Monitorizacion del gasto cardiaco con ecocardiografia transtoracica y cateter de Swan Ganz. Estudio comparativo en pacientes en ventilacion mecanica con presión positiva espiratoria final elevada

RESUMEN

Objetivo:

Comparar las medidas de gasto cardiaco por ecocardiografía transtorácica y por catéter arterial pulmonar en pacientes en ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración elevada. Evaluar el efecto de la insuficiencia tricúspide.

Métodos:

Se estudiaron 16 pacientes en ventilación mecánica. El gasto cardiaco se midió con el catéter arterial pulmonar y por ecocardiografía transtorácica. Las medidas se realizaron en diferentes niveles de presión positiva al final de la espiración (10cmH₂O, 15cmH₂O, y 20cmH₂O). Se evalúo el efecto de la insuficiencia tricúspide sobre la medida de gasto cardiaco. Se estudió el coeficiente de correlación intraclase; el error medio y los límites de concordancia se estudiaron con el diagrama de Bland-Altman. Se calculó el porcentaje de error.

Resultados:

Se obtuvieron 44 pares de medidas de gasto cardiaco. Se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,908, p < 0,001; el error medio fue 0,44L/min para valores de gasto cardíaco entre 5 a 13L/min. Los límites de concordancia se encontraron entre 3,25L/min y -2,37L/min. Con insuficiencia tricúspide el coeficiente de correlación intraclase fue 0,791, sin insuficiencia tricúspide el coeficiente de correlación intraclase fue 0,935. La presencia de insuficiencia tricúspide aumentó el porcentaje de error de 32 % a 52%.

Conclusiones:

En pacientes con presión positiva al final de la espiración elevada la medida de gasto cardiaco por ecocardiografía transtorácica es comparable con catéter arterial pulmonar. La presencia de insuficiencia tricúspide influye en el coeficiente de correlación intraclase. En pacientes con presión positiva al final de la espiración elevada, el uso de ecocardiografía transtorácica para medir gasto cardiaco es comparable con las medidas invasivas.

Descriptores:
Gasto cardiaco; Monitorización hemodinámica; Ecocardiografía; Presión positiva espiratoria final; Catéter arterial pulmonar; Respiración artificial

ABSTRACT

Objective:

To compare cardiac output measurements by transthoracic echocardiography and a pulmonary artery catheter in mechanically ventilated patients with high positive end-expiratory pressure. To evaluate the effect of tricuspid regurgitation.

Methods:

Sixteen mechanically ventilated patients were studied. Cardiac output was measured by pulmonary artery catheterization and transthoracic echocardiography. Measurements were performed at different levels of positive end-expiratory pressure (10cmH₂O, 15cmH₂O, and 20cmH₂O). The effect of tricuspid regurgitation on cardiac output measurement was evaluated. The intraclass correlation coefficient was studied; the mean error and limits of agreement were studied with the Bland-Altman plot. The error rate was calculated.

Results:

Forty-four pairs of cardiac output measurements were obtained. An intraclass correlation coefficient of 0.908 was found (p < 0.001). The mean error was 0.44L/min for cardiac output values between 5 and 13L/min. The limits of agreement were 3.25L/min and -2.37L/min. With tricuspid insufficiency, the intraclass correlation coefficient was 0.791, and without tricuspid insufficiency, 0.935. Tricuspid insufficiency increased the error rate from 32% to 52%.

Conclusions:

In patients with high positive end-expiratory pressure, cardiac output measurement by transthoracic echocardiography is comparable to that with a pulmonary artery catheter. Tricuspid regurgitation influences the intraclass correlation coefficient. In patients with high positive end-expiratory pressure, the use of transthoracic echocardiography to measure cardiac output is comparable to invasive measures.

Keywords:
Cardiac output; Hemodynamic monitoring; Echocardiography; Positive end-expiratory pressure; Pulmonary artery catheter; Respiration, artificial

INTRODUCCIÓN

El monitoreo hemodinámico de pacientes críticos es de utilidad tanto para caracterizar adecuadamente el estado de la hemodinámica, realizar el diagnóstico y guiar tratamientos. Permite caracterizar el estado de transporte de oxigeno a los tejidos y el metabolismo del oxigeno.⁽¹⁾ Para medir el gasto cardíaco (GC) existen numerosas alternativas y métodos, en los que se combinan medidas continuas, medidas de flujo sanguíneo, medidas de termodilución y medidas de variabilidad de onda de pulso. El método estándar es la termodilución pulmonar realizada con el catéter arterial pulmonar (CAP). Swan y Ganz lo implementaron para su uso clínico en la década de los '70.⁽²⁾

Entre las críticas al uso del CAP se enumeran las siguientes: es un método invasivo que requiere cateterismo de corazón derecho y arteria pulmonar y por lo tanto está sujeto a eventuales complicaciones; la interpretación de los resultados y su aplicación clínica se relaciona con el entrenamiento y conocimiento del operador; todo lo anterior genera aumento de la carga de iatrogenia.^(3,4) Dentro de los métodos de valoración no invasivos del gasto cardiaco la ecocardiografía transtorácica (ETT) ha sido reportada como herramienta de valoración hemodinámica.⁽⁵⁾ La ETT enfocada en función cardiaca puede proveer respuestas sobre la función cardiaca global para guiar tratamientos con menor invasividad.⁽⁶⁾ La ETT proporciona valiosa información sobre función diastólica, estructuras cardiacas, motilidad regional y función valvular.^(7-9) Existen suficientes datos y estudios sobre la comparación de ETT con métodos estándar de valoración hemodinámica en pacientes ambulatorios y en pacientes en ventilación mecánica.⁽¹⁰⁾ Los pacientes en ventilación mecánica presentar modificaciones que podrían modificar la medida del GC entre estas se enumeran: inadecuada ventana ultrasónica; la presión positiva y la presión positiva espiratoria final (PEEP) podrían modificar las condiciones hemodinámicas; la presencia de insuficiencia tricúspide. La ventilación mecánica y la PEEP modifica los determinantes de función cardiaca, esto podría determinar que la correlación entre diferentes métodos de medida de GC no sea adecuada.^(11,12) Además, la presencia de insuficiencia tricúspide es frecuente en pacientes en ventilación mecánica y puede influir en las medidas de GC.^(13-15)

Nuestra hipótesis es que la medida de GC por ETT es comparable con las medidas hemodinámicas invasivas con CAP en pacientes en ventilación mecánica con PEEP elevada.

El objetivo del presente trabajo es comparar las medidas de GC realizadas con ETT y CAP en pacientes en ventilación mecánica, con niveles elevados de PEEP.

METODOS

Estudio de tipo comparativo de la medida de GC en una muestra de conveniencia de pacientes internados en Medicina Intensiva, en donde se estudiaron variables hemodinámicas por dos métodos (ETT y CAP) en diferentes niveles de PEEP.

Entre enero 2011 y diciembre 2012 se estudiaron pacientes ingresados en el Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas en ventilación mecánica en quienes se realizo colocación de CAP por el equipo médico tratante.

Las indicaciones para la colocación de CAP fueron shock cardiogénico, shock séptico, insuficiencia cardiaca avanzada con hipoperfusión periférica, shock de etiología no aclarada, insuficiencia respiratoria severa y posoperatorio de cirugía cardiaca con shock posoperatorio. Se excluyeron 9 pacientes por inadecuada ventana ultrasónica, inestabilidad hemodinámica severa, arritmia o valvulopatia aortica o mitral severa. La calidad de la ventana acústica fue graduada de la siguiente manera: 0: no se obtuvo imagen ecocardiográfica transtorácica; 1: el endocardio de los ventrículos no se puede visualizar en su mayoría (pobre visualización de las válvulas cardiacas y/o de los grandes vasos); 2: segmentos cortos de endocardio no son visualizados completamente (visualización parcial de las válvulas cardiacas y/o de los grandes vasos); 3: visualización completa de ambos ventrículos (visualización completa de las válvulas cardiacas y/o de los grandes vasos).⁽¹⁶⁾

El estudio se realizó de acuerdo a la declaración de Bioética de Helsinski de estudios en humanos. El estudio se aprobó por el Comité de Ética Médica del Hospital de Clínicas. El consentimiento informado fue firmado por familiares. Los pacientes estuvieron en ventilación mecánica en tratamiento con sedación y analgesia con midazolam y fentanyl en dosis habitualmente usadas.

Medidas ecocardiográficas se realizaron con un equipo marca -Siemens acuson- por Cardiólogos con 3 años de experiencia en la realización de ecocardiografía en pacientes críticos. Las variables ecocardiograficas se realizaron de acuerdo a los estándares de la American Society of Echocardiography (ASE).⁽¹⁷⁾

El GC estimado en el enfoque apical de cinco cámaras por método Doppler fue derivado del volumen sistólico usando la integral tiempo velocidad (ITV) del flujo a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), el diámetro del TSVI y la frecuencia cardiaca durante el estudio de imagen. El ITV aórtico fue registrado desde el enfoque apical colocando la muestra Doppler en el TSVI por debajo (5mm proximal) del nivel de la válvula aortica. El diámetro del TSVI fue medido en el eje para esternal largo. El gasto cardiaco se caculo con la siguiente fórmula

Volumen latido = ITV (cm) (área de sección transversal)

Área de sección transversal = π (diámetro TSVI/2)²

Donde π es igual a 3,1416

Volumen latido = π (diámetro TSVI/2)²(cm²) ITV (cm) = cm³ o mL

Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca (latidos por minuto) x ITV (cm) x 3,1416 x (diámetro TSVI (cm)/2)²(cm²) = mL por minuto

Las dimensiones cardiacas, y la función ventricular se midieron de acuerdo a las guías de la ASE.^(17,18) La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) fue evaluada por el método de Simpson. La presencia de insuficiencia tricúspide se evaluó por ETT con Doppler continuo de acuerdo a las guías de American Society of Echocardiography. La severidad de la insuficiencia tricúspide se clasifico como, leve, moderada o severa.⁽¹⁸⁾

Medidas con Swan Ganz

Las medidas invasivas se realizaron con un catéter pulmonar marca Biosensor^®. Se realizó la colocación por médicos intensivistas a cargo del paciente, se usaron la vía venosa central yugular y subclavia sin complicaciones. Se realizó el procedimiento guiado por presiones para confirmar presiones de enclavamiento pulmonar, se realizó control con radiología de tórax. El catéter pulmonar se conectó a un monitor Solar General Electric^® para registro de presiones y medida de gasto cardiaco por termodilución. El GC se midió por termodilución pulmonar con el CAP. Se utilizo un catéter arterial pulmonar biosensor^®. Las medidas se realizaron al final de la espiración, se tomo el promedio de cinco medidas consecutivas descartándose la menor y la mayor de las medidas. Se descartaron las medidas con una variabilidad mayor del 10%.⁽¹⁹⁾ La termodilución pulmonar se hizo por inyección de suero salino 10mL por el sector proximal del CAP, se verifico la presencia de curva de termodilución.^(20-22) El GC se computo en un monitor Solar General Electric^®. Las presiones se midieron en mmHg, con cero de referencia en la zona media del tórax. Se midió presión auricular diastólica (PAD), presión arterial sistólica pulmonar (PASP), presión arterial pulmonar media (PAMP), presión arterial pulmonar diastólica (PADP), presión arterial pulmonar capilar enclavada (PCP). La resistencia vascular pulmonar (RVP) en unidades Wood fue calculada usando la ecuación RVP = (PAMP-PCP)/GC, la resistencia vascular sistémica (RVS) fue calculada por la ecuación RVS = (presión arterial media - PAD)/GC, ambas se expresaron en dinas.s.cm^-5 y dinas.s.cm^-5.m^-2.

Efecto de la presión positiva espiratoria final

Los pacientes fueron estudiados con tres niveles de PEEP, 10cmH₂O, 15cmH₂O y 20cmH₂O con 5 minutos de estabilización entre cada medida. Cuando el paciente estaba en uno de estos niveles no se descendió la PEEP por considerarse parte de su tratamiento. En cada nivel de PEEP se realizó medida de GC por ETT y por CAP consecutivamente, para obtener cada valor de GC se realizaron 5 medidas de GC con CAP y 3 medidas de GC con ETT.

En cada nivel de PEEP se obtuvo un par de medidas de GC por CAP y por ETT para cada paciente. Cuando no fue posible obtener una condición estable no se registraron medidas hemodinámicas. No hubo eventos adversos durante el protocolo de PEEP.

Estadistica

Los valores se expresaron como media y desviación estándar (DE) y rango. Los datos categóricos se expresaron como frecuencias y porcentajes. La normalidad se estudió con el test de Kolmogorov - Smirnov. El test de Kruskal - Wallis fue usado para comparar los datos continuos. La concordancia entre los métodos se estudio con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) en cada nivel de PEEP, un coeficiente de concordancia mayor de 0.75 fue considerado excelente con un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Los limites de acuerdo (LDA) y error entre ambos métodos, y la desviación estándar de las diferencias (precisión) se estudiaron con el diagrama de Bland Altman (grafica de la diferencia versus la media de las medidas). El porcentaje de error se calculo como desviación estándar por dos sobre la media de todas las medidas y expresado en porcentaje. La precisión se calculo como la DE de las diferencias entre ambos métodos, y la dispersión se calculo como el rango de los limites de acuerdo de las diferencias de ambos métodos. El coeficiente de variabilidad se calculó dividiendo la DE de las medidas por el promedio de las medidas para cada paciente para CAP y para ETT respectivamente. El efecto de la temperatura sobre el GC se evaluó mediante regresión lineal simple. La variabilidad del ITV en la medida de GC se evalúo con GC medido por CAP en valores de GC menores de 5L/min o mayores o iguales de 5L/min, la misma fue expresada como media, DE, y rango.

RESULTADOS

Se estudiaron 25 pacientes de los cuales fue posible incluir 16 pacientes. Se incluyeron pacientes en quienes se colocó CAP por criterio del equipo tratante. Las características clínicas de los pacientes incluidos fueron, edad 60 ± 15 años, tiempo en ventilación mecánica 4 ± 2 días, la mortalidad fue de 31 % (Tabla 1). Los diagnósticos fueron postoperatorios de cirugía cardiaca (n = 3), sepsis (n = 6), infarto agudo de miocardio (n = 3), síndrome coronario agudo (n = 2), insuficiencia cardiaca (n = 2).

Tabla 1
Características de la población

Variables
Edad (años)	60 ± 15
Gasto cardíaco* (L/min)	6.7 ± 2.8
Frecuencia cardiaca (lpm)	102 ± 15
PAD* (mmHg)	18 ± 6
Ventilación mecánica (días)	4 ± 2
PAPS* (mmHg)	42 ± 13
PCP* (mmHg)	22 ± 5
APACHE II	19 ± 7
Mortalidad (%)	31
Parámetros ventilatorios
PaO2/FIO2	226 ± 72
Modo ventilatorio	VCV
Presión platillo (cmH2O)	27 ± 5
Complacencia respiratoria semi estática (mL/cmH2O)	29 ± 9
Frecuencia respiratoria (rpm)	16 ± 4

• PAD - presión auricular diastólica; PAPS - presión arterial sistólica; PCP - presión arterial pulmonar capilar enclavada; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; PaO₂/FIO₂ - presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; VCV - ventilación controlada por volumen.
• ^*
  Medido con catéter arterial pulmonar. Los valores se expresaron como media y desviación estándar.

De los 16 pacientes se obtuvieron 44 pares de medidas de GC. En 14 pacientes se realizaron 14 pares de medidas de GC con ETT y CAP en los tres niveles de PEEP (14 por 3 = 42 pares), en un paciente se realizó un par de medidas con PEEP 10cmH₂O, en otro paciente se realizó un par de medidas con PEEP de 15cmH₂O, se completó un total 44 pares de medidas.

Para evaluar la variabilidad que aportaron cada uno de los diferentes diagnósticos evaluamos el rango de valores de GC (máximo menos el mínimo) y el porcentaje de pares de medidas que aportan al total de pares de medidas. Encontramos que los pares de medidas de sepsis fueron el 41% y el rango de medidas de GC fue de 8,30L/min, los pares de medidas de posoperatorio de cirugía cardíaca (POCC) fueron 16% con un rango de medidas de GC de 6,7L/min, los pares de medidas de SCA fueron 14% con un rango de medidas de GC de 0,80L/min, los pares de medidas de insuficiencia cardiaca fueron 14% con un rango de medidas de GC de 4,90L/min, los pares de medidas de infarto agudo de miocardio (IAM) fueron 16% con un rango de medidas de GC de 2,20L/min. No hubo efecto de la temperatura sobre los valores de GC (R² = 0,073, p = 0,183).

Todos los pacientes estuvieron en ventilación mecánica, sedados y analgesiados. Con PEEP 10cmH₂O, la complacencia respiratoria semiestática fue de 29 ± 9mL/cmH₂O, el PaO₂/FIO₂ fue de 226 ± 72, la presión platillo fue de 27 ± 5cmH₂O, y la frecuencia respiratoria 16 ± 4rpm.

En cuanto al tratamiento con vasopresores e inotrópicos, 36% requirió noradrenalina, y 21% requirió dobutamina. El valor medio de GC medido por ETT fue de 7,0 ± 2,6L/min mientras que el obtenido con CAP fue de 6,6 ± 2,9L/min en todas las medidas. No hubo diferencias significativas de GC medido por ETT y por CAP entre los diferentes niveles de PEEP (Tabla 2). El coeficiente de variabilidad de la medida de GC por CAP fue 6%, el coeficiente de variabilidad de la medida de GC por ETT fue 9%.

Tabla 2
Resultados de Bland Altman para gasto cardiaco

PEEP (cmH2O)	n	GC ETT (L/min)	GC CAP (L/min)	EM ± DE (L/min)	LDA (L/min)	Promedio de suma de ambos métodos&	Dispersión (L/min)	Precisión (L/min)	Porcentaje de error %
10	15	7.4 ± 2.7; (3.3 -11.0)	6.9 ± 2.9; (3.1 - 11.8)	0.46 ± 1.55	-2.58 a 3.50	7.20 ± 2.73	5.62	1.55	43
15	15	6.6 ± 2.4; (3.3 - 11.1)	6.0 ± 2.8; (3.1 - 12.1)	0.56 ± 1.17	-1.73 a 2.86	6.36 ± 2.53	4.03	1.17	37
20	14	6.9 ± 2.5; (3.0 - 12.4)	6.7 ± 3.0; (3.1 - 13.0)	0.29 ± 1.64	-2.93 a 3.52	6.80 ± 2.71	6.15	1.64	48
Total	44	7.0 ± 2.6; (3.0 - 12.4)	6.6 ± 2.9; (3.1 - 13.0)	0.44 ± 1.43	-2.37 a 3.25	6.79 ± 2.65	5.62	1.43	42

• PEEP - presión positiva espiratoria final; GC - gasto cardíaco; ETT - ecocardiografía transtorácica; CAP - catéter arterial pulmonar; EM - error medio (promedio de la diferencia entre los métodos); DE - desviación estándar; LDA - límites de acuerdo. Dispersión es el rango de limites de acuerdo de diferencias; Precisión es igual a desviación estándar de diferencias; máximo y mínimo del promedio de la suma de ambos métodos (L/min). Error medio, Media de diferencia de métodos ± 1,96 desviación estándar;
• ^&
  media ± desviación estándar. Porcentaje de error (100 multiplicado por 2 desviación estándar dividido por el promedio de los valores de gasto cardíaco). n, número de pares de medidas.

En relación a la presencia de insuficiencia tricúspide, con PEEP de 10cmH₂O, se detectó insuficiencia tricúspide en 10 de 15 medidas (67%). Con PEEP de 15cmH₂O, se detectó insuficiencia tricúspide en 8 de 15 medidas (53%). Con PEEP de 20cmH₂O se detectó insuficiencia tricúspide en 6 de 14 medidas (43%). En total se detectó insuficiencia tricúspide en 24 de 44 medidas de GC (55%).

El coeficiente de correlación intraclase para todas las medidas de GC por ETT y por CAP fue de 0.919 (intervalo de confianza de 95% - IC95%, 0,851 - 0,956), n = 44; para de PEEP 10cmH₂O fue 0,901 (IC95%, 0,706 - 0,936), n = 15; para PEEP 15cmH₂O fue 0,947 (IC95%, 0,841 - 0,982), n = 15; PEEP 20cmH₂O fue 0,908 (IC95%, 0,713 - 0,970), n = 14; p < 0,001 (Figura 1a). Con insuficiencia tricúspide el CCI fue 0,791 (IC95%, 0,576 - 0,904), n = 24; sin insuficiencia tricúspide el CCI fue 0,935 (IC95%, 0,848 - 0,973), n = 20.

Figura 1a
Correlación gasto cardíaco para todas las medidas.

CCI = 0,919 (IC95%, 0.851 - 0.956), p < 0,001, n = 44. GC - gasto cardíaco; ETT - ecocardiografía transtorácica; CAP - catéter arterial pulmonar.

El análisis de Bland Altman para todas las medidas de GC mostro un sesgo de 0,44L/min con LDA entre -2,37L/min a 3,25L/min. La precisión fue de 1,43L/min, el porcentaje de error fuer de 42%, la dispersión de 5,18L/min (Figura 1b). Con diferentes niveles de PEEP los valores de sesgo, LDA, y porcentaje de error no variaron significativamente (Tabla 2 y Figura 1b). La presencia de insuficiencia tricúspide aumenta el porcentaje de error de 32 % a 52% (Tabla 3).

Figura 1 b
Diagrama de Bland Altman para todas las medidas de gasto cardíaco.

Error medio 0,44L/min, límite de acuerdo - 2,37L/min a 3,25L/min. GC - gasto cardíaco; ETT - ecocardiografía transtorácica; CAP - catéter arterial pulmonar.

Tabla 3
Efecto de la insuficiencia tricúspide en la medida de gasto cardiaco

	Sin insuficiencia tricúspide (n = 20)*		Con insuficiencia tricúspide (n = 24)*		Diferencia (L/min)**
	ETT	CAP	ETT	CAP	ETT	CAP
GC promedio (L/min)	7,40 ± 2,51	6,95 ± 2,94	6,68 ± 2,59	6,25 ± 2,84	0,72**	0,69**
GC promedio de ambos métodos (L/min)	7,17± 2,68; (13 - 4)		6,47 ± 2,59; (12 - 3)		0,71**
Error medio (L/min)	0,45 ± 1,14		0,43 ± 1,67		0,02**; 0,53&
Porcentaje de error (%)	32		52

• ETT - ecocardiografía transtorácica; CAP - catéter arterial pulmonar; GC - gasto cardíaco. Valores se expresan como media ± desviación estándar; máximo - mínimo.
• ^*
  Número de medidas.
• ^**
  diferencia de medias;
• ^&
  diferencia de desviación estándar. Relación de desviación estándar con insuficiencia tricúspide dividido entre la desviación estándar sin insuficiencia tricúspide = 1,67/1,14 = 1,43. Porcentaje de aumento de desviación estándar con insuficiencia tricúspide es igual a 100 (1,67- 1,14)/1,14 lo que es igual a 46. Porcentaje de error es igual a 100 por la desviación estándar por 2/promedio del gasto cardíaco de ambos métodos.

En nuestro estudio encontramos una dispersión de rango de ITV desde 9cm a 34cm, lo cual explica en parte la dispersión de valores de GC. Cuando el GC medido por termodilución pulmonar es mayor de 5L/min el ITV fue mayor de 16cm (rango 16cm a 34cm, 24 ± 5), mientras que cuando fue menor de 5L/min el rango de ITV fue de 9cm a 22cm (18 ± 4cm).

La FEVI se encontró leve a moderadamente disminuida, no hubo cambios de la FEVI con los diferentes niveles de PEEP.

Se encontró correlación significativa entre FEVI y GC medido por ETT (r = 0,373) y por CAP (r = 0,562). No se detectó foramen oval permeable en ninguno de los niveles de PEEP. La PCP medida con CAP en todos los niveles de PEEP fue de 22 ± 5mm Hg, el índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) fue 1569 ± 496 dinas.seg.cm^-5.m² y el índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP) fue de 269 ± 154 dinas.seg.cm^-5.m², no variaron significativamente con los diferentes niveles de PEEP.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio encontramos que fue posible medir el GC de manera no invasiva con ETT en pacientes en ventilación mecánica con PEEP elevada. Encontramos adecuada correlación con el método de termodilución pulmonar por CAP. El error medio fue de 0,44L/min, con LC de ± 2,81L/min con un porcentaje de error de 42%. Cuando estudiamos la presencia de insuficiencia tricúspide encontramos que la misma determino una disminución del CCI y un aumento del porcentaje de error.

La medida de GC por ecocardiografía Doppler ha sido validada en otros estudios en diferentes poblaciones de pacientes en ventilación espontanea o ventilación mecánica.^(23-27) Nuestro estudio agrega información a la serie de estudios que se conocen en la literatura,^(23-29) El error medio, los LC, y el porcentaje de error en nuestro estudio son comparables con otros estudios de medida de GC por ETT. El error medio de los estudios previos se ubica entre 0,03 a 0,75L/min, los LC están entre ± 0,57 a ± 2,87L/min, el porcentaje de error reportado esta entre 11% a 69%. Se ha reportado que el porcentaje de error de medida de GC de un método aceptable debería ser aproximadamente 30%.^(30-32) El porcentaje de error reportado en estudios previos comparativos de GC vario entre 11% a 69%, lo que está en acuerdo con el porcentaje de error en nuestro estudio.^{(23,24,33-35)}

La diferencia en el acuerdo entre ambos métodos puede ser explicada por varios factores; aumento del gas entre el transductor y el corazón lo que modificaría la alineación entre medidas, cambios en el GC determinadas por el efecto de la presión positiva sobre la hemodinamia, el retorno venoso y la postcarga.^(36-39) Es conocido que la PEEP al reclutar unidades alveolares genera aumento del volumen pulmonar interpuesto entre el transductor y el corazón con lo que reduce la calidad y nitidez de la imagen ecocardiográfica obtenida. Además la PEEP modifica las condiciones de llenado cardiaco y postcarga lo que podría modificar la condición fisiológica cardiaca al cambiar el patrón de llenado cardiaco y los tiempos de eyección ventricular.^(40-43) En los estudios previamente reportados el valor de GC^(44-49) estuvo en el rango de 2,5L/min a 12,0L/min, en nuestro estudio el rango de valores de GC estuvo entre 3 a 13L/min, esto puede ser explicado por la heterogeneidad atribuible a diferentes patologías incluidas tales como sepsis o síndrome coronario agudo, a lo que se suma los valores de temperatura y las limitaciones del método Doppler pulsado en la detección de valores elevados de GC cuando la velocidad de flujo sanguíneo es mayor de 2m/s. Los pacientes con sepsis y en POCC aportaron la mayor variabilidad de rango de GC, al mismo tiempo que aportaron un porcentaje importante de la cantidad de pares de medidas. Este elemento sin duda que modifica la desviación estándar de las medidas y el porcentaje de error calculado es mayor. En los estudios reportados no encontramos que este elemento fuera analizado, aún en poblaciones heterogéneas de pacientes.^(26,29,49) La presencia de foramen oval permeable puede inducir error en la medida de GC al generar shunt intracardiaco, en nuestro estudio no encontramos foramen oval permeable. El foramen oval permeable es infrecuente aun con cor pulmonal agudo.⁽⁵⁰⁾ La presencia de insuficiencia tricúspide ha sido observada en pacientes en ventilación mecánica en algunas series alcanza 70% de los pacientes.^(51,52) El efecto de la insuficiencia tricúspide sobre la medida de GC por CAP ha sido señalado como relevante sobre todo cuando la insuficiencia tricúspide es severa.⁽⁵²⁾ En nuestro estudio la presencia de insuficiencia tricúspide fue detectada aunque no hubo un cambio estadísticamente significativo ente los valores de GC por ambos métodos. Sin embargo la presencia de insuficiencia tricúspide determinó una disminución de CCI y un aumento del porcentaje de error. Esto último lo atribuimos al aumento de la desviación estándar como consecuencia del amplio rango de valores de GC en presencia de insuficiencia tricúspide. La presencia de insuficiencia tricúspide severa determina una infraestimación del GC por termodilución y una sobrestimación del GC por ecocardiografía.^(13,51,52) Como consecuencia se produce un aumento del error y de los LC cuando comparamos el método de termodilución con el método ecocardiográfico tal como fue demostrado por Balik et al. usando ecocardiografia transesofágica.⁽¹³⁾ En los estudios previos solo en el trabajo de Temporelli y colaboradores se estudió la insuficiencia tricúspide, encontrándose en un 50% con un 15% de insuficiencia tricúspide severa.⁽³⁵⁾

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es pequeño en relación a estudios previos en donde el n estuvo entre 18 a 48 pacientes. Segundo, no se realizó el cálculo de tamaño de la muestra para el tipo de estudio, aunque en ninguno de los estudios previos fue realizado. Tercer lugar, la heterogeneidad de la muestra con diferentes condiciones fisiopatológicas (shock cardiogénico y shock distributivo) que aumentan el rango de valores de GC y la dispersión. Encontramos que los pacientes con sepsis y en POCC aportaron la mayor variabilidad de rango de GC. Cuarto, cuando se realizaron las medidas hemodinámicas los investigadores no fueron ciegos a los cambios de PEEP, o a los resultados de ambas técnicas al momento de obtenerlas. Quinto, debemos considerar los errores en la medida del GC por el método Doppler en rango de valores cercanos a 12L/min, cuando las velocidades de flujo sanguíneo son mayores de 2m/s. Este punto ha sido discutido en estudios en donde el GC se aumentó con dobutamina, en esta situación se comprobó que se mantiene el perfil laminar de flujo sanguíneo y que el GC por método Doppler se correlaciona con el método de termodilución.⁽⁵³⁾ Sexto, la posición del volumen de muestra en el TSVI y la exactitud de la medida del área del TSVI podría ser fuente de error en situaciones de GC elevado cuando la energía del flujo sanguíneo y las propiedades mecánicas de la pared pueden generar cambios en el área real de flujo.^(54,55) En un estudio reportado por Stewart et al. se encontró que cuando se aumenta el flujo sanguíneo experimentalmente aumenta más el ITV que el diámetro del área de sección vascular.⁽⁵⁶⁾ Séptimo, no se trata de un estudio original ya que existen estudios previos que comparan ambos métodos, inclusive uno publicado recientemente que compara la medida de GC en pacientes en ventilación mecánica realizada por intensivistas.⁽²⁹⁾

CONCLUSIONES

En nuestra muestra de pacientes en ventilación mecánica con presión positiva espiratoria final elevada la medida de gasto cardíaco por ecocardiografía transtorácica es comparable con catéter arterial pulmonar, con un error medio y con un porcentaje de error dentro de los límites reportados. Por lo tanto la ecocardiografía transtorácica puede ser usada para medir gasto cardíaco de manera fiable. La presencia y el efecto de la insuficiencia tricúspide sobre la medida del gasto cardíaco debería ser analizada en una serie mayor y homogénea de pacientes.

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Editado por

Editor responsable: Gilberto Friedman

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  20 Ene 2020
• Fecha del número
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recibido
  15 Feb 2019
• Acepto
  16 Mayo 2019