Uso do SAPS 3 no escore NUTrition RIsk in the Critically ill modificado tem precisão preditiva comparável ao uso do APACHE II como marcador de gravidade

RESUMO

Objetivo:

Avaliar o Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) como substituto do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) como marcador de gravidade na versão modificada do escore NUTrition RIsk in the Critically ill (mNUTRIC; sem interleucina 6), com base em uma análise de sua capacidade discriminativa para predição de mortalidade hospitalar.

Métodos:

Este estudo de coorte retrospectiva avaliou 1.516 pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva de um hospital geral privado entre abril de 2017 e janeiro de 2018. A avaliação de desempenho incluiu as análises Kappa de Fleiss e correlação de Pearson. A capacidade discriminativa para estimar a mortalidade hospitalar foi avaliada com a curva Característica de Operação do Receptor.

Resultados:

A amostra foi dividida aleatoriamente em dois terços para o desenvolvimento do modelo (n = 1.025; idade 72 [57 - 83]; 52,4% masculino) e um terço para avaliação do desempenho (n = 490; idade 72 [57 - 83]; 50,8 % masculino). A concordância com o mNUTRIC foi Kappa de 0,563 (p < 0,001), e a correlação entre os instrumentos foi correlação de Pearson de 0,804 (p < 0,001). A ferramenta mostrou bom desempenho para prever a mortalidade hospitalar (área sob a curva de 0,825 [0,787 - 0,863] p < 0,001).

Conclusão:

A substituição do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador de gravidade no escore mNUTRIC mostrou bom desempenho para predizer a mortalidade hospitalar. Esses dados fornecem a primeira evidência sobre a validade da substituição do APACHE II pelo SAPS 3 no mNUTRIC como marcador de gravidade. São necessários estudos multicêntricos e análises adicionais dos parâmetros de adequação nutricional.

Descritores:
Avaliação nutricional; Cuidados críticos; APACHE; Escore fisiológico agudo simplificado; Mortalidade; Índice de gravidade de doença

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the substitution of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) by Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) as a severity marker in the modified version of the NUTrition RIsk in the Critically ill score (mNUTRIC); without interleukin 6) based on an analysis of its discriminative ability for in-hospital mortality prediction.

Methods:

This retrospective cohort study evaluated 1,516 adult patients admitted to an intensive care unit of a private general hospital from April 2017 to January 2018. Performance evaluation included Fleiss’ Kappa and Pearson correlation analysis. The discriminative ability for estimating in-hospital mortality was assessed with the Receiver Operating Characteristic curve.

Results:

The sample was randomly divided into two-thirds for model development (n = 1,025; age 72 [57 - 83]; 52.4% male) and one-third for performance evaluation (n = 490; age 72 [57 - 83]; 50.8% male). The agreement with mNUTRIC was Kappa of 0.563 (p < 0.001), and the correlation between the instruments was Pearson correlation of 0.804 (p < 0.001). The tool showed good performance in predicting in-hospital mortality (area under the curve 0.825 [0.787 - 0.863] p < 0.001).

Conclusion:

The substitution of APACHE II by SAPS 3 as a severity marker in the mNUTRIC score showed good performance in predicting in-hospital mortality. These data provide the first evidence regarding the validity of the substitution of APACHE II by SAPS 3 in the mNUTRIC as a marker of severity. Multicentric studies and additional analyses of nutritional adequacy parameters are required.

Keywords:
Nutritional assessment; Critical care; APACHE; Simplified acute physiology score; Mortality; Severity of illness index

INTRODUçãO

O sistema de pontuação NUTrition RIsk in the Critically ill (NUTRIC) é a única ferramenta de triagem nutricional desenvolvida especificamente para pacientes críticos.(¹) O sistema foi proposto por Heyland et al. para avaliar o risco de eventos adversos (mortalidade e dias sob ventilação mecânica - VM) que sejam potencialmente modificáveis pela intervenção nutricional adequada.(¹) A ferramenta se baseia em um modelo conceitual, que lida com linhas atuais de pensamento em relação à desnutrição em pacientes adultos e inclui gravidade da doença, subnutrição crônica e inflamação, salientando sua influência no estado nutricional e no prognóstico de um paciente quando da admissão à unidade de terapia intensiva (UTI).(¹) O instrumento foi modificado e validado sem interleucina 6, incluída na primeira versão, porém removida em razão de dificuldades para sua obtenção na maioria dos centros. Quando se retirou a interleucina 6, Rahman et al. não observaram qualquer modificação clínica ou estatisticamente significante em seus dados, recomendando a retirada desse marcador sem prejuízo ao escore.(²) O sistema NUTRIC de pontuação é recomendado por diretrizes nacionais e internacionais(³,⁴) e identificou que cerca de metade dos pacientes admitidos à UTI tem alto risco nutricional.(⁵)

O sistema NUTRIC utiliza como marcador de gravidade e prognóstico o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Entretanto, há uma nova geração amplamente disponível de escores prognósticos, que podem ser aplicados mais cedo e com maior facilidade, como o Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3.(⁶-⁸) O sistema SAPS 3 foi desenvolvido em uma coorte global e consiste em 20 variáveis divididas entre dados demográficos, parâmetros fisiológicos e razões para admissão à UTI. O total do SAPS 3 pode variar de 16 a 217 pontos.(⁸) Tem a vantagem de calcular a probabilidade de óbito dentro da primeira hora após admissão à UTI e poder ser calibrado segundo a região do mundo. Em razão de suas características, esse escore foi incorporado a diversos protocolos de pesquisa no ambiente da UTI.

Com o aumento da adesão ao SAPS 3, em lugar do APACHE II, como escore de gravidade nas UTIs, o uso do escore NUTRIC em sua versão modificada (mNUTRIC) como ferramenta de triagem nutricional em condições clínicas vem encontrando dificuldades.(⁸,⁹) A indisponibilidade de dados do APACHE II e o tempo necessário para calcular esse escore antes de realizar a avaliação com o mNUTRIC tornam longo o tempo necessário para sua aplicação, um aspecto indesejável para ferramentas de triagem nutricional. O SAPS 3 é um sistema prognóstico que prediz mortalidade, como o APACHE II. Nossa hipótese foi que, para utilização com o mNUTRIC, o uso do SAPS 3 como marcador de gravidade em lugar do APACHE II resultaria em precisão preditiva de mortalidade comparável. Nosso objetivo foi contribuir para fornecer a primeira evidência da validade da substituição do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador de gravidade para o escore mNUTRIC.

MÉTODOS

Este estudo de coorte retrospectiva incluiu os pacientes admitidos no período entre abril de 2017 e janeiro de 2018 a uma UTI de um hospital geral privado no Brasil, que nela permaneceram por mais de 24 horas. Os pacientes foram submetidos à avaliação do risco nutricional quando da admissão à UTI, com utilização do escore mNUTRIC nas primeiras 24 a 48 horas.

O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinki e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (protocolo 18-0271). Os autores assinaram um acordo para preservação do anonimato de pacientes e da equipe, no que diz respeito ao uso desses dados. Considerando-se as características do estudo, foi dispensada a necessidade de obter assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Coleta de dados

Colheram-se as seguintes variáveis epidemiológicas e clínicas: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), APACHE II, SAPS 3, uso de VM, local de origem (antes da admissão) e razão para admissão à UTI, tempo de permanência na UTI e no hospital e mortalidade na UTI e no hospital.

Realizou-se avaliação do risco nutricional com o escore mNUTRIC, cujo escore final consiste na soma das pontuações atribuídas aos componentes a seguir: idade, APACHE II, SOFA, número de comorbidades e tempo de permanência no hospital antes da admissão à UTI. A classificação se baseou no sistema proposto para a versão modificada: escore baixo entre zero e quatro pontos (baixo risco) e escore alto ≥ 5 a 9 pontos (alto risco).(²)

Substituição do APACHE II pelo SAPS 3 no mNUTRIC

As faixas do sistema do SAPS 3 foram definidas utilizando pontos de corte do APACHE II a partir de um modelo de regressão linear e comparação com a curva Característica de Operação do Receptor (ROC - Receiver Operating Characteristic) para mortalidade hospitalar. O escore atribuído às faixas dos componentes do SAPS 3 foram mantidos segundo o instrumento original (zero a três pontos). Os pacientes foram classificados como alto risco nutricional quando o escore era ≥ 5 a 9 pontos. Para validação desse modelo, utilizou-se como desfecho a mortalidade hospitalar por todas as causas.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado com base no estudo de Silva Junior et al.,(⁸) que avaliou se o SAPS 3 era aplicável às UTIs brasileiras e identificou sensibilidade de 75,8% para discriminação entre sobreviventes e não sobreviventes. Considerando-se sensibilidade de 0,7 com precisão de 0,1 e prevalência de mortalidade de 0,55 (obtida a partir dos dados da instituição), o número mínimo de pacientes deveria ser 148.

As variáveis quantitativas foram resumidas como medianas e faixa interquartis. As variáveis qualitativas foram expressas como frequências absolutas e relativas. Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade das variáveis. Utilizou-se a regressão de Poisson para avaliar o relacionamento entre os escores de gravidade e a mortalidade hospitalar, com ajustes para número de comorbidades, idade, sexo, local de admissão, uso de VM e IMC. As correlações entre os instrumentos foram analisadas com o coeficiente de correlação de Pearson.

A concordância entre os instrumentos a respeito da classificação do risco nutricional foi avaliada com utilização do Kappa de Fleiss (k). Este índice varia de zero a um e considera < 0,2 como baixa concordância, 0,2 a 0,4 como concordância razoável, 0,4 a 0,6 como concordância moderada, 0,6 a 0,8 como concordância substancial e > 0,8 como concordância quase perfeita.

A capacidade do modelo composto com o SAPS 3 para predizer a mortalidade hospitalar foi avaliada com utilização da área sob a curva (ASC) ROC e intervalos de confiança de 95% (IC95%). O nível de significância foi estabelecido como 5%. A validade preditiva do modelo proposto em comparação com o escore mNUTRIC foi avaliada com utilização de regressão de Poisson com variância robusta para mortalidade hospitalar, ajustando para idade e sexo. Para análise dos dados, utilizou-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0.

RESULTADOS

No período entre abril de 2017 e janeiro de 2018 foram considerados elegíveis 1.516 pacientes. A amostra foi dividida aleatoriamente em dois terços para desenvolvimento do modelo (n = 1.025) e um terço para avaliação do desempenho do modelo (n = 490). As características dos pacientes são descritas na tabela 1.

Após ajuste, observou-se uma correlação entre APACHE II e SAPS 3 para aumento do valor e mortalidade hospitalar (risco relativo - RR de 1,11 [1,07 - 1,14]; p < 0,001 - ASC com IC95% 0,779 (0,751 - 0,806); RR de 1,01 (1,00 - 1,01) e p < 0,001; ASC com IC95% 0,819 (0,795 - 0,843), respectivamente).

A tabela 2 mostra o mNUTRIC composto de SAPS 3. Para o desenvolvimento, os dados relativos ao desempenho do novo instrumento, em comparação com o escore mNUTRIC na amostra do estudo (n = 1.025), foram como segue: correlação entre os escores de r = 0,839 (p < 0,001); concordância na classificação do risco nutricional entre os instrumentos de k = 0,543 (p < 0,001); a capacidade de predizer mortalidade hospitalar da ASC resultou em área de 0,869 (IC95% 0,844 - 0,894) (Figura 1). Os dados sobre a capacidade discriminativa do escore mNUTRIC de predizer a mortalidade em 28 dias são descritos na tabela 2.

Figura 1
Curva Característica de Operação do Receptor para predizer a mortalidade hospitalar no desenvolvimento e avaliação do desempenho do escore NUTrition RIsk in the Critically ill modificado com o escore Simplified Acute Physiology Score 3.

ROC - Característica de Operação do Receptor; mNUTRIC - NUTrition RIsk in the Critically ill modificado; SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3; ASC - área sob a curva; IC95% - intervalo de confiança de 95%.

Tabela 1
Características dos pacientes mNUTRIC - NUTrition RIsk in the Critically ill modificado; SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; UTI - unidade de terapia intensiva; ASC - área sob a curva. *Adotou-se intervalo de confiança de 95% para o kappa de concordância e a correlação de Pearson.

Características	Desenvolvimento do modelo (n = 1.025)	Avaliação do desempenho do modelo (n = 490)
Idade (anos)	72 (57 - 83)	72 (57 - 83)
Sexo (n/%)
Feminino	488 (47,6)	241 (49,2)
Masculino	537 (52,4)	249 (50,8)
APACHE II	15 (11 - 20)	14 (11 - 18)
SOFA	2 (1 - 5)	2 (0 - 4)
SAPS 3	47 (37 - 59)	45 (35 - 56,2)
IMC (kg/m2)	25,2 (22 - 28,4)	25,1 (22,1 - 28,5)
Origem (n/%)
Pronto-socorro	440 (42,9)	187 (38,2)
Enfermaria	135 (13,2)	65 (13,3)
Unidade de hemodinâmica	41 (4)	19 (3,9)
Centro cirúrgico	331 (32,3)	180 (36,7)
Unidade semi-intensiva	39 (3,8)	24 (4,9)
Outra	14 (1,4)	6 (1,2)
Transferido de outro local de atendimento	24 (2,3)	9 (1,8)
Razão para admissão à UTI (n/%)
Condição clínica	713 (69,6)	320 (65,3)
Cirurgia	296 (28,9)	156 (31,8)
Trauma	14 (1,4)	11 (2,2)
Queimadura	1 (0,1)	2 (0,4)
Diagnóstico não especificado	0 (0)	1 (0,2)
Desfecho da UTI (n/%)
Alta	907 (88,5)	438 (89,4)
Óbito	118 (11,5)	52 (10,6)
Desfecho do hospital (n/%)
Alta	778 (75,9)	380 (77,6)
Óbito	239 (23,3)	108 (22,0)
Tempo de permanência no hospital (dias)	15 (7 - 32)	16 (7 - 30,2)
Tempo de permanência na UTI (dias)	4 (2 - 8)	4 (3 - 7)
Uso de VM (n/%)
Sim	327 (31,9)	150 (30,6)
Não	698 (68,1)	340 (69,4)

• APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; SAPS 3 - Simplified Acute Physiology 3; IMC - índice de massa corporal; UTI - unidade de terapia intensiva; VM - ventilação mecânica.

Tabela 2
Proposta para o escore NUTrition RIsk in the Critically ill modificado com o Simplified Acute Physiology Score 3

Variáveis do escore mNUTRIC	Modelo proposto com o Escore SAPS 3			Escore mNUTRIC
Idade (anos)	Intervalo	Escore		Frequência	Escore
	< 50	0		< 50	0
	50 a < 75	1		50 a < 75	1
	≥ 75	2		≥ 75	2
Escore SAPS 3	< 45	0	Escore APACHE II	< 15	0
	46 - 50	1		15 a < 20	1
	51 - 54	2		20 - 28	2
	> 54	3		≥ 28	3
Escore SOFA	< 6	0		< 6	0
	6 a < 10	1		6 a < 10	1
	≥ 10	2		≥ 10	2
Comorbidades	0 - 1	0		0 - 1	0
	≥ 2	1		≥ 2	1
Tempo no hospital antes da UTI (dias)	0 a < 1	0		0 a < 1	0
	≥ 1	1
Concordância Kappa*	0,543 (< 0,001)
Correlação de Pearson*	0,839 (< 0,001)
ASC	0,869 (0,844 - 0,894)			0,783
	Avaliação do desempenho (n = 490)
Concordância Kappa	0,563 (< 0,001)
Correlação de Pearson	0,804 (< 0,001)
ASC	0,825 (0,787 - 0,863)

• mNUTRIC - NUTrition RIsk in the Critically ill modificado; SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; UTI - unidade de terapia intensiva; ASC - área sob a curva. *Adotou-se intervalo de confiança de 95% para o kappa de concordância e a correlação de Pearson.

O desempenho do modelo proposto foi avaliado com utilização de um terço da amostra (n = 490). A concordância entre os instrumentos (mNUTRIC composto pelo SAPS 3 versus escore mNUTRIC) foi de 0,563 (p < 0,001); a correlação foi de 0,804 (p < 0,001); e a capacidade discriminativa do modelo proposto para predizer a mortalidade hospitalar foi ASC de 0,825 (IC95% 0,787 - 0,863) (Figura 1).

Os pacientes classificados como alto risco nutricional pelo modelo proposto demonstraram proporção de incidência (IR - incidence ratio) de mortalidade hospitalar de 1,263 (IC95% 1,178 - 1,353; p < 0,001) na análise com ajuste para idade e sexo. Semelhantemente, a validade preditiva do escore mNUTRIC mostrou IR maior para mortalidade hospitalar em pacientes com alto risco nutricional (IR de 1,321; IC95% 1,231 - 1,417; p < 0,001).

DISCUSSÃO

Neste estudo, nossa hipótese foi de que a substituição do APACHE II pelo SAPS 3 para o mNUTRIC resultaria em uma precisão comparável para predizer a mortalidade hospitalar por todas as causas. Nossos dados mostram bom desempenho com relação à capacidade de predizer a mortalidade hospitalar com ajuste para idade e sexo, assim como capacidade discriminativa para mortalidade hospitalar. Esses resultados estão fortemente relacionados como os resultados tanto do estudo original NUTRIC (ASC de 0,783)(¹) quanto de sua versão modificada (ASC de 0,768) para mortalidade.(²)

O sistema de pontuação NUTRIC é a primeira ferramenta específica para triagem nutricional na UTI e pode ser facilmente aplicado em pacientes críticos desde que outras variáveis, como o APACHE II e o SOFA, estejam disponíveis quando os pacientes são admitidos à UTI.(¹⁰) Esse sistema foi criado para triagem nutricional, porém se comprovou como preditor eficaz da mortalidade em pacientes com risco nutricional.(¹¹,¹²) Atualmente, têm-se utilizado escores mais apropriados para as condições na UTI, como o SAPS 3.(¹³,¹⁴) Assim, saber que o SAPS 3 poderia substituir APACHE II no sistema NUTRIC, sem comprometer o desempenho, proporcionaria uma opção rápida para triagem nesse grupo de pacientes. Até o que se sabe, este foi o primeiro estudo a avaliar a validade da substituição do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador de gravidade para cálculo do mNUTRIC.

O modelo foi desenvolvido com utilização de modelagem estatística e amostragem robustas. Contudo, este estudo tem diversas limitações. No estudo original de Heyland,(¹) a idade mediana dos pacientes foi de 63,5 anos, enquanto neste a mediana de idade dos pacientes foi de 72 anos. O APACHE II foi de 21, enquanto nesta amostra foi de 15. Igualmente, o SOFA no estudo de Heyland foi de 7 e, aqui, 2, indicando que, apesar de mais velhos, os pacientes deste estudo tinham doença menos grave. Embora os escores de gravidade fossem mais baixos nesta amostra, o tempo médio de permanência na UTI foi de 4 dias, o que caracteriza um risco nutricional e demanda o início de terapia nutricional.(¹⁵) Este estudo foi conduzido de forma retrospectiva e em um único centro, apesar de que o escore NUTRIC foi obtido prospectivamente quando da admissão à UTI; assim, ainda é necessário aplicá-lo em outros pacientes de UTI com doença mais grave e realizar avaliação prospectiva de seu desempenho. Sem dúvida, são necessários novos estudos para avaliação do modelo proposto. Acredita-se que outra limitação importante deste estudo foi a ausência de uma análise dos dados de adequação nutricional. A indisponibilidade dos dados nutricionais impediu a avaliação do modelo proposto e sua resposta em termos de suporte nutricional. Essa é uma limitação relevante, pois o escore NUTRIC foi delineado para avaliar quais pacientes devem obter melhor benefício da terapia nutricional; assim, esta análise é crucial para realizar uma avaliação do modelo. Contudo, crê-se que este estudo contribuiu para fornecer evidência inicial sobre a possibilidade de, para fins de cálculo do escore mNUTRIC, substituir do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador da gravidade, sem comprometer seu desempenho para predizer a mortalidade.

CONCLUSÃO

Estes dados sugerem que a substituição do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador de gravidade para cálculo do escore mNUTRIC demonstrou bom desempenho para predizer a mortalidade hospitalar. Tais resultados proporcionam a primeira evidência da validade da substituição do APACHE II pelo SAPS 3 como marcador de gravidade no escore mNUTRIC. São necessários ensaios multicêntricos e análises adicionais dos parâmetros relacionados à adequação nutricional.

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Editado por

Editor responsável: Pedro Póvoa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Out 2021
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2021

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2020
• Aceito
  29 Dez 2020