Preditores de fibrilação atrial de novo em unidade de cuidados intensivos não cardíaca

RESUMO

Objetivo:

Avaliar quais os preditores de fibrilação atrial de novo em doentes de uma unidade de cuidados intensivos não cardíaca.

Métodos:

Foram analisados 418 doentes internados entre janeiro e setembro de 2016 em uma unidade de cuidados intensivos não cardíaca. Registaram-se as características clínicas, as intervenções efetuadas e os marcadores bioquímicos durante a internação. Avaliaram-se ainda a mortalidade hospitalar e o tempo de internação hospitalar e na unidade de cuidados intensivos.

Resultados:

Foram incluídos 310 doentes, com média de idades de 61,0 ± 18,3 anos, 49,4% do sexo masculino, 23,5% com fibrilação atrial de novo. O modelo multivariável identificou acidente vascular cerebral prévio (OR de 10,09; p = 0,016) e valores aumentados de proBNP (OR de 1,28 por cada aumento em 1.000pg/mL; p = 0,004) como preditores independentes de fibrilação atrial de novo. A análise por curva Característica de Operação do Receptor do proBNP para predição de fibrilação atrial de novo revelou área sob a curva de 0,816 (p < 0,001), com sensibilidade de 65,2% e especificidade de 82% para proBNP > 5.666pg/mL. Não se verificaram diferenças na mortalidade (p = 0,370), porém a duração da internação hospitalar (p = 0,002) e na unidade de cuidados intensivos (p = 0,031) foi superior nos doentes com fibrilação atrial de novo.

Conclusões:

História de acidente vascular cerebral prévio e proBNP elevado em internação constituíram preditores independentes de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente. O proBNP pode constituir ferramenta útil, de fácil e rápido acesso na estratificação do risco de fibrilação atrial.

Descritores:
Fibrilação atrial/epidemiologia; Incidência; Cuidados intensivos

ABSTRACT

Objective:

To assess the predictors of de novo atrial fibrillation in patients in a non-cardiac intensive care unit.

Methods:

A total of 418 hospitalized patients were analyzed between January and September 2016 in a non-cardiac intensive care unit. Clinical characteristics, interventions, and biochemical markers were recorded during hospitalization. In-hospital mortality and length of hospital stay in the intensive care unit were also evaluated.

Results:

A total of 310 patients were included. The mean age of the patients was 61.0 ± 18.3 years, 49.4% were male, and 23.5% presented de novo atrial fibrillation. The multivariate model identified previous stroke (OR = 10.09; p = 0.016) and elevated levels of pro-B type natriuretic peptide (proBNP, OR = 1.28 for each 1,000pg/mL increment; p = 0.004) as independent predictors of de novo atrial fibrillation. Analysis of the proBNP receiver operating characteristic curve for prediction of de novo atrial fibrillation revealed an area under the curve of 0.816 (p < 0.001), with a sensitivity of 65.2% and a specificity of 82% for proBNP > 5,666pg/mL. There were no differences in mortality (p = 0.370), but the lengths of hospital stay (p = 0.002) and stay in the intensive care unit (p = 0.031) were higher in patients with de novo atrial fibrillation.

Conclusions:

A history of previous stroke and elevated proBNP during hospitalization were independent predictors of de novo atrial fibrillation in the polyvalent intensive care unit. The proBNP is a useful and easy- and quick-access tool in the stratification of atrial fibrillation risk.

Keywords:
Atrial fibrillation/epidemiology; Incidence; Intensive care

INTRODUÇÃO

A prevalência de fibrilação atrial (FA) é elevada, chegando a superar 10% nos indivíduos com mais de 80 anos de idade.^(1-3) A FA está associada a um tempo mais longo de internação hospitalar e na unidade de cuidados intensivos (UCI),^(2,4) sendo que a FA de novo em doentes graves associa-se a uma maior mortalidade.⁽⁵⁾ A complexidade clínica do doente na UCI requer rápido diagnóstico e eficaz tratamento desta condição.^(6-8)

Neste contexto, torna-se importante o conhecimento da epidemiologia desse evento no doente crítico. A incidência de FA de novo varia entre 5 e 65%, dependendo da tipologia de UCI, sendo superior nos doentes submetidos à cirurgia cardíaca.^(9-18) Por sua vez, a grande variação na incidência de FA de novo nas várias tipologias de UCI pode ser explicada por diferentes preditores de ocorrência de FA.

Alguns desses preditores de FA de novo foram já descritos, principalmente no doente crítico cardíaco, destacando-se a idade avançada, um maior escore de gravidade à entrada, a admissão em contexto cirúrgico ou de pós-trauma, a ocorrência de sepse, e a necessidade de suporte ventilatório ou catecolaminérgico. Relativamente à UCI médica e cirúrgica não cardíaca, é notória a escassez de dados na literatura, no que diz respeito aos fatores preditores de FA de novo.⁽⁴⁾

Objetivou-se, com este trabalho, investigar os fatores preditores de FA de novo em doentes de uma UCI polivalente não cardíaca (doentes críticos médicos e cirúrgicos não cardíacos). Como objetivos secundários, avaliaram-se, ainda, a incidência de FA de novo e seu impacto prognóstico, em termos de mortalidade intra-hospitalar, e tempos de internação hospitalar e na UCI.

MÉTODOS

Foi analisada retrospectivamente e de maneira consecutiva uma amostra de doentes internados durante um período de 9 meses (1º de janeiro de 2016 a 30 de setembro de 2016) em uma UCI polivalente não cardíaca do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, em Lisboa, Portugal.

Os dados foram obtidos por meio de consulta do processo clínico, sendo complementados por avaliações analíticas e de outros meios de diagnóstico. A Comissão de Ética Hospitalar aprovou o estudo, tendo dispensado a obtenção de consentimento informado, dada sua natureza observacional.

A UCI possuía 14 leitos. Eram admitidos doentes com patologia que demandasse ventilação mecânica, bem como traumatizados e provenientes de pós-operatório de cirurgias não cardíacas.

Todos os doentes estiveram sob monitorização cardíaca contínua com três derivações. Classificou-se como FA a presença em monitor de intervalo R-R absolutamente irregular sem ondas P aparentes, ou a substituição destas por ondas de FA, com posterior confirmação em eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Para a classificação como FA de novo, consideraram-se todos os doentes em ritmo sinusal à entrada na UCI e sem qualquer registo de FA ou flutter atrial prévio (documentado electrocardiograficamente, em relatório médico anterior ou referido pelo paciente e/ou familiar). Para esse efeito, consultou-se, ainda, a plataforma nacional de registos médicos, denominada Plataforma de Dados da Saúde. Excluíram-se deste grupo os doentes com marca-passo definitivo à entrada ou com cirurgia cardíaca prévia, traumatismo torácico ou tromboembolismo pulmonar no último ano (os últimos dois associados a um risco superior de FA de novo).

Classificou-se cada doente quanto ao motivo de internação: médica, cirúrgica ou traumática. Cada um dos doentes foi ainda estratificado à admissão de acordo com os escores de mortalidade hospitalar Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)⁽¹⁹⁾ e Simplified Acute Physiology Score (SAPS II).⁽²⁰⁾

Avaliou-se a presença de doença e fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade, hábitos tabágicos, doença valvular cardíaca, insuficiência cardíaca (IC), síndrome coronária aguda prévia. Consideraram-se ex-fumantes/não fumantes indivíduos com pelo menos 1 ano de abstinência tabágica. Assumiu-se a presença de doença valvular cardíaca em indivíduos com estenose e/ou insuficiência moderada ou grave de pelo menos uma válvula, previamente documentada por método de imagem. Documentaram-se, ainda, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), síndrome de apneia obstrutiva do sono, acidente vascular cerebral (AVC), distúrbios da função tiroideia e doença renal crônica. Adotou-se a definição de DPOC de acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.⁽²¹⁾ Nos casos com lesão renal ou taxa de filtração glomerular inferior a 60mL/min/1,73m² por 3 ou mais meses, admitiu-se a existência de doença renal crônica, segundo a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative da National Kidney Foundation.⁽²²⁾ As intercorrências infeciosas foram registadas (infeção nosocomial, sepse e choque séptico), aplicando-se os critérios definidos pelas recomendações da Surviving Sepsis Campaign.⁽²³⁾

Registraram-se informações relativas às intervenções realizadas até à data de ocorrência de FA. Foram documentados também, em todos os doentes admitidos na UCI, os valores pico/máximos da proteína C-reativa, da creatinina sérica e do pró-peptídeo natriurético tipo B (proBNP), e valores mínimos/nadir de albumina sérica, durante a internação até a data de ocorrência de FA. Os doseamentos seriados desses biomarcadores são parte integrante do protocolo institucional.

Análise estatística

As características demográficas e clínicas da amostra foram analisadas utilizando estatística descritiva. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas como número de doentes em cada categoria e correspondentes porcentagens. As variáveis contínuas não paramétricas foram expressas como mediana e intervalo interquartil. A distribuição normal foi avaliada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov.

As variáveis contínuas foram comparadas utilizando o teste t de Student de amostra independentes ou o teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. A associação de variáveis categóricas foi avaliada com o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

A análise de regressão logística univariável foi utilizada para identificar fatores de risco associados ao desenvolvimento de FA de novo durante a permanência na UCI. Todas as variáveis consideradas preditores significativos de FA de novo (p < 0,05) foram ulteriormente analisadas por regressão logística multivariável. Os resultados da análise de regressão foram expressos como razão de chance (RC) e intervalos de confiança de 95% (IC95%), considerando-se p < 0,05 estatisticamente significativo.

O desempenho do pico de proBNP para predição de FA de novo durante a internação em UCI foi testado por curva Característica de Operação do Receptor (COR). O índice de Youden foi utilizado na identificação do ponto de corte ótimo de proBNP, determinando-se, deste modo, a sensibilidade, a especificidade, a acurácia, os valores preditivos e as razões de verossimilhança positivos e negativos.

Por fim, avaliou-se o impacto da FA de novo no tempo de internação hospitalar e na UCI, por meio do teste U de Mann-Whitney, bem como seu impacto na mortalidade intra-hospitalar, utilizando-se o teste exato de Fisher.

A análise estatística foi efetuada com o software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22.0 (Chicago, IL, EUA).

RESULTADOS

Do total de 418 doentes admitidos na UCI durante o período do estudo, foram excluídos 91 doentes por FA (21,8%), 11 por presença de marca-passo definitivo (3,4%) e 6 por admissão por traumatismo torácico (1,9%). Nenhum doente apresentara história de tromboembolismo pulmonar no último ano ou fora admitido na UCI por cirurgia cardíaca (Figura 1). Assim, foram incluídos na análise final 310 doentes durante o período do estudo.

Figura 1
Fluxo dos doentes em estudo.

FA - fibrilação atrial; UCI - unidade de cuidados intensivos.

A média de idades dos doentes foi de 61,0 ± 18,3 anos, sendo 49,4% (n = 153) do sexo masculino. A tabela 1 resume as principais características demográficas e clínicas da nossa amostra.

Tabela 1
Características gerais da população (n = 310)

Variáveis
Idade (anos)	61,0 ± 18,3
Sexo masculino	153 (49,4)
Tipo de admissão
Médica	242 (78,1)
Cirúrgica	57 (18,4)
Traumática não torácica	11 (3,5)
Fatores de risco/patologia cardiovascular
Hipertensão arterial	166 (53,5)
Dislipidemia	43 (13,9)
Diabetes mellitus	64 (20,6)
Obesidade	23 (7,4)
Fumante	41(13,2)
Insuficiência cardíaca	35 (11,3)
Doença valvular	7 (2,3)
Síndrome coronária aguda	24 (7,7)
Patologia respiratória
Doença pulmonar obstrutiva crônica	41 (13,2)
Síndrome da apneia obstrutiva do sono	8 (2,6)
Acidente vascular cerebral	57 (18,4)
Doença renal crônica	36 (11,6)
Disfunção tiroideia	10 (3,2)
APACHE II	16 (10 - 26)
SAPS II	36 (23 - 56)

• DP - desvio padrão; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SAPS II - Simplified Acute Physiology Score. Valores expressos em média ± desvio padrão, n (%) ou, mediana (intervalo interquartil).

A tabela 2 resume os desfechos, as intercorrências (infeção nosocomial, sepse, choque séptico e mortalidade), as intervenções efetuadas durante a internação, bem como os valores dos marcadores laboratoriais estudados.

Tabela 2
Outcomes, intercorrências, intervenções efetuadas e marcadores laboratoriais (n = 310)

Intercorrências infeciosas
Infeção nosocomial	129 (41,6)
Sepse	152 (49,0)
Choque séptico	71 (22,9)
Intervenções efetuadas
Suporte catecolaminérgico	90 (29,0)
Ventilação não invasiva	43 (13,9)
Ventilação mecânica invasiva	168 (54,2)
Dias em ventilação invasiva	1 (0 - 7)
Reintubação	13 (4,2)
Traqueotomia	23 (7,4)
Técnica de substituição renal	31 (10,0)
Cateter venoso central	221 (71,3)
Marcadores laboratoriais
Pico de creatinina sérica (mg/dL)	1,37 (0,93 - 2,75)
Nadir de albumina sérica (g/dL)	2,85 ± 1,79
Pico de proteína C-reativa (mg/dL)	16,9 (6,3 - 28,8)
Pico de proBNP (pg/mL)	4.640 (1.220 - 10.155)
Dias de internação em UCI	6 (3 - 13)
Dias de internação hospitalar	9 (4 - 20)
Mortalidade intra-hospitalar	52 (16,8)

• proBNP - pró-peptídeo natriurético tipo B; UCI - unidade de cuidados intensivos. Valores expressos em n (%), mediana (intervalo interquartil) ou média ± desvio padrão.

Durante o período do estudo, registaram-se 73 doentes com FA de novo (23,5%; IC95% 18,9 - 28,7). A incidência de FA de novo no sexo masculino foi de 24,2% e de 22,9% no sexo feminino (p = 0,894). A FA de novo ocorreu em 15,3% das admissões médicas, em 15,8% das admissões cirúrgicas e em 9,1% das admissões em contexto pós-traumatismo não torácico.

A tabela 3 sumariza as caraterísticas gerais da população, de acordo com a presença ou não de FA de novo (análise univariável). À admissão, os doentes com FA de novo apresentavam idade significativamente mais avançada (70,1±14,7 anos versus 58,1±18,5 anos; p < 0,001) e maior prevalência basal de hipertensão arterial (68,5% versus 48,9%; p = 0,005), IC (26,0% versus 6,8%; p < 0,001), doença valvular (8,2% versus 0,4%; p = 0,001), AVC (27,4% versus 15,6%; p = 0,037) e disfunção tiroideia (8,2% versus 1,7%; p = 0,007). Todos os seis doentes com FA de novo e disfunção tiroideia apresentavam hipotireoidismo. As medianas APACHE II (21 pontos versus 15 pontos) e SAPS II (47 pontos versus 34 pontos) também foram significativamente superiores nos doentes com FA de novo (p = 0,004 e p < 0,001, respectivamente).

Tabela 3
Caraterísticas da amostra, de acordo com a presença ou não de fibrilação atrial de novo

	FA de novo (n = 73)	Sem FA de novo (n = 237)	Valor de p
Idade em anos	70,1 ± 14,7	58,1 ± 18,5	< 0,001
Sexo masculino	37 (50,7)	116 (48,9)	0,894
Tipo de admissão
Médica	63 (86,3)	179 (75,5)	0,290
Cirúrgica	9 (12,3)	48 (20,3)
Traumática não torácica	1 (1,4)	10 (4,2)
Fatores de risco/patologia cardiovascular
Hipertensão arterial	50 (68,5)	116 (48,9)	0,005
Dislipidemia	12 (16,4)	31 (13,1)	0,446
Diabetes mellitus	12 (16,4)	52 (21,9)	0,408
Obesidade	4 (5,5)	19 (8,0)	0,613
Fumante	8 (11,0)	33 (13,9)	0,693
Insuficiência cardíaca	19 (26,0)	16 (6,8)	< 0,001
Doença valvular	6 (8,2)	1 (0,4)	0,001
Síndrome coronária aguda	2 (2,7)	4 (1,7)	0,629
Patologia respiratória
Doença pulmonar obstrutiva crônica	9 (12,3)	32 (13,5)	1,000
Síndrome da apneia obstrutiva do sono	3 (4,1)	5 (2,1)	0,398
Acidente vascular cerebral	20 (27,4)	37 (15,6)	0,037
Doença renal crônica	10 (13,7)	26 (11,0)	0,534
Disfunção tiroideia	6 (8,2)	4 (1,7)	0,007
APACHE II	21 (12 - 28)	15 (10 - 24)	0,004
SAPS II	47 (33 - 65)	34 (22 - 51)	< 0,001

• FA - fibrilação atrial; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SAPS II - Simplified Acute Physiology Score. Valores expressos em média ± desvio padrão, n (%) ou mediana (intervalo interquartil).

A tabela 4 sumariza as intercorrências, as intervenções efetuadas durante a internação e os valores dos marcadores laboratoriais estudados, de acordo com a presença ou não de FA de novo (análise univariável). Pacientes com FA de novo apresentaram maior prevalência de choque séptico (37% versus 18,6%; p = 0,007), bem como maior necessidade de suporte catecolaminérgico (41,1% versus 25,3%; p = 0,012) e de cateter venoso central (84,9% versus 67,1%; p = 0,003). As medianas dos valores séricos de pico de creatinina (1,84mg/dL versus 1,22mg/dL) e de pico de proBNP (9.461pg/mL versus 1.652pg/mL) foram significativamente superiores nos doentes com FA de novo (p = 0,002 e p < 0,001, respectivamente).

Tabela 4
Intercorrências, intervenções efetuadas e marcadores laboratoriais, de acordo com a presença ou não de fibrilação atrial de novo

	FA de novo (n = 73)	Sem FA de novo (n = 237)	Valor de p
Intercorrências infecciosas
Infeção nosocomial	37 (50,7)	92 (38,8)	0,079
Sepse	41 (56,2)	111 (46,8)	0,182
Choque séptico	27 (37,0)	44 (18,6)	0,002
Intervenções efetuadas
Suporte catecolaminérgico	30 (41,1)	60 (25,3)	0,012
Ventilação não invasiva	13 (17,8)	30 (12,7)	0,332
Ventilação mecânica invasiva	44 (60,3)	124 (52,3)	0,283
Dias em ventilação invasiva	2 (0 - 10)	1 (0 - 6)	0,082
Reintubação	6 (8,2)	7 (3,0)	0,086
Traqueotomia	8 (11,0)	15 (6,4)	0,205
Técnica de substituição renal	11 (15,1)	20 (8,4)	0,118
Cateter venoso central	62 (84,9)	159 (67,1)	0,003
Marcadores laboratoriais
Pico de creatinina sérica (mg/dL)	1,84 (1,09 - 3,65)	1,22 (0,89 - 2,41)	0,002
Nadir de albumina sérica (g/dL)	1,94 (1,55 - 2,42)	2,15 (1,65 - 2,64)	0,140
Pico de proteína C-reativa (mg/dL)	18,8 (9,81 - 28,8)	16,2 (5,8 - 28,8)	0,422
Pico de proBNP (pg/mL)	9.461 (2.951 - 17.882)	1.652 (535 - 5.289)	< 0,001

• FA - fibrilação atrial; proBNP: pró-peptídeo natriurético tipo B. Valores expressos em n (%) ou mediana (intervalo interquartil).

Doentes com IC prévia (n = 35, 11,3%) apresentaram níveis significativamente superiores de proBNP em relação àqueles sem IC (mediana 9.017pg/mL versus 2.130pg/mL; p < 0,001). Considerando o subgrupo com FA de novo, os níveis de proBNP não foram significativamente diferentes entre doentes com e sem IC prévia (mediana 11.068pg/mL versus 7.875pg/mL; p = 0,222).

Após seleção dos vários preditores significativos na análise univariável e de sua aplicação no modelo multivariável (Tabela 5), identificaram-se presença de AVC (RC de 10,09; IC95% 1,54 - 66,27; p = 0,016) e valores aumentados de proBNP (RC de 1,28; IC95% 1.086 - 1.520; p = 0,004, por cada aumento em 1/000pg/mL) como preditores independentes de FA de novo.

Tabela 5
Modelo multivariável para predição de fibrilação atrial de novo

Modelo multivariável*	B	RC	IC95% para RC	Valor de p
Idade (por cada ano de aumento)	0,028	1,028	0,965 - 1,095	0,394
Hipertensão arterial	0,936	2,550	0,482 - 13,487	0,271
Insuficiência cardíaca	0,997	2,711	0,447 - 16,438	0,278
Doença valvular	19,818	4,04 x 108	0	0,999
Acidente vascular cerebral	2,311	10,087	1,535 - 66,271	0,016
Disfunção tiroideia	2,407	11,105	0,784 - 157,2	0,075
APACHE II (por cada ponto de aumento)	0,140	1,150	0,990 - 1,336	0,067
SAPS II (por cada ponto de aumento)	0,062	1,064	0,987 - 1,146	0,104
Choque séptico	1,584	0,940	0,872 - 1,013	0,162
Suporte catecolaminérgico	0,528	1,696	0,247 - 11,624	0,591
Cateter venoso central	0,239	1,269	0,157 - 10,292	0,823
Pico de creatinina sérica (por cada aumento em 1mg/dL)	0,230	1,259	0,850 - 1,864	0,250
Pico de proBNP (por cada aumento em 1000pg/mL)	0,250	1,284	1,086 - 1,520	0,004

• B - coeficiente B; RC - razão de chances; IC95% - intervalo de confiança de 95%; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SAPS II - Simplified Acute Physiology Score; proBNP: pró-peptídeo natriurético tipo B.
• ^*
  Apenas univariáveis com p < 0,05 foram incluídas na análise multivariável.

O desempenho do pico de proBNP para predizer FA de novo durante a internação em UCI foi testado por curva COR; a área sob curva (ASC) foi de 0,816 (IC95% 0,733 - 0,899; p < 0,001), demonstrando bom desempenho do teste (Figura 2). Identificou-se valor de proBNP > 5.666pg/mL como ponto de corte ótimo para predição de FA de novo, com sensibilidade de 65,2% e especificidade de 82% (Tabela 6).

Figura 2
Curva de Característica de Operação do Receptor do pico de pró-peptídeo natriurético tipo B na predição de fibrilação atrial de novo.

proBNP - pró-peptídeo natriurético tipo B; ASC - área sob a curva; IC95% - intervalo de confiança de 95%.

Tabela 6
Desempenho do pico do pró-peptídeo natriurético tipo B > 5.666pg/mL na predição de fibrilação atrial de novo

	Valor	IC95%
Sensibilidade (%)	65,2	62,2 - 68,2
Especificidade (%)	82	79,5 - 84,3
Valor preditivo positivo (%)	78,4	75,9 - 80,6
Valor preditivo negativo (%)	70,2	68,3 - 72,1
Razão de verossimilhança para teste positivo	3,62	3,15 - 4,17
Razão de verossimilhança para teste negativo	0,42	0,39 - 0,46
Acurácia (%)	74,6	71,2 - 75,5

Os doentes com FA de novo apresentaram duração significativamente superior de internação hospitalar (14 [7 - 23] dias versus 8 [4 - 19] dias; p = 0,002) e de internação na UCI (8 [4 - 16] dias versus 6 [3 - 12] dias; p = 0,031).

Não se verificaram diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar entre os doentes com e sem FA de novo (20,5 versus 15,6%; p = 0.370).

DISCUSSÃO

Preditores de fibrilação atrial de novo: o papel do proBNPw

Na nossa população, presença de AVC prévio e valor elevado de proBNP revelaram-se preditores independentes de FA de novo. A existência de FA paroxística prévia não documentada é uma das possíveis explicações para a elevada prevalência de AVC prévio neste subgrupo com FA de novo. Tais indivíduos apresentaram-se em ritmo sinusal à admissão, mas, na verdade, podem ter FA paroxística prévia que se manifesta de novo durante a internação.

Por sua vez, o proBNP mostrou-se um marcador com bom desempenho na predição de FA de novo na UCI. Até onde temos conhecimento, não existem estudos prévios que demonstrem esse papel do proBNP em UCI gerais. Estudo recente de Chokengarmwong et al.⁽²⁴⁾ realizado com 387 doentes sem FA revelou que o proBNP à admissão é preditor de FA de novo nos 3 primeiros dias de internação em uma UCI cirúrgica e traumática. No nosso trabalho, proBNP > 5.666pg/mL apresentou boa especificidade e razoável sensibilidade na predição de FA de novo. No entanto, a relação fisiopatológica entre FA e proBNP ainda precisa ser explicada, podendo ser atribuída à dilatação atrial, à fibrose atrial ou mesmo à descompensação de doença de base.⁽²⁵⁾ No entanto, parece ser mais provável que o proBNP, tal como a troponina, seja sim consequência - e não causa - de uma situação de estresse e/ou lesão. Independentemente do tipo de relação fisiopatológica entre FA e proBNP, valores aumentados do último permitem a identificação de doentes em risco de FA. Por sua vez, a identificação precoce destes doentes permite estabelecer estratégias precoces de prevenção de FA.

Elevada incidência de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos gerais

A incidência de FA de novo observada na nossa UCI médica e cirúrgica não cardíaca foi de 23,5%; trata-se, pois, de um valor elevado no contexto de uma UCI desta tipologia. Embora o interesse de várias investigações prévias se tenha centrado em populações cardíacas e cirúrgicas,^(10-14,26) nossos dados parecem sugerir que a FA de novo é também um problema bastante frequente na UCI polivalente. Estudos prévios de incidência de FA de novo em UCI generalistas mostraram que a frequência destes eventos pode atingir 7 a 15%. No entanto, alguns destes trabalhos tiveram como foco a incidência de taquidisritmias supraventriculares, sem distinção do tipo de arritmia;^(4,17) possivelmente a incidência de FA nesses estudos deve ser menor.

A proporção aumentada de doentes sépticos e com infeção nosocomial na UCI durante o período do nosso estudo pode explicar a elevada incidência de FA. De fato, a inflamação é um processo comum no doente crítico e pode constituir mecanismo na gênese da FA.⁽²⁷⁾ No doente crítico, além da patologia infecciosa, também a patologia respiratória e a cardíaca grave, a realização de procedimentos invasivos, e a utilização de ventilação mecânica e de suporte catecolaminérgico podem constituir gatilhos de FA.⁽¹⁵⁾

Prognóstico e estratégias de prevenção

Trabalhos prévios mostraram que a FA se associa a maior mortalidade hospitalar em doente críticos, principalmente naqueles com idade avançada.⁽²⁸⁾ Apesar de, na nossa coorte, não se terem verificadas diferenças significativas na mortalidade hospitalar entre os doentes sem FA e com FA de novo, a mediana de dias de internação hospitalar e na UCI foi significativamente superior nos últimos. A internação prolongada nos doentes com FA pode estar associada, em certa medida, à morbilidade aumentada e a maiores custos em saúde. A prevenção de FA passa, assim, a ter papel central nos doentes críticos com risco aumentado (aqui identificados por proBNP elevado). Encontram-se já descritas várias estratégias profiláticas de FA,^(29,30) a maioria das quais descritas em doentes críticos após cirurgia torácica.

Nosso estudo apresenta algumas limitações, devido à sua natureza retrospectiva e ao grupo heterogêneo de doentes. Também a pequena amostragem e a participação de um único centro hospitalar limitam a capacidade de inferir o impacto global de preditores de FA. O registo do tipo e da dose de catecolaminas administradas não fez parte do protocolo do estudo, e esses dados podem ter um impacto relevante na predição de FA. Os dados referentes à posição do cateter venoso central e às possíveis fases de expansão rápida da volemia podem ter papel relevante, quer nos níveis de proBNP, quer na predição de FA; porém, esses dados não foram avaliados no presente trabalho. Importa ainda referir que a sensibilidade diagnóstica do proBNP deve ser considerada como efeito pouco forte; porém, esta limitação é compensada, pelo menos em parte, pela considerável especificidade do proBNP em detectar FA de novo nesta população. Apenas uma proporção reduzida de doentes apresentava parâmetros ecocardiográficos disponíveis, de modo que tais dados foram excluídos da análise. No entanto, o proBNP tem a vantagem de ser um marcador facilmente acessível em UCI não cardíacas.

CONCLUSÕES

Tanto a história de acidente vascular cerebral prévio, como o proBNP elevado em internação constituíram preditores independentes de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente. O proBNP pode constituir ferramenta útil, de fácil e rápido acesso na estratificação do risco de fibrilação atrial. A elevada incidência de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente não cardíaca salienta a importância do reconhecimento atempado desta patologia.

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Editado por

Editor responsável: Leandro Utino Taniguchi

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2018
• Data do Fascículo
  Jun 2018

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2017
• Aceito
  15 Jan 2018