Proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo arterial menos venoso central de oxigênio como indicador de oxigenação tissular: uma revisão narrativa

RESUMO

A proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central (P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂) foi proposta como marcador substituto para quociente respiratório e indicador de oxigenação tissular. Alguns pequenos estudos observacionais identificaram que P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ acima de 1,4 se associa com hiperlactatemia, dependência de suprimento de oxigênio e maior mortalidade. Mais ainda, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ foi incorporada a algoritmos para avaliação da oxigenação tissular e ressuscitação. Contudo, a evidência para estas recomendações é bastante limitada e de baixa qualidade. O objetivo desta revisão narrativa foi analisar as bases metodológicas, os fundamentos fisiopatológicos e a evidência experimental e clínica para dar suporte à utilização da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ como marcador substituto para quociente respiratório. De um ponto de vista fisiopatológico, o aumento do quociente respiratório secundariamente a reduções críticas no transporte de oxigênio é um evento dramático e com risco à vida. Entretanto, este evento é facilmente observável e provavelmente não demandaria maiores monitoramentos. Visto que o início do metabolismo anaeróbico é indicado pelo aumento súbito do quociente respiratório e que a faixa normal do quociente respiratório é ampla, o uso do ponto de corte definido como 1,4 para P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ não faz sentido. Estudos experimentais demonstraram que a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é mais dependente de fatores que modificam a dissociação do dióxido de carbono da hemoglobina do que do quociente respiratório, e o quociente respiratório e P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ podem ter comportamentos distintos. Estudos conduzidos em pacientes críticos demonstraram resultados controvertidos com relação à capacidade da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ para predizer o desfecho, hiperlactatemia, anomalias microvasculares e dependência de suprimento de oxigênio. Um estudo randomizado controlado também demonstrou que a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é inútil como alvo para ressuscitação. A P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ deve ser interpretada com cautela em pacientes críticos.

Descritores:
Anaerobiose; Respiração; Oxigenação; Dióxido de carbono; Quociente respiratório; Estado terminal

ABSTRACT

The central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio (P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂) has been proposed as a surrogate for respiratory quotient and an indicator of tissue oxygenation. Some small observational studies have found that a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ > 1.4 was associated with hyperlactatemia, oxygen supply dependency, and increased mortality. Moreover, P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ has been incorporated into algorithms for tissue oxygenation evaluation and resuscitation. However, the evidence for these recommendations is quite limited and of low quality. The goal of this narrative review was to analyze the methodological bases, the pathophysiologic foundations, and the experimental and clinical evidence supporting the use of P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ as a surrogate for respiratory quotient. Physiologically, the increase in respiratory quotient secondary to critical reductions in oxygen transport is a life-threatening and dramatic event. Nevertheless, this event is easily noticeable and probably does not require further monitoring. Since the beginning of anaerobic metabolism is indicated by the sudden increase in respiratory quotient and the normal range of respiratory quotient is wide, the use of a defined cutoff of 1.4 for P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ is meaningless. Experimental studies have shown that P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ is more dependent on factors that modify the dissociation of carbon dioxide from hemoglobin than on respiratory quotient and that respiratory quotient and P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ may have distinct behaviors. Studies performed in critically ill patients have shown controversial results regarding the ability of P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ to predict outcome, hyperlactatemia, microvascular abnormalities, and oxygen supply dependency. A randomized controlled trial also showed that P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ is useless as a goal of resuscitation. P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ should be carefully interpreted in critically ill patients.

Keywords:
Anaerobiosis; Respiration; Oxygenation; Carbon dioxide; Respiratory quotient; Critical illness

INTRODUÇÃO

Em pacientes críticos, a hipóxia tissular é um importante mecanismo de falência de múltiplos órgãos e morte. Assim, a detecção e a correção do metabolismo anaeróbico são tarefas cruciais. Infelizmente, faltam referências que sejam padrão-ouro para a avaliação da oxigenação tissular. Algumas variáveis, comumente utilizadas no monitoramento de pacientes críticos, podem ser indicadores enganosos do metabolismo anaeróbico. O lactato é um excelente preditor de desfechos,^(1,2) porém não é um marcador confiável para hipóxia tissular.⁽³⁾ O monitoramento clínico da perfusão periférica é uma abordagem atraente e viável, porém também tem limitações.⁽⁴⁾ Embora a saturação venosa central de oxigênio (S_cvO₂) e a diferença entre a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO₂) venosa central menos a arterial (P_cv-aCO₂) possam rastrear modificações no débito cardíaco, seu papel na avaliação da adequação da oxigenação tissular é controvertido.^(5,6) Lamentavelmente, a avaliação da PCO₂ tissular não está mais disponível, e o monitoramento da microcirculação ainda é restrita ao campo da pesquisa.⁽⁷⁾ Assim, é necessária a busca de novas abordagens.

Na fisiologia do exercício, a análise dos gases expirados permite a identificação de metabolismo anaeróbico. O aumento da carga de trabalho se associa com elevações paralelas na produção de dióxido de carbono (VCO₂) e consumo de oxigênio (VO₂). A inclinação da curva deste relacionamento é o quociente respiratório (QR = VCO₂/VO₂). O QR permanece inicialmente constante em condições anaeróbicas. Em algum momento, entretanto, os aumentos no VCO₂ excedem os do VO₂, e o QR aumenta. Este ponto de inflexão corresponde ao desenvolvimento de hiperlactatemia e é conhecido como limiar anaeróbico.⁽⁸⁾ No contexto do outro extremo fisiológico, durante a dependência de suprimento de oxigênio, as reduções no VO₂ são mais altas do que as no VCO₂. Consequentemente, seguem-se bruscas elevações no QR^(9-11) (Figura 1). Em ambas as situações, exercício anaeróbico e diminuições críticas no transporte de oxigênio, o fenômeno de base é o surgimento de VCO₂ anaeróbico secundário ao tamponamento por bicarbonato dos prótons gerados anaerobicamente. Assim, o aumento do QR indica metabolismo anaeróbico em curso.

Figura 1
Consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e quociente respiratório em função do transporte de oxigênio. (A) Relacionamento entre consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono com transporte de oxigênio. (B) Relacionamento do quociente respiratório com o transporte de oxigênio. Reduções críticas no transporte de oxigênio se associam com diminuições progressivas no consumo de oxigênio e na produção de dióxido de carbono. As reduções na produção de dióxido de carbono são menores do que as no consumo de oxigênio em razão do início da produção de dióxido de carbono anaeróbica secundária ao tamponamento com bicarbonato dos prótons gerados anaerobicamente. Consequentemente seguem-se aumentos abruptos no quociente respiratório. O₂ - oxigênio; CO₂ - dióxido de carbono.

Consequentemente, a mensuração do QR surge como abordagem atraente para a identificação de hipóxia tissular global. Entretanto, nem sempre estão disponíveis equipamentos de avaliação metabólica nas condições de uma unidade de terapia intensiva. Além disto, o uso de uma elevada fração inspirada de oxigênio pode interferir nas mensurações.⁽¹²⁾ Para solucionar este problema, alguns pesquisadores propuseram uma simplificação da equação de Fick, adaptada para o dióxido de carbono, a P_cv-aCO₂ para o conteúdo arterial menos venoso central de oxigênio (P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂) como substituto para o QR. Alguns pequenos estudos observacionais identificaram que P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ acima de 1,4 se associou com hiperlactatemia,⁽¹³⁾ dependência de suprimento de oxigênio,^(14,15) e desfechos desfavoráveis.⁽¹³⁾ Mais ainda, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ foi incorporada a algoritmos para avaliação da oxigenação tissular e ressuscitação.^(16-18) Contudo, a evidência para estas recomendações é bastante limitada e de baixa qualidade.

O objetivo desta revisão narrativa foi analisar as bases metodológicas, os fundamentos fisiopatológicos, e a evidência experimental e clínica que dão suporte ao uso de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ como marcador substituto do QR. Avaliamos, de forma abrangente, a evidência existente para a associação entre P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e desfechos em pacientes críticos. Tivemos como alvo determinar se, em pacientes críticos, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ se associa com mortalidade mais elevada e é um preditor melhor do desfecho do que o lactato arterial. Revisamos também o papel da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ para predizer dependência de suprimento de oxigênio, assim como seu uso como alvo na ressuscitação.

QUESTÕES METODOLÓGICAS

O uso da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ como marcador substituto para o QR e oxigenação tissular se apoia em alguns pressupostos. Primeiramente, o QR é a proporção entre VCO₂ e VO₂:

QR = VCO₂/VO₂ (Equação 1)

(Equação 1) $\mathrm{QR}={\mathrm{VCO}}_2/{\mathrm{VO}}_2$

Segundo a equação de Fick, este cálculo pode ser reorganizado assim:

QR = Q x C_mv-aCO₂/Q x C_a-mvO₂ (Equação 2)

(Equação 2) $\mathrm{QR}=Qx{C}_{\mathrm{mv}-a}{\mathrm{CO}}_2/Qx{C}_{a-\mathrm{mv}}{O}_2$

onde Q é débito cardíaco, C_mv-aCO₂ é diferença entre conteúdo de dióxido de carbono venoso misto menos arterial, e C_a-mvO₂ é diferença entre o conteúdo arterial menos venoso de oxigênio.

A seguir calcula-se uma equivalência entre amostras mistas e centrais:

QR = Q x C_cv-aCO₂/Q x C_a-cvO₂ (Equação 3)

(Equação 3) $\mathrm{QR}=Qx{C}_{\mathrm{cv}-a}{\mathrm{CO}}_2/Qx{C}_{a-\mathrm{cv}}{O}_2$

onde C_cv-aCO₂ é diferença entre o conteúdo de dióxido de carbono venosos menos arterial e C_a-cvO₂ é diferença entre o conteúdo de oxigênio arterial menos central.

Então, o fator comum (Q) é simplificado no numerador e no denominador:

QR = C_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ (Equação 4)

(Equação 4) $\mathrm{QR}=C_{\mathrm{cv}-a}{\mathrm{CO}}_2/C_{a-\mathrm{cv}}{O}_2$

Finalmente, visto que o cálculo do conteúdo de dióxido de carbono não é direto, substitui-se, na equação, o conteúdo de dióxido de carbono pela pressão de dióxido de carbono. Este pressuposto se baseia no fato de que conteúdo e pressão de dióxido de carbono têm correlação linear na faixa fisiológica do conteúdo de dióxido de carbono:

QR = P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ (Equação 5)

(Equação 5) $\mathrm{QR}=P_{\mathrm{cv}-a}{\mathrm{CO}}_2/C_{a-\mathrm{cv}}{O}_2$

Infelizmente, alguns destes pressupostos são problemáticos, como o uso da pressão em vez do conteúdo de dióxido de carbono^(19,20) e a falta de intercambialidade entre amostras de sangue central e misto.⁽²¹⁾ Além disto, o uso de um ponto de corte definido para P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ na identificação de hipóxia tissular também é questionável.^(9-11) Nos próximos parágrafos revisaremos estas e outras questões metodológicas.

Uso da pressão em vez do conteúdo de dióxido de carbono para cálculo da proporção

O relacionamento entre conteúdo e pressão de dióxido de carbono é complexo. Em termos gerais, é um relacionamento curvilíneo. Isto implica que, para a faixa mais elevada de conteúdo de dióxido de carbono, o relacionamento se torna aplanado. Dessa forma, novos aumentos no conteúdo de dióxido de carbono induzem maior aumento da PCO₂. A curva de dissociação de dióxido de carbono pode ser modificada por alterações no excesso de base, níveis de hemoglobina e saturação de oxigênio (efeito de Haldane) (Figura 2). Estes fatores modificam significantemente a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂, mesmo na ausência de alterações do QR e da oxigenação tissular.⁽¹⁹⁾

Figura 2
Relacionamento entre o conteúdo e a pressão de dióxido de carbono (curva de dissociação de dióxido de carbono). Para a mesma pressão parcial de dióxido de carbono, anemia, acidose metabólica e elevada saturação de oxigênio (efeito de Haldane) se associam com diminuição do conteúdo de dióxido de carbono. CO₂ - dióxido de carbono; O₂ - oxigênio; PCO₂ - pressão parcial de dióxido de carbono.

Teoricamente, estes problemas relacionados à P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ podem ser superados com a utilização da equação 3. Entretanto, qualquer algoritmo para cálculo do conteúdo de dióxido de carbono pode ser enganoso. Por exemplo, o método mais comumente utilizado resulta em limites de concordância de 95% de 4,66mL/100mL para comparação entre conteúdo de dióxido de carbono calculado e medido com manômetro.⁽²²⁾ Este valor é inaceitavelmente elevado, especialmente quando se considera a propagação do erro relacionado ao cálculo adicional da diferença entre o conteúdo de dióxido de carbono venoso menos arterial. Consequentemente, o método frequentemente produz valores negativos não confiáveis de C_mv-aCO₂.⁽²³⁾

Um ensaio experimental tratou das armadilhas metodológicas associadas ao uso da P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ como marcador substituto para o QR.⁽¹⁹⁾ Nesse estudo, mediram-se a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂, o QR e seus determinantes durante reduções graduais do transporte de oxigênio (DO₂) induzidas por hemorragia ou hemodiluição. A correlação entre a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ e o QR foi significante, mas fraca. Mais ainda, no contexto de hemodiluição, a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ aumentou mesmo depois de diminuição do VO₂ e aumento do QR (Figura 3). Este achado foi relacionado a efeitos opostos da redução da hemoglobina na P_mv-aCO₂ e C_a-mvO₂. A P_mv-aCO₂ aumentou como consequência dos efeitos da anemia na curva de dissociação de dióxido de carbono, enquanto a C_a-mvO₂ diminuiu em função do aumento da taxa de extração de oxigênio (Figura 4). Além disto, na última fase de redução de DO₂ e a despeito de graus similares de hipóxia tissular e elevações do QR, a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ aumentou de forma desproporcional no contexto de hemodiluição em comparação na condição de hemorragia, em razão dos fatores já mencionados. Mais ainda, um modelo de regressão linear múltipla identificou hemoglobina, acidose metabólica e efeito de Haldane, a posição na parte achatada da curva de dissociação de dióxido de carbono e o QR como determinantes independentes da P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂. Embora se tenha identificado que a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ é dependente do QR, foi um determinante fraco.

Figura 3
Consumo de oxigênio, quociente respiratório e pressão parcial venoarterial da diferença de dióxido de carbono com a razão de diferença de conteúdo de oxigênio arteriovenoso em função do transporte de oxigênio. Relacionamento do transporte de oxigênio com o consumo de oxigênio (A), quociente respiratório (B) e proporção entre a diferença venoarterial da pressão parcial de dióxido de carbono pela diferença do conteúdo arteriovenoso de oxigênio (P_v-aCO₂/C_a-vO₂). O consumo de oxigênio diminuiu e o quociente respiratório aumentou apenas na última fase de hemodiluição e de hemorragia. No contexto de hemodiluição, o aumento na P_v-aCO₂/C_a-vO2 foi maior do que na condição de hemorragia e surgiu antes do desenvolvimento de dependência do suprimento de oxigênio.

Figura 4
Consumo de oxigênio, quociente respiratório e pressão parcial venoarterial da diferença de dióxido de carbono com a razão de diferença de conteúdo de oxigênio arteriovenoso em função do transporte de oxigênio. Relacionamento do transporte de oxigênio com a diferença venoarterial da pressão parcial de dióxido de carbono (P_v-aCO₂) (A), diferença venoarterial de conteúdo de dióxido de carbono (C_v-aCO₂) (B), e diferença do conteúdo arteriovenoso de oxigênio (C_a-vO₂). A hemodiluição produziu efeitos opostos em P_v-aCO₂ e C_v-aCO₂. C_v-aCO₂ diminuiu no contexto de hemodiluição e aumentou em condições de hemorragia. Estas alterações são a explicação por trás do comportamento distinto da P_v-aCO₂/C_a-vO₂ em ambos os grupos. CO₂ - dióxido de carbono. Fonte: reproduzido com permissão de Dubin et al.⁽¹⁹⁾

Dado que a acidose metabólica é um determinante fundamental para a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂, o relacionamento entre esta variável e o lactato é complicado. Ambas as variáveis podem estar aumentadas como expressão de metabolismo anaeróbico. Por outro lado, a hiperlactatemia resultante da ativação da glicólise aeróbica pode aumentar a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂, mesmo na ausência de hipóxia tissular. Por exemplo, após retransfusão sanguínea em choque hemorrágico experimental, o VO₂ e o QR se normalizam, porém a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ continua elevada, como provável consequência da hiperlactatemia persistente.⁽²⁰⁾ Embora se tenha sugerido que a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ seria uma ferramenta para identificar a origem do lactato,⁽¹⁸⁾ os resultados deste estudo experimental sugerem que esta abordagem pode ser enganosa.

Baixa concordância entre as amostras de sangue venoso central e misto

Outra questão metodológica é a falta de intercambialidade entre amostras de sangue central e misto para diferentes cálculos. A questão da concordância entre a saturação de mista e venosa foi avaliada de forma extensa. Embora a concordância seja baixa, um pequeno estudo defendeu que ambas as variáveis têm comportamento semelhante.⁽²⁴⁾ Em contraste, um estudo multicêntrico demonstrou de forma abrangente que as duas variáveis não apenas têm uma baixa concordância, mas também podem diferir em termos da direção de suas modificações.⁽²⁵⁾ Mais ainda, recente estudo demonstrou que o problema é ainda maior para variáveis derivadas de dióxido de carbono: limites de concordância de 95% para PCO₂ venosa-arterial e sua proporção para o conteúdo de oxigênio arterial menos venoso foram, respectivamente, de 8 mmHg e 1,48, o que é inaceitavelmente elevado.⁽²¹⁾

Uso de um ponto de corte particular de P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂ para o diagnóstico de metabolismo anaeróbico

Além disto, a identificação de metabolismo anaeróbico com base em um valor de corte da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é discutível. Uma vez que o início do metabolismo anaeróbico é indicado por aumentos abruptos no QR e não por um limiar particular,^(9-11) critérios similares deveriam ser considerados para P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂. Isto é especialmente relevante quando se leva em consideração o fato de que o QR normal varia de 0,67 a 1,30.⁽²⁶⁾ Os amplos limites normais do QR são dependentes principalmente de gordura energética. Dietas com base exclusiva em carboidratos e superalimentação aumentam de forma consistente o QR, enquanto dietas com base em gorduras e jejum diminuem o QR.

Coerentemente, um estudo clínico demonstrou que a capacidade do valor absoluto de QR para predizer óbito ou síndrome de baixo débito cardíaco foi menor que a do lactato em pacientes de cirurgia cardíaca.⁽²⁷⁾ Embora o QR fosse mais alto nos não sobreviventes (0,83 ± 0,08 versus 0,75 ± 0,08; p = 0,02), os valores se encontravam dentro da faixa normal. Assim, pontos de corte definidos de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ ou QR não devem ser utilizados para detecção de metabolismo anaeróbico, mas sim aumentos abruptos destes parâmetros.

Uso da saturação de oxigênio calculada em vez de medida para P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂

Outra limitação relevante de alguns estudos foi que a computação da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ se baseou em valores de saturação de oxigênio calculados a partir de gases sanguíneos e curvas de dissociação de oxi-hemoglobina, em vez de mensurações realizadas por co-oximetria.^(23,28-30) A saturação de oxigênio calculada não concorda com os valores medidos. Além disso, o erro de mensuração é propagado no cálculo da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂. Ainda, mensurações pareadas de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ com o mesmo analisador têm baixa reprodutividade, com limite de concordância de 95% de 1,22.⁽³¹⁾

A viabilidade fisiológica de aumento da P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂ ser um reflexo da hipóxia tissular em pacientes críticos

Em modelos experimentais, o aumento do QR é um evento dramático, associado à morte iminente. Por exemplo, durante a hemodiluição progressiva, o QR só aumenta quando a hemoglobina atinge 1,2g%. Igualmente, durante sangramento progressivo, o QR aumenta quando a pressão arterial média chega abaixo dos 30mmHg.⁽¹¹⁾ Estas são condições extremas e óbvias, que não necessitam de monitoramento adicional ou de uma avaliação sensível da oxigenação tissular para sua identificação. Coerentemente, valores altos de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ em pacientes com condições estáveis poderiam raramente refletir um metabolismo anaeróbico global, mas antes a presença de fatores que modificam a dissociação de dióxido de carbono da hemoglobina. Isto foi demonstrado em modelos experimentais, nos quais o QR e a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ tiveram fraca correlação. Nesses casos, anemia, acidose metabólica ou efeito de Haldane explicaram os achados de aumento da P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂, mesmo quando o VO₂ e o QR eram normais.⁽¹⁹⁾ Além disto, em níveis mais altos de conteúdo de dióxido de carbono, o relacionamento linear entre o conteúdo e a pressão de dióxido de carbono é progressivamente perdido, e mínimas modificações no conteúdo de dióxido de carbono podem se associar com alterações maiores na PCO₂. Em pacientes, ainda não se realizou comparação direta entre P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ ou P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e o QR. Assim, os valores de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ devem ser interpretados com cautela em pacientes clinicamente estáveis.

A utilidade clínica da P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂

Embora a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ possa não ser capaz de refletir o real valor do QR, esta proporção ainda pode refletir a severidade da doença crítica, por ser uma variável composta que é parcialmente dependente da hemoglobina e do excesso de base. Consequentemente, anemia e acidose metabólica podem, por si mesmos, produzirem elevada P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e ser indicadores de uma condição grave ou preditores de desfecho desfavorável. Assim, presença de anemia e acidose metabólica podem ser responsáveis pela capacidade preditiva da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂. A seguir, discutiremos as controvérsias relativas à P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ para predição de desfecho, dependência de suprimento de oxigênio e alterações microcirculatórias, e como alvo para ressuscitação.

P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂ para predição de desfechos e hiperlactatemia

Há vários anos, um estudo retrospectivo com 89 pacientes monitorados com cateter pulmonar identificou que a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ se mostrou preditor sensível de hiperlactatemia, com área sob a curva (ASC) Característica de Operação do Receptor (COR) de 0,85.⁽¹³⁾ A P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ também foi mais elevada em pacientes com hiperlactatemia do que naqueles com lactato normal (2,0 ± 0,9 versus 1,1 ± 0,6). Além disto, a sobrevivência aos 30 dias foi mais alta nos pacientes com P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ inferior a 1,4 do que nos que tinham proporção ≥ 1,4 (38% versus 20%). Apesar destes achados, a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ não foi significantemente diferente entre não sobreviventes e sobreviventes (1,7 ± 1,0 versus 1,3 ± 0,5). Por outro lado, o lactato era mais baixo nos sobreviventes (2,0 ± 1,5mmol/L versus 5,4 ± 6,1mmol/L). Embora o lactato e a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ tenham se correlacionado, e a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ tenha mostrado alguma associação com desfecho, o lactato foi melhor preditor de desfecho neste estudo.⁽¹³⁾ Semelhantemente, em 135 pacientes com choque séptico, a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ e o lactato tiveram evolução temporal distinta em sobreviventes e não sobreviventes, porém apenas C_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ e lactato, e não a P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂, apresentaram correlação com desfecho.⁽²⁸⁾

Em outro estudo, realizado com 50 pacientes em choque, P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e lactato no início do estudo foram mais baixos nos sobreviventes do que nos que não sobreviveram. O lactato, contudo, revelou melhor capacidade prognóstica (ASC COR de 0,73 e 0,81).⁽²⁹⁾ Uma série retrospectiva de 144 pacientes com choque séptico identificou que P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e lactato mostraram capacidade similar para predizer a mortalidade e a falência de órgãos, porém sua combinação foi superior.⁽³⁰⁾ Em outro estudo observacional com 35 pacientes em choque séptico, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ foi forte preditor do comportamento do lactato, e ambas as variáveis se associaram com o desfecho.⁽³²⁾

Em contraste, outros estudos mostraram que a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ tem baixa associação, quer com lactato quer com mortalidade. Em estudo multicêntrico de coorte prospectiva, que recrutou 363 pacientes em choque séptico, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ não conseguiu distinguir os pacientes com altos níveis de lactato ou com baixa depuração de lactato dos pacientes com níveis baixos de lactato e depuração adequada desta substância.⁽³³⁾ Em outro estudo observacional de 23 pacientes sépticos, nem P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ nem P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ distinguiram sobreviventes de não sobreviventes.⁽²¹⁾

Em resumo, os resultados são conflitantes no que se refere ao relacionamento entre P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e mortalidade. Parece que P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ alta tem algumas implicações prognósticas aparentemente similares às do lactato. Há também relatos conflitantes quanto ao relacionamento entre P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ e lactato. Entretanto, há grande heterogeneidade entre os estudos.

P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂ como preditor de dependência de suprimento de oxigênio

O aumento no VO₂ em resposta ao DO₂ elevado se caracteriza como dependência de suprimento de oxigênio. Embora a dependência de suprimento de oxigênio possa revelar a presença de um déficit de oxigênio, seu real significado é controvertido. Como tanto VO₂ quanto DO₂ são, em geral, calculados a partir de uma variável compartilhada (débito cardíaco), e a magnitude das alterações nas variáveis calculadas também é pequena, há um risco considerável de acoplamento matemático dos dados. Assim, a dependência de suprimento de oxigênio às vezes não é um real, mas um artefato. Contudo, diferentes estudos tiveram como objetivo demonstrar que a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é um preditor da dependência de suprimento de oxigênio.

Em 25 pacientes com choque, nos quais o débito cardíaco aumentou em resposta à infusão de 500mL de solução salina, o VO₂ aumentou em 14 pacientes e permaneceu inalterado em 11 pacientes.⁽¹⁴⁾ O lactato (5,5 ± 4,0mmol/L versus 2,3 ± 1,1mmol/L) e a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ (2,3 ± 0,8 versus 1,3 ± 0,5) foram mais altos nos pacientes com dependência de suprimento de oxigênio. Ambas as variáveis, lactato e P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂, mostraram grandes valores de ASC COR para predição de aumento do VO₂ (0,94 ± 0,05 e 0,91 ± 0,06, respectivamente). Outro estudo, conduzido com 51 pacientes em choque séptico e responsivos a fluidos, também mostrou elevados níveis de lactato e P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ em pacientes com dependência de suprimento de oxigênio, porém lactato teve ASC COR menor (0,745 versus 0,965).⁽¹⁵⁾ Em contraste, em 92 pacientes que responderam a fluidos admitidos à UTI cardiotorácica, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ não foi capaz de predizer aumento no VO₂ (ASC COR = 0,52).⁽³⁴⁾ Em outro pequeno estudo em 17 pacientes de cirurgia cardíaca, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ foi novamente incapaz de predizer dependência de suprimento de oxigênio (ASC COR = 0,64).⁽³⁵⁾

Assim, os resultados são inconclusivos. Mais ainda, nesses estudos, o VO₂ foi calculado a partir de amostras de sangue venoso central e não misto, o que gera ainda mais incertezas metodológicas a respeito da interpretação dos resultados.

P _cv-a CO ₂ /C _a-cv O ₂ como preditor de alterações microcirculatórias

Um estudo observacional descreveu correlação entre C_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ e a proporção de vasos sublinguais perfundidos em pacientes com choque séptico.⁽²³⁾ Outro estudo clínico, contudo, não encontrou qualquer correlação de P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ ou P_mv-aCO₂/C_a-mvO₂ com a circulação sublingual.⁽²¹⁾

P_cv-a CO₂/C_a-cv O₂ como alvo para ressuscitação

Apenas um estudo avaliou a utilidade da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ como alvo para ressuscitação.⁽³⁶⁾ Em um ensaio randomizado controlado, 228 pacientes foram designados para ressuscitação com alvo baseado em P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ ou S_cvO₂. Não se observaram diferenças em termos de mortalidade, falência de órgãos, tempo de permanência ou outros desfechos secundários.

CONCLUSÕES

O uso clínico da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ como marcador substituto do quociente respiratório é controvertido. Primeiramente, o aumento do quociente respiratório secundário a reduções críticas do transporte de oxigênio é um evento dramático e com risco à vida, que porém é facilmente observável e provavelmente não demandaria monitoramento adicional. Visto que o início do metabolismo anaeróbico é indicado pelo súbito aumento no quociente respiratório e que a faixa de quociente respiratório normal é ampla, a utilização de um ponto de corte definido de 1,4 para P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ não faz sentido. A P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é mais dependente de fatores que modificam a dissociação de dióxido de carbono da hemoglobina do que do quociente respiratório. Alguns estudos experimentais demonstraram que o quociente respiratório e a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ podem apresentar comportamentos distintos em diferentes modelos. Estudos clínicos realizados com pacientes críticos demonstraram resultados controvertidos com relação à capacidade da P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ para prever desfechos, hiperlactatemia, anomalias microvasculares e dependência de suprimento de oxigênio. Um ensaio randomizado controlado também demonstrou que a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ é inútil como alvo para ressuscitação. Consequentemente, a P_cv-aCO₂/C_a-cvO₂ deve ser interpretada com cautela em pacientes críticos.

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Editado por

Editor responsável: Luciano César Pontes de Azevedo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2020

Histórico

• Recebido
  28 Abr 2019
• Aceito
  09 Jun 2019