este ocorre como resultado da PEEP, que compensa o efeito gerado pelo aumento da PEEP intrínseca. Ocorre incremento de fluxo por intermédio dos canais de ventilação colateral, reexpandindo áreas atelectasiadas, melhorando a relação ventilação/perfusão e, consequentemente, diminuindo o trabalho respiratório.(7) Quanto utilizada no modo com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BIPAP - bilevel positive airway pressure), a pressão inspiratória (IPAP) pode ajudar a musculatura inspiratória a vencer a limitação ao fluxo de ar e a hiperdistensão da caixa torácica, aumentando o volume corrente gerado.(4)

Na VNI, interface entre o paciente e o respirador pode ser uma máscara mantida no lugar por uma touca(8) ou uma pronga nasal, ou seja, sem intubação traqueal, reduzindo as complicações da ventilação mecânica invasiva e aparecendo como uma alternativa para os pacientes pouco responsivos ao tratamento padrão para crise de asma. Apesar disso, deve-se atentar para as contraindicações gerais do uso da VNI, como de alteração do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, alterações gastrintestinais (que possam levar à náusea e ao vômito), trauma facial, mais de dois órgãos em falência aguda, entre outros.(9)

Esse suporte ventilatório é, em geral, ofertado por meio de um nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou, então, por dois níveis (BIPAP).(10)

O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade das evidências existentes para embasar diretrizes do emprego da VNI no manejo da crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão.

MÉTODOS

Busca, seleção e análise de todos os artigos originais sobre asma e VNI em crianças (até 18 anos), publicados até 1º de setembro de 2014, em todos os idiomas, nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Scopus e SciELO, encontrados por meio de busca pelos descritores (registrados no Descritores de Ciências da Saúde - DeCs) "asthma", "status asthmaticus", "noninvasiveventilation", "bronchospasm", "continuouspositive airway pressure", "child", "infant", "pediatrics", "hypercapnia", "respiratory failure", e das palavras-chave "BIPAP", "CPAP", "bilevel", "acute asthma" e "near fatal asthma".

Os artigos gerados pela busca foram inicialmente selecionados mediante as informações contidas em seus títulos e resumos, sendo excluídos aqueles que apresentassem em sua amostra indivíduos com outros diagnósticos de doenças pulmonares além de asma. Após, foi realizada a leitura destes na íntegra, e analisadas as referências presentes nos mesmos, na busca de eventuais trabalhos que pudessem também preencher os critérios de inclusão do estudo, e que, porventura, não tivessem sido encontrados na busca inicial. Em virtude do pequeno número de artigos gerados pela busca dentro dos critérios de inclusão, todos foram incluídos na revisão sistemática mediante avaliação de sua metodologia.

Para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos encontrados, optou-se pela utilização do sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) de qualificação da evidência científica, que é um sistema claro e explícito, que leva em consideração o delineamento do estudo, sua execução, consistência e direção linear no julgamento da qualidade da evidência para cada resultado/consequência importante.(11-15)

Pelo sistema GRADE, a qualidade das evidências é classificada segundo os níveis: alta, moderada, baixa e muito baixa (Quadro 1). Algumas organizações, quando utilizam o GRADE, combinam as categorias baixa e muito baixa.

Quadro 1  Qualidade das evidências GRADE(11-16) 

Alta (A) Consistente, com evidência em ensaios controlados randomizados ou metanálises, sem limitações importantes ou com evidências excepcionalmente fortes de estudos observacionais. É muito improvável que pesquisas adicionais possam mudar a confiança nos efeitos estimados
Moderada (B) Evidência de ensaios controlados randomizados com limitações importantes (resultados inconsistentes, falhas metodológicas, imprecisão, resultados indiretos). Pesquisas adicionais provavelmente tenham impacto na confiança da estimativa do efeito e podem mudar essa estimativa
Baixa (C) Evidência de pelo menos um resultado importante de estudos observacionais, série de casos ou estudos controlados randomizados com falhas graves ou evidência indireta. É muito provável que pesquisas adicionais tenham impacto importante na confiança da estimativa de efeito e é provável que mudem a estimativa.
Muito baixa (C) É incerta qualquer estimativa de efeito

A avaliação criteriosa da qualidade da evidência foi realizada por dois revisores de forma independente.

RESULTADOS

Ao final do processo de busca, apenas nove artigos foram encontrados (Quadro 2). Estes apresentavam-se repetidos entre as bases de dados: Cochrane Library com dois artigos repetidos, Web of Science com seis, Scopus com cinco, PubMed com oito e SciELO com nenhum. Dois (22%) artigos apresentaram nível de evidência A, um (11%) apresentou nível de evidência B e seis (67%) apresentaram nível de evidência C (Tabela 1).

Quadro 2 Principais características dos estudos 

Autor Delineamento Amostra Intervenção Resultados Conclusão
Carroll and Schramm( (10) ) Estudo retrospectivo, série de casos (revisão de prontuários) 5 crianças entre 2 e 18
anos, com SA, receberam
VNI como parte do
tratamento, em UTI
pediátrica entre outubro
2002 e abril 2004
Não foram incluídas
crianças com outras
condições crônicas, além
de asma
Sem intervenção. Avaliação
feita antes da colocação em
VNI e com 30 e 60 minutos
após o início (FR, MPIS,
saturação de oxigênio)
BIPAP 12 - 16 X 6 - 8.
Paciente ficava 15 minutos
sem a máscara a cada 2
horas para conforto, comer
ou beber. VNI suspensa
conforme avaliação
da equipe. Tratamento
convencional associado
4 das 5 crianças eram obesas
mórbidas; ≠ significativa: ↓FR
(p = 0,03), melhora clínica pelo
MPIS (p = 0,03) após início da
VNI. Tempo médio de VNI = 33,2
horas. Todas as crianças toleraram
bem a VNI, 1 precisou de sedação
VNI foi bem tolerada nesse
grupo de crianças com SA
e pode melhorar medidas
objetivas e subjetivas de
disfunção respiratória. A
VNI parece ser uma terapia
adjunta útil no tratamento
de SA em crianças
Mayordomo-Colunga et al,( (4) ) Estudo
prospectivo
observacional
72 crianças acima de
6 meses, com SA não
responsivos a terapia
convencional, com
m-WCAS ≥ 4 e↑do esforço
respiratório; UTI pediátrica,
julho 2004 a dezembro
2009. Excluídas crianças
com contraindicações para
VNI. Critério para IOT: não
apresentar melhora com
parâmentros BIPAP até 20
X 10
Paciente avaliado com 1, 6,
12, 24 e 48 horas após início
da terapia.
Máscara nasal ou facial;
pausas rápidas sem VNI
para conforto e aspiração;
parâmetros iniciais: EPAP
5 e IPAP de 6 a 8cmH2O;
Sedativos para adaptação
conforme necessidade;
nebulização acoplada ao
circuito + tratamento
convencional
Significativo p < 0,05; 72 crianças
receberam VNI; Melhora do
m-WCAS, ↓ FC e FR já na 1ª hora
(p < 0,01); PaCO2 mensurada
pré-VNI em 13 casos, todos com ↓ PaCO2 em 1 hora; duração média
VNI 33 horas; tempo de internação
médio de 3 dias; máscara facial
em 91,5% dos casos; lesão de
pele (11), distensão gástrica (4);
sangramento de VAS, barotrauma
e enfisema subcutâneo (1 cada);
sedativos usados em 58,3%
(crianças menores - p < 0,01); 5
IOT; 1 óbito pós-IOT (arritmia)
Resultados mostram que
VNI é uma terapia factível
em crianças com SA não
responsivas ao tratamento
convencional
Akingbola et al,( (22) ) Relato de casos 3 crianças - 9, 11 e 15
anos, falência respiratória
hipercápnica por SA, UTI
pediátrica de 2 instituições
Sem intervenção. Descrição
dos casos
48 horas de UTI; BIPAP 12 a 17
horas; IPAP 10 a 14 e EPAP 4 a 5;
BIPAP → melhora gasométrica (↑ pH e ↓PaCO2), ↓ gradativa da FR
3 crianças com SA,
BIPAP pareceu melhorar
ventilação e troca gasosa,
auxiliando na resolução
insuficiência respiratória
hipercápnica; Necessários
ECRs sobre uso de VNI
nessa condição clínica
Beers et al,( (21) ) Estudo descritivo
retrospectivo
83 crianças de 2 a 17 anos
com asma aguda tratadas
com BIPAP, refratárias ao
tratamento convencional,
emergência pediátrica entre
1º de abril de 2003 e 31 de
agosto de 2004
Sem intervenção
Revisão de prontuários
pelo investigador principal.
BIPAP por máscara nasal;
excluídas da população do
estudo crianças com qualquer
comorbidade
Idade média 8 anos; 64% sexo
masculino; média de tempo de
BIPAP: 5,8 horas; 73 toleraram
BIPAP - 4 não toleraram já nos
primeiros segundos - 10 minutos;
77% ↓ FR, 23% sem alterações;
88% ↑saturação de oxigênio, 12%
sem alterações (boa saturação
pré de BIPAP); 78% para UTI, 2
IOT. 22% enfermaria; sem morte,
pneumotórax, pneumomediastino
ou epistaxe
Resultados sugerem
que adição do BIPAP
no tratamento de SA
pediátrico é seguro
e bem tolerado. Essa
intervenção promete ser
uma terapia adjunta útil
ao tratamento médico
convencional. De qualquer
forma, são necessárias
novas investigações para
confirmar esses achados
Needleman et al,( (19) ) Ensaio
prospectivo
18 crianças 8 - 21
anos - SA, refratárias ao
tratamento convencional
em UTI pediátrica. Não
incluídas crianças < 8
anos por tendência a não
tolerarem máscara ou com
doenças cardiovasculares,
neurológicas, pneumotórax
e com obstrução alta
BIPAP por máscara nasal,
parâmetros iniciais 10X4, ↑ conforme tolerância até 15X6
após 10 minutos
RIP realizada pré, durante e
pós-VNI (10 minutos em cada
fase) para avaliar mecânica
respiratória
15 crianças concluíram o estudo (2
excluídos por mau funcionamento
do sistema de dados, 1 por
desconforto com VNI, mesmo
melhor segundo RIP). Após início
VNI houve ↓ FR (p = 0,002), da
fração de Tinsp (Ti/Ttot - p =
0,01) e do ângulo abdome/caixa
torácica (p = 0,02) em 12 dos
15 pacientes. 3 não responderam
claramente à VNI
VNI é um tratamento
seguro e efetivo para SA
em pacientes pediátricos
Basnet et al,( (17) ) ECR, prospectivo,
não cegado
20 pacientes UTI pediátrica
1 a 18 anos - SA, entre
janeiro de 2009 e janeiro
2010, com CAS entre
3 e 8 após terapia
medicamentosa inicial
Excluídos pacientes sem
reflexo de proteção de VAS
ou drive respiratório, com
lesão ou procedimento
em face Sem diferenças
demográficas entre os
grupos no início do estudo
Randomizados 10 para VNI
+ tratamento padrão (GVNI)
e 10 apenas tratamento
padrão (Gpadrão); BIPAP
por máscara nasal ou full
face, 8 X 5 para VAC 6 a
9mL/kg, broncodilatador
por meio do circuito quando
necessário; avaliação com
2 horas, 4 - 8 horas, 12 -
16 horas e 24 horas pelo
terapeuta respiratório (sem
envolvimento com o estudo)
após início da intervenção → CAS, FR, FC, necessidade
de oxigênio e terapias
associadas
GVNI: maior melhora no CAS em
todas as avaliações (p < 0,1),
maior ↓FR e necessidade de
oxigênio após 2 horas (p = 0,1
e p = 0,3), crianças precisaram
menos de terapias adjuntas (não
estatisticamente significativo)
e ↓FC (entre 12 - 16 horas
estatisticamente significativo);
9 das 10 crianças toleraram VNI
(1 foi descontinuado por tosse
persistente); todas as crianças
alcançaram VAC 6 a 9mL/kg
com 8 X 5, exceto 1 - precisou
de máscara total face. Tempo
de internação UTI pediátrica
semelhante entre grupos
Instituição precoce de
VNI, juntamente de
broncodilatadores de
ação rápida e esteroides
sistêmicos, pode ser
segura, bem tolerada
e efetiva no manejo de
crianças em SA
Williams et al,( (20) ) Estudo descritivo
retrospectivo e
prospectivo
165 crianças < 20kg crise
de asma moderada/severa;
setor: emergência; idade:
0,6 a 8,24 anos. Excluídas
crianças que usaram
BIPAP por < 30 minutos,
nasceram com idade
gestacional < 28 semanas
ou com desordens crônicas
Descrição de dados
retrospectivos de 112
pacientes e prospectivos
de 53
Sem morte, pneumotórax ou
pneumonia. aspirativa (1 vômito); 4
IOT mesmo após VNI; 6 excluídos
por VNI < 30 minutos (agitação -
crianças 1 a 4 anos idade); Todos
melhores no PAS; 99 crianças para
UTI, 57 para enfermaria, 9 direto
para casa
Utilização de BIPAP na crise
de asma aguda pediátrica
em pacientes < 20kg é
segura e pode melhorar
o desfecho clínico. Esses
achados garantem futuras
investigações prospectivas
sobre o tema
Thill et al,( (18) ) Prospectivo,
randomizado
crossover
20 crianças com idade
entre 2 meses e 14 anos,
admitidas em UTI pediátrica
durante 6 meses, com
obstrução de via aérea
inferior e CAS > 3 e < 8,
excluídas as com TQT, sem
reflexo de proteção de via
aérea, anormalidades ou
procedimentos em face;
sem diferenças significativas
entre grupos no início do
estudo; nenhum paciente
com hipercapnia severa
Crianças randomizadas
para receber 2 horas de
VNI seguidas de 2 horas de
terapia padrão sozinha (G1)
ou vice-versa (G2)
BIPAP por máscara nasal,
modo espontâneo, FR backup
10, parâmetros iniciais 10 X
5, recebendo broncodilatador
pelo circuito quando
necessário
Avaliação do paciente após
2 e 4 horas de início do
tratamento por meio do CAS,
independentemente pelo
investigador principal e pelo
terapeuta respiratório
4 pacientes não completaram
o estudo: 3 IOT (1 do G1 e 2 do
G2), VNI descontinuada em 1
paciente por desconforto; sem
mortalidade ou eventos adversos;
sem diferenças significativas entre
a avaliação do pesquisador principal
e a do terapeuta respiratório; ↓ FR, CAS enquanto em VNI em
ambos os grupos; VNI não alterou
FC em nenhum dos grupos;
sem diferenças significativas
em saturação de oxigênio e CO2
transcutâneo; FiO2 necessária + ↓ nos pacientes em VNI; nenhuma
criança recebeu sedação ou
ansiolíticos
VNI pode ser um
tratamento efetivo para
crianças com obstrução de
vias aéreas inferiores
Haggenmacher et al,( (23) ) Relato de caso 1 criança 11 meses com
SA, disfunção respiratória,
gasometria com pH 7,29 e
PaCO2 69, já com oxigênio e
tratamento convencional
VNI BIPAP com máscara
nasal adulto usada como
facial pediátrica, 11 X 6
inicialmente, ↑ IPAP para 13
após, FR 30
Melhora da disfunção respiratória
e normalização da gasometria em
72 horas
VNI + tratamento padrão
útil para crianças pequenas
em SA refratárias ao
tratamento padrão; ECRs
para confirmar achados

SA - status asthmaticus; VNI - ventilação não invasiva; UTI - unidade de terapia intensiva; FR - frequência respiratória; MPIS - Modifed Pulmonary Index Score; BIPAP - bilevel positive airway pressure; m-WCAS - Modified Wood's Clinical Asthma Score; IOT - intubação orotraqueal; EPAP - expiratory positive airway pressure; IPAP - inspiratory positive airway pressure; FC - frequência cardíaca; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico; ECR - ensaio clínico randomizado; VAS - vias aéreas superiores; RIP - Respiratory Inductive Plethysmography; Tinsp - tempo inspiratório; Ti/Ttot - tempo inspiratório/tempo total; CAS - clinical asthma score; GVNI - grupo ventilação não invasiva; Gpadrão - grupo padrão; VAC - volume de ar corrente; PAS - pediatric asthma score; TQT - traqueostomia; CO2 - gás carbônico; FiO2: fração inspirada de oxigênio.

Tabela 1 Sistema GRADE para qualidade da evidência 

Autor Alta Moderada Baixa Muito baixa
Basnet et al,( (17) ) X
Thill et al,( (18) ) X
Needleman et al,( (19) ) X
Williams, et al,( (20) ) X
Beers et al,( (21) ) X
Mayordomo-Colunga et al,( (17) ) X
Carroll et al,( (4) ) X
Akingbola et al,( (22) ) X
Haggenmacher et al,( (23) ) X

DISCUSSÃO

Existem poucos artigos publicados sobre o uso da VNI no manejo da asma aguda grave em crianças, sendo a maioria deles com delineamento observacional. Os dois únicos ensaios clínicos randomizados(17,18) existentes têm limitações como o fato de não haver cegamento de pesquisador e sujeito, e por apresentarem um número pequeno de crianças incluídas. Em 2010, a Pediatric Critical Care Medicine publicou o resumo de um trabalho apresentado em um evento sobre o tema, o qual tratava-se, provavelmente, do início do estudo publicado em 2012,(17) um ensaio clínico randomizado prospectivo open-label comparando o uso de VNI associada à terapia padrão com apenas a terapia padrão no tratamento de asma aguda grave em crianças de 1 a 18 anos.

Um dos ensaios clínicos randomizados(18) encontrados não exclui a possibilidade de haver sujeitos com outras doenças obstrutivas de vias aéreas inferiores na amostra de seu estudo, em virtude da dificuldade que se tem em fazer esse diagnóstico diferencial, porém foca-se no paciente asmático, utilizando, inclusive, uma escala para avaliação da gravidade da crise de asma (Clinical Asthma Score) como instrumento de sua pesquisa.

O ensaio prospectivo(19) incluído na revisão sistemática utiliza a pletismografia como medida objetiva para avaliação da melhora da dinâmica respiratória. Os autores concluíram que a VNI é um tratamento seguro e efetivo para o manejo de asma aguda grave na população pediátrica.

Os demais trabalhos encontrados são observacionais, incluindo coortes(4,20,21) e séries/relatos de casos.(10,22,23)

Outro estudo testou a hipótese de que o uso de um nível de CPAP poderia produzir modulações autonômicas, aumentando a ativação parassimpática, além da broncodilatação gerada pelo efeito mecânico da pressão positiva. O nível de CPAP utilizado foi de 10cmH2O durante 20 minutos. Esse estudo(24) demonstrou um aumento do tônus vagal durante a administração do CPAP, persistindo o efeito após a cessação do mesmo, devido à ativação da via parassimpática não colinérgica, inibindo, assim, a broncoconstrição gerada pelo estímulo da via colinérgica.

Pondera-se também a possibilidade de a VNI melhorar a deposição de aerossol (broncodilatador) nas vias aéreas por terapia inalatória durante crises de asma e agudização da DPOC.(25) Os resultados parecem depender de inúmeros fatores associados, como o tipo de respirador, o modo ventilatório, o tipo de interface entre paciente-respirador, a posição da conexão para a aerossol terapia no circuito, entre outros. Apesar disso, acredita-se que a associação de VNI e medicações inalatórias apresente um efeito positivo, desde que se tenha bastante atenção na forma de aplicação da técnica.

Existem algumas complicações que podem vir associadas ao uso da VNI, como lesões de pele (apoio da máscara), distensão gástrica, podendo levar a vômitos e aspirações,(26) enfisema subcutâneo, entre outros. Na prática clínica, tenta-se minimizar esses efeitos deletérios através do uso de placas de hidrocoloide na região de apoio das máscaras ou prongas, uso de sonda nasogástrica aberta em frasco, pausas curtas para alívio da face e ajustes nos parâmetros pressóricos utilizados na VNI sempre que necessário.

Outro fator a ser considerado, é que alguns pacientes podem manifestar desconforto devido à pressão e ao fluxo de ar.(26) Em alguns casos pode haver a necessidade do uso de algum tipo de sedação, que deve ser bem avaliada, uma vez que pode eventualmente levar à depressão respiratória.

As limitações dos estudos apresentados podem ter relação com o fato de ser bastante difícil que a utilização de uma máscara (ou outra interface de VNI) não seja percebida pelo paciente e pelo pesquisador, e também por ser complicado ofertar apenas oxigênio (sem pressões - tornando um grupo controle) pela mesma, uma vez que a máscara pode gerar desconforto e provavelmente não gerará a fração inspirada de oxigênio (FiO2) que se objetiva, como quando usando sistemas normais de oxigenoterapia.

Deve-se pensar também na questão ética. A crise de asma aguda grave é uma condição que pode levar ao óbito do paciente, devendo sua terapêutica ser cuidadosamente selecionada para resolução do quadro, o quanto antes, tornando mais difícil a simples randomização dos pacientes para a utilização ou não da VNI para tal.

Todos os autores têm apontado a VNI como uma terapia eficaz e segura como adjunta no tratamento de crianças em crise de asma aguda grave não responsivas ao tratamento convencional; entretanto, considerem-se as ressalvas observadas sobre a qualidade metodológica dos estudos.

CONCLUSÃO

Sugere-se que o emprego da ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão é aplicável a maioria desses pacientes, mas as evidências não podem ser consideradas conclusivas, uma vez que pesquisa adicional de alta qualidade provavelmente tenha um impacto modificador na estimativa de efeito.

Editor responsável: Werther Brunow de Carvalho

REFERÊNCIAS

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4 Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Concha A, Menéndez S, Arcos ML, et al. Non-invasive ventilation in pediatric status asthmaticus: a prospective observational study. Pediatr Pulmonol. 2011;46(10):949-55. [ Links ]

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Recebido: 13 de Abril de 2015; Aceito: 12 de Setembro de 2015

Autor correspondente: Paula de Souza Silva, Serviço de Fisioterapia do Hospital da Criança Conceição - Grupo Hospitalar Conceição, Avenida Francisco Trein, 596 - Cristo Redentor, CEP: 91350-200 - Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: paulass86@hotmail.com

Conflitos de interesse: Nenhum.

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