Toxina botulínica e fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica: revisão bibliográfica

Botulinum toxin and physiotherapy in children with spastic cerebral palsy: bibliographic revision

ARTIGOS DE REVISÃO

Toxina botulínica e fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica: revisão bibliográfica

Botulinum toxin and physiotherapy in children with spastic cerebral palsy: bibliographic revision

Milena Silva Teles^I; Enilda Marta Carneiro de Lima Mello^II

^IAcadêmica do curso de Fisioterapia no Centro Universitário Unieuro, Brasília, DF - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIFisioterapeuta, Mestre em Biologia Urbana, professora e supervisora do estágio de neurologia adulto do Centro Universitário Unieuro, Brasília, DF - Brasil, e-mail: [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: A paralisia cerebral (PC) é definida como uma condição neurológica não progressiva originada em razão de uma lesão no encéfalo imaturo que compromete os movimentos e a postura. A espasticidade está presente em 75% dos casos. Essa patologia tem incidência na população de aproximadamente 2 em cada 1.000 nascidos vivos e pode chegar a até 7 por 1.000 em países em desenvolvimento. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão bibliográfica por meio da seleção e análise criteriosa de artigos científicos que relatem os efeitos da aplicação da toxina botulínica tipo A associada à fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizada uma revisão bibliográfica nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, LILACS e SciELO, no período de 1997 a 2009. Os descritores utilizados foram: "paralisia cerebral" e "espasticidade muscular", combinados com "toxina botulínica tipo A" e "fisioterapia".

RESULTADOS: Somando-se todos os bancos de dados, um total de 50 artigos que continham os desfechos de interesse dessa revisão foram encontrados, no entanto, alguns artigos aparecem em mais de uma busca e em duplicidade de idioma. Então, 23 artigos foram utilizados neste estudo.

DISCUSSÃO: Vários estudos demonstram que, para maior efetividade da toxina botulínica tipo A, esta deve ser associada a um programa fisioterapêutico que sempre deve considerar as etapas do desenvolvimento motor da criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com a revisão bibliográfica apresentada, a TBA associada à fisioterapia para o controle da espasticidade se mostra bastante eficaz. Contudo, novas pesquisas acerca deste assunto são necessárias.

Palavras-chave: Paralisia cerebral. Espasticidade. Toxina botulínica tipo A. Fisioterapia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Cerebral palsy (CP) is defined as a non-progressive neurological condition stemming from a lesion of the immature encephalon, which compromises movements and posture. Spasticity is present in 75% of the cases. This pathology has an incidence of approximately two in every thousand live births and can reach up to seven per thousand in developing countries. The objective of the study was to realize a bibliographic revision through an informed selection and analysis if scientific articles that report the effects of the application of botulinum toxin A in association with physiotherapy in children with spastic cerebral palsy.

MATERIALS AND METHODS: A bibliographic revision was carried out at electronic data bases, MEDLINE, LILACS e SciELO, for the period of 1997 to 2009. The keywords used were "cerebral palsy" and "muscular spasticity" combined with "botulinum toxin type A", "physiotherapy".

RESULTS: Adding up all the data bases, a total of 50 articles containing the revision's items of interest were found, though some articles appear in more than one search and in duplication of language. Consequently, 23 articles were used in this study.

DISCUSSION: Various studies show that for a greater effectiveness of botulinum toxin type A, it must be associated to a physiotherapeutic program that must always be in accordance to the stages of the motor development of the child.

FINAL CONSIDERATIONS: According to the bibliographic revision presented, BTX-A associated to physiotherapy for the control of spasticity proved rather effective. However, new studies regarding this matter are necessary.

Keywords: Cerebral palsy. Spasticity. Botulinum toxin type A. Physiotherapy.

Introdução

A paralisia cerebral (PC), de caráter heterogêneo,é definida como uma condição neurológica não progressiva originada em razão de uma lesão no encéfaloimaturo que compromete os movimentos e a postura (1-3). Múltiplas etiologias estão presentes, as quais resultam em lesão do sistema nervoso central (SNC). As lesões ocorrem nos períodos pré, peri e pós-natal, levando ao comprometimento motor da criança (2). A espasticidade está presente em 75% dos casos (1). Essa condição é muito frequente entre as patologiasinfantis e tem incidência na população de aproximadamente 2 em cada 1.000 nascidos vivos e pode chegar a até 7 por 1.000 em países em desenvolvimento (4, 5).

O acometimento do SNC em portadores de PCdecorre de fatores endógenos e exógenos, que estão presentes em todos os casos em diferentes proporções (6). Sua classificação baseia-se em dois critérios: tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetoide, coreico e distônico), atáxico, misto e espástico; e também de acordo com a parte comprometida do corpo, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia (7).

A espasticidade é definida como o aumento do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento (8). Dentro da síndrome do neurôniomotor superior, com a presença de fraqueza muscular, associa-se hiper-reflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como osinal de Babinski (9-11).

Uma das mais interessantes drogas desenvolvidas nos últimos anos para o controle da espasticidade é a toxina botulínica tipo A (TBA). O seu interesse advém não apenas por ter se revelado eficaz notratamento de doenças neurológicas, mas tambémpelo fato de o seu desenvolvimento ter sido realizado essencialmente por iniciativa acadêmica (12).

A TBA é uma potente neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum (13, 14). Injeções locais de TBA purificada, em doses adequadas e administradas em músculos individualizados, acarretam um bloqueio neuromuscular seletivo por inibição da acetilcolina no terminal nervoso periférico, o que alivia espasmos musculares oriundos de atividade neural excessiva (13, 15, 16).

Desde a década de 1980, muitas investigações empíricas do comportamento humano diante da ação da toxina quando complementada com um plano detratamento fisioterapêutico adequado têm confirmado respostas fisiológicas e comportamentais com grande sucesso no tratamento de pacientes com espasticidade (17-19).

O raio de ação da TBA a partir do ponto de injeção é em média de 3 cm, com variação de 2 a 4 cm. Assim, é recomendada a utilização de eletro estimuladores para a determinação dos pontos motores, objetivando otimizar os resultados das aplicações da toxina (20, 21). Sua eficácia tem início entre 24 e 72 horas, com o começo da melhora clínica entre 7 e 10 dias da aplicação. A efetividade da toxina botulínica permanece de 2 a 6 meses, com média de 3 meses (9). "O intervalo entre as aplicações é variável. De acordo com o resultado da TBA, preconiza-se um intervalo mínimo de 3 a 4 meses entre as injeções". A droga é bem tolerada e tem poucos efeitos colaterais (22).

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica por meio da seleção e análise criteriosa de artigos científicos que relatem os efeitos da aplicação da toxina botulínica tipo A associada à fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica.

Materiais e métodos

A revisão bibliográfica de artigos realizada adotou como critério inicial para seleção a consulta às bases de dados MEDLINE¹ (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), LILACS² (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO³ (Scientific Eletronic Library Online), por meio dos seus sistemas de busca, utilizando como descritores as palavras-chave "paralisia cerebral" e "espasticidade muscular" combinadas com "toxina botulínica tipo A" e "fisioterapia". A pesquisa também foi realizada por meio de consulta dos mesmos descritores em inglês "cerebral palsy" e "muscle spasticity" combinadas com "botulinum toxin type A" e "physiotherapy". A opção por esses bancos de dados justifica-se por serem conhecidos e muito utilizados por acadêmicos e profissionais da área de saúde e pelo rigor na classificação de seus periódicos.

A seleção buscou artigos, entre 1998 e 2009, naslínguas portuguesa, espanhola e inglesa. A buscaaconteceu no período de fevereiro a outubro de2009. Foram selecionados, para esta revisão, estudos sobre aplicação da toxina botulínica tipo A em crianças com paralisia cerebral para o controle da espasticidade. Após leitura criteriosa dos textos, estes foram analisados quanto ao momento em que foi aplicada a TBA, ao engajamento dos participantes do estudo em um protocolo fisioterapêutico adequado, à metodologia empregada, aos resultados e à possibilidade de comparação entre os estudos. Essa análise criteriosa dos artigos foi realizada por meio da leitura de seus resumos. Os artigos que discorriam sobre a toxina botulínica no tratamento estético foram excluídos da seleção.

Resultados

Dentro do MEDLINE, de 553 artigos foram selecionados 32, no LILACS foram localizados 44 artigos sobre o tema e 9 foram selecionados, no SciELO foram encontrados 9 artigos e selecionados 5 (^{Diagrama 1} - Anexos). Assim, somando-se todos os bancos de dados, um total de 46 artigos que continham os desfechos de interesse desta revisão foram encontrados, no entanto, alguns artigos aparecem em mais de uma busca e também em duplicidade deidioma. Então, 23 artigos serão utilizados neste estudo, como pode ser conferido no quadro explicativo (Quadro 1 - Anexos).

Discussão

A fisioterapia é o método de tratamento básico para a redução do tônus muscular na paralisia cerebral, porém, a administração de agentes usados para a denervação química, como o fenol e a toxina botulínica tipo A, torna esse processo mais fácil (23). A TBA é uma proteína de origem biológica comumente aceita e utilizada como opção de tratamento segura e eficaz na espasticidade em criançascom PC (24). A toxina produz, até certo ponto, uma quimiodenervação reversível nos músculos agonistas, inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular (25-27).

Todavia, desde que a terapia com a toxina botulínica tipo A para crianças portadoras de PC foi iniciada, há crescentes evidências de que, por um período limitado de tempo, ocorre diminuição do tônus muscular e consequente melhora da amplitude de movimento das articulações. Assim, a TBA tem sido considerada a opção terapêutica mais importante para o tratamento de crianças com paralisia cerebral espástica, tanto nos membros superiores quantonos membros inferiores (28).

O trabalho de Faria et al. (29) apresenta o efeito da TBA por meio da análise da deambulação em 14 crianças com PC do tipo hemiparética. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo I (TBA) - recebeu aplicação da toxina nos músculos sóleos e gastrocnêmios e também intervenção fisioterapêutica após as injeções; já o grupo II (controle) recebeu somente a cinesioterapia, sendo esta igual à do grupo I. Todos os pacientes do grupo I (100%) apresentaram melhora da posição do tornozelo nas diferentes fases da marcha, do comprimento do passo e da velocidade de de ambulação, enquanto apenas 28,6% obtiveram melhora no grupo II. Ainda assim, no grupo II não ocorreu melhora de todas as medidas avaliadas e o ganho em algumas destas aconteceu em um maior período de tempo.

Uma pesquisa foi realizada com o objetivo de avaliar a qualidade de vida de 68 crianças e adolescentes com PC, com idades entre 1 ano e 3 meses a 17 anos e 3 meses, submetidos ao uso da TBA. Os pacientes foram divididos em 3 grupos (1 - já haviam recebido injeção da toxina e foram submetidos à nova aplicação no período do estudo; 2 - utilizaram a toxina botulínica pela primeira vez; 3 - receberam a TBA previamente, mas não no intervalo da pesquisa). No grupo 1 houve melhora bastante significante da capacidade funcional em todos os tipos de PC; no grupo 2 houve melhora no posicionamento dessas crianças e no grupo 3 não ocorreram mudanças na qualidade de vida (30).

Injeções intramusculares de toxina botulínica tipo A também têm se mostrado bastante eficazes no tratamento da marcha em equino (31). Franco et al. (32), em sua pesquisa, tiveram como objetivoavaliar o grau de amplitude de movimento da articulação do tornozelo, em crianças com PC, após a aplicação de TBA nos músculos gastrocnêmios seguida de fisioterapia. Foram estudadas 10 crianças, com faixa etária de 2 a 7 anos, com presença de equinismo bilateral, que é um distúrbio da marcha bastante comum em crianças com paralisia cerebral. A deformidade em equino é causada por uma diminuição da extensibilidade no complexo gastrocnêmio-sóleo e resulta em um padrão de marcha bastante instável e ineficiente (33). O estudo concluiu que a toxina botulínica tipo A combinada ao tratamento fisioterapêutico é um método eficaz no processo de reabilitação de crianças que apresentam PC espástica.

O estudo de Ubhi et al. (34) ressalta a grande importância do uso intramuscular da toxina botulínica tipo A, como adjuvante da fisioterapia convencional, e de órteses para a redução da espasticidade e a melhora da mobilidade funcional em crianças com paralisia cerebral diplégica ou hemiplégica espástica. Concordando com esse autor, outras pesquisas na mesma área também demonstram que, para maior efetividade da TBA, esta deve ser associada a um programa fisioterapêutico (35), que sempre deveconsiderar as etapas do desenvolvimento motor da criança (36-39).

Camargo et al. (40), em uma amostra de 20 crianças (2 a 11 anos) com diplegia espástica, perceberam que ocorreu uma mudança importante na estrutura motora dos membros inferiores dessas crianças após uma única sessão de aplicação da TBA. No entanto, alterações funcionais foram observadas apenas quando o efeito da medicação estava no seu auge. Esses resultados indicam que as injeções da medicação são necessárias para que todos os efeitos positivos adquiridos possam se manter.

No entanto, contradições sobre a formação de anticorpos contra a TBA são comuns. Patel e Soyode (41) e também Tilton (42) afirmam que, com injeções repetidas de toxina botulínica tipo A, sua efetividade pode ser perdida, além de haver desenvolvimento de resistência à TBA, em razão da formação de anticorpos contra a toxina. Contudo, outros autores defendem que a aplicação em longo prazo e a dosagem elevada da toxina pode ser considerada uma opção de tratamento segura e estável para as crianças com paralisia cerebral, e que a formação de anticorpos responsável pela não resposta secundária pode ser indiretamente impedida (25, 43).

Contudo, a aplicação intramuscular de toxina botulínica tipo A isoladamente não garante total eficácia na redução da espasticidade de uma criança portadora de PC. A recomendação é que a TBA seja utilizada em conjunto com a fisioterapia ou a terapia ocupacional (44).

Considerações finais

De acordo com a revisão bibliográfica apresentada, a toxina botulínica tipo A associada à fisioterapia para o controle da espasticidade se mostra bastante eficaz. Contudo, novas pesquisas acerca deste assunto são necessárias.

Recebido: 17/05/2010

Aprovado: 28/07/2010

Anexos

Diagrama 1 - Clique para ampliar

Quadro 1 - Clique para ampliar

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www.bireme.com

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Aceito
  28 Jul 2010
• Recebido
  17 Maio 2010