Prevalência de doença por citomegalovírus em transplantados renais em unidade de terapia intensiva

RESUMO

Objetivos:

Definir frequência de doença por citomegalovírus dentre pacientes transplantados renais na unidade de terapia intensiva nos quais houve a suspeita desta complicação; identificar fatores predisponentes e possível impacto na evolução clínica.

Métodos:

Estudo retrospectivo observacional, no qual foram incluídos pacientes transplantados renais acima de 18 anos, internados por quaisquer motivos em uma unidade de terapia intensiva, com pelo menos uma coleta de antigenemia ou reação em cadeia da polimerase para citomegalovírus durante internação. Doença por citomegalovírus foi definida por antigenemia positiva ou reação em cadeia da polimerase acima de 500 cópias/mL, na presença de sintomas, no contexto clínico apropriado, conforme julgamento do médico assistente.

Resultados:

Foram incluídos 99 pacientes (idade: 53,4 ± 12,8 anos, 71,6% homens). A doença por citomegalovírus foi diagnosticada em 39 pacientes (39,4%). Sintomas respiratórios (51%), piora clínica inespecífica (20%) ou sintomas gastrintestinais (14%) foram os principais motivos para coleta de exames. O tempo de transplante foi menor naqueles com doença por citomegalovírus em relação àqueles sem este diagnóstico (6,5 meses e 31,2 meses; p = 0,001), bem como uso de pulsoterapia nos últimos 6 meses (41% e 16,9%; p = 0,008) e uso prévio de timoglobulina no último ano (35,9% e 6,8%; p < 0,001). No modelo de regressão logística, somente o tempo de transplante e o uso de timoglobulina associaram-se à maior frequência de citomegalovírus. Não houve diferença na evolução clínica entre pacientes com ou sem doença por citomegalovírus.

Conclusão:

Em pacientes transplantados renais com suspeita de doença por citomegalovírus, a prevalência foi alta. O tempo de transplante menor que 6 meses e o uso de timoglobulina no último ano devem aumentar a suspeita do intensivista para esta complicação.

Descritores:
Transplante de rim; Citomegalovírus; Doença crítica; Imunossupressão; Unidades de terapia intensiva

ABSTRACT

Objectives:

To define the frequency of cytomegalovirus disease among kidney transplant patients in an intensive care unit in which this complication was suspected and to identify predisposing factors and their possible impact on clinical outcome.

Methods:

Retrospective observational study in which kidney transplant patients over the age of 18 years were hospitalized for any reason in an intensive care unit with at least one collection of samples to test for the presence of antigenemia or cytomegalovirus via polymerase chain reaction during hospitalization. Cytomegalovirus disease was defined as positive antigenemia or polymerase chain reaction above 500 copies/mL in the presence of symptoms and in the appropriate clinical setting, as judged by the attending physician.

Results:

A total of 99 patients were included (age: 53.4 ± 12.8 years, 71.6% male). Cytomegalovirus disease was diagnosed in 39 patients (39.4%). Respiratory symptoms (51%), non-specific clinical worsening (20%) or gastrointestinal symptoms (14%) were the main reasons for exam collection. Transplant time was lower in those with cytomegalovirus disease than in those without this diagnosis (6.5 months and 31.2 months, p = 0.001), along with pulse therapy in the last 6 months (41% and 16.9%, p = 0.008) and previous use of thymoglobulin in the last year (35.9% and 6.8%, p < 0.001). In the logistic regression model, only the transplant time and the use of thymoglobulin were associated with a higher frequency of cytomegalovirus. There was no difference in clinical evolution between patients with and without cytomegalovirus disease.

Conclusion:

In kidney transplant patients suspected of cytomegalovirus disease, the prevalence was high. Transplant time less than 6 months, and the use of thymoglobulin in the last year should increase the intensivist's suspicion for this complication.

Keywords:
Kidney transplantation; Cytomegalovirus; Critical illness; Immunosuppression; Intensive care units

INTRODUÇÃO

O citomegalovírus (CMV) tem a capacidade de permanecer latente na célula hospedeira após uma infecção aguda.⁽¹⁾ Um desequilíbrio entre o sistema imune e o vírus latente, causado, por exemplo, por terapia imunossupressora, pode resultar em reativação viral e doença clinicamente manifesta.⁽²⁾

A doença por CMV é uma complicação com alta prevalência entre pacientes transplantados renais,^(3-7) embora haja grande variação entre os estudos, com oscilações entre 5,8% a 100%.^(4-7) Há várias razões para esta variação, mas os tipos de população estudada, de imunossupressão⁽⁸⁾ e de teste diagnóstico utilizado⁽⁷⁾ estão entre as principais. Relatos mostram, em pacientes admitidos em hospitais, prevalências oscilando entre 13,3% a 39,2%,^(3,6,9-11) enquanto estudo conduzido em pacientes ambulatoriais mostrou prevalência de 5,8%.⁽⁵⁾ Os fatores de risco relacionados à doença por CMV após transplante renal são principalmente o tipo de imunossupressão^(8,12) e o status sorológico para CMV do doador e do receptor, com a combinação doador positivo e receptor negativo, caracterizando-se como a de maior risco.^(5,12) A citomegalovirose leva à disfunção imunológica e está associada a risco de rejeição de órgão; da mesma forma, o tratamento da rejeição também aumenta exponencialmente o risco de doença por CMV,^(5,12-14) motivo pelo qual os esquemas de profilaxia pós-transplante ou terapia preemptiva são utilizados.⁽³⁾

Todos os estudos citados avaliaram pacientes admitidos no hospital, mas não especificamente a população de pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI). Nos últimos anos, vários estudos demonstraram que pacientes internados em UTI e sem história prévia de imunossupressão também estão sob risco de desenvolver doença por CMV.^(15-17)

Neste cenário, é importante a suspeita clínica deste diagnóstico nos transplantados renais por parte do intensivista diante de pacientes com sinais clínicos sugestivos de doença por CMV, visto que a terapia empírica, por vezes, é necessária pela potencial gravidade do quadro. Assim, desenhamos este estudo, com o objetivo de definir a prevalência de doença por CMV dentre os pacientes transplantados renais na UTI com suspeita clínica desta complicação infecciosa, identificar seus fatores predisponentes e analisar seu impacto na evolução clínica destes pacientes.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo observacional, no qual foram analisados dados obtidos nos prontuários dos pacientes transplantados renais internados na UTI do Hospital do Rim. Incluímos todos os pacientes com mais de 18 anos, com pelo menos uma coleta de antigenemia ou reação em cadeia da polimerase (PCR) para CMV durante a internação na UTI ou nas 48 horas que a antecederam, no período de setembro de 2011 a agosto de 2013. A solicitação dos exames foi feita pela equipe assistencial sempre que houvesse suspeita clínica de doença por CMV.

Foram excluídos pacientes que tiveram perda do enxerto há mais de 6 meses, aqueles com diagnóstico de CMV na admissão e com um segundo episódio de doença por CMV na mesma internação hospitalar. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (CEP - UNIFESP), que não julgou necessária a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, dada a característica observacional e retrospectiva do estudo.

A relação dos pacientes que tiveram coleta de antigenemia ou PCR para CMV foi fornecida pelo laboratório e, a partir do número de registro, o prontuário dos pacientes era localizado no sistema eletrônico e no serviço de arquivo médico do hospital. Doença por citomegalovírus (Grupo CMV) foi definida como presença de antigenemia para CMV positiva, ou seja, maior ou igual a uma célula, em pacientes sintomáticos, no contexto clínico apropriado, conforme julgamento do médico assistente, conforme protocolo do serviço.⁽¹⁸⁾ Também foi considerada doença por CMV a positividade de PCR acima de 500 cópias/mL para CMV, conforme protocolo do serviço.⁽¹⁸⁾ Os demais pacientes foram considerados sem doença por CMV (Grupo não CMV).

Por meio de uma ficha clínica padronizada, informações demográficas, clínicas e laboratoriais relacionadas ao paciente, ao transplante e à sua doença foram coletadas por ocasião da internação e durante a permanência na UTI. Pulsoterapia foi caracterizada pela administração de doses maiores ou iguais a 500mg de metilprednisolona, conforme protocolo institucional. Registrou-se o uso prévio de Thymoglobuline^®, globulina antitimócito (timoglobulina) em qualquer época pós-transplante, bem como o uso nos últimos 12 meses. Dados sobre o uso de profilaxia para CMV foram também coletados. As variáveis coletadas possibilitaram o cálculo do Simplified Acute Physiology Score (SAPS 3).^(19,20) O Sequential Organ Failure Assessment (SOFA),⁽²¹⁾ para a avaliação da gravidade das disfunções orgânicas, foi coletado no primeiro dia de UTI. Nenhum exame adicional foi coletado para viabilizar o estudo. Todas as informações coletadas, inclusive os resultados dos demais exames laboratoriais, faziam parte dos processos de avaliação e cuidado de rotina na UTI. Foram considerados os piores valores dos exames laboratoriais durante toda a internação na UTI para os pacientes do Grupo Não CMV, enquanto nos pacientes do Grupo CMV registraram-se apenas os piores exames após o diagnóstico da doença. Sepse foi diagnosticada conforme os critérios do consenso de 1992.⁽²²⁾ Os critérios para o diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo foram os do consenso de Berlim.⁽²³⁾

Os desfechos primários de interesse foram letalidade na UTI e no hospital, tempo de permanência na UTI e no hospital, tempo de sedação e de uso de vasopressores, dias livre de UTI e de ventilação mecânica em 28 dias, além de presença de lesão renal aguda e necessidade de terapia substitutiva renal. Lesão renal aguda foi definida de acordo com os critérios do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO),⁽²⁴⁾ comparando a creatinina na alta da UTI com a basal, a qual foi calculada com base na média dos últimos 3 meses, desconsiderando-se internações neste período.

Todos os pacientes foram acompanhados obrigatoriamente até a saída hospitalar (alta, óbito ou transferência).

Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas em número e porcentual. Os resultados das variáveis contínuas foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana (percentil 25% - 75%), de acordo com sua distribuição. A normalidade da distribuição foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Variáveis categóricas foram comparadas por meio do teste qui quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, e as variáveis contínuas por meio dos testes de Mann-Whitney e t de Student, de acordo com sua distribuição.

Na análise univariada, foram selecionadas como potenciais preditores de infecção por CMV aquelas com valor de p < 0,05. As mesmas foram submetidas à análise multivariada, utilizando modelos de regressão logística binária com método enter. Os resultados da análise multivariada foram expressos em razões de chance com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Todos os cálculos estatísticos foram realizados no Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22.0. Em todas as análises, foi adotado como nível para significância estatística valor de p < 0,05 bicaudado.

RESULTADOS

No período estudado, 110 pacientes foram submetidos à coleta de material para detecção de antigenemia para CMV ou quantificação do PCR para o vírus, segundo suspeita clínica da equipe assistencial, nenhum em pós-operatório imediato do transplante. Dos 110 pacientes, 2 foram excluídos por já estarem em tratamento para infecção por CMV no momento da admissão na UTI e 9 porque seus prontuários não foram localizados, resultando em 99 pacientes incluídos na análise. As características dos pacientes estão disponíveis na tabela 1.

Tabela 1
Características gerais da população, de acordo com a presença ou não de doença por citomegalovírus

Características	Global (n = 99)	CMV (n = 39)	Não CMV (n = 60)	Valor de p
Idade (anos)	53,4 ± 12,8	53,9 ± 11,9	53,3 ± 13,4	0,820
Sexo masculino	71 (71,7)	26 (66,7)	45 (75,0)	0,368
Escore SOFA (pontos)	5,2 ± 2,8	4,9 ± 2,7	5,4 ± 2,8	0,389
Escore SAPS3 (pontos)	52,1 ± 11,9	52,4 ± 12,9	51,8 ± 11,3	0,807
Origem				0,198
Enfermaria	49 (49,5)	18 (46,2)	31 (51,7)
Pronto socorro	43 (43,4)	16 (41,0)	27 (41,0)
Centro cirúrgico	7 (7,1)	5 (12,8)	2 (3,3)
Motivo da internação				0,167
Sepse/choque séptico	72 (72,7)	28 (71,8)	44 (73,3)
Neurológico	11 (11,1)	3 (7,7)	8 (13,3)
Monitorização pós-operatória	8 (8,1)	6 (15,4)	2 (3,3)
Outros	8 (8,1)	2 (5,2)	6 (10,0)
Comorbidades
Hipertensão arterial sistêmica	66 (66,7)	28 (71,8)	38 (63,3)	0,383
Diabetes mellitus	31 (31,3)	9 (23,1)	22 (36,7)	0,154
Doença arterial coronariana	6 (6,1)	3 (7,7)	3 (5,0)	0,583
Dados sobre transplante
Transplante renal	94 (94,9)	37 (94,9)	57 (95)	0,977
Doador falecido	75 (75,8)	28 (71,8)	47 (78,3)	0,458
Doador vivo	24 (24,2)	11 (28,2)	13 (21,7)
Transplante duplo	5 (5,1)	2 (5,1)	3 (5,0)	0,977
Tempo de transplante (meses)	22,1 (5,43 - 53,3)	6,5 (1,13 - 28,2)	31,2 (14,6 - 80,7)	0,001
Tempo de transplante				< 0,0001
< 180 dias	25 (25,2)	18 (46,2)	7 (11,6)
≥ 180 dias	74 (74,7)	21 (53.8)	53 (88,3)
Re-transplante	6 (6,1)	2 (5,1)	4 (6,7)	0,754
Função tardia do enxerto	51 (51,5)	19 (48,7)	32 (53,2)	0,653
Uso de imunossupressor
Tacrolimus	72 (72,7)	30 (76,9)	42 (70,0)	0,450
Micofenolato	61 (61,6)	24 (61,5)	37 (61,7)	0,990
Prednisona	94 (94,9)	37 (94,9)	57 (95,0)	0,977
Pulsoterapia nos últimos 6 meses	26 (26,3)	16 (41,0)	10 (16,9)	0,008
Uso prévio de timoglobulina	32 (32,2)	18 (46,2)	14 (23,7)	0,020
No último ano	18 (18,2)	14 (35,9)	4 (6,8)	< 0,001
CMV-IgG pré-transplante*
Receptor positivo	81 (81,8)	33 (84,6)	48 (80,0)	0,679
Doador positivo	26 (52,0)	9 (50,0)	17 (53,1)	0,832
Mismatch †	3 (6,3)	1 (5,9)	2 (6,5)	0,938

• CMV - citomegalovírus; SAPS - Simplified Acute Physiological Score; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; CMV-IgG - sorologia IgG para cytomegalovirus.
• ^*
  Dados disponíveis para 88 receptores e 50 doadores;
• ^†
  Mismatch indica sorologia do doador positiva e receptor negativa. Resultados expressos como número (%), média ± desvio padrão ou mediana [percentil 25 - 75%].

A coleta dos exames para diagnóstico de CMV foi motivada, na maioria das vezes, por sintomas respiratórios (51%), nova febre e piora clínica inespecífica (20%) ou sintomas do trato gastrintestinal (14%). Foram diagnosticados com CMV 39 pacientes (39,4%) (Tabela 2). Destes, 20 (51,2%) tiveram antigenemia positiva na primeira coleta, 4 (10,3%) tiveram antigenemia positiva na segunda coleta e 15 (38,5%) foram diagnosticados por positividade do PCR. Quatro (10,3%) pacientes tiveram resultados positivos tanto para antigenemia quanto para o PCR. Dez (25,6%) pacientes foram submetidos à biópsia intestinal, e três (7,7%) tiveram resultado positivo, mas dois (5,1%) já tinham antigenemia positiva e um (2,6%) tinha PCR positivo. Dois pacientes tiveram um segundo episódio de doença por CMV, mas apenas o primeiro episódio foi incluído na análise.

Tabela 2
Características evolutivas dos pacientes com e sem doença por citomegalovírus

Características	Global (n = 99)	CMV (n = 39)	Não CMV (n = 60)	Valor de p
Razão para suspeita clínica				0,309
Sintomas respiratórios	51 (0,51)	19 (0,48)	32 (0,53)
Novo quadro de febre ou piora clínica	20 (0,20)	7 (0,18)	13 (0,21)
Dor/distensão abdominal ou diarreia	14 (0,14)	8 (0,20)	6 (0,1)
Sangramento	6 (0,06)	2 (0,05)	5 (0,08)
Pancitopenia	2 (0,02)	1 (0,02)	1 (0,016)
Úlceras orais	1 (0,01)	1 (0,02)	0
Não identificado	5 (0,05)	2 (0,05)	3 (0,05)
Evolução na UTI
Uso de vasopressores	71 (71,7)	31 (79,5)	40 (66,7)	0,166
Uso de ventilação mecânica	75 (75,8)	31 (79,5)	44 (73,3)	0,485
SDRA	28 (28,3)	13 (33,3)	15 (25)	0,036
Transfusão de hemoderivados	48 (48,5)	24 (61,5)	24(40)	0,036
Alterações laboratoriais*
Leucócitos				0,931
Leucopenia	31 (31,3)	13 (33,3)	18 (30)
Leucocitose	49 (49,5)	19 (48,7)	30 (50)
Sem alterações	19 (19,2)	7 (17,9)	12 (20)
Plaquetopenia	40 (40,4)	13 (33,3)	27 (45)	0,248
Alteração de LDH	59 (83,1)	21 (87,5)	38 (80,9)	0,479
Alteração de TGO	18 (20,7)	7 (22,6)	11 (19,6)	0,746
Alteração de TGP	14 (16,1)	7 (22,6)	7 (12,5)	0,220
Alteração de bilirrubinas	20 (23,5)	9 (30)	11 (30)	0,299
Hemoglobina		7,0 [6,0 - 8,7]	7,5 [6,5 - 10,0]	0,05
Tempo para coleta de AgCMV (dias)	2,2 (0- 4,0)	0 (0 - 5,0)	2,0 (1,0 - 4,0)	0,632
Tratamento do CMV
Tratamento	34 (34,1)	32 (82,0)	2 (3,3)	< 0,0001
Tempo de tratamento (dias)		13,1 ± 6,7	5,5 ± 0,7	< 0,0001
Desfechos
Mortalidade na UTI	65 (65,7)	26 (66,7)	39 (65)	0,865
Mortalidade hospitalar	75 (75,8)	31 (79,5)	44 (73,3)	0,485
Tempo permanência UTI (dias)	9,0 (6,0 -18,0)	14,0 (7,0 - 31,0)	8,0 (5,25 - 16,0)	0,634
Tempo permanência hospital (dias)	19,0 (11,0 - 38,0)	31,0 (17,0 - 53,0)	14,5 (9,25 - 30,75)	0,001
Tempo livre de VM (dias)	6,0 (3,0 - 22,00)	7,0 [3,0 - 22,0]	4,0 (2,0 - 20,0)	0,461
Tempo livre de UTI (dias)	0 (0 - 5)	0 (0 - 14,0)	0 (0 - 4,0)	0,437
Tempo de sedação (dias)	4,0 (0 - 9,0)	5,0 (1,0 - 11,0)	4,0 (0,0 - 8,0)	0,278
Tempo de vasopressores (dias)	3,0 (0 - 7,0)	3,0 (1,0 - 7,0)	3,0 (0 - 6,7)	0,322
Disfunção renal	70 (70)	28 (71)	42 (70)	0,848
Necessidade de TSR				0,328
Sem necessidade de TSR	25 (25,3)	7 (17,9)	18 (30)
TSR antes de da admissão na UTI	14 (14,1)	5 (12,8)	9 (15)
TSR após admissão da UTI	60 (60,6)	27 (62,9)	33 (55)

• CMV - citomegalovírus; UTI - unidade de terapia intensiva; SDRA - síndrome do desconforto respiratório agudo; LDH - lactato desidrogenase. TGO - transaminase glutâmico oxalacética. TGP - transaminase glutâmico pirúvica. AgCMV - antigenemia para citomegalovírus; VM - ventilação mecânica; TSR - terapia substitutiva renal.
• ^*
  Leucopenia ≤ 4.000 leucócitos/mm³; leucocitose ≥ 12.000 leucócitos/mm³; plaquetopenia ≤ 100.000 plaquetas/mm³; alteração de LDH ≥ 250U/L; alteração de TGO ≥ 200U/L; alteração de TGP ≥ 200 U/L; alteração de bilirrubina ≥ 2,0mg/dL. Resultados expressos como número (%), média ± desvio padrão ou mediana [percentil 25 - 75%].

Em relação à sorologia para CMV pré-transplante, 81 receptores (81,8%) tinham sorologia positiva, enquanto que, nos doadores, esta porcentagem era de 52,0% (Tabela 1). Embora a informação não estivesse disponível para todos os pacientes, apenas em três situações a sorologia do doador foi positiva, enquanto a do receptor era negativa. Nenhum dos pacientes recebia profilaxia para CMV, de acordo com a prática institucional.

Pacientes com diagnóstico de CMV não diferiram daqueles sem este diagnóstico no tocante a caraterísticas demográficas, origem, motivos da internação e presença de comorbidades. Entretanto, o tempo de transplante foi menor naqueles cujo diagnóstico de CMV foi confirmado (6,5 meses) em relação àqueles sem esta confirmação (31,2 meses), com p = 0,001. O Grupo com CMV confirmada recebeu mais frequentemente pulsoterapia nos últimos 6 meses do que o Grupo sem CMV (41% versus 16,9%; p = 0,008). Tanto o uso prévio de timoglobulina em qualquer época pós-transplante como o uso nos últimos 12 meses se associaram à maior frequência de diagnóstico de CMV (uso prévio: 46,2% versus 23,7%; p = 0,02; últimos 12 meses: 35,9% versus 6,8%; p < 0,001) (Tabela 2).

A análise multivariada mostrou que pacientes com tempo de transplante menor que 6 meses apresentaram mais chance de desenvolver CMV do que aqueles com mais de 6 meses de transplante (odds ratio - OR 4,375; IC95% 1,497 - 12,785 p = 0,007). Da mesma forma, aqueles pacientes que usaram timoglobulina no último ano também apresentaram maior chance de infecção por CMV, quando comparados com aqueles que não usaram timoglobulina (OR 4,855; IC95% 1,344 - 17,530; p = 0,016).

Receberam tratamento 32 pacientes (82%) do Grupo CMV, sendo 31 tratados com ganciclovir e apenas 1 com foscarnet, por não apresentar melhora clínica após uso do ganciclovir. Sete pacientes do Grupo CMV não receberam tratamento, seis morreram antes da disponibilização dos resultados, sendo cinco antes do resultado do PCR e um paciente antes do resultado da antigenemia. Entre eles, quatro tinham recebido timoglobulina no último ano e tinham menos de 6 meses de transplante; os outros três não apresentavam os fatores de risco encontrados neste estudo. Um dos pacientes sobreviventes tinha PCR positiva e também não recebeu tratamento antiviral, pois apresentou melhora clínica espontânea antes dos resultados dos exames. Ele também tinha menos de 6 meses de tratamento e recebera timoglobulina no último ano.

Durante a permanência na UTI, os dois grupos apresentaram evolução semelhante quanto à necessidade de vasopressor e uso de ventilação mecânica. Pacientes com CMV tiveram mais frequentemente o diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo e usaram mais hemocomponentes (Tabela 2). A mortalidade, tanto na UTI quanto intra-hospitalar, foi semelhante nos dois grupos.

DISCUSSÃO

A comparação do nosso resultado da prevalência com outros estudos é complexa, pois as populações analisadas e os critérios para definição de doença ou infecção assintomática não são uniformes. Usualmente, os estudos consideram como infecção a identificação laboratorial ou microbiológica de CMV na ausência de sintomas clínicos. Esta distinção é fundamental para a adequada avaliação da prevalência de doença por CMV, caracterizada pela presença de infecção por CMV e sintomatologia compatível. Há relatos de prevalência semelhante (39,2%) utilizando apenas antigenemia e presença de sintomas,⁽³⁾ enquanto estudos usando também aumentos de títulos de anticorpos, além destes critérios, mostram prevalência mais baixa (5,8%) entre pacientes ambulatoriais. Outros estudos avaliaram a prevalência em pacientes fora da UTI, encontrando doença por CMV em 19% e 16,6% dos transplantados.^(9,10) A classificação diagnóstica, se infecção ou doença, também tem impacto na prevalência. Uma casuística do Hospital do Rim sem diferenciar estas duas condições apontou para prevalência de 13%.⁽⁶⁾ A dificuldade nestas definições é claramente demonstrada por nova publicação do mesmo hospital, agora com prevalência de infecção ou doença de 48% nos 3 primeiros meses pós-transplante, mostrando como o tempo em relação ao transplante pode interferir na avaliação da prevalência.⁽¹¹⁾ No nosso estudo, era esperada maior prevalência, pois os pacientes eram mais graves e todos já demonstravam sintomatologia. Além disto, utilizamos um critério bastante sensível para considerar a presença de doença por CMV, ou seja, presença de qualquer contagem positiva na antigenemia. Isto, associado ao uso de PCR, pode ter contribuído para melhor detecção. Por outro lado, muitas vezes, os sintomas reportados como possível doença por CMV podem ser secundários a outras infecções bacterianas, fúngicas ou virais, frequentes nos pacientes em UTI. Assim, é possível que entre nossos pacientes diagnosticados como portadores de doença por CMV houvesse falsos-positivos, superestimando a prevalência.

Os fatores de risco aqui encontrados, tempo de transplante menor que 6 meses e uso de timoglobulina no último ano, são amplamente descritos na literatura e seu conhecimento é importante para orientar tratamento empírico em casos suspeitos de infecção. Embora estes fatores já sejam conhecidos, entre os sete pacientes que não receberam tratamento, quatro tinham menos de 6 meses de transplante e receberam timoglobulina no último ano, o que indica necessidade de atenção por parte da equipe médica. A associação entre tempo de transplante e doença por CMV pode ser explicada pela maior carga de imunossupressão no período mais próximo ao transplante.^{(4,5,7,25,26)} Mostramos também que a mortalidade hospitalar de pacientes críticos transplantados renais com suspeição clínica de doença por CMV foi elevada, independente da comprovação laboratorial desta infecção. Esta elevada mortalidade pode ser consequência da alta complexidade da população admitida na UTI, como pode ser visto pelos escores de gravidade utilizados. Além dos desarranjos imunológicos atribuídos à imunossupressão relacionada ao transplante, adicionam-se as alterações secundárias à sepse, principal causa de admissão, como fatores contribuintes para a alta morbimortalidade destes pacientes. No entanto, é importante frisar que não comparamos pacientes com suspeita de CMV com aqueles que não tinham suspeita e, também, não comparamos com pacientes sem doença grave, fora do ambiente de UTI.

Um dos pontos fortes do nosso estudo é sua originalidade. Dentro do nosso conhecimento, não existem, na literatura, estudos sobre CMV em pacientes transplantados renais na UTI. O reconhecimento dos fatores relacionados à presença de doença por CMV nos pacientes transplantados renais graves podem auxiliar o intensivista na tomada de decisão em relação à terapia empírica. Outro ponto forte é a seleção consecutiva, e não por conveniência, de nossa amostra. Por outro lado, este estudo apresenta várias limitações. Trata-se de análise retrospectiva de banco de dados, com casuística pequena e realizado em centro único. A real prevalência de doença em pacientes transplantados de UTI não pode ser definida, pois não há registro adequado do número de transplantados renais internados na UTI no período estudado. Isso impossibilita também averiguar de forma correta em qual porcentual de pacientes transplantados se faz a suspeita clínica de citomegalovirose. Como a suspeição clínica de doença por CMV foi definidora para a decisão da coleta de antigenemia ou PCR, a prevalência aqui relatada pode ter sido superestimada. Também não pudemos determinar se a doença por CMV foi a principal causa da internação na UTI ou se a doença foi achado concomitante nos pacientes internados por outras causas. Outra limitação é a ausência de protocolo definido para solicitação dos exames.

CONCLUSÃO

A prevalência de doença por citamegalovírus em pacientes transplantados renais internados em unidade de terapia intensiva, quando existe suspeita clínica desta infecção, é alta. Os fatores predisponentes associados de forma independente a maior risco de doença por citamegalovírus nessa população foram o tempo de transplante menor que 6 meses e uso de timoglobulina no último ano. Os pacientes com doença por citamegalovírus não apresentaram pior evolução clínica quando comparados aos pacientes sem citamegalovírus.

Contribuição de cada autor

SDR Santos e LCP Azevedo desenharam o estudo. SDR Santos foi responsável pela coleta de dados. SDR Santos, AT Bafi, FGR Freitas e FR Machado participaram da análise dos dados e da confecção do manuscrito. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito.

• Editor responsável: Pedro Póvoa

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  09 Jan 2017
• Aceito
  07 Jun 2017