Síndrome do desconforto respiratório agudo: como estão os pacientes após a unidade de terapia intensiva?

RESUMO

Os pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo requerem estratégias ventilatórias que demonstraram ser importantes na redução da mortalidade em curto prazo, como ventilação protetora e ventilação em posição prona. No entanto, os pacientes que sobrevivem têm permanência prolongada, tanto na unidade de terapia intensiva como no hospital, e experimentam redução na satisfação global com a vida (independência, aceitação e perspectiva positiva), na saúde mental (ansiedade, depressão e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático), na saúde física (estado físico, atividades da vida diária, fadiga e fraqueza muscular), na saúde social e na capacidade de realização de suas atividades sociais (amigos ou relações familiares, hobbies e atividades sociais).

Descritores:
Síndrome do desconforto respiratório do adulto; Qualidade de vida; Unidades de terapia intensiva

ABSTRACT

Patients with acute respiratory distress syndrome require ventilation strategies that have been shown to be important for reducing short-term mortality, such as protective ventilation and prone position ventilation. However, patients who survive have a prolonged stay in both the intensive care unit and the hospital, and they experience a reduction in overall satisfaction with life (independence, acceptance and positive outlook) as well as decreased mental health (including anxiety, depression and posttraumatic stress disorder symptoms), physical health (impaired physical state and activities of daily living; fatigue and muscle weakness), social health and the ability to participate in social activities (including relationships with friends and family, hobbies and social gatherings).

Keywords:
Respiratory distress syndrome, adult; Quality of life; Intensive care units

INTRODUÇÃO

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é caracterizada por opacidades bilaterais, edema pulmonar não cardiogênico e hipoxemia com pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FIO₂) < 300 com pressão positiva expiratória final (PEEP) ≥ 5cmH₂O, que pode ocorrer em resposta a diferentes insultos, como sepse, trauma, pneumonia ou transfusão maciça.^(1,2) Devido à hipoxemia, os pacientes com SDRA requerem estratégias ventilatórias (ventilação protetora e ventilação em posição prona) que demonstraram ser importantes na redução da mortalidade em curto prazo.^(3-5) No entanto, os pacientes que sobrevivem têm permanência prolongada, tanto na unidade de terapia intensiva (UTI) como no hospital, e experimentam redução na satisfação global com a vida (independência, aceitação e perspectiva positiva), na saúde mental (ansiedade, depressão e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático - TEPT), na saúde física (estado físico, atividades da vida diária, fadiga e fraqueza muscular), na saúde social e na capacidade de realização de suas atividades sociais (amigos ou relações familiares, hobbies e atividades sociais).⁽⁶⁾ Esta associação de sequelas é chamada de "síndrome pós-terapia intensiva", uma associação complexa de sintomas cognitivos, psicológicos e motores.⁽⁷⁾

O objetivo desta revisão foi descrever sobre os achados da síndrome pós-terapia intensiva nos pacientes com SDRA sobreviventes da UTI.

MORTALIDADE EM LONGO PRAZO

Ao contrário de outras doenças críticas, a SDRA confere risco substancial de mortalidade intra-hospitalar, mas um surpreendentemente baixo risco de mortalidade em longo prazo. Aparentemente, os primeiros 6 meses da alta caracterizam o período de maior letalidade desta população, e estima-se mortalidade de 12% em 1 ano, 15% em 2 anos e 19% no acompanhamento de 5 anos dos sobreviventes de SDRA.⁽⁸⁾ Esses dados são diferentes dos achados de coortes gerais de pacientes respiratórios sobreviventes de UTI que relatam excessiva mortalidade dos pacientes nos primeiros 5 anos de acompanhamento. Essas coortes incluem pacientes com exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou com insuficiência respiratória secundária a choque séptico, situações clínicas com mecanismos fisiopatológicos de lesão pulmonar diferentes das encontradas na SDRA. Particularmente, pacientes com DPOC tendem a ter resultados ruins em longo prazo após doença grave, com mortalidade em 5 anos de 76%.⁽⁸⁾

ESTADO FÍSICO E REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES DIÁRIAS

Biehl et al.⁽⁹⁾ avaliaram o estado funcional (12-Item Health Survey - SF-12 e índice de Barthel) de sobreviventes de SDRA após 6 meses da alta da UTI demonstrando não haver diferenças quando comparados a pacientes críticos sem SDRA. A incapacidade na realização das atividades da vida diária prévia à internação na UTI parece ser importante marcador de declínio funcional nesta população.⁽⁹⁾ Já a gravidade da insuficiência respiratória não parece influenciar no prognóstico, conforme dados avaliados comparando pacientes submetidos ou não à oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).⁽¹⁰⁾

O impacto da fraqueza muscular pós-UTI foi avaliado em 156 sobreviventes de SDRA.⁽¹¹⁾ Na alta hospitalar, 38% dos sobreviventes apresentaram diagnóstico de fraqueza muscular e a mortalidade em 5 anos foi três vezes maior neste grupo. Cada ponto no Medical Research Council (MRC) foi associado ao aumento da sobrevida (razão de risco - RR: 0,96; intervalo de confiança de 95% - IC95% 0,94 - 0,98) e, após 5 anos, 50% dos sobreviventes ainda apresentavam fraqueza muscular. Interessante salientar que, mesmo aqueles que apresentaram recuperação da força muscular após a alta hospitalar mantiveram mortalidade significativamente elevada. Pacientes com fraqueza adquirida na UTI apresentam significativo dano muscular morfológico.^(11,12) Estudos com biópsias musculares dos sobreviventes de SDRA demonstram alterações miopáticas crônicas até 2 anos após o episódio agudo, sugerindo que a lesão muscular residual pode se correlacionar com a incapacidade funcional observada nestes pacientes.^(13-15) Além disso, há significativa perda de massa magra por parte destes pacientes.⁽¹⁶⁾

Brosky et al.⁽¹⁷⁾ demonstraram que um terço dos sobreviventes de SDRA apresentam sintomas de disfagia no momento da alta hospitalar, porém com recuperação total dos sintomas após 5 anos de acompanhamento.

ESTADO MENTAL

A disfunção psiquiátrica da síndrome pós-UTI envolve ansiedade, depressão e TEPT. Os sintomas de TEPT são encontrados menos frequentemente que os de ansiedade e depressão, independentemente do tempo de acompanhamento dos pacientes,^(18,19) porém suas prevalências não diferem das populações de pacientes críticos sem SDRA.⁽²⁰⁾ Na alta hospitalar, aproximadamente 40% dos pacientes com SDRA apresentam TEPT.⁽²¹⁾ Em 1 ano de acompanhamento, sintomas de ansiedade e depressão ocorrem em 66% dos casos (416/629 pacientes).⁽²⁰⁾ Dois anos após a alta da UTI, a prevalência TEPT é de 22% a 24%,⁽²²⁾ de ansiedade de 38% a 44%, e de depressão de 26% a 33%.⁽²³⁾ Após 5 anos, 28% apresentavam diagnóstico de TEPT e, após 8 anos, 23,9%.⁽²¹⁾ Interessantemente, muitos pacientes apresentam sintomas em todos os três domínios psiquiátricos simultaneamente.

Assim como no aspecto físico, a maior gravidade da SDRA não parece se correlacionar com a prevalência dos sintomas psiquiátricos após a alta da UTI.^(21,24) Já a juventude, o desemprego, o sexo feminino e o uso de álcool foram relacionados com maior prevalência das síndromes psicológicas. Nestes subgrupos, sintomas clinicamente significativos, persistentes ou recorrentes de ansiedade (38%), depressão (32%) e TEPT (23%) foram comuns nos primeiros 5 anos após a SDRA.⁽²⁴⁾

A etiologia dos distúrbios psiquiátricos associados à SDRA é desconhecida.⁽²¹⁾ A maior parte da literatura sugere que as alterações fisiopatológicas relacionadas à doença crítica (hipoxemia, ativação do eixo hipotálamo-hipófise, citoquinas elevadas e disfunção orgânica) e ao uso de drogas (noradrenalina e sedativos) contribuem para o aparecimento dos distúrbios psicológicos em longo prazo.⁽²⁴⁾ História prévia de depressão está fortemente associada à morbidade psiquiátrica pós-SDRA.⁽²⁴⁾

O impacto social da depressão é substancial, pois os pacientes com sintomas psiquiátricos moderados a graves apresentam maior dificuldade em retornar ao trabalho do que aqueles com sintomas leves a moderados.⁽²⁵⁾ Os indivíduos com TEPT apresentam maior tendência à somatização e à ansiedade, além de grande comprometimento em algumas dimensões da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), como saúde geral, função social e saúde mental.⁽²⁶⁾ Uma correlação positiva foi encontrada entre o número de memórias traumáticas e de experiências de ansiedade com a gravidade do TEPT.⁽²⁶⁾ Quanto aos aspectos relacionados a intervenções na UTI, a duração da sedação e da ventilação mecânica são consideradas preditoras de TEPT em longo prazo.⁽²⁷⁾

ESTADO COGNITIVO

Pouco se conhece sobre a fisiopatologia do comprometimento neurocognitivo após SDRA. É provável que diferentes mecanismos possam contribuir para o desenvolvimento da disfunção neurocognitiva (hipoxemia, delirium, alterações na glicemia, os efeitos dos sedativos e o comprometimento cognitivo preexistente). Cerca de 50% dos sobreviventes podem apresentar disfunção cognitiva em longo prazo (1 a 2 anos), principalmente no que se refere à atenção, memória, velocidade de processamento mental e função executiva.⁽⁹⁾ Biehl et al.⁽⁹⁾ não encontraram diferenças no componente mental do SF-12 entre os pacientes criticamente doentes com e sem SDRA na avaliação a longo prazo. O clássico estudo de Pandharipande et al.⁽²⁸⁾ demonstrou que pacientes criticamente doentes com choque ou insuficiência respiratória aguda têm alto risco de comprometimento cognitivo no primeiro ano após a alta hospitalar. Além disso, um quarto dos pacientes idosos (> 65 anos) apresentava exame neurológico compatível com demência após 1 ano de acompanhamento. Em estudo transversal,⁽²⁴⁾ no 12º mês da alta da UTI, 71% dos pacientes tinham testes neuropsicológicos alterados. Também neste domínio, a gravidade da doença parece não aumentar o risco de défice cognitivo, baseado na comparação de pacientes com SDRA que usaram ou não ECMO.⁽¹⁰⁾

FUNÇÃO PULMONAR

Nos pacientes com SDRA, a redução da função pulmonar não parece ser tão significativa quanto se pensava inicialmente.^(12,13) A espirometria (que avalia os volumes pulmonares estáticos e dinâmicos) e a capacidade de difusão (que avalia a capacidade de troca gasosa por meio da barreira alveolar) são as técnicas usadas para avaliação da função pulmonar.⁽²⁹⁾ O teste de caminhada de 6 minutos (que avalia globalmente a função cardiopulmonar) também é usado para avaliação da função pulmonar isoladamente.⁽²⁹⁾ Destes, a capacidade de difusão parece ser o parâmetro universalmente acometido agudamente e, embora tenha havido melhora de 62 - 63% para 72 - 77% do valor previsto, ele permaneceu no limite inferior da normalidade durante o primeiro ano após SDRA.^(30,31) No estudo dos volumes pulmonares, há forte tendência ao retorno da normalidade após 3 a 6 meses da fase aguda.^{(12,13,30,31)} No entanto, 6% a 43% dos pacientes evoluem com padrão obstrutivo e 15% a 58%, com padrão restritivo no primeiro ano de acompanhamento.^{(12,13,30,31)} Acredita-se que um padrão restritivo pode ser explicado pela evolução para fibrose pulmonar e/ou pelo desenvolvimento de fraqueza da musculatura respiratória adquirida na UTI. Após 1 ano da alta, os pacientes apresentam aumento da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, comparado aos achados do pós-alta imediato.^(30,31) Ainda há controvérsia se a incapacidade ao exercício seja devida à dispneia ou à fraqueza muscular. Provavelmente seja multifatorial, pois não foi evidenciada correlação entre alterações parenquimatosas detectadas com tomografia computadorizada, os sintomas respiratórios, os testes de função pulmonar e o teste de caminhada de 6 minutos. Importante destacar que alguns pacientes mantêm as alterações na capacidade de difusão e no teste de caminhada de 6 minutos por até 5 anos após o episódio de SDRA.⁽²¹⁾

Embora a sobrevida em curto prazo seja significativamente melhor nos pacientes com SDRA ventilados com estratégia protetora, não há evidências de que a função pulmonar seja modificada até 2 anos após a resolução da fase aguda em relação aos pacientes ventilados de forma convencional.⁽³⁰⁾ Também não parece haver diferença na avaliação espirométrica entre os pacientes com SDRA pulmonar e extrapulmonar, nem naqueles ventilados em posição prona.⁽³⁰⁾

RETORNO AO TRABALHO E REOSPITALIZAÇÃO

A possibilidade de retorno ao trabalho é um indicador importante da qualidade de vida dos sobreviventes de doença crítica. Myhren et al.⁽³²⁾ demonstraram que 55% dos pacientes com SDRA previamente ativos retornaram ao trabalho ou à escola em 1 ano de acompanhamento. Um estudo recente,⁽³³⁾ realizado com 922 sobreviventes de SDRA em 43 hospitais americanos, mostrou que 44% dos pacientes estavam desempregados após 1 ano da alta hospitalar. Redução nos ganhos monetários foi relatada por 71% dos pacientes, e as variáveis associadas ao desemprego foram o tempo de permanência hospitalar e a idade.

Ruhl et al.⁽³⁴⁾ demonstraram que 40% dos sobreviventes da SDRA apresentam pelo menos uma hospitalização após a alta durante os primeiros 12 meses de acompanhamento. O declínio físico ou psicológico foi associado à hospitalização subsequente.

QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE

Ainda existem muitas incertezas na avaliação da QVRS dos pacientes com SDRA após a alta da UTI.⁽³⁵⁾ Os diferentes momentos de avaliação e a heterogeneidade das escalas aplicadas nos estudos complicam a interpretação dos achados.⁽³⁶⁾

Em metanálise,⁽³⁵⁾ a QVRS dos sobreviventes de SDRA era significativamente diminuída no primeiro ano após a alta da UTI em comparação com a população geral, especialmente devido à piora do domínio físico. Em análise secundária do estudo OSCAR (n = 795),⁽³⁷⁾ os sobreviventes de SDRA relataram QVRS significativamente menor do que a população de referência correspondente à idade e ao sexo. Esse achado foi mais marcante nos pacientes com idade inferior aos 65 anos. Bienvenu et al.⁽²²⁾ demonstraram que os pacientes apresentam pelo menos um diagnóstico psicológico associado a redução do domínio físico da QVRS na avaliação de 2 anos da alta hospitalar. Em análise multivariada, a melhora do desempenho físico foi associada a maior probabilidade de remissão dos sintomas psiquiátricos. Na avaliação da QVRS dos pacientes após 5 anos da alta da UTI, os sobreviventes de SDRA apresentavam 25% de redução da função física e 17,5% de redução na saúde geral, quando comparados com a população em geral.⁽³⁸⁾ Mesmo os indivíduos jovens (< 52 anos)⁽³⁸⁾ e com poucas comorbidades^(39,40) apresentavam redução do domínio físico.

Também na avaliação da QVRS, a gravidade da SDRA parece não influenciar nos desfechos em longo prazo.⁽¹⁰⁾ Neste estudo, os sobreviventes de ECMO e não-ECMO tiveram QVRS semelhantes 1 ano após a alta da UTI; mas quando comparados com a população geral, ambos os grupos mostraram QVRS significativamente inferior.

Curiosamente, os sobreviventes de SDRA parecem apresentar quatro padrões evolutivos distintos em longo prazo: (a) saúde física e mental levemente prejudicada, (b) saúde física e mental moderadamente prejudicada, (c) saúde física gravemente prejudicada com saúde mental moderadamente prejudicada e (d) saúde física e mental gravemente prejudicadas.^(41,42) Esta divisão fenotípica pode, em um futuro próximo, nos nortear nas definições terapêuticas pós-alta hospitalar.

Visando esclarecer a contribuição específica da SDRA nos resultados em longo prazo, alguns autores^(14,43) compararam a QVRS dos sobreviventes de SDRA com sobreviventes de UTI sem SDRA, não demonstrando diferença na avaliação de 6 meses após a alta. No entanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela, considerando a heterogeneidade da doença pulmonar aguda abrangida pela definição de SDRA ao longo dos anos e pelas diferentes características de linha de base das populações estudas em termos de idade, doença pulmonar preexistente e número de comorbidades.

PREVENÇÃO DAS SEQUELAS

Pouco ainda se conhece sobre a prevenção da síndrome pós-terapia intensiva.^(7,8) A terapia de mobilização precoce tem sido descrita visando prevenir ou atenuar o comprometimento da função física dos pacientes críticos.⁽⁴⁴⁾ Uma melhora da função física associada à mobilização precoce baseada em protocolos ocorreu em uma coorte de pacientes cirúrgicos,⁽⁴⁵⁾ porém estes resultados positivos ainda não foram replicados em pacientes com insuficiência respiratória aguda.^(46,47) O apoio aos familiares e a cuidadores durante a internação na UTI e a reabilitação motora parecem prevenir o aparecimento do TEPT.^(26,48)

COMENTÁRIOS FINAIS

Embora a mortalidade da SDRA tenha se reduzido nos últimos anos, aqueles que sobrevivem evoluem com alterações na função pulmonar, redução da qualidade de vida e do status funcional além do surgimento de distúrbios neuropsiquiátricos até 5 anos após a sua doença crítica. A causa, a manifestação fisiopatológica e o curso clínico em pacientes com SDRA podem ser diferentes daquelas de outras doenças críticas. A hipótese de um padrão diferente e característico de sequelas em longo prazo pode ser derivada de aspectos específicos da SDRA: a ventilação mecânica pode ser mais prejudicial na SDRA do que nas outras doenças críticas; a hipoxemia é uma complicação específica SDRA, e os sobreviventes podem ser especificamente expostos a seus efeitos negativos; e pacientes com SDRA recebem terapias próprias (oxigenação por membrana extracorpórea, posição prona, bloqueio muscular e sedoanalgesia), que podem influenciar no desfecho em longo prazo.⁽⁴⁹⁾

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Editado por

Editor responsável: Alexandre Biasi Cavalcanti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2020
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  16 Out 2018
• Aceito
  04 Mar 2019