Adesão a um protocolo de profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos: estudo de coorte prospectiva

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a adesão ao protocolo de profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos de um hospital universitário terciário.

Métodos:

Neste estudo de coorte prospectiva, incluímos todos os pacientes adultos admitidos às unidades de terapia intensiva clínica e cirúrgica de um hospital terciário acadêmico. Nosso único critério de exclusão foi a presença de sangramento gastrointestinal alto quando da admissão à unidade de terapia intensiva. Colhemos as variáveis basais e indicações de profilaxia de úlcera de estresse, segundo o protocolo institucional, assim como o uso de profilaxia. Nosso desfecho primário foi a adesão ao protocolo de profilaxia de úlcera de estresse. Os desfechos secundários foram uso apropriado da profilaxia de úlcera de estresse, incidência de sangramento gastrointestinal superior e fatores associados com o uso apropriado da profilaxia de úlcera de estresse.

Resultados:

Foram incluídos 234 pacientes no período compreendido entre 2 de julho e 31 de julho de 2018. Os pacientes tinham idade de 52 ± 20 anos, sendo 125 (53%) deles cirúrgicos, e o SAPS 3 médio foi de 52 ± 20. No seguimento longitudinal, foram estudados 1.499 pacientes-dias; 1.069 pacientes-dias tiveram indicação de profilaxia de úlcera de estresse, e 777 pacientes-dias tiveram uso profilático (73% de adesão ao protocolo de profilaxia de úlcera de estresse). Dentre os 430 pacientes-dias sem indicações de profilaxia de úlcera de estresse, 242 envolveram profilaxia (56% de uso impróprio de profilaxia de úlcera de estresse). O total de uso apropriado de profilaxia de úlcera de estresse foi de 64%. Fatores associados com prescrição adequada de profilaxia de úlcera de estresse foram ventilação mecânica, com RC 2,13 (IC95% 1,64 - 2,75), e coagulopatia, com RC 2,77 (IC95% 1,66 - 4,60). A incidência de sangramento do trato gastrointestinal superior foi de 12,8%.

Conclusão:

A adesão ao protocolo de profilaxia de úlcera de estresse foi baixa, e o uso inadequado de profilaxia de úlcera de estresse foi frequente nesta coorte de pacientes críticos.

Descritores:
Cooperação e adesão ao tratamento; Antiulcerosos; Úlcera péptica; Hemorragia gastrointestinal; Cuidados críticos; Estado terminal

ABSTRACT

Objective:

To evaluate adherence to the stress ulcer prophylaxis protocol in critically ill patients at a tertiary university hospital.

Methods:

In this prospective cohort study, we included all adult patients admitted to the medical and surgical intensive care units of an academic tertiary hospital. Our sole exclusion criterion was upper gastrointestinal bleeding at intensive care unit admission. We collected baseline variables and stress ulcer prophylaxis indications according to the institutional protocol and use of prophylaxis. Our primary outcome was adherence to the stress ulcer prophylaxis protocol. Secondary outcomes were appropriate use of stress ulcer prophylaxis, upper gastrointestinal bleeding incidence and factors associated with appropriate use of stress ulcer prophylaxis.

Results:

Two hundred thirty-four patients were enrolled from July 2nd through July 31st, 2018. Patients were 52 ± 20 years old, 125 (53%) were surgical patients, and the mean SAPS 3 was 52 ± 20. In the longitudinal follow-up, 1499 patient-days were studied; 1069 patient-days had stress ulcer prophylaxis indications, and 777 patient-days contained prophylaxis use (73% stress ulcer prophylaxis protocol adherence). Of the 430 patient-days without stress ulcer prophylaxis indications, 242 involved prophylaxis (56% inappropriate stress ulcer prophylaxis use). The overall appropriate use of stress ulcer prophylaxis was 64%. Factors associated with proper stress ulcer prophylaxis prescription were mechanical ventilation OR 2.13 (95%CI 1.64 - 2.75) and coagulopathy OR 2.77 (95%CI 1.66 - 4.60). The upper gastrointestinal bleeding incidence was 12.8%.

Conclusion:

Adherence to the stress ulcer prophylaxis protocol was low and inappropriate use of stress ulcer prophylaxis was frequent in this cohort of critically ill patients.

Keywords:
Therapeutic adherence compliance; Anti-ulcer agents; Peptic ulcer; Gastrointestinal hemorrhage; Critical care; Critical illness

INTRODUÇÃO

Pacientes críticos apresentam risco de hemorragia digestiva alta (HDA) em razão de úlcera de estresse.^(1-3) A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida: formulou-se a hipótese de que a hipoperfusão esplâncnica, o comprometimento da microcirculação e o estado pró-inflamatório predispõem os pacientes à ruptura da barreira mucosa gástrica e à ocorrência de úlcera de estresse.^(4,5) Um HDA significante em pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) se associa com desfechos adversos graves, inclusive aumento do risco de óbito e maior tempo de permanência na UTI.^(1,2)

A profilaxia de úlcera de estresse (PUE) foi introduzida para prevenção de HDA há mais de 40 anos.⁽⁶⁾ As diretrizes recomendam que se utilizem supressores de acidez nos pacientes com alto risco de HDA.^(7-9) Contudo, as preocupações relativas a potenciais riscos da supressão de acidez para o microbioma gastrointestinal⁽¹⁰⁾ vêm aumentando, dada sua associação com complicações infecciosas, como pneumonia nosocomial^(11-13) e infecções por Clostridioides difficile.^(14-18) Mais ainda, o uso de PUE pode se associar com trombocitopenia induzida por fármacos,⁽¹⁹⁾ infarto do miocárdio,^(20,21) hipomagnesemia⁽²²⁾ e risco de interação medicamentosa.

As metanálises atuais - incluindo estudos com evidência de baixa qualidade - demonstraram que a PUE reduz a incidência de sangramento manifesto, mas sem efeitos na mortalidade,^(23,24) levantando dúvidas a respeito de sua custo-efetividade. Recentemente, um estudo clínico multicêntrico e randomizado, com quase 3.300 pacientes críticos, demonstrou que o uso de pantoprazol reduziu a incidência de HDA sem redução da mortalidade em comparação ao placebo.⁽²⁵⁾ Logo, considerando que o uso de PUE pode reduzir a ocorrência de sangramento gastrointestinal em pacientes críticos, mas é possivelmente associado a efeitos adversos significantes e aumento dos custos, o conhecimento a respeito da adesão adequada às recomendações para PUE é fundamental para adequado tratamento de alto valor. Em concordância com publicações prévias,^(26,27) nossa hipótese é a de que a prescrição de PUE é inadequada nesta coorte de pacientes críticos.

Conduzimos este estudo para avaliar a adesão à PUE em pacientes críticos. Como desfecho secundário, avaliamos a incidência de HDA e os fatores associados com utilização adequada de PUE nesta população.

MÉTODOS

Este foi um estudo de coorte prospectivo observacional em centro único que envolveu oito UTIs clínicas e cirúrgicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Seu objetivo foi avaliar a adesão à PUE em pacientes críticos. Este hospital de ensino é um dos maiores complexos hospitalares na América Latina, com 2.400 leitos ativos, e atua como centro de referência na cidade de São Paulo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (número do processo: 2.822.929). Levando-se em conta a natureza observacional do estudo, obteve-se dispensa da necessidade de assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Todos os pacientes com idade de 18 anos ou mais, admitidos a qualquer das oito unidades de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP no período compreendido entre 2 de julho e 31 de julho de 2018, foram considerados elegíveis para inclusão. Os pacientes admitidos com sangramento gastrointestinal foram excluídos.

O desfecho primário foi adesão ao protocolo de PUE. Os desfechos secundários incluíram a incidência de HDA e avaliação de fatores associados com uso apropriado de PUE.

Dados iniciais, como sexo, idade, índice de comorbidade de Charlson, diagnóstico inicial e Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3)⁽²⁸⁾ foram colhidos por ocasião da admissão. Durante a permanência na UTI, colheram-se diariamente dados sobre indicações de PUE, uso de PUE, ocorrência de HDA, e presença de fatores de risco para HDA. As medicações recomendadas para PUE pelo nosso protocolo institucional foram omeprazol e ranitidina. Ambas as medicações poderiam ser administradas por via endovenosa ou em formulação enteral.

Definiu-se HDA manifesta como presença de melena, hematêmese ou evidência endoscópica de sangramento gastrointestinal ativo. Entretanto, não se realizaram rotineiramente avaliações endoscópicas, a menos que mandatórias para o diagnóstico.

Os fatores de risco para sangramento gastrointestinal, segundo o protocolo institucional e em conformidade com recente estudo clínico randomizado, foram:⁽²⁵⁾ choque (se fosse necessário utilizar vasopressores ou inotrópicos); ventilação mecânica com previsão de durar mais de 24 horas; terapia de substituição renal; uso de agentes anticoagulantes (excluídas doses profiláticas); hepatopatia crônica (cirrose e hipertensão portal); e coagulopatia em curso (razão normalizada internacional - RNI acima de 1,5; contagem de plaquetas abaixo de 50.000).

A densidade da oportunidade de utilização de PUE foi calculada como a soma do número de dias com presença de pelo menos um fator de risco entre todos os pacientes incluídos no estudo, e a unidade métrica apresentada foi pacientes-dias.

A densidade de utilização apropriada de PUE foi calculada como a soma do número de dias de utilização de PUE entre os pacientes com pelo menos um fator de risco para HDA. A densidade para o uso impróprio de PUE foi a soma do número de dias de utilização de PUE entre pacientes sem fatores de risco para HDA.

O uso global de PUE foi considerado como a soma do uso correto de PUE (tanto próprio quanto impróprio) por todos os pacientes. A adesão ao uso de PUE foi calculada como a proporção entre a densidade de uso adequado de PUE e a densidade da oportunidade de utilização de PUE.

Análise estatística

As análises estatísticas descritivas são apresentadas como número (percentagem), mediana (P25 - P75) ou média (± desvio padrão).

Para as análises secundárias, avaliamos, por meio de regressão logística binária múltipla, quais fatores de risco se associaram com prescrição apropriada de PUE. Embora todos os fatores de risco sejam, a priori, uma indicação para prescrever PUE, é possível que um fator individual tenha sido considerado pelo médico responsável mais relevante para a ocorrência de HDA do que outros.

As variáveis foram incluídas no modelo com base em sua importância clínica. Os resultados são apresentados como estimativas pontuais com intervalos ajustados de confiança de 95%. Não realizamos imputações para os dados faltantes. Para todas as análises, utilizamos o programa STATA versão 15.1.

RESULTADOS

No período compreendido entre 2 de julho e 31 de julho de 2018 incluímos no estudo 234 pacientes (Figura 1). Ocorreu sangramento gastrointestinal superior em 30 pacientes (12,8%). As características demográficas dos pacientes na avaliação basal foram similares entre os pacientes com e sem HDA (Tabela 1).

Figura 1
Fluxograma do estudo. UTI - unidade de terapia intensiva; HDA - hemorragia digestiva alta

Tabela 1
Características dos pacientes

Características	Todos pacientes (n = 234)	HDA (n = 30)	Sem HDA (n = 204)	Valor de p
Idade (anos)	52 (± 20)	51 (± 19)	52 (± 19)	0,72
Masculino	123 (52)	14 (52)	109 (53)	0,41
Charlson mediano	1 (0 - 3,0)	1 (0 - 3,5)	1 (0 - 2,0)	0,63
SAPS 3	52 (± 20)	58 (± 19)	52 (± 20)	0,42
Admissão cirúrgica	125 (53)	18 (67)	76 (36)	0,21
Ventilação mecânica	94 (40)	18 (67)	76 (36)	0,07
Fármaco vasoativo	96 (41)	14 (52)	82 (40)	0,29
Nutrição enteral	99 (42)	11 (41)	88 (42)	0,86
Permanência na UTI	7 (4,0 - 16,0)	13 (9,0 - 19,0)	6 (3,0 - 16,0)	0,04
Mortalidade na UTI	64 (27)	11 (36)	53(26)	0,95
Permanência no hospital	16 (9,0 - 32,0)	16 (12,0 - 38,0)	16 (8,0 - 32,0)	0,89
Mortalidade hospitalar	78 (33)	13 (43)	65 (32)	0,81

• HDA - hemorragia digestiva alta; SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3; UTI - unidade de terapia intensiva; IQR - variação interquartis. O valor de p representa a comparação entre ambos os grupos para cada variável. Resultados expressos por média (± desvio padrão), n (%) ou n (variação interquartis).

A densidade da oportunidade de PUE foi de 1.499 pacientes-dias. Em 1.069 deles esteve presente pelo menos um fator de HDA, porém apenas 777 pacientes-dias tiveram prescrição de PUE (adesão de 73%). Dentre os 430 pacientes sem pelo menos um fator de risco para HDA, 242 pacientes-dias incluíram o uso de profilaxia (56% de uso inadequado). O total de pacientes com uso adequado foi de 64%, considerando que 965 pacientes-dias tiveram uso adequado de PUE.

As indicações para utilização de PUE associadas com adesão à PUE foram: ventilação mecânica (razão de chance - RC = 2,13; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,64 - 2,75) e coagulopatia (RC = 2,77; IC95% 1,66 - 4,60). Por outro lado, o uso de anticoagulantes associou-se de forma negativa com a prescrição de PUE (RC = 0,47; IC95% 0,29 - 0,84) (Tabela 2). Ocorreu HDA manifesto em 30 pacientes, correspondendo à incidência de 12,8%.

Tabela 2
Fatores associados com uso adequado de profilaxia de úlcera de estresse

Indicações de PUE	Odds ratio (IC95%)	Valor de p
Choque	0,89 (0,67 - 1,17)	0,42
Anticoagulantes	0,49 (0,29 - 0,84)	0,009
Substituição renal	1,12 (0,84 - 1,50)	0,41
Ventilação mecânica	2,13 (1,64 - 2,75)	0,001
Coagulopatia	2,77 (1,66 - 4,60)	0,001
Hepatopatia	0,47 (0,15 - 1,43)	0,18

• PUE - profilaxia de úlcera de estresse; IC95% - intervalo de confiança de 95%.

DISCUSSÃO

A adesão ao protocolo de PUE foi baixa nesta coorte de pacientes críticos, e, para cada três pacientes na UTI, um deixou de receber a profilaxia adequada. Talvez isto tenha ocorrido porque as indicações de PUE em geral diferem entre as diretrizes de sociedades médicas, e os estudos clínicos não contemplam algumas das condições associadas com a úlcera de estresse (por exemplo, traumatismo craniencefálico, queimaduras).^(29,30)

Adicionalmente, mais de metade dos pacientes sem indicações para PUE utilizaram profilaxia. Esta é uma questão importante, já que significante porção dos pacientes que começaram a utilização de profilaxia na UTI continuam sua utilização inadequada nas enfermarias e até mesmo após a alta hospitalar.^(31,32) Além disto, o uso inadequado de PUE pode associar-se com custos mais elevados, potenciais eventos adversos e possíveis interações medicamentosas indesejadas.^(26,27,33) Já se demonstrou previamente que a melhora da conscientização quanto à prescrição por meio do envolvimento de farmacêuticos clínicos, educação interdisciplinar e adesão aos protocolos institucionais é eficaz e poderia ser uma abordagem coerente para reduzir o uso inadequado de PUE.^(34,35)

Nosso estudo apresenta achados semelhantes aos de estudos prévios,^(36,37) que também relataram elevada incidência de prescrição inadequada de PUE. Em uma coorte de pacientes admitidos à enfermaria geral de um hospital de ensino, apenas 28,8% das prescrições de PUE estavam em conformidade com a política local, e um grande número de pacientes continuou a utilizar PUE mesmo após a alta.⁽³⁷⁾

É interessante observar que ainda não se conhece o momento apropriado para descontinuar o uso profilático em pacientes que não mais apresentam fatores de risco para úlcera de estresse na UTI. Alguns relatos mantiveram o uso de PUE até a alta da UTI,^(25,32) enquanto outros estudos cessaram sua utilização imediatamente após o desaparecimento do fator de risco.^(38,39) Em nossa coorte, escolhemos avaliar diariamente a presença de fatores de risco e consequentes indicações para PUE. Isto pode explicar a baixa adesão ao protocolo de PUE, já que o protocolo institucional não define o momento da cessação da PUE.

Finalmente, em nossa coorte, ventilação mecânica invasiva e coagulopatia se associaram com alta adesão ao uso de PUE. Por outro lado, o uso de anticoagulantes teve associação negativa com a prescrição de PUE. Isto pode ter ocorrido em razão de que estudos iniciais relatam apenas a associação de ventilação mecânica e coagulopatia com a ocorrência de úlcera de estresse, sem mostrar anticoagulação como fator de risco⁽³⁾ e porque os primeiros são fatores de risco amplamente conhecidos na prática clínica.

Nosso estudo tem diversas limitações. Primeiramente, trata-se de um estudo observacional em centro único, de forma que sua validade externa é uma preocupação importante. Entretanto, é um estudo representativo de oito diferentes UTIs, com diferentes práticas de terapia intensiva e intensivistas de diferentes especialidades de origem. Em segundo lugar, não avaliamos qualquer evento adverso relacionado ao uso da profilaxia. Finalmente, a ausência de uma avaliação endoscópica pode nos ter levado a superestimar a incidência da úlcera de estresse em nossa coorte. Contudo, a incidência de qualquer HDA em um recente estudo randomizado e controlado foi de 9% no grupo controle, o que é similar à taxa nesta coorte de pacientes críticos.⁽²⁵⁾

CONCLUSÃO

A adesão ao protocolo de profilaxia de úlcera de estresse foi baixa, e o uso impróprio de profilaxia de úlcera de estresse foi comum nesta coorte de pacientes críticos.

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Editado por

Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2020

Histórico

• Recebido
  05 Jun 2019
• Aceito
  03 Set 2019