SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.23 issue1Conservative treatment of shoulder impingement syndromeFisiomotricity and threshold of pain: effects of a physical exercise program in the functional autonomy of osteoporotic elderly woman author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Fisioterapia em Movimento

On-line version ISSN 1980-5918

Fisioter. mov. (Impr.) vol.23 no.1 Curitiba Jan./Mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-51502010000100015 

ARTIGOS

 

Terapia por contensão induzida: revisão de ensaios clínicos

 

Constraint-induced movement therapy: reviews of clinical trials

 

 

Lidiane de Araújo SilvaI; Vanessa TamashiroII; Rodrigo Deamo AssisIII

IFisioterapeuta graduada pela Universidade São Marcos (UNIMARCO), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: lilidycat@yahoo.com.br
IIFisioterapeuta graduada pela Universidade São Marcos (UNIMARCO), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: vanessatamashiro@yahoo.com.br
IIIFisioterapeuta, Doutor pelo Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: rodrigodeamo@neuro.epm.br

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma terapêutica que visa à recuperação da função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas de um acidente vascular cerebral por meio de treinamento intensivo, uso de uma restrição no MS não-parético durante 90% do dia e pelo pacote de transferência.
OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão entre os estudos que compararem a TCI com outras terapêuticas.
METODOLOGIA: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE, SciELOo e ISI Web of Science com o descritor "constraint induced movement therapy" durante o mês de junho de 2008.
RESULTADOS: Foram encontrados seis artigos onde a TCI foi comparada com os métodos Bobath e Kabat. Discussão: Dentre os artigos encontrados, percebemos que há uma variação entre as amostras de cada estudo, assim como o método de avaliação entre as terapêuticas.
CONCLUSÃO: A TCI mostrou-se superior em relação às outras terapêuticas.

Palavras-chave: Terapia por contensão induzida. Bobath. Kabat. Reabilitação.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) is a therapeutic which main goal is the functional recuperation of paretic upper extremity (UE) of stroke survivors by an intensive treatment, wear of restriction in non-paretic UE during 90% of activity day and by for the transfer package.
OBJECTIVE: The main of this paper is to do a review between studies which compare the CIMT between other therapeutics.
METHODS: Had been made an search between MEDLINE, SciELO and ISI Web of Science with the principal word "constraint induced movement therapy" during the month of June of the 2008.
RESULTS: We founded six articles where the CIMT was compared with the therapeutics Bobath and Kabat. Discussion: Inside the articles founded, we observed a variation between the population in each study, as by the outcomes to evaluate the therapeutics.
CONCLUSION: The CIMT showed itself superior by the other therapeutics.

Keywords: Constraint-induced movement therapy. Bobath. Kabat. Rehabilitation.


 

 

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a terceira maior causa de morte no mundo depois das doenças cardíacas e do câncer. Além de ser a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos, com aproximadamente 730.000 casos por ano (1, 2), e na América Latina, o AVC encontra-se também entre os principais problemas de saúde pública, apesar de os poucos estudos epidemiológicos existentes não quantificarem a real dimensão do problema (3, 4).

A Terapia por Contensão Induzida (TCI) "Constraint-induced Movement Therapy", também conhecida como Técnica de Restrição, é uma nova terapêutica que visa recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas motoras de lesões encefálicas adquiridas por meio de treinamento intensivo e uso de uma restrição, luva ou tipoia, no MS não-parético durante 90% do dia (5).

A TCI teve o seu início com pesquisas pré-clínicas em primatas machos jovens (6, 7) e possui embasamento teórico pela superação da Teoria do Desuso "learned nonused", pela qual os primatas voltaram a utilizar o MS parético nas atividades cotidianas após o uso forçado do MS não-parético durante duas semanas (8-10).

Atualmente o protocolo mais utilizado da TCI é o de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada "shaping procedures e task pratice", com o uso de uma restrição durante 90% do dia e realização do pacote de transferência, que consiste no contrato comportamental, aplicação diária da avaliação "Motor Activity Log" e prática de exercícios domiciliares (11, 12). Esta terapêutica tem-se mostrado eficaz em estudos envolvendo populações com AVC (13-20), traumatismo crânio-encefálico (21), paralisia cerebral (22) e em estudos que envolvam técnicas de imagem para comprovar a reorganização cortical (23-26).

Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de artigos que comparem a TCI com outras técnicas de reabilitação.

 

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica durante o mês de junho de 2008 nas bases de dados: MEDLINE, SciELO e ISI Web of Science com o descritor "constraint induced movement therapy". Os critérios de inclusão foram: (a) ano de publicação entre 2000 e 2008 e (b) estudos que compararam a TCI com outras terapêuticas por meio de ensaios clínicos controlados e randomizados. O critério de exclusão foi a associação da TCI com outras técnicas de reabilitação.

 

RESULTADOS

Foram encontrados 352 artigos, dos quais apenas 6 (27-32) supriram os critérios de inclusão e exclusão. Dos artigos selecionados, as técnicas comparadas com a TCI foram: Conceito Neuroevolutivo (método Bobath) e Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (método Kabat).

Os artigos foram analisados em relação ao ano de publicação, metodologia, testes utilizados para mensurar o ganho motor do MS parético, conclusão dos autores e país de origem, cujos resultados estão ilustrados no Quadro 1:

 

DISCUSSÃO

É importante destacarmos os principais problemas metodológicos deste estudo:

a) há poucos artigos que comparam a TCI com outra técnica de reabilitação;

b) dentre os artigos encontrados, com exceção do estudo EXCITE, o número da amostra é pequeno; e

c) os artigos somente foram pesquisados em três bases de dados.

É interessante observar o número tão pequeno de artigos que comparem a TCI com outras terapêuticas encontrado dentre a grande quantidade de artigos. É possível que haja grande quantidade de estudos sobre o tema, pois a TCI possui um protocolo de atividades de fácil replicação e é uma terapêutica nova, e o número reduzido de estudos comparativos se deve à falta de tempo para a aplicação do protocolo e também desconhecimento da terapêutica por parte dos profissionais (33).

Os resultados demonstram que: (a) o país que mais pesquisa a TCI é o EUA, (b) os testes mais utilizados são o "Wolf Motor Function Test" e o "Action Research Arm Test" e (c) as técnicas mais utilizadas para comparação com a TCI foram o tratamento neuroevolutivo e a facilitação neuromuscular proprocpetiva.

Acreditamos que os EUA sejam o principal país a pesquisar a TCI, pois a terapia é de origem norte-americana, e que a comparação entre as técnicas Bobath e Kabat foi encontrada por serem técnicas mais antigas.

Atualmente, as técnicas mais utilizadas na reabilitação neurológica são o "Bobath" e o "Kabat", as quais ganharam grande credibilidade por serem pioneiras na área. Um fator dificultador dessas terapias é não haver um protocolo a ser seguido, pois a TCI possui tarefas estruturadas e seus resultados podem ser mascarados pela associação a outros tipos de terapias, entre elas, cinesioterapia, eletroestimulação ou hidroterapia. Além disso, são técnicas que possuem pouca comprovação científica e os resultados em relação à melhora funcional do paciente podem demorar anos para serem obtidos.

O Tratamento Neuroevolutivo "Bobath" é uma das abordagens mais utilizadas em países como China e Brasil, embora esse método de tratamento nunca tenha sido comprovado como sendo mais eficaz do que outras modalidades. No entanto, no estudo (27) em que a TCI foi comparada com o Bobath, observou-se que os resultados das duas técnicas são eficazes com relação à melhora da destreza do membro superior, porém somente a TCI apresentou melhoras significativas na força de preensão e de pinça.

Além do Bobath, outra técnica também muito utilizada é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva "Kabat", baseada em diagonais funcionais do movimento que, apesar de demonstrar alguns benefícios, apresentou-se pouco eficaz quando comparada à TCI, pela pouca funcionalidade em relação às atividades de vida diárias e, assim como o Bobath, por ser um tratamento para longo prazo.

Um fator que nos chamou a atenção foi a quantidade de artigos relacionados com o tema TCI, pois a terapia passou a ser estudada na década de 80 e, em comparação com as terapêuticas anteriormente citadas, é uma técnica recente, indicando que o treinamento intensivo é o caminho correto da reabilitação (34, 35).

É importante percebemos que a TCI é amplamente estudada e mostrou-se superior às outras terapêuticas, porém é difícil comparar os resultados dos artigos selecionados entre si, por haver variação em relação ao número de horas de prática supervisionada e em cada estudo utilizou-se um tipo específico de avaliação.

No Brasil, a TCI é considerada uma nova terapêutica, utilizada somente em alguns centros de reabilitação, tais como a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Universidade São Paulo (USP), e este diminuto interesse em sua aplicação prática pode ser em decorrência de: (a) a TCI ser realizada de forma individual, (b) haver grande demanda de pacientes com sequelas de AVC para esses centros de reabilitação e (C) o fator custo-benefício ser ainda pouco estudado.

Em nosso país há poucos profissionais especializados nesse tratamento e poucos artigos (36-40) concentrados na TCI, porém percebe-se crescente interesse da comunidade científica sobre esse tema, por isso sugere-se que novos estudos envolvendo a TCI sejam realizados, tais como: estudos com casos controlados ou com a redução da carga horária da prática supervisionada.

 

CONCLUSÕES

Todas as terapêuticas apresentam melhora da função do MS parético em pacientes com sequelas motoras de um AVC, contudo, a TCI é uma técnica que tem contribuído para esclarecer as possíveis teorias da recuperação neurológica. Para a implicação na pesquisa, este estudo demonstrou haver grande variedade de artigos com o tema, porém escassez em estudos clínicos. Quanto à prática, foi demonstrado ser possível utilizar a TCI como tratamento adjunto à reabilitação convencional.

 

REFERÊNCIAS

1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003;2(1):43-53.         [ Links ]

2. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol. 2007;6(2):182-7.         [ Links ]

3. Lotufo PA. Stroke in Brazil: a neglected disease. Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4.         [ Links ]

4. Saponisk G, Del Brutto OH. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence and stroke subtypes. Stroke. 2003;34(9):2103-8.         [ Links ]

5. Wolf S, Blanton S, Baer H, Breshears J, Butler AJ. Repetitive task practice: a critical review of constraint-induced movement therapy in stroke. Neurologist. 2002;8(6):325-38.         [ Links ]

6. Taub E. Movement in nonhuman primates deprived of somatosensory feedback. In: Keogh JF, editor. Exercise and sports science reviews. Santa Barbara: Journal Publishing Affiliates; 1977. p. 335-74.         [ Links ]

7. Tower SS. Pyramidal lesions in monkeys. Brain. 1940;63:36-90.         [ Links ]

8. Taub E, Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: brindging from the primate laboratory to the stroke rehabilitation laboratory. J Rehabil Med. 2003;(41 Suppl):34-40.         [ Links ]

9. van der Lee, JH. Constraint-induced movement therapy: some thoughts about theories and evidence. J Rehabil Med. 2003;(41 Suppl):41-5.         [ Links ]

10. Taub E, Uswatte G, Mark VW, Morris DM. The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys. 2006;42(3):241-56.         [ Links ]

11. Morris DM, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys. 2006;42(3):257-68.         [ Links ]

12. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al. Technique to improve chronic motor defict after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(4):347-54.         [ Links ]

13. Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients. Exp Neurol. 1989;104(2):125-32.         [ Links ]

14. Sabari JS, Kane L, Flanagan SR, Steinberg A. Constraint-induced motor relearning after stroke: a naturalistic case report. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(4):524-8.         [ Links ]

15. Barreca S, Wolf SL, Fasoli S, Bohannon R. Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors: a critical review. Neurorehabil Neural Repair. 2003;17(4):220-6.         [ Links ]

16. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Crago JE, Chatterjee A. A placebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke. Stroke. 2006;37:1045-49.         [ Links ]

17. Sterr A, Szameitat A, Shen S, Freivogel S. Application of the CIT concept in the clinical environment: hurdles, practicalities, and clinical benefits. Cogn Behav Neurol. 2006;19(1):48-54.         [ Links ]

18. Page SJ, Levine P. Modified constraint-induced movement therapy extension: using remote technologies to improve function. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):922-7.         [ Links ]

19. Dettmers C, Teske U, hamzei F, Uswatte G, Taub E, Weiller C. Distributed form of constraint-induced movement therapy improves functional outcome and quality of life after stroke. Phys Med Rehabil. 2005;86:204-9.         [ Links ]

20. Kunkel A, Kopp B, Muller G, Villringer K, Villringer A, Taub E, et al. Constraint-induced movement therapy for motor recovery in chronic stroke patients. Phys Med Rehabil. 1999;80:624-28.         [ Links ]

21. Morris D, Shaw SE, Mark VW, Uswatte G, Barman J, Taub E. The influence of neuropsychological characteristics on the use of CI therapy with persons traumatic brain injury. NeuroRehabilitation. 2006;21(2):131-7.         [ Links ]

22. DeLucca SC, Echols K, Ramey SL, Taub E. Pediatric constraint-induced movement therapy for a young child with cerebral palsy: two episodes of care. Phys Ther. 2003;83(11):1003-13.         [ Links ]

23. Liepert J, Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neurosci Lett. 1998;250:5-8.         [ Links ]

24. Hamzei F, Liepert J, Dettmers C, Weiller C, Rijntjes M. Two different reorganizastion patter after rehabilitative therapy: an exploratory study wiht fMRI and TMS. Neuroimage. 2006;31:710-20.         [ Links ]

25. Cramer SC, Nelles G, Benson RR. A functional MRI study of subjects recovered from hemiparetic stroke. Stroke. 1997;28(12):2518-27.         [ Links ]

26. Park S, Butler AJ, Cavalheiro V, Alberts JA, Wolf SL. Changes in serial optical topography and TMS during task performance after constraint-induced movement therapy in stroke: a case study. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18:95-105.         [ Links ]

27. Areeat S, Nijasri CS. Effectiveness of constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients. J Med Assoc Thais. 2004;87:148-55.         [ Links ]

28. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a single blinded randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):14-8.         [ Links ]

29. Wolf SL, Winstien CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after the stroke the excite randomized trial. JAMA. 2006;296(17):2095-104.         [ Links ]

30. Wu C, Chen C, Tsai W, Lin K, Chou S. A randomised controlled trial of modified constraint induced movement therapy for elderly stroke survivors: changes in motor impairment daily functioning, and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(3):273-8.         [ Links ]

31. Wu C, Chen C. Kinematic and clinical analyses of upper-extremity movements after constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):964-70.         [ Links ]

32. Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte G. Remodeling the brain: plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke. 2008;39(5):1520-5.         [ Links ]

33. Page SJ, Levine P, Sisto S, Bond Q, Johnston MV. Stroke patients and therapists opinions of constraint-induced movement therapy. Clin Rehabil. 2002;16(1):55-60.         [ Links ]

34. Trakka IM, Kononen M, Pitkanen K, Sivenius J, Mervaalat E. Alterations in cortical excitability in chronic stroke after constraint-induced movement therapy. Neurol Res. 2008;30(5):504-10.         [ Links ]

35. Richards L, Senesac C, McGuirk T, Woodbury M, Howland D, Davis S et al. Response to intensive upper extremity therapy by individuals with ataxia from stroke. Top Stroke Rehabil. 2008;15(3):262-71.         [ Links ]

36. Riberto M, Monroy HM, Kaihami HN, Otsubo PPS, Battistella LR. A terapia de restrição como forma de aprimoramento do membro superior em pacientes com hemiplegia. Acta Fisiatr. 2005;12(1):15-9.         [ Links ]

37. Souza WC, Conforto AB, Charles AD. Terapia de restrição e indução do movimento em pacientes pós AVC. Fisioter Bras. 2007;8:65-8.         [ Links ]

38. Assis RD, Massaro AR, Chamlian TR, Silva MF, Ota S. Terapia de restrição para uma criança com paralisia cerebral com hemiparesia: estudo de caso. Acta Fisiatr. 2007;14(1):62-5.         [ Links ]

39. Assis RD, Chamilian TR, Ferreira MS, Massaro AR. Terapia por contensão induzida: um estudo exploratório. Med Reabil. 2008;27:45-8.         [ Links ]

40. Diniz L, Abranches M. Neuroplasticidade na terapia de restrição e indução do movimento em pacientes com acidente vascular encefálico. Med Reabil. 20003;22:53-5.         [ Links ]

 

 

Recebido: 26/01/2009
Aprovado: 10/11/2009

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License