Delirium pediátrico em tempos da COVID-19

Introdução

O delirium é definido como uma síndrome neurocognitiva caracterizada por início agudo de disfunção cerebral com flutuação no estado mental basal, desatenção e pensamento desorganizado ou nível de consciência alterado.(¹,²) É uma complicação frequente em unidades de terapia intensiva (UTIs).(³) Sua ocorrência é fortemente preditora do aumento do tempo de ventilação pulmonar mecânica (VPM), do tempo de internação em UTI e no hospital, do risco de quedas, dos gastos hospitalares e da mortalidade.⁽⁴⁾

Dados da literatura mostram que a incidência exata de delirium em pacientes pediátricos ainda é desconhecida, oscilando entre 0,84% e 66%. Já a prevalência também pode ser bastante variável, entre 13% e 66%, e tem sido bem caracterizada após a implementação de ferramentas válidas de triagem específicas para delirium em pediatria. Valores mais elevados de prevalência, entre 50% e 70%, aproximadamente, foram relatados em crianças graves com menos de 5 anos de idade, naqueles em VPM, em pós-operatório de cirurgia cardíaca e após anestesia geral e cirurgia eletiva no período pós-operatório imediato. Contudo, o subdiagnóstico ou o diagnóstico incorreto podem ser uma realidade quando baseado somente na experiência clínica da equipe, sem o uso de uma ferramenta válida e confiável.(²,⁵,⁶)

Considerando a elevada prevalência de delirium em UTI, acredita-se que ele esteja presente em, pelo menos, um quarto dos pacientes com idade igual ou superior a 65 anos infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e mais de dois terços nos casos mais graves da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19).(⁷) Todavia, o delirium não ocorre somente em adultos e idosos, mas também em crianças e adolescentes e tem sido associado a um amplo espectro de desfechos deletérios em todas as idades.⁽⁸⁾

Apesar de o número de pacientes pediátricos acometidos pela COVID-19 ser pequeno quando comparado aos números da população adulta e geriátrica, essa faixa etária também corre risco de adoecer gravemente, em especial na presença de doenças de base.(⁸) Inúmeros estudos têm descrito esses pacientes como menos vulneráveis e com maior predisposição a quadros leves da doença. No entanto, mesmo diante de dados recentes de redução da letalidade em pediatria no ano de 2021, comparado a 2020, crianças e adolescentes podem desenvolver condições graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo ou síndrome inflamatória multissistêmica.(⁹-¹¹)

Embora ainda existam muitas dificuldades relacionadas à melhor estratégia de manejo da COVID-19, é inegável a necessidade da manutenção de boas práticas na condução clínica, especialmente durante a pandemia.(¹²-¹⁴) Nesse contexto, não se pode deixar de monitorar a ocorrência de delirium em crianças graves com COVID-19. O delirium é uma manifestação frequente em quadros infecciosos, podendo ser considerado marcador precoce de doença aguda, além de estar associado a complicações cognitivas em longo prazo.(¹³,¹⁵) Devido ao desenvolvimento de ferramentas válidas e confiáveis para seu diagnóstico em pediatria, sabe-se, agora, que uma em cada quatro crianças internadas em UTI pediátrica tem probabilidade de apresentá-lo.(⁵) Essa prevalência pode ser maior em subgrupos especiais, como pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou à oxigenação por membrana extracorpórea.(⁵,¹⁶) O reconhecimento do delirium em pediatria é extremamente relevante, pois tem sido independentemente associado ao aumento de custos na UTI pediátrica, ao prolongamento da permanência no hospital e ao aumento da mortalidade intra-hospitalar.^(5,17,18)

Fatores de risco para delirium em pacientes com COVID-19

Frequentemente, o delirium é desencadeado por mais de um fator de risco. A probabilidade de sua ocorrência cresce com o aumento do número desses fatores, e esse entendimento é fundamental para se evitar o negligenciamento de causas potencialmente reversíveis. O surgimento do delirium deriva de uma intrincada relação entre os fatores de vulnerabilidade e os fatores precipitantes, isto é, um paciente com vulnerabilidade elevada pode necessitar de injúrias menores, enquanto um com poucos fatores predisponentes pode necessitar de injúrias mais intensas para desenvolvê-lo.(¹⁹)

Importantes fatores predisponentes para o desenvolvimento de delirium na faixa etária pediátrica incluem idade inferior a 2 anos e história prévia de atraso no desenvolvimento neurológico. Os cérebros imaturos ou anormais são mais propensos ao desenvolvimento de delirium, da mesma forma que idosos e pacientes com demência subjacente.(²⁰) Outros fatores predisponentes são as comorbidades prévias, a gravidade da doença de base, a desnutrição (associada a um nível sérico de albumina inferior a 3,0g/dL) e a dependência de VPM. Os fatores predisponentes são inerentes ao paciente e não podem ser modificados. Já os fatores precipitantes mais frequentes em pediatria compreendem o uso de benzodiazepínicos e de medicamentos anticolinérgicos, cirurgias cardíacas com bypass, imobilização no leito, tempo prolongado de internação na UTI pediátrica, uso de contenções físicas, dor e síndrome de abstinência. Esses fatores atuam como gatilhos e podem ser modificados pela equipe de saúde em muitas situações.^(20,21)

O desenvolvimento de delirium está intimamente relacionado à gravidade da doença. No contexto da infecção pelo SARS-CoV-2, estudos recentes têm demonstrado que sua ocorrência pode ser desencadeada por fatores como hipóxia e a consequente deficiência na oxigenação cerebral, inflamação neuronal devido à tempestade de citocinas resultante de uma ativação desbalanceada do sistema imunológico e/ou invasão direta do sistema nervoso central pelo vírus, com toxicidade neuronal.(¹⁵) Além de fatores associados à COVID-19, como neuroinflamação, falência de múltiplos órgãos e aumento do risco de trombose, outros fatores relacionados ao tratamento podem aumentar o risco de delirium. Entre esses fatores, incluem-se o uso de VPM prolongada com sedação profunda e o ambiente iatrogênico da UTI pediátrica, marcado por intensa privação do sono.(⁸,²²) A esses fatores, soma-se a necessidade de isolamento imposto pela COVID-19, visando reduzir a exposição dos profissionais de saúde, o que diminui o contato com a equipe, que pode ser ainda agravado pela escassez de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Embora compreensível pela intensidade da pandemia, essa realidade aumenta o isolamento e a imobilidade dos pacientes, que, associados às inúmeras complicações da doença, produzem um ambiente extremamente iatrogênico e de risco elevado para o delirium.⁽²³⁾

Estratégias para a prevenção e o manejo do delirium em unidade de terapia intensiva pediátrica durante a pandemia da COVID-19

As medidas adotadas para prevenir a disseminação do SARS-CoV-2, como o uso de EPI e políticas restritivas de visitação, além da escassez de profissionais disponíveis para atendimento (menos tempo para avaliações), podem dificultar o reconhecimento do delirium e criar barreiras potenciais para a implantação das estratégias não farmacológicas recomendadas. Além disso, elas podem prejudicar a orientação do paciente, sendo também um fator de risco significativo para o desenvolvimento de delirium.(²²)

Embora extremamente relevante, o reconhecimento do delirium é frequentemente deixado de lado, e a pandemia tem mostrado inúmeros obstáculos para seu diagnóstico.(¹²,²²,²³) É necessário um esforço da equipe para adotar estratégias que reduzam essas barreiras. Um dos recursos mais eficientes é o uso adequado de ferramentas validadas para triagem de delirium em crianças graves.(⁸) Os critérios diagnósticos de delirium são um construto válido e operacionalizado com alta confiabilidade e notável aplicação clínica. O uso de nomenclatura homogênea e validada pode ajudar a equipe a evitar termos vagos, como “estado mental alterado”, propiciando a incorporação de estratégias padronizadas para o manejo do delirium, ao mesmo tempo que facilita a comunicação com pacientes, familiares e entre os próprios profissionais de saúde.(⁷)

Na tabela 1, são propostas algumas medidas para a prevenção e o manejo do delirium em pediatria adaptadas para o contexto da pandemia, que não exigem ações complexas para serem implementadas, além de não aumentarem o risco de exposição aos profissionais de saúde. Acredita-se que, como acontece com qualquer criança grave, a prevenção, a avaliação e o tratamento do delirium devem fazer parte da abordagem de pacientes pediátricos com COVID-19. O investimento de tempo nessa abordagem pode evitar custos e complicações associadas.

Tabela 1
Recomendações para diagnóstico, prevenção e tratamento do delirium em pediatria em tempos da COVID-19

Diagnóstico(12,21,22,24)	Avaliar o estado mental de base do paciente, obtendo-se informações com um informante confiável. Em pediatria, recomenda-se que um único familiar ou outro acompanhante autorizado pelos pais permaneça com a criança em todos os momentos. O acompanhante deve seguir as normas da unidade e obedecer às medidas de isolamento recomendadas (máscara cirúrgica, avental e lavagem frequente das mãos). O ideal é que o acompanhante seja sempre o mesmo. Na impossibilidade de um acompanhante para a criança, informações sobre o estado mental de base da criança podem ser obtidas por meio de entrevista por telefone Uso de uma ferramenta válida e confiável: psCAM-ICU, pCAM-ICU, CAPD ou SOS-PD*. A aplicação deve ser feita a cada plantão de 12 horas
Identificação de fatores de risco(3,21,22)	Identificar e abordar os fatores de risco, incluindo dor e síndrome de abstinência Atenção para bexigoma, fecaloma, hipoxemia, infecções superpostas, desidratação, distúrbios eletrolíticos e polifarmácia (revise a prescrição)
Medidas não farmacológicas(1,25-31)	Considerar mudanças no ambiente: proporcionar um ambiente calmo e tranquilo, que seja consistente e previsível; considerar um leito em local mais silencioso, para pacientes com delirium hiperativo ou misto, e um leito onde haja maior interação, para crianças com delirium hipoativo; verificar a possibilidade de a criança ter em mãos um objeto que lhe seja familiar; usar contenções físicas como último recurso; fornecer óculos ou aparelhos auditivos para crianças que fazem uso desses instrumentos; explorar o uso de dispositivos eletrônicos (smartphones ou tablets) para a comunicação com a família, caso a criança esteja sozinha Adotar estratégias de comunicação: falar com calma e devagar, usando frases curtas e claras, esclarecendo para a criança onde ela está e o motivo para ela ficar ali; identificar-se e descrever o que se está fazendo; falar para a criança a hora do dia e o dia da semana; não discutir com a criança sobre alucinações visuais ou auditivas, apenas explicar que sua percepção é diferente; quando possível, falar com a criança sobre pessoas e eventos reais Promover o sono: acordar a criança no mesmo horário todas as manhãs; deixar a cama em uma posição semelhante a uma cadeira quando for possível pela idade e se a criança tolerar; desestimular o sono diurno, exceto para cochilos programados ou períodos de descanso silencioso; usar uma luz noturna fraca para reduzir os equívocos e o medo da criança à noite; usar máscaras para bloquear a luz durante o sono e tampões de ouvido ou ruído branco; evitar a superestimulação, especialmente antes de um horário programado de sono ou descanso; tentar concentrar as atividades da equipe durante o dia, para evitar interrupções do sono à noite; disponibilizar um calendário e relógio para identificação de data e hora Incentivar a mobilização e as atividades de estimulação cognitiva: adotar rotinas diárias consistentes para higiene, mobilidade, exercícios de amplitude de movimento, terapias, intervenções e brincadeiras Cluster care: concentrar as atividades a serem realizadas no paciente para minimizar interrupções e ruídos durante os períodos de descanso Terapias comportamentais: técnicas de relaxamento dirigido que usam recursos cognitivos comportamentais e podem ser aplicados por profissionais habilitados da equipe multidisciplinar. Exemplos: psicologia, terapia ocupacional, musicoterapia, aromaterapia, pet therapy e ludoterapia Aleitamento materno e sucção não nutritiva com soluções orais de sacarose e/ou glicose em pacientes com dieta oral e cuja condição clínica permita. Essas estratégias podem ser aplicadas a neonatos e lactentes submetidos a procedimentos de dor leve a moderada, isoladamente ou em combinação com outras estratégias de alívio da dor. Iniciar 5 minutos antes do procedimento doloroso e, se possível, manter durante a sua execução Outras estratégias não farmacológicas, como o toque facilitador (facilitated tucking - técnica que proporciona conforto e alívio a dor e que consiste em manter as extremidades dos neonatos ou lactentes fletidas e contidas durante um procedimento doloroso), enrolamento (swadling - enrolamento do corpo do neonato ou lactente de até 6 meses de idade em uma manta/cobertor, considerando as condições clínicas, mantendo os braços junto ao corpo, promovendo alívio da dor durante o procedimento doloroso), contato pele a pele e estimulação sensorial (massagem, carinho), têm se mostrado úteis na redução dos escores de dor durante procedimentos de dor leve a moderada de curto prazo e devem ser usados de forma consistente

PreSchool Confusion Assessment Method for the Intensive Care UnitPediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care UnitCornell Assessment of Pediatric DeliriumSophia Observation Withdrawal Symptoms - Pediatric Delirium Scale
• ^*
  A ferramenta pCAM-ICU possui versão traduzida e validada para a língua portuguesa do Brasil. As ferramentas CAPD e SOS-PD possuem apenas a versão traduzida (ainda não foram validadas).

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Editor responsável: Viviane Cordeiro Veiga

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jan 2022
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2021
• Aceito
  01 Ago 2021