Terapia por contensão induzida: revisão de ensaios clínicos

Constraint-induced movement therapy: reviews of clinical trials

ARTIGOS

Lidiane de Araújo Silva^I; Vanessa Tamashiro^II; Rodrigo Deamo Assis^III

^IFisioterapeuta graduada pela Universidade São Marcos (UNIMARCO), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIFisioterapeuta graduada pela Universidade São Marcos (UNIMARCO), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIIFisioterapeuta, Doutor pelo Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma terapêutica que visa à recuperação da função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas de um acidente vascular cerebral por meio de treinamento intensivo, uso de uma restrição no MS não-parético durante 90% do dia e pelo pacote de transferência.

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão entre os estudos que compararem a TCI com outras terapêuticas.

METODOLOGIA: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE, SciELOo e ISI Web of Science com o descritor "constraint induced movement therapy" durante o mês de junho de 2008.

RESULTADOS: Foram encontrados seis artigos onde a TCI foi comparada com os métodos Bobath e Kabat. Discussão: Dentre os artigos encontrados, percebemos que há uma variação entre as amostras de cada estudo, assim como o método de avaliação entre as terapêuticas.

CONCLUSÃO: A TCI mostrou-se superior em relação às outras terapêuticas.

Palavras-chave: Terapia por contensão induzida. Bobath. Kabat. Reabilitação.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) is a therapeutic which main goal is the functional recuperation of paretic upper extremity (UE) of stroke survivors by an intensive treatment, wear of restriction in non-paretic UE during 90% of activity day and by for the transfer package.

OBJECTIVE: The main of this paper is to do a review between studies which compare the CIMT between other therapeutics.

METHODS: Had been made an search between MEDLINE, SciELO and ISI Web of Science with the principal word "constraint induced movement therapy" during the month of June of the 2008.

RESULTS: We founded six articles where the CIMT was compared with the therapeutics Bobath and Kabat. Discussion: Inside the articles founded, we observed a variation between the population in each study, as by the outcomes to evaluate the therapeutics.

CONCLUSION: The CIMT showed itself superior by the other therapeutics.

Keywords: Constraint-induced movement therapy. Bobath. Kabat. Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a terceira maior causa de morte no mundo depois das doenças cardíacas e do câncer. Além de ser a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos, com aproximadamente 730.000 casos por ano (1, 2), e na América Latina, o AVC encontra-se também entre os principais problemas de saúde pública, apesar de os poucos estudos epidemiológicos existentes não quantificarem a real dimensão do problema (3, 4).

A Terapia por Contensão Induzida (TCI) "Constraint-induced Movement Therapy", também conhecida como Técnica de Restrição, é uma nova terapêutica que visa recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas motoras de lesões encefálicas adquiridas por meio de treinamento intensivo e uso de uma restrição, luva ou tipoia, no MS não-parético durante 90% do dia (5).

A TCI teve o seu início com pesquisas pré-clínicas em primatas machos jovens (6, 7) e possui embasamento teórico pela superação da Teoria do Desuso "learned nonused", pela qual os primatas voltaram a utilizar o MS parético nas atividades cotidianas após o uso forçado do MS não-parético durante duas semanas (8-10).

Atualmente o protocolo mais utilizado da TCI é o de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada "shaping procedures e task pratice", com o uso de uma restrição durante 90% do dia e realização do pacote de transferência, que consiste no contrato comportamental, aplicação diária da avaliação "Motor Activity Log" e prática de exercícios domiciliares (11, 12). Esta terapêutica tem-se mostrado eficaz em estudos envolvendo populações com AVC (13-20), traumatismo crânio-encefálico (21), paralisia cerebral (22) e em estudos que envolvam técnicas de imagem para comprovar a reorganização cortical (23-26).

Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de artigos que comparem a TCI com outras técnicas de reabilitação.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica durante o mês de junho de 2008 nas bases de dados: MEDLINE, SciELO e ISI Web of Science com o descritor "constraint induced movement therapy". Os critérios de inclusão foram: (a) ano de publicação entre 2000 e 2008 e (b) estudos que compararam a TCI com outras terapêuticas por meio de ensaios clínicos controlados e randomizados. O critério de exclusão foi a associação da TCI com outras técnicas de reabilitação.

RESULTADOS

Foram encontrados 352 artigos, dos quais apenas 6 (27-32) supriram os critérios de inclusão e exclusão. Dos artigos selecionados, as técnicas comparadas com a TCI foram: Conceito Neuroevolutivo (método Bobath) e Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (método Kabat).

Os artigos foram analisados em relação ao ano de publicação, metodologia, testes utilizados para mensurar o ganho motor do MS parético, conclusão dos autores e país de origem, cujos resultados estão ilustrados no Quadro 1:

DISCUSSÃO

É importante destacarmos os principais problemas metodológicos deste estudo:

a) há poucos artigos que comparam a TCI com outra técnica de reabilitação;

b) dentre os artigos encontrados, com exceção do estudo EXCITE, o número da amostra é pequeno; e

c) os artigos somente foram pesquisados em três bases de dados.

É interessante observar o número tão pequeno de artigos que comparem a TCI com outras terapêuticas encontrado dentre a grande quantidade de artigos. É possível que haja grande quantidade de estudos sobre o tema, pois a TCI possui um protocolo de atividades de fácil replicação e é uma terapêutica nova, e o número reduzido de estudos comparativos se deve à falta de tempo para a aplicação do protocolo e também desconhecimento da terapêutica por parte dos profissionais (33).

Os resultados demonstram que: (a) o país que mais pesquisa a TCI é o EUA, (b) os testes mais utilizados são o "Wolf Motor Function Test" e o "Action Research Arm Test" e (c) as técnicas mais utilizadas para comparação com a TCI foram o tratamento neuroevolutivo e a facilitação neuromuscular proprocpetiva.

Acreditamos que os EUA sejam o principal país a pesquisar a TCI, pois a terapia é de origem norte-americana, e que a comparação entre as técnicas Bobath e Kabat foi encontrada por serem técnicas mais antigas.

Atualmente, as técnicas mais utilizadas na reabilitação neurológica são o "Bobath" e o "Kabat", as quais ganharam grande credibilidade por serem pioneiras na área. Um fator dificultador dessas terapias é não haver um protocolo a ser seguido, pois a TCI possui tarefas estruturadas e seus resultados podem ser mascarados pela associação a outros tipos de terapias, entre elas, cinesioterapia, eletroestimulação ou hidroterapia. Além disso, são técnicas que possuem pouca comprovação científica e os resultados em relação à melhora funcional do paciente podem demorar anos para serem obtidos.

O Tratamento Neuroevolutivo "Bobath" é uma das abordagens mais utilizadas em países como China e Brasil, embora esse método de tratamento nunca tenha sido comprovado como sendo mais eficaz do que outras modalidades. No entanto, no estudo (27) em que a TCI foi comparada com o Bobath, observou-se que os resultados das duas técnicas são eficazes com relação à melhora da destreza do membro superior, porém somente a TCI apresentou melhoras significativas na força de preensão e de pinça.

Além do Bobath, outra técnica também muito utilizada é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva "Kabat", baseada em diagonais funcionais do movimento que, apesar de demonstrar alguns benefícios, apresentou-se pouco eficaz quando comparada à TCI, pela pouca funcionalidade em relação às atividades de vida diárias e, assim como o Bobath, por ser um tratamento para longo prazo.

Um fator que nos chamou a atenção foi a quantidade de artigos relacionados com o tema TCI, pois a terapia passou a ser estudada na década de 80 e, em comparação com as terapêuticas anteriormente citadas, é uma técnica recente, indicando que o treinamento intensivo é o caminho correto da reabilitação (34, 35).

É importante percebemos que a TCI é amplamente estudada e mostrou-se superior às outras terapêuticas, porém é difícil comparar os resultados dos artigos selecionados entre si, por haver variação em relação ao número de horas de prática supervisionada e em cada estudo utilizou-se um tipo específico de avaliação.

No Brasil, a TCI é considerada uma nova terapêutica, utilizada somente em alguns centros de reabilitação, tais como a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Universidade São Paulo (USP), e este diminuto interesse em sua aplicação prática pode ser em decorrência de: (a) a TCI ser realizada de forma individual, (b) haver grande demanda de pacientes com sequelas de AVC para esses centros de reabilitação e (C) o fator custo-benefício ser ainda pouco estudado.

Em nosso país há poucos profissionais especializados nesse tratamento e poucos artigos (36-40) concentrados na TCI, porém percebe-se crescente interesse da comunidade científica sobre esse tema, por isso sugere-se que novos estudos envolvendo a TCI sejam realizados, tais como: estudos com casos controlados ou com a redução da carga horária da prática supervisionada.

CONCLUSÕES

Todas as terapêuticas apresentam melhora da função do MS parético em pacientes com sequelas motoras de um AVC, contudo, a TCI é uma técnica que tem contribuído para esclarecer as possíveis teorias da recuperação neurológica. Para a implicação na pesquisa, este estudo demonstrou haver grande variedade de artigos com o tema, porém escassez em estudos clínicos. Quanto à prática, foi demonstrado ser possível utilizar a TCI como tratamento adjunto à reabilitação convencional.

Recebido: 26/01/2009

Aprovado: 10/11/2009

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Terapia por contensão induzida: revisão de ensaios clínicos

Constraint-induced movement therapy: reviews of clinical trials

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  26 Jan 2009
• Aceito
  10 Nov 2009